ASMA

"Asma adalah gangguan inflamasi kronis pada saluran udara

di mana banyak sel dan elemen seluler berperan, khususnya,
mast sel, eosinofil, limfosit T, makrofag,
neutrofil, dan sel-sel epitel. Pada individu yang rentan,
Peradangan ini menyebabkan episode berulang mengi,
sesak napas, sesak dada, dan batuk, terutama pada
malam hari atau pagi hari. Episode ini biasanya terkait
dengan luas tetapi variabel obstruksi aliran udara yang
sering reversibel secara spontan atau dengan pengobatan.
peradangan
juga menyebabkan peningkatan terkait dalam saluran napas
yang ada
hyperresponsiveness ke berbagai rangsangan. "1 Selain itu,
sekarang diakui bahwa remodeling saluran napas dapat
terjadi, sehingga
dalam napas defect.2,3 tetap atau irreversible
Asma adalah penyakit beragam yang menyajikan dalam
heterogen
cara. Keparahan penyakit kronis berkisar dari ringan dengan
Gejala intermiten sampai parah dan melumpuhkan jika tidak
diobati.
Meskipun variasi dalam tingkat keparahan yang mendasari
asma kronis,
semua penderita asma berisiko penyakit akut parah bila
terkena
dengan pemicu yang tepat atau jika tidak diobati. itu
Nasional Asma Pendidikan dan Program Pencegahan (NAEPP)
Laporan Panel Pakar 21 dan update2 selanjutnya memberikan
pedoman untuk diagnosis dan manajemen asma. ini
pedoman menekankan pentingnya memperlakukan mendasari
saluran udara peradangan sebagai sarana pengendalian gigih
asma dan mencegah eksaserbasi akut dari penyakit.

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Asma adalah penyakit kronis yang paling umum dari masa
kanak-kanak, dan
menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada
orang dewasa dan
anak-anak. Sekitar 20 juta orang di Amerika Serikat
dilakukan diagnosis asma pada tahun 2002, dengan Puerto

Rico, non
Kulit hitam Hispanik, dan penduduk asli Amerika memiliki
signifikan
prevalensi lebih tinggi dari whites.4 non-Hispanik Sekitar
12 juta hari kerja dan 15 juta masih sekolah terlewatkan
tahunan akibat asma. Pada tahun 2002, ada 1,9 juta darurat
Kunjungan departemen dan 484.000 rawat inap untuk asma.
Anak-anak muda dari usia 4 tahun memiliki tingkat tertinggi
darurat kunjungan departemen dan rawat inap. ada
sekitar 4600 kematian terkait asma pada tahun 2002, tetapi
Angka kematian tahunan tampaknya decreasing.4
Asma juga merupakan beban ekonomi yang signifikan di
Amerika
Amerika, biaya $ 12700000000 pada tahun 1998 dengan
pengeluaran medis langsung
akuntansi untuk 58% dari biaya atau sekitar $ 7,4 miliar.
5 Rumah Sakit dan perawatan gawat darurat menyumbang
45,1% dari pengeluaran medis langsung, dengan resep
obat-obatan dan kunjungan kantor dokter akuntansi untuk
43,3% dan
11,6%, respectively.Costs tampaknya meningkat dengan
tingkat keparahan penyakit,
dan telah menyarankan bahwa kurang dari 20% pasien asma
mencapai lebih dari 80% dari expenditures.5 medis langsung
Hasil asma dari interaksi yang kompleks genetik dan
faktor lingkungan; Namun, penyebab tidak baik
dipahami. Tampaknya ada komponen diwariskan, seperti
kehadiran asma pada orang tua merupakan faktor risiko yang
kuat untuk
perkembangan asma pada anak. Risiko ini meningkat ketika
riwayat keluarga atopi juga present.1,3 Sekitar 50% dari
asma dapat dikaitkan dengan atopi, dan asma atopik lebih
umum pada anak-anak daripada adults.3 Selanjutnya, atopi
pada anak
asma adalah faktor prognosis kuat untuk terus
asma sebagai adult.1,3
Faktor genetik tidak bisa menjelaskan peningkatan pesat barubaru ini pada asma
prevalensi. Asma tampaknya mengharuskan kedua predisposisi
genetik
dan paparan lingkungan. Banyak pasien dengan kerja
asma mengembangkan penyakit di akhir kehidupan setelah
terpapar
alergen tertentu di tempat kerja. Pengaruh lingkungan di
rahim atau dalam masa dapat berkontribusi pada

pengembangan
asma. Keibuan merokok selama kehamilan atau paparan
asap rokok setelah kelahiran meningkatkan risiko anak-anak
asthma.3 Dewasa-onset asma tidak jarang dan mungkin
terkait dengan atopi, polip hidung, sensitivitas aspirin,
pekerjaan
eksposur, atau kambuhnya asma anak.

PATOFISIOLOGI
Asma ditandai dengan peradangan, saluran napas
hyperresponsiveness
(AHR), dan obstruksi jalan napas. antigen dihirup menginduksi
tipe 2 T-helper CD4 + (TH2) respon. antigen adalah
diambil oleh antigen-presenting sel, 6 dan penyajian antigen
untuk limfosit T menyebabkan aktivasi dari jenis TH2
respon, menyebabkan produksi sel-B antigen-spesifik
imunoglobulin E (IgE) dan sitokin proinflamasi dan
kemokin yang merekrut dan mengaktifkan eosinofil, neutrofil,
dan alveolar macrophages.6,7 paparan lebih lanjut untuk
antigen
hasil silang sel-terikat IgE pada sel mast dan
basofil, menyebabkan pelepasan atau generasi inflamasi
mediator seperti histamin, leukotrien cysteinyl (C4, D4, dan
E4), dan prostaglandin. Aktivasi dan degranulasi mast
sel basofil dan menghasilkan respon fase awal yang
melibatkan bronkokonstriksi akut yang biasanya berlangsung
sekitar
1 jam setelah alergen exposure.6 fase awal ini
Tanggapan dapat diblokir oleh pretreatment dengan 2inhalasi
agonis atau kromolin.
Dalam respon fase akhir, sel saluran napas diaktifkan rilis
sitokin inflamasi dan kemokin, merekrut inflamasi
Sel-sel ke paru-paru. Respon fase akhir terjadi 4
6 jam setelah tantangan alergen awal dan hasil dalam
bronkokonstriksi kurang intens serta peningkatan jalan nafas
hyperresponsiveness dan peradangan saluran nafas
Airway Peradangan dan hyperresponsiveness
Limfosit TH2 adalah salah satu faktor utama memulai
dan mengabadikan response.7 inflamasi Selain itu,
mediator proinflamasi seperti leukotrien yang dihasilkan

degranulasi sel mast selama dapat meningkatkan pembuluh

darah
permeabilitas, menyebabkan jalan napas edema dan
peningkatan lendir
infiltrasi eosinofilik production.8 dari saluran udara adalah
ciri asma, dan eosinofil teraktivasi dapat menyebabkan
bronkokonstriksi dan AHR.9
Airway hyperresponsiveness didefinisikan sebagai berlebihan
kemampuan saluran udara untuk mempersempit dalam
menanggapi berbagai rangsangan.
Meskipun AHR ada pada pasien tanpa asma, itu adalah
Fitur karakteristik asma dan tampaknya langsung
terkait dengan peradangan saluran napas dan tingkat
keparahan asthma.1,3
Pengobatan peradangan saluran napas dengan kortikosteroid
inhalasi
melemahkan AHR pada asma namun tidak menghilangkan it.1
Secara klinis, AHR bermanifestasi sebagai peningkatan
variabilitas napas
Fungsi. Meskipun tidak umum digunakan untuk mendiagnosa
asma,
AHR dapat dievaluasi secara klinis menggunakan metakolin
atau histamin
Uji bronkus.
Airway Obstruksi
Obstruksi jalan napas memanifestasikan dirinya sebagai gejala
seperti dada
sesak, batuk, dan mengi. Obstruksi jalan napas dapat
disebabkan oleh beberapa faktor termasuk penyempitan
saluran napas otot polos,
nafas edema, hipersekresi lendir, dan saluran napas
renovasi. Tonus otot polos saluran napas dipertahankan oleh
interaksi antara simpatik, parasimpatis, dan nonadrenergic
mekanisme. Bronkokonstriksi akut biasanya Hasil dari
preformed atau dihasilkan mediator seperti histamin
dan leukotrien cysteinyl dilepaskan selama sel mast dan
basofil degranulasi yang bertindak langsung pada airways.3
yang
Mediator inflamasi seperti histamin, leukotrien, dan
peningkatan bradikinin mikrovaskuler permeabilitas mengarah
ke
edema mukosa, yang menyebabkan jalan napas menjadi lebih
kaku

dan batas airflow.10 Perubahan ini membesar-besarkan

konsekuensi
dari bronkokonstriksi akut. Pada penderita asma, ada
peningkatan jumlah dan volume kelenjar mukosa dengan
peningkatan
lendir secretion.11 luas lendir plugging telah dibuktikan
pada pasien yang telah meninggal karena asma akut dan
kemungkinan
penyebab obstruksi jalan napas persisten dalam serangan
akut.
Meskipun obstruksi jalan napas pada asma secara umum
dianggap reversibel, beberapa penderita asma memiliki
ireversibel atau
obstruksi tetap. Proses yang menghasilkan napas struktural
Perubahan yang mengarah ke obstruksi tetap ini telah disebut
saluran udara renovasi dan ditandai dengan napas epitel
kerusakan, fibrosis subepitel, hipertrofi otot polos saluran
napas
dan hiperplasia, peningkatan produksi lendir, dan
peningkatan vaskularisasi dari renovasi airways.3,11 Airway
mungkin
disebabkan oleh cedera berulang pada saluran udara, oleh
normal
cedera perbaikan siklus sel epitel disfungsional, atau
Menanggapi proses inflamasi kronis. napas struktural
Perubahan dapat ditunjukkan di awal asma, mungkin ada
dalam
yang baru didiagnosis asma, dan telah dilihat sebelum
timbulnya asma
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Faktor yang Mempengaruhi Asma Severity
Faktor-faktor utama yang dapat berkontribusi pada keparahan
asma
termasuk alergen biasanya terkait dengan atopi; kimia
eksposur di lingkungan kerja; dan paparan
asap tembakau, iritasi, dan polusi indoor dan outdoor.
Faktor-faktor lain termasuk negara penyakit bersamaan atau
obat
yang mungkin memperburuk keparahan asma.
Sampai dengan 80% dari penderita asma mengalami gejala
rhinitis, dan
peradangan pada saluran napas atas dapat meningkatkan
AHR.1,3

