Anda di halaman 1dari 43

REFERAT

HERNIA

Disusun oleh :
Pratama Adityabiantoro
1102010217
Pembimbing :
Dr. Abdullah Hasan, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RSUD PASAR REBO JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Januari 2014
BAB I
PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian


lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan
hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan
lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll.

Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk, indirek,
serta hernia femoralis.1
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluarmasuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau
bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri
atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel.1
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis
medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari
hernia ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia
ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Perbandingan antara pria
dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. 2
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar
dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral dari
pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis
(kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum
rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus
inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum
sehingga disebut hernia skrotalis.
Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol
langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach (Hesselbach, Franz K. 1788-1856,
ahli ilmu anatomi, Jerman). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar
melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar.1

BAB II
LANDASAN TEORI
I.

EMBRIOLOGI
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole

inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding


abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus
vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan
kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu
sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak
pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.3
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke
dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan
refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal
sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum

membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang


menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada
saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan
peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam
lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya.4
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi
masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi
processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.5

Gambar 2.1 Proses Desensus testis


Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior
menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna.
4

II.

ANATOMI
STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):6
1. Kulit
2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus
abdominis
4. Fascia transversalis
5. Lemak extraperitoneal
6. Peritoneum parietale
Seperti pada gambar dibawah ini

Gambar 2.2 Lapisan-lapisan dinding abdomen


Penjelasan:6
1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di
sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis
lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi
yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang
menonjol
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan
dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin
sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum


membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini
bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum
inguinale.
3. Otot dinding anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua
lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus
externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan
transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya
linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari
kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca
anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus
obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari
ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus
eksternus yang berasal dari daerah Sias.5
b. Muskulus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di
profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang
terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus
transversus abdominis membentuk conjoined tendon.6

c. Muskulus transversus abdominis


Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus
obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal
ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo
yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk
conjoined tendon.6
4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak
sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia
keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord
dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada
bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia.
Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode
perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.5
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam
jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale.6
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis.6

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6

Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam


celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior
abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan
muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini
berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti
abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke


vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus
iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus
externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus
ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir
dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan
symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:6

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal


arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior
abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa


tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah
dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria
epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa


tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah
dinding abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang


aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta
abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:6

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior

mengalirkan darah ke vena

thoracica

Vena circumflexa ilium profunda

interna dan vena iliaca

externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

CANALIS INGUINALIS6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian
bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada
laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang
berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini
dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke

10

labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis
baik laki-laki maupun perempuan.
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang
dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk
oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan
antara sias dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah
dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga)
pada aponeurosis obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak
sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.

Gambar 2.3 Canalis inguinalis


Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior,
dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis
inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis.
Dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis.

11

Dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah


aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum
inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding superior
canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah muskulus obliquus
internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung.
Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan strukturstruktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke
testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis
yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus
menuju ke labium majus.
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior
abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.
Tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:
1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut
muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus
inguinalis profundus
2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined
tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus),
serabut-serabut

paling

bawah

muskulus

obliquus

internus

abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung


berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan
turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis
inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis
menutup.
12

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan


partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok,
articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas
mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini,
bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai
atas.

FUNIKULUS SPERMATIKUS6
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang
terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis.
Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas
deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik
testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria
cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus
genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

13

Gambar 2.4 Funikulus spermatikus


TRIGONUM HESSELBACH
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior: Ligamentum Inguinale.

Lateral: Vasa epigastrika inferior.

Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya

dibentuk

oleh

fascia

transversalis

yang

diperkuat

serat

aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum


Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral
dari trigonum ini adalah hernia indirek.

