LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG ANAK 8 TAHUN DENGAN APPENDISITIS AKUT

Mentor Senior :
dr. Happy Kurnia Brotoariyanto, Sp.BS(K)
Residen Pembimbing :
Dr. Jonsinar Silalahi

Disusun Oleh :
Mutiara Medina

22010111200102

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

An. KI

Umur

8 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Jl. Durian Raya Banyumanik

Agama

Islam

Suku

Jawa

Masuk RSDK

7 Oktober 2012

No. Reg

C 379589

II. DAFTAR MASALAH

No
1.

III.

Problem Aktif
Appendisitis akut

Tanggal
710-2012

Problem Pasif

Tanggal

ANAMNESIS

Pada tanggal 7 Oktober 2012 pukul 11.00 WIB, dilakukan autoanamnesis dan
alloanamnesis terhadap pasien dan orangtua pasien.
KELUHAN UTAMA
Rujukan RSU Ungaran dengan suspek appendicitis akut.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
5 hari sebelum masuk RSDK, pasien mengeluh nyeri di perut bawah, nyeri terusmenerus, diare (+) 4-5 kali perhari, mual (-), muntah (-), demam (+), pasien lalu
diperiksakan ke dokter umum, diberi obat namun tidak membaik.
2 hari sebelum masuk RSDK, pasien merasa nyeri di perut kanan bawah, nyeri terusmenerus, bertambah nyeri saat berjalan, sampai harus digendong. Diare (-), mual (+),
muntah (+), demam (+), mata pasien terlihat cekung dan tampak kehausan, pasien lalu
diperiksakan ke puskesmas dan dirujuk ke RSU Ungaran. Di RSU Ungaran pasien

dirawat selama 2 hari, lalu dirujuk ke RSDK karena alasan tidak ada dokter bedah
yang menangani.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Cacat fisik (-), cacat mental (-)

Riwayat alergi dan riwayat operasi disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pekerjaan anak pertama dari dua bersaudara, ayah bekerja sebagai karyawan swasta.
Pembiayaan dengan Jamsostek. Kesan: sosial ekonomi cukup.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 7 Oktober 2012 pukul 11.30 WIB.
Keadaan Umum : tampak kesakitan, terpasang infus Kaen 3B 10 tpm
Kesadaran

: E4M6V5 GCS = 15

Tanda Vital

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 100x/menit, isi dan tegangan cukup.

RR

: 22x/menit.

Suhu

: 38,20C

Kulit

: turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal

Mata

: conjunctiva palpebra anemis (-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor

3mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga

: kelainan anatomis (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Leher
Thorax

: simetris
:

: simetris statis dinamis, retraksi (-)

Pa

: sonor di seluruh lapangan paru

Pe

: stem fremitus kanan = kiri

Au

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Abdomen

: datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)

Pa

: turgor kembali cepat, nyeri tekan McBurney (+), nyeri tekan lepas (+),
Rovsing sign (+), Psoas sign (+), massa (-), defance muscular (-)

Pe

: timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)

Au

: bising usus (+)

Genitalia

: dalam batas normal, belum sirkumsisi

Anoperineal

: massa (-), anus dalam batas normal

Pa

: massa (-) nyeri tekan (-)

RT

: tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, berbenjol-benjol (-), ampula

recti tidak kolaps, nyeri tekan arah jam 9 12 (+)

Ekstremitas

IV.

Superior

Inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capillary refill

<2/<2

<2/<2

DIAGNOSIS SEMENTARA
Appendisitis akut

V.
IpDx

INITIAL PLAN
: S : reanamnesis
O : darah rutin

Ip Rx

: infus RL 10 tpm

Ip Mx

: keadaan umum, tanda vital

Ip Ex

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa perlu dilakukan cek lab darah ulang untuk
mengkonfirmasi adanya infeksi akut pada pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
mendukung ke arah penyakit usus buntu dan pasien harus dioperasi untuk mengambil
usus buntunya.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin

: 10,9 gr%

(12.00 15.00 gr%)

Hematokrit

: 38.0 %

(35.0 47.0)

Leukosit

: 14,9 ribu/mmk

(4.0 11.0 ribu/mmk)

Trombosit

: 258 ribu/mmk

(150 400 ribu/mmk)

PPT/PPTK

: 14,2 / 13,3 detik

PTT/K

: 36,5 / 33,5 detik

Albumin

: 3,2 gr/dL

(3,5 5 gr/dL)

Ureum

: 16 mg/dL

(15 39 mg/dL)

Kreatinin

: 0,52 mg/dL

(0,60 1.30 mg/dL)

VI.

DIAGNOSIS
Appendisitis akut

VII. INITIAL PLAN

IpDx

: S :O:-

Ip Rx

: informed consent

1. Injeksi metronidazol 250 mg iv

2. Pro appendektomi

Ip Mx

Keadaan umum, tanda vital, status hidrasi

Ip Ex

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa hasil laboratorium memastikan adanya

infeksi akut dan hasil laboratorium pasien baik untuk dilakukan operasi.
Menjelaskan

kepada

keluarga

pasien

bahwa

perlu

dilakukan

menghilangkan penyebab penyakit dan menghilangkan rasa nyeri.

operasi

untuk