Pengobatan rhinitis dengan kortikosteroid intranasal mungkin

memperbaiki gejala asma dan dianjurkan untuk asma
pasien dengan rhinitis.
Akut dan kronis sinusitis juga dapat memperburuk asma, dan
terapi antibiotik sinusitis dapat meningkatkan asma
symptoms.3
Polip hidung berhubungan dengan aspirin-sensitif asma, dan
pasien dewasa dengan polip hidung harus diberi konseling
terhadap
menggunakan non-steroid anti-inflamasi medications.1,3
Gastroesophageal reflux telah dikaitkan dengan peningkatan
gejala asma, gejala terutama malam hari.
Non-selektif -blocker, termasuk di mata
persiapan, dapat menyebabkan gejala asma, dan agen-agen ini
harus dihindari pada penderita asma kecuali manfaat terapi
lebih besar daripada risks.1 Pada pasien asma yang
membutuhkan -blocker
terapi, agen 1-selektif harus dipilih. karena selektivitas
adalah dosis terkait,
Presentasi klinis kronis
asma
umum
Keparahan asma berkisar dari fungsi paru normal dan
gejala hanya dengan eksaserbasi akut secara signifikan
penurunan fungsi paru dengan gejala terus menerus.
gejala
Gejala mungkin termasuk dyspnea, batuk, mengi, dan
sesak dada. Gejala-gejala ini mungkin terus-menerus,
episodik, musiman, atau terjadi dalam hubungan dengan diketahui
memicu.
Gejala dapat terjadi lebih sering pada malam hari, di awal
pagi, atau dengan olahraga.
Pasien dengan asma intermiten ringan mungkin
gejala-bebas dan memiliki fungsi paru yang normal
antara eksaserbasi.
tanda Tanda
Pasien mungkin memiliki akhir ekspirasi mengi dan batuk kering.
Tes laboratorium
Peningkatan konsentrasi serum IgE atau eosinofil mungkin
membantu memastikan diagnosis asma tetapi tidak diagnostik
untuk asma.
Tes Diagnostik lainnya
Spirometri, ukuran yang obyektif fungsi paru,

dapat digunakan untuk membantu dalam mengkonfirmasikan

diagnosis asma.
Tes fungsi paru utama yang digunakan untuk membantu dalam
diagnosis asma volume ekspirasi paksa dalam
1 detik (FEV1), kapasitas vital paksa (FVC), dan puncak ekspirasi
aliran (PEF). Nilai yang digunakan untuk mendukung diagnosis
asma meliputi:
FEV1 Penurunan / FVC (kurang dari 80%, tetapi mungkin normal
antara eksaserbasi) menunjukkan obstruksi jalan napas.
A lebih besar dari atau sama dengan 12% (setidaknya 200 mL)
Perbaikan
di FEV1 setelah bronkodilator inhalasi menunjukkan
obstruksi reversibel. Kursus 2 sampai 3 minggu kortikosteroid oral
mungkin diperlukan untuk menunjukkan reversibilitas di
saluran udara obstruksi.
Penurunan lebih besar dari atau sama dengan 15% pada FEV1
setelah
Tes latihan diagnostik untuk asma akibat olahraga.
Penilaian variasi diurnal PEF dapat berguna dalam
pasien yang memiliki gejala asma dan spirometri normal.
Ketika spirometri adalah samar-samar, penurunan 20% atau lebih
besar di
FEV1 setelah pemberian metakolin adalah diagnostik
untuk asma. Sebuah tes bronkus negatif dengan metakolin
dapat membantu menyingkirkan asma.
Sebuah tes alergi positif dapat membantu membimbing
nonpharmacologic
Terapi tetapi tidak diagnostik untuk asma.

dosis efektif terendah harus digunakan. Blocker dapat menghambat -agonis pembalikan
bronkospasme, dan
dosis yang lebih besar dari -agonis atau penggunaan agen
antikolinergik
mungkin diperlukan untuk membalikkan bronkospasme.

Presentasi klinis akut Asma

umum
Asma akut dapat hadir dengan cepat (dalam waktu 3 sampai 6 jam),
tetapi
lebih umum, kerusakan terjadi selama beberapa jam, hari,
atau bahkan berminggu-minggu. Biasanya ada kerusakan bertahap
selama
beberapa hari diikuti dengan penurunan lebih cepat lebih 2 sampai
3 hari. Asma akut bisa menjadi peristiwa yang mengancam jiwa, dan
keparahan tidak sesuai dengan tingkat keparahan penyakit kronis.
gejala
Pasien biasanya datang dengan keluhan dyspnea,
batuk, sesak napas, dan sesak dada.
Karena ketidakmampuan mereka untuk bernapas, pasien umumnya
cemas dan mungkin gelisah. Pada asma akut berat,
pasien mungkin tidak dapat berkomunikasi secara lengkap
kalimat.
Perubahan Status mental dapat menunjukkan akan datang
gagal napas.
tanda Tanda
Pasien biasanya memiliki takipnea dan mungkin memiliki takikardia.
Mengi dapat bervariasi dari akhir ekspirasi mengi di
eksaserbasi ringan sampai mengi seluruh inspirasi
dan berakhirnya eksaserbasi parah.
Bradikardia dan tidak adanya mengi dapat mengindikasikan
gagal napas yang akan datang.
Pasien mungkin juga hadir dengan hiperinflasi, penggunaan
otot aksesori untuk bernapas, pulsus paradoksus,
diaphoresis, dan sianosis.
Tes laboratorium
Gas darah arteri untuk mengevaluasi tekanan arteri parsial
karbon dioksida (PCO2) harus dipertimbangkan untuk pasien
dalam kesulitan yang parah, diduga hipoventilasi, atau ketika PEF
atau FEV1 kurang dari atau sama dengan 30% setelah pengobatan
awal.

 Hitung darah lengkap dengan diferensial harus

diperoleh pada pasien dengan demam atau sputum purulen.
Elektrolit serum harus diperoleh, karena sering
administrasi 2-agonis dapat menurunkan kalium serum,
magnesium, dan fosfat.
Tes Diagnostik lainnya
Pasien mungkin hadir dengan tingkat PEF lebih besar dari 80% dan
saturasi oksigen lebih besar dari 95% pada eksaserbasi ringan
untuk PEF tarif kurang dari 50%, saturasi oksigen kurang dari
91%, tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) kurang dari
50 mm Hg (kurang dari 6.65 kPa), dan PCO2 lebih besar dari 42
mm Hg (lebih besar dari 5.59 kPa) dalam eksaserbasi parah.
dada x-ray harus dilakukan ketika pneumonia adalah
dicurigai.

Konsumsi sulfit juga dapat memperburuk asma. ini

agen sering ditemukan dalam kentang olahan, udang, kering
makanan, bir, dan anggur. Pasien yang sensitif terhadap sulfit
harus
memperingatkan untuk tidak menelan produk ini, karena
mereka telah dikenal
menyebabkan eksaserbasi parah, terutama pada penderita
asma yang parah.
Ada sedikit bukti untuk alergi makanan lainnya sebagai
penyebab rutin
memburuknya asma symptoms.1,3
Infeksi virus adalah penyebab paling umum dari peningkatan
gejala asma dan eksaserbasi asma.
PENGOBATAN ASMA
Hasil yang diinginkan
Asma kronis
Terapi untuk asma kronis diarahkan pada menekan
Respon inflamasi yang mendasari dan paru normalisasi
Fungsi. Tujuan pengobatan untuk asma kronis adalah: (1)
mencegah kronis dan gejala mengganggu; (2) menjaga
normal atau mendekati fungsi paru normal; (3)
mempertahankan
tingkat aktivitas normal, termasuk latihan fisik dan lainnya
kegiatan; (4) mencegah eksaserbasi berulang asma dan
meminimalkan kebutuhan untuk kunjungan departemen
darurat atau rawat inap;
(5) menyediakan farmakoterapi yang optimal dengan minimal
atau tidak ada efek samping; dan (6) bertemu pasien dan
keluarga '
harapan dan kepuasan dengan asma care.1
Karena presentasi bervariasi asma, pengobatan
pedoman untuk terapi asma harus melayani sebagai panduan
untuk terapi
dengan rencana terapi individual untuk setiap pasien
untuk mencapai tujuan tersebut.
Asma Parah akut
Memburuknya atau asma akut bisa menjadi situasi yang
mengancam jiwa,
dan hasil yang tepat membutuhkan kajian cepat dan

intensifikasi yang tepat terapi. kematian terkait

dengan eksaserbasi asma biasanya terkait dengan pantas
penilaian tingkat keparahan eksaserbasi mengakibatkan
pengobatan yang tidak memadai atau rujukan untuk care.12
medis Tujuan
terapi adalah untuk: (1) hipoksemia signifikan yang benar; (2)
dengan cepat
membalikkan obstruksi aliran udara; dan (3) mengurangi
kemungkinan
berulang obstruction.1 aliran udara yang parah
Karena pentingnya acara tersebut, pasien mungkin
lebih terbuka untuk pendidikan tentang asma setelah resolusi
profesional perawatan exacerbation.Health harus
menggunakan kesempatan ini
untuk memberikan informasi untuk membantu mencegah
episode masa depan,
termasuk pengakuan indikator awal eksaserbasi
dan proses untuk tepat mengintensifkan farmakoterapi
selama tahap awal eksaserbasi masa depan, termasuk
individual ditulis rencana tindakan asma.
Pendekatan umum untuk Pengobatan
Pada asma kronis, klasifikasi keparahan asma
berdasarkan siang dan malam hari gejala, aktivitas fisik,
fungsi paru-paru (PEF atau FEV1), variabilitas PEF, dan obatobatan pereda
gunakan. Karena fungsi paru-paru sulit untuk mengukur dalam
Anak-anak prasekolah (anak 5 tahun atau lebih muda), tidak
bisa
digunakan untuk mengklasifikasikan tingkat keparahan
penyakit pada kelompok usia ini.
Asma kronis diklasifikasikan sebagai asma intermiten ringan,
atau
asma persisten ringan, sedang atau berat (Tabel 11-1).
Pengobatan asma melibatkan menghindari pemicu dikenal
untuk memicu atau memperburuk asma dan penggunaan
jangka panjang
kontrol dan obat-obatan bantuan cepat. Kontrol jangka
panjang
obat termasuk kortikosteroid inhalasi, longacting inhalasi
2-adrenergik agonis, teofilin lisan, dan lisan
leukotrien memodifikasi agen. Pada pasien dengan asma berat,
sistemik
kortikosteroid dapat digunakan sebagai obat kontrol jangka

panjang.
Obat bantuan cepat termasuk 2-agonis short-acting,
antikolinergik, dan kortikosteroid sistemik. Sebuah bertahap
Pendekatan terapi dianjurkan untuk mencapai pengobatan
goals2 (Tabel 11-1).
Pada asma akut, tingkat keparahan eksaserbasi tidak
tergantung pada klasifikasi kronis pasien
asma, karena bahkan pasien dengan asma intermiten ringan
dapat memiliki
-mengancam kehidupan eksaserbasi akut. Pengobatan akut
atau
memburuknya asma terutama melibatkan pengobatan
farmakologis.
Pengobatan dini dan agresif diperlukan untuk resolusi cepat.
1,3 Elemen penting dari rencana perawatan dini meliputi:
(1) rencana aksi tertulis; (2) pengakuan indikator awal
eksaserbasi akut, termasuk gejala asma serta memburuknya
PEF atau FEV1; (3) intensifikasi sesuai farmakoterapi,
yang mungkin termasuk kursus singkat kortikosteroid oral;
dan (4) penghapusan pemicu atau iritan yang mungkin
berkontribusi terhadap
eksaserbasi akut.
Pengobatan asma akut berat termasuk penggunaan oksigen
untuk pembalikan cepat hipoksemia, sebuah 2-agonis shortacting untuk
penyempitan saluran napas terbalik, dan kortikosteroid
sistemik
menipiskan response.1 inflamasi pemantauan Tutup
ukuran objektif seperti FEV1 atau PEF penting untuk mengukur
respon terhadap terapi. Karena pemulihan dari eksaserbasi
sering bertahap, terapi intensif harus dilanjutkan
selama beberapa hari.
Terapi nonfarmakologis
Pasien harus berperan aktif dalam terapi mereka.
pengembangan
dari perawatan kesehatan kemitraan penyedia-pasien sangat
penting
untuk keberhasilan setiap rencana pengobatan. Tujuan untuk
pengobatan asma
harus dibagi dengan pasien dan keluarga, dan
pasien dan penyedia perawatan kesehatan harus bersamasama menyepakati
tujuan perawatan pribadi pasien.