14

Gambar 2.5 Trigonum hesselbach

BAB III

HERNIA
DEFINISI HERNIA
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1,4,5
EPIDEMIOLOGI HERNIA
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk,
indirek, serta hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia
umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sekitar 3%.1
Sebagian besar hernia inguinalis terjadi pada pria (90%). Sementara wanita
memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami hernia femoralis. Hernia

15

indirek lebih banyak muncul pada sisi kanan. Alasannya adalah karena testis kiri lebih
dulu turun dari retroperitonel ke skrotum dibanding testis kanan, sehingga obliterasi
kanalis inguinalis kanan terjadi lebih akhir. Pada kasus terjadinya hernia indirek kiri,
50% kasus akan disertai dengan hernia indirek kanan.4
Pada bayi dan anak-anak hernia lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat
lahir prematur. Hernia inkarserata muncul pada 9%-20% kasus dan lebih sering
muncul pada bayi yang berumur kurang dari enam bulan, umumnya dapat mengalami
reduksi spontan dan harus segera dilakukan operasi repair elektif. Penelitian
menunjukkan bahwa operasi elektif memiliki komplikasi lebih minimal dibandingkan
dengan operasi emergensi, terutama pada bayi dengan berat lahir rendah. Operasi
elektif harus segera dilakukan untuk mencegah terjadinya re-inkarserata.1,4
KLASIFIKASI HERNIA
Hernia terdiri dari beberapa bagian, yaitu:4
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia
memiliki kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus,ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistance (LMR).
Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :
1. hernia reponibel
yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan
masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala
obstruksi usus.

16

2. hernia irreponibel / hernia akreta


yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya
disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada
keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
3. hernia inkarserata
yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak
dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia
ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.
4. hernia strangulata
yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi
gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.
Jika yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.
Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga
disertai obstruksi usus.
Apabila sebagian dinding kantong hernia terbentuk dari organ yang merupakan isi
hernia seperti caecum, kolon sigmoid atau kandung kemih, disebut hernia geser.
Hernia geser dapat terjadi karena isis kantong berasal dari organ yang letaknya
retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia, melainkan tergeser
dari retroperitoneal.
Hernia diberi nama menurut letaknya :

17

1. Hernia Inguinalis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio
inguinalis).
2. Hernia femoralis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah fosa femoralis.
3. Hernia umbilikalis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah isi perut.
4. Hernia diafragmatik, yaitu hernia yang masuk melalui lubang diafragma ke dalam
rongga dada.
5. Hernia nucleus pulposus (HNP).

Gambar 3.1. Lokasi Terjadinya Hernia7


HERNIA INGUINALIS
Embriologi
Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga
kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia
endoabdominal. Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah
anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum
dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan labia
dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi
penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis
eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene- related
peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.

18

CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi,
proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan,
testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.8

Gambar 3.2 Penutupan Prosesus Vaginalis 8


Anatomi
Anatomi dari dinding abdomen dari luar ke dalam terdiri dari :3
1. Kutis
2. lemak subkutis
3. fasia skarpa
4. muskulus obligus eksterna
5. muskulus obligus abdominis interna
6. muskulus abdominis tranversal
7. fasia transversalis
8. lemak peritoneal
9. peritoneum.

Gambar 3.3. Anatomi Abdomen 3


19

Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di
bawahnya terdapat arteri dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika
superfisialis, dan pudenda eksterna. M. obliquus eksternus berada di bawah lapisan
subkutan. Otot ini mengarah ke inferior dan medial. Aponeurosis m. obliquus
eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus
eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus internus dan m. transversus
abdominis membentuk anterior rectus sheath dan linea alba. Aponeurosis m. obliquus
eksternus juga merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis.7
Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis
m. obliquus eksternus. Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju
tuberkulum pubikum. Ligamentum lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari
femoral space terbentuk dari insersi ligamen inguinal ke pubis. Annulus inguinalis
eksterna, tempat keluarnya korda spermatikus dari kanalis inguinalis, merupakan
pembukaan dari aponeurosis m. obliquus eksternus yang terletak superior dan sedikit
lateral dari tuberkulum pubikum.7

