LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 104 TAHUN 2014
TENTANG
PENILAIAN HASIL BELAJAR OLEH PENDIDIK PADA PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Peserta Didik

NISN :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Nama Sekolah

: SMA Negeri 5 Kupang

NPSN/NSS

: 50304947 / 301246003016

Alamat Sekolah

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang

Kode Pos

: 85111

Telp.

Kelurahan

: Oebufu

Kecamatan

: Oebobo

Kabupaten/Kota

: Kota Kupang

Provinsi

: Nusa Tenggara Timur

Website

E-mail

: smanegeri5kupang@gmail.com

(0380)821194

PETUNJUK PENGGUNAAN

1 Laporan Capaian Kompetensi ini digunakan selama peserta didik mengikuti pembelajara
di Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah.

2 Apabila peserta didik pindah sekolah, Laporan Capaian Kompetensi dibawa oleh peserta
didik yang bersangkutan sebagai bukti pencapaian kompetensi.

3 Apabila Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan Laporan

Capaian Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai dan deskripsi yang dikutip dari Buk
Induk Sekolah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4 Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik ini harus dilengkapi dengan pas foto terbaru
ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

Nomor Induk/NISN

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Sekolah Asal
Diterima di sekolah ini
Di kelas
Pada tanggal
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Nama Wali Peserta Didik
Alamat Wali Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Wali Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

FOTO
3X4
CM

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

: SMA Negeri 5 Kupang

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
: 0
:
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

CAPAIAN KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

Pengetahuan

Keterampilan

Nilai

Nilai

Huruf

Huruf

Sikap Spiritual d
Dalam Mapel

Kelompok A (Umum)
1

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti (Dra. Meron F. Siki)

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan (Drs. Ruben Kalli)

Bahasa Indonesia (Imanuel Lakapu, S.Pd)

Matematika (Dra. Fransiska Muda)

Sejarah Indonesia (Yustina Delo, BA)

Bahasa Inggris (Fauziah, S.Pd)

Kelompok B (Umum)
1

Seni Budaya (Marselina Manu, S.Mg)

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan (Sri Widiyati, S.Pd)

Prakarya dan Kewirausahaan

(Dra. Tely O.P. Malelak)

Kelompok C (Peminatan)
I. Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
1

Matematika(Dra. Fransiska Muda)

Biologi (Dra. Tely O.P. Malelak)

Fisika (Indri Rosalin Amtiran, S.Si)

Kimia (Drs. Aloysius Muda)

II. Lintas Minat dan/atau Pendalaman Minat

1

Bahasa Inggris (Fauziah, S.Pd)

Ekonomi (Yuliana M. Niron, S.Pd )

Jumlah
Rata-Rata

0
0

Peringkat
Ekstra Kurikuler
1
2
3

Praja Muda Karana (Pramuka)

Keikutsertaan dalam kegiatan

Ketidakhadiran
Sakit

hari

Ijin

hari

Tanpa Keterangan

hari

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember 201

Wali Kelas,

Dra. Tely O.P. Malelak

NIP. 19631031 199412 2 0
Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

:
:
:
:

SMA Negeri 5 Kupang

Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
0
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

DESKRIPSI KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

Kelompok A (Umum)
1 Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Pancasila dan Pengetahuan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
4 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Jasmani, Olah Pengetahuan
Raga, dan Kesehatan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Prakarya dan
Pengetahuan
Kewirausahaan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok C (Peminatan)
1 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Biologi
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Fisika
Pengetahuan
Keterampilan

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

CATATAN

Kimia

Bahasa Inggris

Ekonomi

Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember 201

Wali Kelas,

Dra. Tely O.P. Malelak

NIP. 19631031 199412 2 0

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

NO
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2

MASUK
Nama Peserta Didik
Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

0
0

Kup
Kep

0
0

Drs
NIP.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN

......
Kep

NIP.

NIP.

3
4

1
2
3
4

Nama Sekolah Asal

Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

NIP.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

NIP.

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

0
KELUAR

Tanggal

Kelas yang
Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar atau Atas

Permintaan (Tertulis)

CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik
Nama Sekolah
Nomor Induk/NISN
No

: 0
: 0
: 0
Prestasi yang pernah dicapai

DIK

AYAAN

ti pembelajaran

a oleh peserta

engan Laporan

ikutip dari Buku

ersangkutan.

s foto terbaru

ember 2014

98702 1 003

lajaran

: X MIPA-1
: 1 (Satu)
: 2014/2015

Sikap Spiritual dan Sosial

m kegiatan

Antarmapel

20 Desember 2014

O.P. Malelak
31031 199412 2 002

lajaran

CATATAN

: X MIPA-1
: 1 (Satu)
: 2014/2015

20 Desember 2014

O.P. Malelak
31031 199412 2 002

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

Tanda Tangan dan Nama

Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah , Tanda Tangan dan
nama Orang Tua/Wali
..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

PAI

..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 104 TAHUN 2014
TENTANG
PENILAIAN HASIL BELAJAR OLEH PENDIDIK PADA PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Peserta Didik

NISN :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Nama Sekolah

: SMA Negeri 5 Kupang

NPSN/NSS

: 50304947 / 301246003016

Alamat Sekolah

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang

Kode Pos

: 85111

Telp.