Terapi nonfarmakologis harus dimasukkan ke dalam

setiap langkah terapi. Pendidikan pasien harus terjadi pada
awal
proses penyakit, termasuk semua anggota perawatan
kesehatan
tim, dan disesuaikan untuk memenuhi needs.1 individu pasien
Pasien harus diajarkan fakta-fakta dasar tentang asma,
termasuk
perbedaan antara paru-paru asma dan normal, apa
terjadi pada paru-paru selama serangan asma, bagaimana
pengobatan
kerja, langkah-langkah pengendalian lingkungan, dan
manajemen diri
asma, termasuk keterampilan untuk diri-pemantauan paru
Fungsi, gejala kerusakan asma, dan kapan dan
bagaimana untuk mengambil tindakan penyelamatan.
Pasien harus memahami peran kontrol jangka panjang
dan obat-obatan bantuan cepat dalam rencana pengobatan
asma mereka.
Pentingnya pemahaman asma sebagai penyakit kronis
dan kebutuhan untuk perawatan sehari-hari dengan obat
kontrol jangka panjang
harus ditekankan. Selain itu, pentingnya
penggunaan yang tepat dari perangkat pengiriman obat harus
terus
diperkuat. Pendidikan dasar harus diberikan selama beberapa
kunjungan dengan penyedia layanan kesehatan.

Risk Factor Penghindaran

Pasien yang merokok harus didorong untuk berhenti;
merokok mengurangi efektivitas kortikosteroid inhalasi
dan dapat memicu asma akut response.3 Semua
Pasien juga harus menghindari asap rokok. Orang tua dari
anak-anak
dengan asma harus diinstruksikan untuk tidak merokok di
rumah dan tidak membiarkan orang lain untuk merokok di
rumah. pasien
juga harus menghindari kegiatan di luar ruangan ketika
kualitas udara buruk
dan menghindari paparan iritan lainnya seperti hairspray, cat,
asap knalpot, dan asap dari api apapun.
Pasien yang sensitif terhadap alergen tertentu harus dididik
pada cara untuk menghindari mereka. Kontrol lingkungan

untuk mengurangi
beban alergen di rumah pasien dapat mengurangi gejala asma,
absen sekolah karena asma, dan terjadwal
klinik dan darurat kunjungan untuk Pasien asthma.13 alergi
terhadap
hewan peliharaan berdarah panas harus menghapus mereka
dari rumah jika
mungkin atau setidaknya menjaga mereka keluar dari kamar
tidur. Namun,
alergen dapat tetap berada di rumah selama berbulan-bulan
setelah hewan peliharaan adalah
removed.1
Pasien alergi terhadap antigen kecoa harus memastikan bahwa
makanan dan sampah tidak dibiarkan terbuka dan populasi
kecoa
dikendalikan. Untuk pasien dengan alergi tungau debu rumah,
langkah-langkah penting untuk mengurangi beban alergen
termasuk
membungkus kasur dan bantal di allergen-kedap
selimut dan mencuci seprai pasien dan mencakup di panas
Air [130 F (54 C)] mingguan. Paparan debu tungau juga
mungkin
diminimalkan dengan menghapus

karpet dari kamar tidur, menghilangkan karpet diletakkan di

atas beton, dan menghindari tidur atau berbaring
pada furnitur berlapis. Mengurangi kelembaban dalam ruangan
kurang
dari 50% populasi tungau debu membantu kontrol dan
penurunan
paparan cetakan dalam ruangan. Pasien alergi terhadap
alergen luar ruangan
harus tinggal di dalam rumah selama masa tingkat alergen
puncak.
Pasien asma harus menerima vaksin influenza setiap
year.1 Meskipun vaksin pneumokokus dapat mengurangi
risiko penyakit pneumokokus invasif pada penderita asma,
saat ini
pedoman tidak termasuk administrasi rutin ini
vaksin untuk asma patients.1,14
Obat Pengiriman Perangkat

 administrasi napas Langsung obat asma

melalui inhalasi yang paling efisien dan meminimalkan
sistemik
efek samping. Teknik inhaler yang buruk dapat mengakibatkan
peningkatan
deposisi orofaringeal obat dengan keberhasilan penurunan
dan peningkatan efek samping. Gambar 11-1 menyediakan

langkah-langkah untuk penggunaan yang tepat dari perangkat

pengiriman dihirup.
Obat asma inhalasi tersedia dalam meteran-dosis
inhaler (MDI), inhaler bubuk kering (DPIs), dan nebulisasi
solusi.
Pasien beralih dari MDI ke DPI harus diberi konseling
bahwa DPI memerlukan inhalasi cepat dan kuat sebagai
dibandingkan dengan inhalasi lambat digunakan untuk MDI.
pasien
menggunakan DPI juga harus menasihati untuk tidak buang
napas ke dalam
perangkat, karena akan menyebabkan hilangnya dosis atau

penurunan pemberian obat.

Karena teknik pengiriman dengan inhaler memburuk lebih
waktu, penyedia layanan kesehatan harus mengambil setiap
kesempatan
untuk memperkuat teknik inhaler yang sesuai.
Pasien juga harus dididik untuk melacak inhaler
gunakan. Banyak DPIs memiliki built-in counter atau perangkat
untuk memberitahu
pasien berapa banyak dosis yang tersisa (misalnya, Diskus
dan
Twisthaler) atau inhaler mendekati kosong (misalnya,
Turbuhaler).
Spacer atau ruang memegang mengurangi kebutuhan untuk
koordinasi
dari aktuasi perangkat MDI dengan inhalasi, menurun
deposisi orofaringeal obat, dan peningkatan paru
Obat delivery.15,16 Perangkat ini dilengkapi dengan corong
atau masker memungkinkan penggunaan MDI pada anak-anak
kurang dari 5 tahun. Pasien menggunakan spacer atau
memegang
ruang harus menasihati untuk menempatkan hanya satu
isapan dari
obat ke dalam ruang pada suatu waktu, karena digerakkan MDI
lebih dari sekali ke dalam kamar sebelum inhalasi menurun
delivery.15 obat Selain itu, pasien harus diinstruksikan untuk
tidak
untuk menunda inhalasi setelah digerakkan dari MDI, sebagai
10 hingga
Delay 20-kedua di inhalasi juga dapat secara signifikan
mengurangi
pemberian obat. Mengambil beberapa napas setelah aktuasi
tunggal
sesuai dan tidak menurun efficacy.15 obat
Meskipun nebulizers sering digunakan untuk pengiriman obat
pada anak-anak, penggunaan mahal dan memakan waktu.
Nebulizers dapat menyemprotkan suatu cairan obat
menggunakan udara bertekanan atau oksigen
(nebulizers jet) atau dengan getaran frekuensi tinggi
(ultrasonik
nebulizers). Nebulizers ultrasonik tidak boleh digunakan untuk
narkoba di suspensi, karena mereka tidak efektif dalam
memberikan
particles.16 ditangguhkan
Asma Manajemen Diri

Asma rencana manajemen diri memberikan pasien kebebasan

untuk
menyesuaikan terapi berdasarkan penilaian pribadi keparahan
penyakit
dan pra-disepakati rencana aksi. Selain itu, karena sebagian
besar
eksaserbasi asma terjadi di rumah atau di masyarakat,
rencana ini memungkinkan untuk inisiasi cepat pasien-spesifik
Terapi. Asma rencana manajemen diri mengurangi morbiditas
dan kebutuhan untuk services.17 medis Untuk manajemen diri
berencana untuk menjadi efektif, pasien harus diberikan
tindakan tertulis
Rencana yang merupakan bagian dari program.3 pendidikan
global yang
Pasien harus dididik untuk menilai keparahan asma dengan
mengevaluasi
gejala asma kunci dan pemantauan PEF. Tanda-tanda awal
kerusakan asma termasuk meningkatkan gejala nokturnal,
Meningkatnya penggunaan inhalasi 2-agonis short acting,
atau gejala
yang tidak menanggapi peningkatan penggunaan short-acting
inhalasi 2agonis. Pasien dengan moderat untuk asma persisten berat
harus memantau setiap PEF Pengukuran day.1 dari PEF
mungkin
sangat penting bagi pasien yang merupakan hakim miskin
Gejala atau yang persepsi penurunan aliran udara tidak
berkorelasi dengan ukuran objektif dari airflow.3
Pengukuran PEF sangat tergantung pada pasien
usaha dan teknik; Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan
harus mendidik pasien pada teknik yang tepat untuk mengukur
PEF dan meninjau teknik ini secara teratur. untuk
menggunakan
puncak arus meter dengan benar, pasien harus diinstruksikan
untuk memindahkan indikator ke bawah skala numerik;
berdiri; mengambil napas dalam-dalam sekali mengisi paruparu mereka;
menempatkan corong di mulut berhati-hati untuk menutup
mereka
bibir di sekitarnya dan tidak menghalangi lubang dengan lidah
mereka;
dan meniup sekeras dan secepat mereka bisa dalam blow.1
tunggal
Upaya ini harus diulang tiga kali, dengan tertinggi

nilai tiga dicatat dalam pasien PEF diary. Itu NAEPP

merekomendasikan PEF diukur setiap hari di pagi hari
di bangun, sebelum mengambil bronchodilator.1 sebuah
Karena nilai-nilai PEF pada pasien tidak selalu berkorelasi
dengan baik
dengan nilai-nilai PEF diperkirakan, nilai PEF harian harus
dibandingkan
untuk PEF terbaik pasien pribadi. Personal PEF terbaik harus
didirikan selama periode 2 sampai 3 minggu ketika pasien
menerima
treatment.1,3 optimal Selama ini, pasien harus
mengukur PEF setidaknya dua kali sehari, pada pagi dan sore
hari,
dan sebelum dan setelah dosis bronkodilator jika
pasien mengambil satu. Pada setiap periode waktu, pasien
harus
merekam terbaik dari tiga kali. PEF tertinggi yang tercatat
selama
periode 2 sampai 3 minggu adalah pasien pribadi terbaik. Jika
pasien pribadi terbaik adalah kurang dari 80% dari nilai
prediksi atau jika
variabilitas puncak arus lebih besar dari 20%, terapi lebih
agresif
(termasuk kursus singkat kortikosteroid oral) mungkin
diperlukan untuk menilai best.3 pribadi pasien memadai
Evaluasi berikutnya PEF dilakukan dalam kaitannya dengan
variabilitas
dari terbaik pasien. Konsisten pengukuran PEF
kurang dari 80% dari yang terbaik pribadi menunjukkan
perlunya mengintensifkan
Terapi dan pengukuran PEF kurang dari 50% menunjukkan
eksaserbasi parah. The NAEPP merekomendasikan bahwa zona
ini
dikaitkan dengan sistem "traffic light" untuk membantu pasien
dalam
pengukuran use.1 PEF mereka di kisaran 80% sampai 100%
dari
personal terbaik berada di zona hijau dan menunjukkan bahwa
saat ini
Terapi diterima. Sebuah PEF di kisaran 50% sampai 79% dari
pribadi
terbaik adalah di zona kuning dan menunjukkan hati-hati. PEF
pengukuran di zona kuning dapat mengindikasikan akan
datang
eksaserbasi dan berdasarkan nya atau rencana manajemen diri

nya,
pasien harus meningkatkan penggunaan obat pereda,
mengintensifkan
dihirup terapi kortikosteroid, atau memulai kursus singkat
kortikosteroid oral. Sebuah PEF kurang dari 50% berada di
zona merah dan
sinyal tanda medis. Pasien harus menggunakan short-acting
mereka
2-agonis segera dan konsultasikan rencana tindakan asma
mereka.