Gambar 3.4. Regio Midinguinalis Dextra7

20

Gambar 3.5. Anatomi Struktur Preperitonial7


M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian
atas dan mengarah transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas
superior dari kanalis inguinalis. Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial
bergabung dengan aponeurosis m. transversus abdominis membentuk conjoined
tendon. M. transversus abdomis berjalan transversal pada hampir seluruh bagiannya.
Kekuaran dan keutuhan otot ini dan aponeurosisnya berperan penting dalam
terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m. transversus abdominis bergabung dengan
m. obliquus internus membentuk arkus aponeurosis transversus abdominis. Fasia
transversalis adalah suatu lapisan jaringan ikat yang melapisi otot dinding abdomen
dan merupakan komponen dari inguinal floor.7
Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral
sheath berlanjut menjadi traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna
dibentuk oleh traktus ini, sementara krus superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis
m. transversus abdominis. Kanalis inguinalis bermula dari annulus inguinalis interna
dan berakhir pada annulus inguinalis eksterna. Struktur ini berisi funikulus
21

spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan. Panjang


kanalis inguinalis sekitar 4 cm dan terletak 2-4 cm kranial dari ligamentum inguinale.7
Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis
dan kremaster, cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan
prosesus vaginalis. Aponeurosis m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis
secara superfisial. Dinding kanalis inguinalis sebelah kranial dibentuk oleh otot dan
aponeurosis m. obliquus internus serta m. transversus abdominis. Dinding inferior
kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligamentum lakunare.
Dinding posterior atau lantai kanalis inguinalis terdiri atas fasia transversalis dan
aponeurosis m. transversus abdominis.7
Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi
oleh pembuluh darah epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah
medial, dan ligamentum inguinale di inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis
femoralis. Kanalis femoralis adalah daerah yang dibatasi oleh traktus iliopubik di
sebelah anterior, ligamentum Cooper di sebelah posterior, dan vena femoralis di
sebelah lateral.1,7
Klasifikasi
Hernia inguinalis terdiri dari:

Hernia Inguinalis Direk (Medialis)1


Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke
anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena
epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini
tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini
sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak
pernah ditemukan pada wanita.
Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau
inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk
adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di
trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering
22

ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan
jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis
biasanya pada pasien denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering dirasakan
penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan
intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.

Hernia inguinalis indirek (lateral)1


Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis
internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis
inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut
akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum
yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya
prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup.
Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam
keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul
hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun
karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian
tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuista.
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh

23

kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1,9
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,5
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis
antara lain:1,2
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,
konstipasi, dan asites,
4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit
sistemik.
Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan
pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan
tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak
dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi
anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak
melebihi 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan
merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti
anulus inguinalis yang cukup besar.1,6
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus
internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis
inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga

24

dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding
perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah
apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia
disebut hernia skrotalis.6
Patofisiologi1
Hernia ada yang dapat kembali (reponibel) secara spontan maupun manual
juga ada yang tidak dapat kembali (ireponibel) secara spontan ataupun manual akibat
terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini akan mengakibatkan kesulitan
untuk berjalan atau berpindah sehingga aktivitas akan terganggu. Jika terjadi
penekanan terhadap cincin hernia maka isi hernia akan mencekik sehingga terjadi
hernia inkarserata yang akan menimbulkan gejala ileus yaitu gejala obstruksi usus,
kemudian menyebabkan peredaran darah terganggu yang akan menyebabkan
kurangnya suplai oksigen sehingga menyebabkan Iskemik (hernia stragulata). Isi
hernia ini akan menjadi nekrosis.
Bila kantong hernia terdiri atas usus maka dapat terjadi perforasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan
rongga perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa
menyebabkan konstipasi.
Gambaran Klinis dan Diagnosis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah
berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri

25

yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau gangren.1,10
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat
inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai
penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Kantong
hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua
lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini
disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan.
Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba
usus, omentum maupun ovarium. Pada pemeriksaan secara auskultasi, bila isi hernia
berupa usus maka bising usus dapat terdengar.10
Pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode finger tip test (hanya dapat
dilakukan pada pria dan pada hernia reponibel) dengan jari telunjuk atau dengan jari
kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi
hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateralis,
namun bila bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial. 1,10
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak
dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan ada
nya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.1

