KEGIATAN

:
BERITA ACARA SERAH TERIMA I
.
PEKERJAAN PELAKSANAAN

NOMOR
:
TANGGAL : 201...
PEKERJAAN : .. LAMPIRAN : Lap.Pekerjaan Pelaksanaan
.
Nomor
:...............
LOKASI
: .
Tanggal :..............201..
Minggu ke : ...........
Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun
dua ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama
Jabatan

: .................................
: Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan.........................
berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
Nomor ...................... Tanggal......................201....
Alamat Kantor
: ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama
Jabatan

: .................................
: ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk
dan atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor
: ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

a. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Nomor ................ tanggal ....................201....
b. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ................. tanggal ....................201....
c. Surat Penjanjian Kerja Konstruksi Nomor .................. tanggal ...................201...
d. Addendum Surat Perjanjian Kerja Konstruksi Nomor ....................
tanggal.................201... (bila ada)
e. Laporan pekerjaan pelaksanaan Nomor ...................... tanggal ......................201....
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama
Pekerjaan Pelaksanaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pelaksanaan untuk :
1. Pekerjaan
: ...............................
2. Lokasi
: ...............................
3. Instansi
: ...............................
4. DIPA
: Nomor ......................... tanggal .....................201....

Pasal 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi :
1. Pekerjaan pembangunan .............................. seluas
= ........... m2
2. Pemasangan ................................................. sepanjang = ........... m`
3. dll
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini dilampirkan dokumen
administrasi bangunan yang terdiri dari :
1. ......................................................................
2. ......................................................................
3. dll
Pasal 4
Sesuai dengan huruf A angka 1 huruf c Syarat-syarat Khusus Kontrak, maka PIHAK
KEDUA tetap bertanggungjawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi
selama masa pemeliharaan yaitu : 180 ( seratus delapan puluh ) hari kalender atau
terhitung sejak tanggal ..........................201... s/d ...........................201...
Demikian Berita Acara Serah Terima I (Pertama) pekerjaan pelaksanaan ini dibuat
dan ditandatangani di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap : .............. (...................)

PIHAK KEDUA
Kontraktor Pelaksana
PT/CV

PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen

............................
Direktur/Direktris

............................
NIP......................