farmakologis Terapi
Beta2-adrenergik Agonis
2-Agonis rileks otot polos saluran napas dengan langsung
merangsang
2-adrenergik receptors.18 Mereka juga meningkatkan
mukosiliar
clearance dan menstabilkan membran sel mast. Inhalasi, lisan,
dan bentuk sediaan injeksi yang tersedia, dan inhalasi
bentuk sediaan yang paling sering digunakan. Oral 2-agonis
tidak boleh digunakan pada asma akut karena onset tertunda
tindakan dibandingkan dengan inhalasi route.1 inhalasi 2agonis
diklasifikasikan sebagai pendek atau panjang-bertindak
berdasarkan mereka
durasi kerja.
Short-Acting inhalasi Beta2-Agonis
inhalasi short-acting b2-agonis yang paling efektif
agen untuk membalikkan obstruksi jalan napas akut yang
disebabkan oleh bronkokonstriksi
dan merupakan obat pilihan untuk mengobati akut
asma dan gejala asthma.1 kronis Short-acting parah
terhirup 2-agonis memiliki onset kerja kurang dari 5 menit
dan durasi tindakan dari 4 sampai 6 jam. 2-Agonis memiliki
Kegiatan bronkodilatasi secara signifikan lebih baik dalam
asma akut
dari teofilin atau agen antikolinergik.
Efek samping dari 2-agonis inhalasi termasuk takikardia,
tremor, dan hipokalemia, yang biasanya tidak bermasalah.
Karena efek samping meningkat, mulut 2-agonis harus

dihindari pada pasien yang mampu menggunakan obat dihirup.

Albuterol (juga dikenal sebagai salbutamol di luar Inggris
Serikat), yang paling umum digunakan inhalasi short-acting
2agonis, adalah campuran rasemat (50:50) enansiomer
albuterol.
R-enansiomer adalah komponen aktif sedangkan
S-enansiomer tidak aktif atau mungkin terkait dengan efek
yang tidak diinginkan.
Levalbuterol, murni R-enansiomer albuterol, tersedia sebagai
solusi untuk nebulization dan sebagai bentuk sediaan MDI.
Studi banding menunjukkan efikasi dan keamanan yang sama
antara
levalbuterol dan albuterol, tetapi biaya perolehan levalbuterol
secara substansial lebih tinggi.
Lain yang umum digunakan dihirup 2-agonis short-acting
termasuk pirbuterol dan terbutalin. Non-selektif 2-agonis
seperti metaproterenol tidak lagi sering digunakan karena
potensi efek samping meningkat. meskipun tidak
setara secara miligram, yang dihirup 2- short-acting
agonis sama-sama kuat bila diberikan dalam dosis setara.
Dosis untuk digunakan obat bantuan secepat pada asma kronis
disediakan
pada Tabel 11-2. Dosis penyelamatan biasa dapat dua kali lipat
untuk
eksaserbasi ringan. Karena sebelumnya -agonis digunakan
oleh
pasien dan proses inflamasi yang mendasari dalam akut
asma berat, kurva dosis-respons untuk 2-agonis adalah
bergeser ke kanan, dan durasi kerja menurun;
Oleh karena itu, dosis yang lebih besar dari bertindak pendek
inhalasi 2-agonis mungkin
perlu diberikan lebih often.18
Inhalasi 2-agonis short acting dapat diberikan
melalui nebulizer atau MDI. Dibandingkan dengan nebulization,
administrasi melalui MDI dengan spacer lebih cepat dan pada
setidaknya sama efektif dengan efek samping yang lebih
sedikit. Pada bayi dan anak
anak, short-acting 2-agonis diberikan oleh MDI harus
diberikan melalui spacer dengan sungkup muka, dan lebih tua
anak-anak dan orang dewasa melalui spacer dengan seorang
juru bicara. dalam
kasus menangis bayi dan pasien tidak mau menggunakan MDI
dengan spacer, 2-agonis short acting dapat diberikan melalui
nebulization terhubung ke oksigen. Bayi harus menerima

nebulization
melalui masker yang sesuai di atas hidung dan mulut.
Nebulization terus menerus sama efektifnya dengan
nebulization intermiten
dengan effects.19 samping yang lebih sedikit
Pada pasien yang dirawat karena asma, pasien-dimulai
Terapi (on-demand) dapat mengakibatkan dosis nebulasi
menurun,
penurunan efek samping, dan tinggal di rumah sakit lebih
pendek dari terapi
diberikan secara rutin pada 4 jam intervals.20 Pada pasien
mengaku
ke unit perawatan intensif dan ditempatkan pada ventilasi
mekanik,
2-agonis dapat disampaikan melalui MDI atau nebulization
melalui sirkuit ventilasi.
Panjang Acting inhalasi Beta2-Agonis
Salmeterol dan formoterol yang dihirup 2-agonis long-acting
yang menyediakan hingga 12 jam bronkodilatasi setelah satu
dosis. Kedua agen disetujui untuk pencegahan kronis
gejala asma. Salmeterol merupakan agonis parsial dengan
onset kerja sekitar 30 menit. Oleh karena itu
onset tertunda aksi, pasien harus berhati-hati untuk tidak
menggunakan salmeterol sebagai obat bantuan cepat.
Formoterol adalah penuh
agonis yang memiliki onset kerja yang sama dengan albuterol,
tetapi saat ini tidak diindikasikan untuk pengobatan akut
bronkospasme.
Inhalasi long-acting 2-agonis yang ditunjukkan untuk addon
Terapi untuk asma tidak terkontrol pada rendah sampai
menengah
dosis kortikosteroid inhalasi. Menambahkan-long acting
inhalasi 2-agonis setidaknya sama efektifnya dengan dua kali
lipat dosis
dari kortikosteroid inhalasi sehubungan dengan meningkatkan
paru-paru
fungsi dan gejala skor dan mengurangi gejala nokturnal,
penggunaan obat pereda, dan exacerbations.2 asma
Selain dari 2-agonis long-acting inhalasi untuk dihirup
kortikosteroid
Terapi juga mengurangi jumlah kortikosteroid inhalasi
diperlukan untuk terapi asma control.2,21 Gabungan
dengan inhalasi 2-agonis dan kortikosteroid inhalasi longacting

juga unggul dengan kombinasi leukotrien sebuah

pengubah atau teofilin dengan corticosteroid.2,22-24 dihirup
Meskipun kedua formoterol dan salmeterol yang efektif
add-on terapi untuk asma persisten sedang, baik agen
harus digunakan sebagai monoterapi untuk asma kronis.
pasien
diobati dengan salmeterol saja berada pada risiko yang lebih
besar dari memburuknya
asma dibandingkan mereka yang diobati dengan
corticosteroids.25,26 inhalasi
Salmeterol juga tersedia dalam kombinasi rasio tetap
produk yang mengandung fluticasone, dan aplikasi obat baru
telah diajukan untuk produk kombinasi tetap mengandung
budesonide dan formoterol. Produk kombinasi memiliki
Keuntungan potensial meningkatkan kepatuhan pasien karena
penurunan jumlah inhaler dan penarikan; Namun, ini
produk menawarkan fleksibilitas kurang sehubungan dengan
penyesuaian ukur
bila diperlukan.
Kortikosteroid
Kortikosteroid adalah agen anti-inflamasi yang paling ampuh
tersedia untuk pengobatan asma. Kemanjuran kortikosteroid
adalah karena kemampuan mereka untuk mempengaruhi
beberapa inflamasi
jalur, sehingga penindasan aktivasi sel inflamasi
dan fungsi, pencegahan kebocoran mikrovaskuler,
penurunan produksi lendir, dan peningkatan regulasi 2adrenergik
receptors.10,18 klinis, kortikosteroid mengurangi napas
inflamasi, mengurangi AHR, menurunkan produksi lendir dan
sekresi, dan meningkatkan respon untuk 2-agonists.18
Kortikosteroid untuk pengobatan asma yang tersedia di
dihirup, lisan, dan bentuk sediaan injeksi.
inhalasi Kortikosteroid
In asma persisten, kortikosteroid inhalasi memberikan yang
paling
kontrol yang komprehensif dari proses inflamasi dan batu
penjuru
dari therapy.2 kortikosteroid inhalasi lebih efektif
dari kromolin, pengubah leukotriene, nedocromil, dan teofilin
dalam mengurangi tanda peradangan dan AHR, meningkatkan

fungsi paru-paru, dan mencegah kunjungan gawat darurat

dan rawat inap karena asma exacerbations.2,25 primer

Keuntungan dari penggunaan kortikosteroid inhalasi

dibandingkan dengan
kortikosteroid sistemik adalah pengiriman target obat ke
paru-paru, yang menurunkan risiko efek samping sistemik.
Kortikosteroid inhalasi tidak setara secara miligram;
Namun, dosis setara telah didekati (Tabel 11-3).
Rendah sampai sedang dosis telah terbukti aman dan efektif
pada semua kelompok umur. Meskipun beberapa efek terlihat
dari kortikosteroid inhalasi
dalam waktu 12 jam, 2 minggu terapi diperlukan untuk
melihat efek klinis yang signifikan, dan periode pengobatan
yang lebih lama
mungkin diperlukan untuk melihat efek penuh dari agen ini
pada jalan nafas
inflamasi dan remodeling.