26

Gambar 3.6. Finger Tip Test10


Tatalaksana
A. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anakanak, reposisi spontan lebih sering (karena cincin hernia yang lebih elastis). Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.1
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup.
Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai
sekarang. Sebaiknya cara seperti ini tidak dianjurkan karena menimbulkan
komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang
tertekan, sedangkan strangulasi tetap mengancam.1
B. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operatif sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar
operatif hernia adalah herniorafi, terdiri atas herniotomi dan hernioplastik. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

27

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong
hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1
Pada hernioplastik dilakukan tindakan untuk memperkecil annulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis iguinalis. Hernioplastik lebih
penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Hernia
bilateral pada orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap kecuali
jika ada kontra indikasi. Begitu juga pada anak-anak dan bayi, operasi hernia bilateral
dilakukan dalam satu tahap, terutama pada hernia inguinalis sinistra.1

Gambar 3.7. Langkah-langkah Herniotomi pada hernia inguinalis

28

Ket: A,B: Insisi hernia dapat berupa transverse atau oblik. C: Buka aponeurosis m.
Obliquus abdominis externus. D: Identifikasi funikulus spermatikus. E,F: Identifikasi
dan bebaskan kantong hernia. G,H: Ligasi kantong hernia
Terdapat beberapa metode hernioplasti pada tatalaksana hernia inguinalis,
yaitu:

Pure Tissue Repair Metode Bassini


Tindakan herniorafi pertama kali dilakukan oleh seorang ahli bedah Italia
bernama Eduardo Bassini pada tahun 1884. Prinsip hernioplasti yang dilakukan
Bassini adalah penjahitan conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis. Kemudian
metode Bassini tersebut dikembangkan dengan berbagai variasinya. Shouldice pada
tahun 1953 memperkenalkan multilayered repair dan metode ini dianggap sebagai
operasi pure tissue repair yang paling sukses dengan angka rekurensi <1%.11-13

Gambar 8. Bassini hernioplasti11


Tindakan pure tissue repair pada metode Bassini menghasilkan ketegangan
jaringan sehingga cenderung terjadi kegagalan. Hal ini disebabkan karena terjadinya
nekrosis iskemik pada jaringan yang tegang, sehingga untuk mengatasi masalah ini
para ahli bedah mencari hernioplasti yang tidak tegang. Hernioplasti berupa anyaman
(darn) yang menghubungkan conjoint tendon dengan ligamentum inguinalis pertama
kali diperkenalkan oleh McArthur pada tahun 1901.11-13
29

Gambar 3.9. Multilayered Repair Metode Shouldice11


Herniorafi Tension-Free dengan Nylon Darn Repair
Moloney memperkenalkan teknik nylon darn modern pertama kali pada tahun

1948. Moloney mengubah jahitan tipe Bassini dengan menggunakan benang


monofilament nilon kontinyu untuk membawa conjoint tendon pada ligamentum
inguinalis, tetapi tanpa usaha untuk mendekatkan dua struktur ini secara paksa jika
jahitan terlalu tegang. Jahitan ini kemudian diikuti oleh jahitan kontinyu kedua yang
berjalan dari tuberkulum pubikum antara jaringan yang cukup kuat pada sarung rectus
dan bagian tendon otot obliquus internus diatas ke ligamentum inguinalis dibawah
dan berakhir di balik cincin internus. Angka kesembuhan nylon darn repair
dilaporkan sebesar 0,8%, ekuivalen dengan penggunaan mesh.11-14

30

Gambar 3.10. Langkah-langkah metode darn repair


Ket: A: Jahitan pertama dibuat dengan arah mendatar, kontinyu dari ligamentum
inguinalis ke conjoint tendon. B: Jahitan kedua, sama dengan jahitan pertama tetapi
dengan arah oblik ke medial. C: Jahitan ketiga, sama dengan jahitan kedua tetapi
dengan arah berlawanan. D: Hasil akhir darn repair.11
Herniorafi Tension-Free dengan Pemasangan Mesh
Funikulus spermatikus dipisahkan dari dinding posterior kanalis inguinalis dan
kantong hernia telah diikat serta dipotong, kemudian lembaran polypropylene mesh
dengan ukuran lebih-kurang 8x6 cm dipasang dan dipaskan pada daerah yang terbuka.
Mesh dijahit dengan benang polypropylene monofilamen 3.0 secara kontinyu.
Sepanjang tepi medial dan inferior mesh dijahitkan pada ligamentum inguinalis. Tepi
superior dijahitkan ke conjoint tendon. Bagian lateral mesh dibelah menjadi dua
bagian sehingga mengelilingi funikulus spermatikus pada cincin internus, dan kedua
bagian mesh yang terbelah tadi disilangkan dan difiksasi ke ligamentum inguinalis