Kortikosteroid inhalasi tampaknya memiliki dosis-respon datar

kurva, dengan peningkatan dua kali lipat dalam dosis yang
memiliki tambahan terbatas
efek pada asma control.3,27 Meskipun peningkatan empat kali
lipat
di terhirup dosis kortikosteroid telah terbukti meningkatkan
Kontrol asma, ini secara signifikan meningkatkan risiko
sistemik
effects.2,28 merugikan agen ini umumnya efektif bila
diberikan dua kali sehari dan mungkin efektif jika diberikan
sekali sehari selama
asma ringan; Namun, dosis empat kali sehari mungkin
diperlukan
untuk mencapai kontrol asma pada pasien dengan asthma.3
parah
Efek samping lokal kortikosteroid inhalasi termasuk lisan
kandidiasis dan disfonia. Insiden advers lokal

Efek dapat dikurangi dengan menggunakan spacer atau

memegang ruang dan
dengan memiliki pasien bilas mulut mereka dengan air dan
meludah
setelah menggunakan kortikosteroid inhalasi. penyerapan
sistemik
terjadi melalui paru dan rute oral. Meskipun hanya sebagian
kecil
obat dikirim ke paru-paru, 100% obat
mencapai paru-paru diserap systemically.1,3 Bagi kebanyakan
pengiriman
perangkat, mayoritas obat disimpan dalam oropharyngeal yang

rongga dan menelan. Paparan sistemik terhadap obat tertelan

terutama ditentukan oleh tingkat metabolisme lintas pertama
agen. Karena spacer dan ruang memegang menurun
deposisi lisan dan meningkatkan pengiriman paru, perangkat
ini
dapat meningkatkan efek sistemik corticosteroids.15,16
inhalasi
Selain itu, perubahan dalam perangkat pengiriman obat
[misalnya, dari CFC yang
untuk hydrofluoroalkane (HFA) propelan atau dari MDI ke
DPI] juga dapat mengubah deposisi obat paru dengan
menghasilkan sebuah
Perubahan dalam keberhasilan atau effects.3 samping sistemik
Efek samping sistemik yang tergantung dosis dan jarang di
rendah dosis menengah; Namun, dosis tinggi kortikosteroid
inhalasi
telah dikaitkan dengan penekanan adrenal, menurun
kepadatan tulang mineral, penipisan kulit, dan bruising.3,29
mudah
Penekanan pertumbuhan pada anak-anak dapat terjadi bahkan
dengan dosis rendah
kortikosteroid inhalasi; Namun, penekanan tampaknya terjadi
terutama pada tahun pertama pengobatan dan mungkin
karena
Pertumbuhan tertunda dengan potensi masa depan catch-up
growth.30
Karena semua kortikosteroid inhalasi sama-sama efektif
jika diberikan dalam dosis equipotent, pemilihan produk harus
individual berdasarkan bentuk sediaan yang tersedia,
pengiriman
perangkat, dan keinginan pasien. Pada bayi, administrasi
dapat
memerlukan penggunaan nebulizer atau spacer / memegang
ruang dengan
masker wajah. Pengasuh harus menggunakan kain basah
lembut untuk membersihkan
wajah bayi menerima kortikosteroid inhalasi melalui
sungkup muka untuk mencegah candidiasis.18 topikal

Kortikosteroid sistemik
Kortikosteroid sistemik yang efektif jangka panjang baik
kontrol dan penyelamatan obat; Namun, karena potensi
untuk efek samping yang serius, kortikosteroid sistemik

seharusnya hanya digunakan untuk kontrol jangka panjang

asma pada
pasien yang telah gagal terapi lain. serius merugikan
Efek termasuk hipotalamus-hipofisis-adrenal suppression,
retardasi pertumbuhan, osteoporosis, nekrosis aseptik
tulang, gangguan kejiwaan, natrium dan air
retensi, hiperkalemia, hiperglikemia, imunosupresi,
gangguan penyembuhan luka, glaukoma, subkapsular
posterior
katarak, penipisan kulit dan mudah memar, pusat
redistribusi lemak, dan bulan facies.
Jika diperlukan untuk menggunakan kortikosteroid sistemik
untuk jangka panjang
Terapi kontrol, terapi sehari sekali atau setiap dua hari harus
digunakan dan berulang kali mencoba harus dilakukan untuk
mengurangi
dosis atau menghentikan obat. Penarikan terapi kronis
mungkin memicu gagal adrenal atau kedok inflamasi yang
mendasari
gangguan seperti sindrom Churg-Strauss.
Kortikosteroid sistemik adalah landasan pengobatan
memburuknya asma tidak menanggapi bronkodilator
dan asma akut berat. Untuk pasien dengan memburuknya
asma
tidak menanggapi bronkodilator, kursus singkat atau
"meledak"
kortikosteroid sistemik efektif untuk mendapatkan kontrol dan
mencegah progression.1,3 Kursus singkat harus dilanjutkan
sampai PEF mencapai 80% dari gejala terbaik atau pribadi
menyelesaikan. Tiga sampai sepuluh hari terapi biasanya
cukup, tetapi
Terapi lagi dapat required.1
Pada asma akut berat, kortikosteroid sistemik harus
diberikan kepada semua pasien yang tidak menanggapi inisial
bronkodilator
Terapi dan semua pasien dengan sedang sampai parah
eksaserbasi. Kortikosteroid menipiskan inflamasi
respon dan meningkatkan respon untuk 2-agonis. mereka
mempercepat
pemulihan dari eksaserbasi, penurunan penerimaan rumah
sakit,
dan mengurangi tingkat kekambuhan. Onset mereka efek
tertunda, dan
respon klinis mungkin tidak terlihat selama 4 sampai 12
hours.18 Untuk ini

Alasannya, kortikosteroid sistemik harus dimulai di awal

Tentu saja eksaserbasi akut atau memburuknya asma.
Tidak ada bukti bahwa kortikosteroid intravena
administrasi lebih efektif daripada pemberian oral,
dan oral lebih disukai di asthma.3 akut Ada
juga sedikit data untuk memandu pemilihan kortikosteroid
awal
dosis. Dosis yang dianjurkan untuk asma akut ditampilkan
pada Tabel 11-5, halaman 227; Namun, data terakhir
menunjukkan bahwa

metilprednisolon 60 sampai 80 mg / hari (atau setara) yang

memadai
untuk pasien rawat inap, dan dosis serendah 40 mg / hari
(atau setara) mungkin adequate.3 ada keuntungan memiliki
telah ditunjukkan untuk dosis yang lebih tinggi di asthma.1,3

akut
Meskipun durasi optimal kortikosteroid sistemik
tidak diketahui, terapi harus dilanjutkan sampai PEF lebih
besar
dari atau sama dengan 80% dari prediksi atau personal
terbaik. Menurut
ke NAEPP, regimen biasa adalah untuk melanjutkan sering
beberapa
dosis sampai FEV1 pasien atau PEF meningkat menjadi 50%
dari
diprediksi dan kemudian menurunkan frekuensi untuk dua kali
sehari. di
umum, durasi terapi berkisar antara 3 hari untuk ringan
eksaserbasi sampai 14 hari untuk eksaserbasi parah. Hal ini
tidak perlu
lancip dosis steroid sistemik pada pasien yang menerima
ledakan singkat terapi kortikosteroid sistemik, seperti adrenal
penindasan yang terjadi bersifat sementara dan cepat
reversible.18
antikolinergik
Agen antikolinergik bertindak dengan menghambat efek
asetilkolin
pada reseptor muscarinic dalam saluran udara. Mereka hanya
melindungi
terhadap kolinergik-dimediasi bronkokonstriksi dan
tidak seefektif bronkodilator seperti 2-agonis di asthma.18
Administrasi dapat dikaitkan dengan mengganggu merugikan
efek seperti penglihatan kabur, mulut kering, retensi urin, dan
sembelit. Namun, agen antikolinergik saat
tersedia untuk inhalasi adalah amina kuartener yang tidak
diserap secara sistemik dan terbatas efek samping.
Ipratropium adalah antikolinergik yang paling umum
digunakan untuk
mengobati bronkokonstriksi pada asma. Ini tersedia sebagai
MDI dan solusi untuk nebulization. Ipratropium memiliki onset
Aksi sekitar 30 menit dan durasi kerja
4 sampai 8 jam. Perawatan harus diambil untuk tidak
menyemprot meteran-dosis
inhaler ke dalam atau memungkinkan solusi nebulasi untuk
mendapatkan di
mata pasien, karena dapat menyebabkan midriasis dan
penglihatan kabur.
Penambahan bromida ipratropium untuk dihirup 2-agonis

terapi asma akut meningkatkan fungsi paru

dan menurunkan angka rawat inap di kedua dewasa dan anak
patients.31 Manfaat menggabungkan ipratropium dan
albuterol tampaknya terbesar dalam sedang sampai
eksaserbasi berat,
dan kombinasi harus dipertimbangkan lini pertama
terapi pada eksaserbasi berat.
Tiotropium adalah-long acting inhalasi antikolinergik yang
tersedia
dalam DPI a; ia memiliki onset kerja sekitar 30 menit
dan durasi kerja lebih dari 24 hours.32 Karena murni
penderita asma dikeluarkan dari uji klinis untuk tiotropium, a
kekurangan data eksis tentang penggunaannya pada asma.

leukotrien Pengubah
Pengubah leukotrien baik menghambat 5-lipoxygenase
(zileuton)
atau kompetitif memusuhi efek leukotrien D4
(montelukast dan zafirlukast). Agen ini meningkatkan FEV1
dan mengurangi gejala asma, penggunaan obat penyelamatan,
dan eksaserbasi
karena asma. Meskipun agen ini menawarkan kenyamanan
terapi oral untuk asma, mereka secara signifikan lebih
efektif daripada dosis rendah corticosteroids.2,33 inhalasi
Penggunaan zileuton jarang karena kebutuhan untuk dosis
empat
kali sehari, interaksi obat yang potensial, dan potensi
hepatotoksisitas dengan kebutuhan yang dihasilkan untuk
sering pemantauan
enzim hati. Pada pasien mulai zileuton, alanin serum
konsentrasi aminotransferase harus dipantau sebelum
pengobatan dimulai, bulanan untuk 3 bulan pertama, setiap 2
sampai 3
bulan untuk sisa tahun pertama, dan kemudian secara berkala
setelah itu selama pasien terus menerima obat.
Zileuton juga menghambat sitokrom P-450 (CYP)
sistem enzim fungsi campuran dan telah terbukti menurunkan
clearance teofilin, R-warfarin dan propranolol.34
Inhibitor leukotriene zafirlukast dan montelukast adalah
umumnya ditoleransi dengan baik dan tertutup dua kali dan
sekali sehari,
masing-masing. Peningkatan yang signifikan dalam enzim hati
memiliki

dilaporkan dalam studi postmarketing untuk zafirlukast tetapi

tidak
montelukast.34 Zafirlukast juga menghambat CYP2C9 dan
Isoenzim CYP3A4 dan dapat meningkatkan waktu protrombin
di
pasien yang menerima warfarin. The International Normalized
Rasio harus dipantau jika warfarin dan zafirlukast digunakan
bersamaan. Eritromisin dan teofilin dapat menurunkan
konsentrasi zafirlukast, sedangkan aspirin dapat meningkatkan
zafirlukast
konsentrasi. Hal ini tidak jelas apakah interaksi ini
klinis penting. Montelukast tidak muncul untuk menghambat
sitokrom P-450 enzim, tetapi obat yang menginduksi
CYP3A4 dapat menurunkan konsentrasi montelukast.
Kedua agen ini telah dikaitkan dengan laporan langka
sindrom Churg-Strauss. Sindrom ini mungkin akibat dari
pengurangan dosis kortikosteroid, seperti juga telah
dilaporkan
ketika kortikosteroid sistemik telah berkurang atau ditarik
dalam hubungannya dengan inisiasi potensi tinggi
corticosteroids.35 inhalasi
Kromolin dan nedokromil
Kromolin dan nedocromil yang terhirup anti-inflamasi
agen yang menghalangi baik awal-dan respon akhir-fase.
Kedua agen dianggap terapi alternatif untuk dihirup
kortikosteroid untuk pengobatan asma persisten ringan;
Namun, keduanya kurang efektif daripada dosis rendah
kortikosteroid inhalasi.
2,30 Mekanisme tepat tindakan agen ini
tidak mengerti, tetapi mereka tampaknya menghambat
mediator sel mast
melepaskan serta memodulasi responses.3 inflamasi lainnya
Pasien yang menerima obat ini mungkin melihat peningkatan
1 sampai 2 minggu, tapi manfaat maksimal mungkin tidak
terlihat selama 4 sampai 6
minggu. Kromolin dan nedocromil tampak sama efektifnya
dengan antagonis leukotrien dan teofilin untuk gigih
asthma.18 Kedua agen ditoleransi dengan baik dengan
merugikan
efek terbatas pada batuk dan mengi. Bad rasa dan sakit kepala
juga telah dilaporkan dengan nedocromil. Satu dosis kromolin
atau nedocromil sebelum berolahraga atau paparan alergen
akan memberikan profilaksis efektif selama 1 sampai 2 jam.