31

dengan jahitan. Kemudian dilakukan penjahitan aponeurosis obliquus eksternus


kembali.11,15

Gambar 3.11. Langkah-langkah herniorafi metode Lichstenstein


Ket: A: Lapangan operasi setelah dilakukan herniotomi. B: Jahitkan tepi bawah mesh
pada ligamentum inguinalis. C: Jahitkan tepi atas mesh pada conjoint tendon
(aponneurosis m. obliquus internus) dan tepi lateral mesh dibelah untuk tempat
lewatnya funikulus spermatikus. D: Tepi lateral mesh disilangkan mengelilingi
funikulus spermatikus dan dijahitkan pada ligamentum inguinalis. 15
Prostetik sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro,
Mersilene, dan Gore-Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang
dirajut dari polipropilen dan mirip satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak
kaku, mengandung memori plastic, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua
arah pada saat yang sama. Prostesis surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang
polipropilen. Mersilenen adalah prosthesis rajutan terbuka yang terdiri dari anyaman

32

serat polyester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutirbutir
untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal
untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus.4

Komplikasi
Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai Strangulata
dengan gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi operasi
hernia dapat berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis, nervus iliofemoralis,
duktus deferens, atau buli-buli. Nervus ilioinguinalis harus dipertahankan sejak
dipisahkan karena jika tidak maka dapat timbul nyeri pada jaringan parut setelah
jahitan dibuka.1,16
Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinodynia" yang biasanya
disebabkan oleh kerusakan saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan,
neuroma, jaringan parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi,
rekurensi hernia, penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika, dan
periostitis.4,16
Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, infeksi
luka, bendungan vena, fistel urine atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang
dapat berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis dan residif.16

Prognosis

33

Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden
terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah
mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent
ditemukan bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.4
Insiden hernia yang residif bergantung pada usia pasien, letak hernia, teknik
hernioplasti yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi
sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala usia lebih
rendah bila dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.1

HERNIA FEMORALIS
Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah
ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di
lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan
perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia femoralis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi
hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena
femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha.4,5
Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang
kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan
menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan
multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan
hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi
dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat
menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi
inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi

34

inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi
shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal.1,4,5
Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada
hernia inguinalis, terutama yang memakai Bassini atau Shouldice yang menyebabkan
fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga
kanalis femoralis lebih luas.1

Gambar 3.12. Lokasi Hernia Femoralis

Diagnosis Banding
Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di
sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum,
anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat
dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.
Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan
atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak.
Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan

35

mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis
torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan
strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran
nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah.1
Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat
hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai
dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio
testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian.1

Gambar 3.13. Diagnosis banding hernia femoralis

Tatalaksana
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada
umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi.
Prinsip operasi hernia adalah sebagai berikut:
1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia
2. Menggunakan benang yang tidak diserap

36

3. Hernioplasti dengan reparasi defek fasia tranversalis dengan ligamentum


Cooper atau mesh, dengan tujuan mempersempit annulus femoralis
Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan
krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik
pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada
hernia femoralis dengan inkaserata atau residif sering digunakan teknik pendekatan
kombinasi. Pada pendekatan krural, hernioplasti dapat dilakukan dengan menjahitkan
ligamentum inguinales ke ligamentum cooper, sedangkan pada teknik Bassini melalui
region inguinalism ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare
Gimbernati.1

HERNIA UMBILIKALIS4,5
Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis lebih
sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan
prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan
omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada sirosis asitik kronik, suatu kasus
dimana diperlukan segera dekompresi portal atau pintas nevus peritoneal secara
darurat.
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi
khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan
pada bayi dengan defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm dan dalam
semua anak dengan hernia umbilikalis yang masih ada pada usia 3-4 tahun.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi
terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior.
Hernia umbilikalis lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis.

37

HERNIA PARAUMBILIKALIS1
Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah
di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan
jarng terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.

HERNIA VENTRALIS1
Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang
sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Cacat
ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan.
Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang, maka tindakan ini relatIf jelas dan
memuaskan tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan
prognosa yang jelek pada hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan
adalah operasi dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai
penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis
seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.

HERNIA EPIGASTRIKA7
Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan
prosesus xiphoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal
dengan atau tanpa kantong peritoneum.

HERNIA LUMBALIS7
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum
masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt) berbentuk segitiga terbalik
dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk

38

segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas
m. Obligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum
petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus
eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga
ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik
tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi
kranial panggul dorsal.
Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding
adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari
atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek.

HERNIA LITTRE1
Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung
divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.

HERNIA SPIEGHELI1
Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia
Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70
tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. Biasanya terjadi dikanan
dan jarang bilateral.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc burney
bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus Abdominis. Isi hernia
dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium.

39

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan


terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus
abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat membutuhkan suatu
protesis.

HERNIA OBTURATORIA1
Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat
berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke
dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. Kantong hernia
ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering
secara Richter atau total.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat
penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang patognomonik. Pada
colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri
yang merupakan tanda (Hoeship Romberg). Pengelolaan bedah dengan pendekatan
transperitoneal atau preperitoneal.

HERNIA PERINEALIS1
Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek
dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder
setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara
abdominoperineal.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan
teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami

40

inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan


rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
Biasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi
abdomino dan perineal.

HERNIA PANTALON1
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan
hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisahkan oleh vasa
epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira
kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis umum sukar ditegakkan dengan
pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi.
Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2010. p.619 36.
2. Stead LG, et al. First aid for the surgery clerkship, International edition.
Singapore: The Mc Graw-Hill Companies, Inc; 2003. p.307 17.
3. Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
p.21-5.
4. Schwartz. Hernia Dinding Abdomen. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah,
edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. p.509 18.
5. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TL, et al. Schwartzs Principles of Surgery,
9th edition. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010. p.2439 43,
2514 38.
6. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG,
Williams NS.Bailey & Loves Short Practice Of Surgery, 22 nd Edition London:
ELBS With Chapmann & Hall; 1995. p.1277 90.
7. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of
surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
8. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP.
Aschrafts pediatric surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p.669
9. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. p.313-317
10. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th ed. McGraw-Hill;
2006.
11. Abrahamson J. Hernias. Dalam: Zinner MJ, Seymour I, eds. Maingots abdominal
operation, 10th ed. London: Prentice Hall International; 1997. p.479-525
12. Henry T, Maleachi A, Riwanto I. Perbedaan kejadian infeksi dan hitung kuman
antara mesh monofilament dan multifilament makropori serta pure tissue repair
studi eksperimental operasi bersih terkontaminasi in vivo pada tikus wistar (tesis).
Semarang: Universitas Diponegoro: Bagian Bedah; 2007.

42

13. Read RC. Inguinofemoral Herniation: Evolution of repair through the anterior
approach to the groin. Dalam: Zuidema GD, Yeo CJ, eds. Shackelfords surgery of
alimentary tract, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p.101-14.
14. Kaynak B, Celik F, Guner A, et al. Moloney darn repair versus Lichtenstein mesh
hernioplasty for open inginal hernia repair. Surg Today 2007; 37:958-60
15. Amid PK. Lichstenstein tension-free hernioplasty for the repair of primary and
recurrent inguinal hernias. Dalam: Fitzdibbons RJ, Greenburg AG, eds. Nyhus and
Condons Hernia, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002.
p.151-3.
16. Mcintosh A, Hutchinson A, Roberts A et al. Evidence-based management of groin
hernia in primary care. Oxf j Surg 2000; 17: 442-7.

43