kromolin
dan nedocromil tidak seefektif albuterol untuk profilaksis
asma akibat olahraga.
Selain keberhasilan mereka menurun dibandingkan dengan
kortikosteroid,
kelemahan utama untuk penggunaan agen ini adalah
kebutuhan untuk dosis mereka empat kali sehari sampai gejala
stabil,
setelah itu frekuensi dosis dapat dikurangi menjadi tiga
kali sehari selama kromolin dan dua kali sehari selama
nedocromil.18

methylxanthines
Theophylline juga dianggap sebagai alternatif untuk
kortikosteroid inhalasi
untuk pengobatan asma persisten ringan; namun,
khasiat terbatas dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi,
sebuah
indeks terapi sempit dengan toksisitas yang mengancam jiwa,
dan
beberapa interaksi obat klinis penting memiliki berat
terbatas penggunaannya. Theophylline menyebabkan
bronkodilatasi melalui
penghambatan fosfodiesterase dan antagonisme dari adenosin
dan tampaknya memiliki anti-inflamasi dan imunomodulator
sifat sebagai well.36
Konsentrasi teofilin Target serum adalah 5 sampai 15 mg / L
(28-83 umol / L). Efek samping umumnya tidak bermasalah
pada konsentrasi serum di bawah 15 mg / L (83 umol / L),
tetapi
peningkatan risiko efek samping melebihi peningkatan
bronkodilatasi pada kebanyakan pasien di atas 15 mg / L (83
umol / L) .36
Sakit kepala, mual, muntah, dan iritabilitas dapat terjadi pada
konsentrasi serum kurang dari 20 mg / L (110 umol / L) tetapi
langka ketika dosis dimulai rendah dan meningkat secara
perlahan. lebih
efek samping yang serius, termasuk aritmia jantung,
kejang, ensefalopati toksik, dan kematian dapat terjadi pada
lebih tinggi
Aritmia concentrations.18 dan kejang dapat terjadi tanpa
mual dan muntah, terutama di toksisitas kronis.
Theophylline terutama dimetabolisme oleh CYP1A2 dan

CYP3A4 dan terlibat dalam sejumlah besar penyakit dan obat

interaksi. Theophylline pameran non-linear farmakokinetik
dalam kisaran terapeutik; Oleh karena itu, konsentrasi serum
perubahan karena penyesuaian dosis dan interaksi obat
mungkin
tidak selalu predictable.18,36 Theophylline juga menunjukkan
interpatient
variabilitas dalam pembersihan hati, dan karena itu pasien
menerima teofilin harus memiliki teofilin serum
konsentrasi dipantau.

Omalizumab
Omalizumab adalah manusiawi anti monoklonal rekombinan
Antibodi IgE yang menghambat pengikatan IgE reseptor pada
tiang
sel dan basofil, sehingga penghambatan mediator
rilis dan redaman dari awal dan akhir-fase alergi
respon. Ini mungkin menjadi pilihan pengobatan untuk sedang
sampai parah
penderita asma persisten 12 tahun atau lebih tua yang asma
tidak dikontrol oleh kortikosteroid inhalasi dan yang memiliki
positif
Uji kulit atau reaktivitas vitro untuk allergens.37 abadi
Omalizumab secara signifikan menurun kortikosteroid inhalasi
penggunaan, jumlah dan panjang eksaserbasi, dan
peningkatan
kualitas asma terkait life.37
Omalizumab diberikan sebagai injeksi subkutan, dan
Dosis didasarkan pada berat badan pasien dan awal IgE total
serum
konsentrasi. Dosis tidak boleh disesuaikan berdasarkan
Total pengukuran serum IgE berikutnya. klirens obat
tampaknya tergantung pada berat badan pasien, dan dosis
harus
disesuaikan jika ada perubahan yang signifikan dalam berat
badan. Dosis
lebih besar dari 150 mg harus diberikan sebagai suntikan
terpisah
di beberapa situs. Efek samping yang paling umum adalah
reaksi di tempat suntikan dan termasuk memar, kemerahan,
nyeri,
menyengat, gatal, dan pembakaran. Reaksi anafilaksis jarang
terjadi

Pengobatan Asma kronis

Intensitas terapi farmakologis didasarkan pada
keparahan penyakit, dan paling sedikit obat
diperlukan untuk memenuhi tujuan terapi asma harus
Terapi used.1,3 Stepwise untuk pengobatan asma kronis
berdasarkan tingkat keparahan penyakit dapat dilihat pada
Tabel 11-1.
Mild Asma intermiten
Pada pasien dengan asma intermiten ringan, kontrol jangka
panjang
obat tidak diperlukan, dan pasien harus menggunakan
short-acting inhalasi 2-agonis untuk mencegah atau
mengobati gejala.
2 Klasifikasi ini termasuk pasien dengan exerciseinduced
asma, asma musiman, atau asma terkait
dengan memicu paparan jarang. Pasien dapat pra-mengobati
dengan dua gumpalan kromolin atau nedocromil sebelum
paparan
untuk pemicu diketahui. Pengobatan pilihan untuk
exerciseinduced
asma adalah dua penarikan dari albuterol 5 menit
sebelum exercise.1 Cromolyn dan nedocromil kurang efektif
dibandingkan albuterol untuk profilaksis asma akibat olahraga.
Asma persisten
Pasien yang menggunakan 2-agonis short-akting dihirup
mereka lebih
dari dua kali seminggu harus diperlakukan sebagai asma
persisten ringan,
dan pertimbangan harus diberikan untuk mengobati orangorang dengan sejarah
eksaserbasi berat sebagai memiliki moderat persisten
asthma.2,3
Pasien dengan asma persisten memerlukan kontrol jangka
panjang harian
Terapi (Tabel 11-4). The NAEPP merekomendasikan jangka
panjang yang
Terapi kontrol dimulai satu langkah di atas tingkat keparahan
klasifikasi untuk mendapatkan kontrol yang cepat, dan sekali
asma dikendalikan,

Terapi harus melangkah ke paling sedikit

obat yang diperlukan untuk mempertahankan control.1 ini
mungkin
membutuhkan dosis tinggi kortikosteroid inhalasi atau kursus
singkat
kortikosteroid sistemik. Namun, memulai pengobatan pada
dosis moderat kortikosteroid inhalasi mungkin efektif
sebagai memulai terapi dengan kortikosteroid dosis tinggi
inhalasi
dan dapat menurunkan kemungkinan Terapi
overmedication.3,38
harus dievaluasi secara teratur, dan langkah bertahap
turun dalam terapi kontrol jangka panjang harus dimulai saat
possible.1 inhalasi kortikosteroid adalah kontrol jangka
panjang
obat pilihan di semua tingkat keparahan dan di semua usia
groups.2 Cromolyn, pengubah leukotriene, nedocromil, dan
teofilin alternatif non-disukai untuk kortikosteroid inhalasi.
Mild Asma persisten
Pada asma persisten ringan, penggunaan sehari-hari dari dosis
rendah inhalasi kortikosteroid
adalah pengobatan pilihan pada semua kelompok umur.
cromolyn, nedocromil, dan leukotrien pengubah harus
disediakan untuk
pasien yang tidak dapat mengambil corticosteroids.2,25
inhalasi
Sedang Asma persisten
Penambahan long-acting inhalasi b2-agonis untuk lowdose
kortikosteroid inhalasi adalah pengobatan pilihan moderat
asma pada orang dewasa dan usia sekolah children.2 Meskipun
kemanjuran
Data pada anak-anak pra-sekolah yang kurang, kombinasi ini
salah satu perawatan pilihan untuk moderat persisten
asma pada kelompok usia ini juga. Kortikosteroid inhalasi dosis
menengah
juga telah terbukti efektif dalam prasekolah
anak-anak dan juga merupakan pengobatan pilihan dalam usia
ini
group.2 Pada beberapa pasien dengan asma persisten sedang,
terutama dengan risiko untuk eksaserbasi parah,
Kombinasi media inhalasi dosis kortikosteroid ditambah

long-acting inhalasi 2-agonis mungkin lebih disukai untuk

asma
control.2

Parah Asma persisten

Pasien dengan asma persisten berat harus menerima highdose
kortikosteroid inhalasi, sebuah long-acting inhalasi 2-agonis,
dan jika diperlukan, corticosteroids.2 sistemik Karena
signifikan
efek samping terlihat dengan terapi jangka panjang, upaya
harus dilakukan untuk mengoptimalkan terapi lain dalam
upaya untuk
menghentikan atau membatasi terapi kortikosteroid sistemik.
itu
Inisiatif Global untuk Asma pedoman menyarankan
menambahkan
leukotrien pengubah atau teofilin sebagai alternatif awal
corticosteroids.3 sistemik
Pengubah leukotrien dapat mengizinkan pengurangan dosis
kortikosteroid inhalasi pada penderita asma sedang dan berat,
meningkatkan penanda pengganti peradangan pada pasien
yang diobati
dengan kortikosteroid inhalasi ditambah panjang bertindak 2agonis, dan
meningkatkan kontrol asma pada pasien yang tidak terkontrol
pada rendah ke
dosis tinggi dihirup corticosteroids.3,39 demikian,
penambahan
leukotrien pengubah harus dipertimbangkan untuk pasien
yang tidak terkontrol
dengan dosis tinggi kortikosteroid inhalasi dan dihirup
long-acting 2-adrenergik agonis sebelum memulai
kortikosteroid sistemik.
3 Pada pasien yang kortikosteroid sistemik adalah
diperlukan untuk mengontrol asma, dosis efektif terendah
harus
digunakan, dan berulang kali mencoba harus dilakukan untuk
menyapih
pasien dari kortikosteroid sistemik atau mengurangi dosis.
Semua pasien dengan asma kronis harus diresepkan
short-acting inhalasi -agonis untuk mengobati gejala; namun,
penggunaan agen ini harus diminimalkan. penggunaan
berlebihan

inhalasi 2-agonis short-acting merupakan indikator yang tidak

cukup
asma terkontrol, dan terapi kontrol jangka panjang harus
diintensifkan. Penggunaan yang berlebihan dapat ditunjukkan
dengan penggunaan sehari-hari
agen ini, penggunaan lebih dari satu tabung per bulan,
meningkat
gunakan, atau kurangnya effect.2 diharapkan Selain itu,
kegagalan untuk memiliki
respon yang cepat dan berkelanjutan kepada agen tersebut di
memburuknya
asma menunjukkan perlunya perhatian medis lebih lanjut dan
intensifikasi therapy.3 Penggunaan sebuah short-acting 2inhalasi
agonis lebih dari dua kali seminggu untuk mengobati gejala
adalah alasan untuk
mempertimbangkan meningkatkan terapi kontrol jangka
panjang.

GAMBAR 11-2. manajemen rumah eksaserbasi asma akut. Pasien yang

beresiko kematian terkait asma harus menerima langsung klinis
Perhatian setelah pengobatan awal. PEF, arus puncak ekspirasi. (Dari
Kelly HW, Sorkness CA.

Asma. Dalam: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, (eds.) Farmakoterapi:
A Pendekatan patofisiologis. Ed-6. New York: McGraw-Hill; 2005: 516,
dengan izin).
menilai keparahan(Assess Severity)
Mengukur PEF: Nilai kurang dari 50%
personal terbaik atau prediksi menunjukkan
eksaserbasi parah.
Catatan tanda-tanda dan gejala: Derajat
batuk, sesak napas, mengi, dan
sesak dada berkorelasi tidak sempurna
dengan keparahan eksaserbasi.
Penggunaan otot aksesori dan
retraksi suprasternal menyarankan
eksaserbasi parah.
pengobatan awal (initial treatment)
inhalasi short-acting 2-agonis:
Sampai dengan tiga perlakuan 2-4
puff oleh MDI pada 20 menit
interval atau nebulizer tunggal
pengobatan
respon yang baik ( good respons):
Eksaserbasi ringan
PEF lebih besar dari 80% diperkirakan atau
personal terbaik
Tidak ada mengi atau sesak napas
Respon untuk 2-agonis bertahan selama 4 jam
Mei terus 2-agonis setiap
3- 4 jam untuk 24- 48 jam.
Untuk pasien yang dihirup
kortikosteroid, dosis ganda untuk
7-10 hari.
Hubungi dokter untuk tindak lanjut
instruksi.
respon lengkap (incomplete response)
eksaserbasi moderat
PEF 50% -80% diprediksi atau pribadi
terbaik
Mengi persisten dan sesak
napas
Tambah kortikosteroid oral.
Lanjutkan 2-agonis.
Hubungi dokter segera (ini
hari) untuk petunjuk.

respon miskin (poor response)

eksaserbasi parah
PEF kurang dari 50% yang diperkirakan atau pribadi
terbaik
Mengi ditandai dan sesak napas
Tambah kortikosteroid oral.
Ulangi 2-agonis segera.
Jika kesulitan parah dan tidak responsif,
hubungi dokter dan
lanjutkan ke gawat darurat;
mempertimbangkan memanggil ambulans atau 9-1-1.
Lanjutkan ke gawat darurat.
Pengobatan akut Asma Parah
Pengobatan optimal asma akut tergantung pada
keparahan eksaserbasi (Gambar. 11-2 dan 11-3). Pasien
Kondisi biasanya memburuk selama jam beberapa, hari, atau
minggu;
Namun, kerusakan yang cepat dapat terjadi dalam beberapa
patients.3
Kerusakan bertahap dapat menunjukkan kegagalan pengendali
jangka panjang
Terapi. Pasien dengan kerusakan yang cepat biasanya
merespon
baik untuk bronkodilator Severity therapy.40 pada saat
evaluasi
dapat diperkirakan dengan tanda-tanda dan gejala, tetapi
pasien
Tanggapan 30 menit setelah inhalasi bronkodilator adalah
prediktor terbaik dari outcome.12
Mulai terapi di rumah memungkinkan untuk inisiasi cepat dan
awal
penilaian respon. Pasien harus mengikuti tertulis mereka
rencana aksi sebagai gejala mengintensifkan atau fungsi paruparu memburuk.
Algoritma untuk pengobatan awal eksaserbasi asma
di rumah ditunjukkan pada Gambar. 11-2. Berdasarkan respon
awal terhadap
Terapi agonis 2-, tingkat keparahan eksaserbasi dapat
dinilai, dan pengobatan dapat tepat intensified.1
Pasien dengan respon yang baik terhadap terapi harus
mempertimbangkan

intensifikasi therapy.1 anti-inflamasi Meskipun

pedoman merekomendasikan penggandaan kortikosteroid
inhalasi sebelumnya
dosis, hal ini mungkin tidak diperlukan untuk eksaserbasi
ringan.
3,41,42 pemilihan Pengobatan harus berdasarkan individual
harus
pada apa yang telah bekerja untuk pasien sebelumnya.
Pasien dengan eksaserbasi ringan yang menanggapi dihirup
short-acting 2-agonis berlangsung kurang dari 1 jam dan
pasien dengan
tanggapan lengkap harus mulai kursus singkat prednison oral.
Terapi kortikosteroid harus terus sampai PEF di
Setidaknya 80% dari prediksi atau best.40 pribadi Short-acting
2-agonis
terapi dapat dilanjutkan pada 2-4 penarikan setiap 3 sampai
4 jam selama beberapa hari sampai gejala menyelesaikan.
terus-menerus
ketergantungan pada agonis 2-adrenergik short-acting untuk
berkepanjangan
periode menunjukkan kebutuhan untuk mencari perawatan
medis.
Pasien dengan respon lengkap harus menghubungi mereka
penyedia layanan kesehatan segera untuk instruksi, sementara
orang-orang
dengan respon yang buruk harus melanjutkan langsung ke
darurat
department.1 Dalam gawat darurat, dasar
Pengukuran PEF dan saturasi oksigen harus dipantau.
PEF harus dipantau sebelum dan 15 sampai 20 menit
setelah pemberian bronkodilator. Pengobatan harus dimulai
secepat fungsi paru-paru yang dinilai (Gambar. 11-3). dosis
untuk gawat darurat dan penggunaan rumah sakit bantuan
cepat
obat ditunjukkan pada Tabel 11-5.
Pasien dengan saturasi oksigen kurang dari 90% (kurang dari
95% pada anak-anak, wanita hamil, dan pasien dengan co-ada
penyakit jantung) harus menerima oksigen dengan dosis
disesuaikan dengan
menjaga saturasi oksigen di atas ini levels.3,12,40 Hipoksemia
biasanya hasil dari ketidakcocokan ventilasi / perfusi, dan
rendah
kadar oksigen (kurang dari 30% dari fraksi udara inspirasi)
dikelola oleh kanula nasal atau masker wajah yang cukup
untuk

membalikkan hipoksemia pada kebanyakan pasien.

Bayi dan anak-anak mungkin hadir dengan dehidrasi karena
peningkatan kerugian pernapasan dan penurunan intake.1,3
Rehidrasi

tabel 11-3
penilaian awal(Initial essesment)
Sejarah , pemeriksaan fisik ( auskultasi , penggunaan otot
aksesori , denyut jantung ,
( frekuensi pernapasan ) , PEF atau FEV1 , saturasi oksigen , dan
tes lainnya seperti yang ditunjukkan
FEV1 atau PEF lebih besar dari 50 % (FEV1 or PEF greater than 50%)
Inhalasi 2 - agonis dengan inhaler dosis terukur atau nebulizer
, hingga tiga dosis di jam pertama

 Oksigen untuk mencapai O2 saturasi yang lebih besar dari atau

sama dengan 90 %
kortikosteroid sistemik oral jika tidak ada respon segera atau
jika pasien baru-baru ini mengambil kortikosteroid sistemik lisan
FEV1 atau PEF kurang dari 50 % ( eksaserbasi berat )(FEV1 or PEF
LESS THAN 50% (SERVE EKSERBATION)
inhalasi dosis tinggi 2 - agonis dan antikolinergik oleh
nebulization setiap 20 menit atau terus menerus selama 1 jam
Oksigen untuk mencapai O2 saturasi yang lebih besar dari atau
sama dengan 90 %
kortikosteroid sistemik Oral
Pernapasan yang akan datang atau aktual (impending or actual
respiratory assert)
Intubasi dan ventilasi mekanik dengan 100 % O2
nebulasi 2 - agonis dan antikolinergik
kortikosteroid intravena
Ulangi penilaian (repeat assesment)
Gejala , pemeriksaan fisik , PEF , O2 saturasi , tes lainnya
sesuai kebutuhan
eksaserbasi moderat (moderate exerbation)
FEV1 atau PEF 50 % -80 % diprediksi / pribadi terbaik
Pemeriksaan fisik : gejala sedang
Inhalasi 2 - agonis shortacting setiap 60 menit
kortikosteroid sistemik
Lanjutkan pengobatan 1-3 jam , asalkan ada perbaikan

eksaserbasi parah (serve exerbation)

FEV1 atau PEF kurang dari 50% yang diperkirakan / pribadi terbaik
Pemeriksaan fisik: gejala berat saat istirahat, aksesori
penggunaan otot, retraksi dada
Sejarah: Pasien berisiko tinggi
Tidak ada perbaikan setelah pengobatan awal
inhalasi short-acting 2-agonis, per jam atau
kontinyu + dihirup antikolinergik
Oksigen
kortikosteroid sistemik
respon yang baik (good response)
FEV1 atau PEF lebih besar dari atau sama dengan 70%
Respon berkelanjutan 60 menit setelah pengobatan terakhir
Tidak ada kesusahan
Pemeriksaan fisik: normal
respon lengkap (incomplate response)
FEV1 atau PEF lebih besar dari atau sama dengan 50% tetapi kurang
dari 70%
ringan sampai sedang gejala
Individual keputusan re:
rawat inap (lihat teks)

discharge rumah (discharge home good response)

Lanjutkan pengobatan dengan inhalasi 2-agonis
Lanjutkan saja kortikosteroid sistemik lisan
Pendidikan Pasien
- Penggunaan obat Ulasan
- Ulasan / memulai rencana aksi
- Kenalkan dekat medis tindak lanjut
Mengakui bangsal rumah sakit (admit to hospital ward)
Inhalasi 2-agonis + antikolinergik inhalasi
sistemik (oral atau intravena) kortikosteroid
Oksigen
Memantau FEV1 atau PEF, O2 saturasi, pulsa
discharge rumah (discharge home admit to hospital ward)
Lanjutkan pengobatan dengan inhalasi 2-agonis
Lanjutkan saja kortikosteroid sistemik lisan
Pendidikan Pasien
Penggunaan obat -Review
-Review / Memulai rencana aksi
-Recommend Menutup medis tindak lanjut
respon miskin (serve exerbation)
FEV1 atau PEF kurang dari 50%
PCO2 lebih besar dari atau sama dengan 42 mm Hg
Pemeriksaan fisik: gejala berat, mengantuk,
kebingungan
Mengakui perawatan intensif di rumah sakit (admit to hospital
intensive care)
Inhalasi 2-agonis per jam atau terus menerus + inhalasi
antikolinergik
kortikosteroid intravena
Oksigen
intubasi dan ventilasi mekanik Kemungkinan

Terapi yang tepat dan harus dipandu oleh penilaian

Status cairan dari urin, berat jenis urine, lendir
kelembaban membran, dan serum electrolytes.1,18 Dehidrasi
adalah
tidak bermasalah pada anak-anak yang lebih tua dan orang
dewasa; Oleh karena itu, agresif
rehidrasi tidak dianjurkan.
Setelah memulai pengobatan, perawatan kesehatan
profesional
harus melakukan sejarah awal yang meliputi: (1)
waktu timbulnya gejala; (2) keparahan gejala,
terutama dibandingkan dengan eksaserbasi sebelumnya; (3)
semua saat ini

obat dan waktu dosis terakhir; dan (4) identifikasi

faktor risiko asma fatal. Faktor risiko ini termasuk masa lalu
riwayat asma yang parah, penggunaan lebih dari dua tabung
dari
agonis short-acting 2-adrenergik dalam sebulan, penggunaan
saat
kortikosteroid sistemik atau penarikan terbaru dari
kortikosteroid,
komorbiditas cardiopulmonary, kejiwaan serius
atau masalah psikososial, status sosial ekonomi rendah dan
tinggal di perkotaan, penggunaan narkoba, dan kepekaan
terhadap cetakan alergen Alternaria.1 Pemeriksaan fisik
difokuskan harus dilakukan yang mencakup presentasi umum
(tingkat kewaspadaan, status cairan, keberadaan sianosis, dan
penggunaan otot aksesori), auskultasi paru-paru, denyut
jantung, dan tingkat pernapasan. Penggunaan antibiotik rutin
tidak dibenarkan karena primer agen infeksi yang
berhubungan dengan eksaserbasi asma adalah Antibiotik
viruses.2,3 harus disediakan untuk situasi bila infeksi bakteri
diduga kuat (misalnya, demam dan sputum purulen,
pneumonia, dan diduga sinusitis). Theophylline tidak
dianjurkan untuk pengobatan akut asthma.2 Ini tidak
memberikan manfaat tambahan ketika optimal bronkodilator
inhalasi digunakan dan meningkatkan risiko efek samping.
Demikian pula, meskipun magnesium memiliki bronkodilator
Kegiatan, tidak menawarkan manfaat yang signifikan ketika
optimal Terapi bronkodilator adalah used.12,40
Pasien yang tidak merespon secara memadai terhadap terapi
intensif
di departemen darurat dalam waktu 3 sampai 4 jam harus
dirawat di rumah sakit. Pasien menanggapi terapi di
gawat darurat dengan SVR untuk dihirup
2-agonis (PEF lebih besar dari 60%) yang berlangsung
setidaknya satu jam bisa
dibuang home.1,12 Hal ini penting untuk memastikan bahwa
pasien
memiliki dihirup jangka pendek 2-agonis, restart pada
pemeliharaan
obat-obatan, dan menerima kursus 3 sampai 10 hari
kortikosteroid oral.
Sebelum dibuang, penyedia layanan kesehatan harus
anjurkan pasien tentang apa yang harus dilakukan jika gejala
asma memburuk,
meninjau penggunaan obat, dan menginstruksikan pasien
untuk menjadwalkan

tindak lanjut kunjungan dengan dokter mereka dalam 3 sampai

5 days.1

Populasi Khusus
kehamilan
Sekitar 4% sampai 8% dari wanita hamil dipengaruhi oleh
asma dengan kira-kira sepertiga dari mereka mengalami
memburuknya
asma selama pregnancy.43 Karena kurangnya pengendalian
dari
asma adalah risiko yang lebih besar bagi janin daripada risiko
asma
penggunaan obat, lebih aman bagi wanita hamil untuk
memiliki mereka
asma tepat diobati dengan obat daripada risiko
memburuknya Tujuan asthma.43 untuk terapi asma pada
kehamilan
adalah sama dengan yang untuk populasi umum, dan barubaru ini
pedoman mengusulkan pendekatan bertahap untuk terapi
asma pada
kehamilan yang mirip dengan pedoman untuk masyarakat
umum
sehubungan dengan terapi pilihan untuk setiap step.43
Karena budesonide memiliki data keamanan yang paling dalam
manusia,
adalah kortikosteroid inhalasi yang disukai dan merupakan
satu-satunya terhirup
kortikosteroid tergolong kategori kehamilan B; namun,
tidak ada data yang menunjukkan bahwa kortikosteroid
inhalasi lainnya
berkontribusi terhadap peningkatan risiko terhadap ibu atau
fetus.43 Karena
risiko pada janin, eksaserbasi asma harus dikelola
agresif. Albuterol adalah obat pilihan untuk pengobatan
gejala asma dan eksaserbasi di pregnancy.43
Latihan-Induced Asma
Latihan adalah salah satu pencetus yang paling umum dari
asma

gejala, dan asma akibat olahraga umumnya terlihat pada

anak-anak dan remaja. Latihan mungkin endapan di hingga
90% dari populasi dengan asma dan mungkin endapan pertama
melihat dalam asma patient.18 Sesak napas, mengi,
atau sesak dada biasanya terjadi selama atau segera setelah
kuat
latihan dan menyelesaikan dalam waktu 30 sampai 60 menit.
Pasien dengan asma akibat olahraga harus hangat-up
sebelum olahraga berat dan menutup mulut dan hidung
mereka dengan
syal atau masker selama cuaca dingin. Peningkatan kondisi
fisik
dan secara bertahap mengurangi intensitas latihan sebelum
untuk berhenti juga dapat membantu mencegah
bronkospasme. Pre-treatment
dengan albuterol 5 menit sebelum berolahraga adalah
pengobatan
pilihan dan akan melindungi terhadap bronkospasme selama 2
sampai 3 hours.1
Pretreatment dengan natrium kromolin atau nedocromil juga
efektif
dalam mencegah bronkospasme, tetapi tidak seefektif
albuterol.18 Pretreatment dengan salmeterol atau formoterol
dapat melindungi
melawan bronkospasme sampai 12 jam; Namun, toleransi
efek bronchoprotective terjadi dengan penggunaan berulang
dan harapan yang lebih masuk akal untuk perlindungan selama
6 sampai
9 jam. Pretreatment dengan pengubah leukotrien dan teratur
pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi juga mencegah
bronkospasme
terkait dengan olahraga. Pertimbangan harus
diberikan kepada memulai terapi kontrol jangka panjang dalam
intermiten ringan
penderita asma menggunakan dosis mingguan beberapa dari
bronkodilator
untuk mencegah gejala asma terkait dengan exercise.3
aspirin Sensitivitas
Pasien dengan aspirin-sensitif asma biasanya orang dewasa
dan
sering hadir dengan tiga serangkai rhinitis, polip hidung, dan
asma. Dalam populasi ini, asma akut dapat terjadi dalam
menit menelan aspirin atau lain antiinflamasi non-steroid

agen. Meskipun acetaminophen dianggap

aman pada populasi ini, dosis lebih besar dari 1 gram dapat
menyebabkan
Reaksi asma akut pada beberapa pasien, dan kejadian
asma secara signifikan lebih besar pada pengguna sering
acetaminophen
dibandingkan dengan non-users.44,45 Pasien dengan aspirinsensitif
asma mungkin dapat mentolerir siklooksigenase-2 inhibitor;
Namun, mengingat efek samping yang serius yang bisa
terjadi pada penderita asma aspirin-sensitif, dosis pertama
dari
cyclooxygenase-2 inhibitor harus diberikan di bawah
pengamatan
dari penyedia layanan kesehatan dengan obat penyelamat
available.44
HASIL EVALUASI
Asma kronis
Gejala Memantau seperti mengi, sesak napas,
dada sesak, batuk, dan terbangun malam hari karena
gejala asma. Gejala siang hari harus terjadi tidak
lebih sering dari dua kali seminggu, dan gejala nokturnal
harus terjadi dua kali sebulan atau kurang. Pasien dengan
lebih sering
Gejala harus memiliki obat kontrol jangka panjang mereka
meningkat menjadi langkah berikutnya terapi.
Memantau dan memelihara PEF di atas 80% dari pribadi
terbaik; PEF
variabilitas harus kurang dari 20%. Pasien dengan tingkat PEF
secara konsisten lebih besar dari 80% selama beberapa bulan
harus
dievaluasi untuk langkah ke dalam terapi kontrol jangka
panjang.
Pasien dengan PEF kurang dari 80% dari pribadi terbaik harus
mulai memantau PEF dua kali sehari dan berkonsultasi asma
mereka
rencana aksi. Pasien dengan PEF kurang dari 50% dari yang
terbaik pribadi
harus segera menggunakan short-acting inhalasi 2-agonis
mereka
dan berkonsultasi rencana tindakan asma mereka.
Memantau tingkat aktivitas pasien. Ketidakmampuan pasien
untuk melakukan

kegiatan fisik rutin menunjukkan terapi yang tidak pantas, dan

obat kontrol jangka panjang harus ditingkatkan sesuai
ke langkah berikutnya terapi.
Frekuensi Memantau eksaserbasi pasien. Eksaserbasi sering,
kunjungan klinik terjadwal, gawat darurat
kunjungan, dan rawat inap karena asma dapat menunjukkan
Pasien yang tidak patuh atau kebutuhan untuk meningkatkan
jangka panjang kontrol
obat.
Memantau penggunaan pasien obat kontrol jangka panjang
untuk
memastikan kepatuhan terhadap rencana pengobatan. Pasien
tidak mengikuti
untuk jangka panjang kontrol obat rejimen harus
kembali dididik-tentang pentingnya obat ini untuk
Kontrol asma.
Penggunaan Monitor short-acting inhalasi 2-agonists.Use ini
agen lebih dari dua kali seminggu pada asma intermiten
mungkin
menunjukkan kebutuhan untuk memulai terapi kontrol jangka
panjang. penggunaan
lebih dari satu tabung per bulan menunjukkan kebutuhan
untuk
meningkatkan terapi kontrol jangka panjang.
Pantau adanya efek samping dari obat-obatan, termasuk
kandidiasis
dan disfonia dari kortikosteroid inhalasi.
Asma Parah akut
Memantau PEF, yang seharusnya meningkat menjadi lebih
dari 60% dari
personal terbaik atau diprediksi setelah tiga dosis dari
inhalasi 2-agonis short-acting.
Pasien Monitor hipoksemia. Saturasi oksigen harus
lebih besar dari 90% pada orang dewasa dan lebih besar dari
95% pada anak-anak,
wanita hamil, dan pasien dengan co-ada kardiovaskular
penyakit.
Pada pasien dengan eksaserbasi berat, pemantauan PCO2
harus dipertimbangkan. Pasien dengan asma akut biasanya
memiliki alkalosis pernapasan, dan PCO2 normal atau
meningkat
menunjukkan potensi kegagalan pernafasan.
Memantau kalium serum pada pasien yang menerima dosis

tinggi atau
nebulization terus menerus dari 2-agonis short-acting. serum
Konsentrasi kalium harus diperoleh pada saat masuk,
dan jika hipokalemia, setiap 4 jam (setelah masing-masing 30
sampai 40
mEq atau mmol penggantian) sampai kalium pasien
stabil. Kalium harus dipantau setiap 3 sampai 6
bulan setelah debit.