Kelurahan

: Oebufu

Kecamatan

: Oebobo

Kabupaten/Kota

: Kota Kupang

Provinsi

: Nusa Tenggara Timur

Website

E-mail

: smanegeri5kupang@gmail.com

(0380)821194

PETUNJUK PENGGUNAAN

1 Laporan Capaian Kompetensi ini digunakan selama peserta didik mengikuti pembelajara
di Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah.

2 Apabila peserta didik pindah sekolah, Laporan Capaian Kompetensi dibawa oleh peserta
didik yang bersangkutan sebagai bukti pencapaian kompetensi.

3 Apabila Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan Laporan

Capaian Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai dan deskripsi yang dikutip dari Buk
Induk Sekolah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4 Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik ini harus dilengkapi dengan pas foto terbaru
ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

Nomor Induk/NISN

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Sekolah Asal
Diterima di sekolah ini
Di kelas
Pada tanggal
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Nama Wali Peserta Didik
Alamat Wali Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Wali Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,
FOTO
3X4
CM

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

: SMA Negeri 5 Kupang

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
: 0
:
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

CAPAIAN KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

Pengetahuan

Keterampilan

Nilai

Nilai

Huruf

Huruf

Sikap Spiritual d
Dalam Mapel

Kelompok A (Umum)
1

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti (Dra. Meron F. Siki)

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan (Drs. Ruben Kalli)

Bahasa Indonesia (Imanuel Lakapu, S.Pd)

Matematika (Dra. Fransiska Muda)

Sejarah Indonesia (Yustina Delo, BA)

Bahasa Inggris (Fauziah, S.Pd)

Kelompok B (Umum)
1

Seni Budaya (Marselina Manu, S.Mg)

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan (Sri Widiyati, S.Pd)

Prakarya dan Kewirausahaan

(Dra. Tely O.P. Malelak)

Kelompok C (Peminatan)
I. Peminatan Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial
1

Geografi (Sitti R. Gani, S.Pd)

Sejarah (

Sosiologi (

Ekonomi (

II. Lintas Minat dan/atau Pendalaman Minat

1

Biologi (

2
Jumlah
Rata-Rata

0
0

Peringkat
Ekstra Kurikuler
1
2
3

Praja Muda Karana (Pramuka)

Keikutsertaan dalam kegiatan

Ketidakhadiran
Sakit

hari

Ijin

hari

Tanpa Keterangan

hari

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember 201

Wali Kelas,

NIP.
Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

:
:
:
:

SMA Negeri 5 Kupang

Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
0
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

DESKRIPSI KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

Kelompok A (Umum)
1 Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Pancasila dan Pengetahuan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
4 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Jasmani, Olah Pengetahuan
Raga, dan Kesehatan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Prakarya dan
Pengetahuan
Kewirausahaan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok C (Peminatan)
1 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Biologi
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Fisika
Pengetahuan
Keterampilan

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

CATATAN

Kimia

Bahasa Inggris

Ekonomi

Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember 201

Wali Kelas,

NIP.

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

NO
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2

MASUK
Nama Peserta Didik
Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

0
0

Kup
Kep

0
0

Drs
NIP.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN

......
Kep

NIP.

NIP.

3
4

1
2
3
4

Nama Sekolah Asal

Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

NIP.

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

......
Kep

NIP.

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

0
KELUAR

Tanggal

Kelas yang
Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar atau Atas

Permintaan (Tertulis)

CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik
Nama Sekolah
Nomor Induk/NISN
No

: 0
: 0
: 0
Prestasi yang pernah dicapai

DIK

AYAAN

ti pembelajaran

a oleh peserta

engan Laporan

ikutip dari Buku

ersangkutan.

s foto terbaru

ember 2014

98702 1 003

lajaran

: X IPS-1
: 1 (Satu)
: 2014/2015

Sikap Spiritual dan Sosial

m kegiatan

Antarmapel

CATATAN :
1. Harap Nama guru harap disesuaikan
2. Harap Mapel lintas minat disesuaikan per kelasnya

20 Desember 2014

lajaran

CATATAN

: 1 (Satu)
: 2014/2015

20 Desember 2014

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

Tanda Tangan dan Nama

Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah , Tanda Tangan dan
nama Orang Tua/Wali
..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

PAI

..................., ............................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

n per kelasnya

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 104 TAHUN 2014
TENTANG
PENILAIAN HASIL BELAJAR OLEH PENDIDIK PADA PENDIDIKAN DASAR DAN PENDIDIKAN MENENGAH

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS
(SMA)

Nama Peserta Didik

NISN :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN
CAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

Nama Sekolah

: SMA Negeri 5 Kupang

NPSN/NSS

: 50304947 / 301246003016

Alamat Sekolah

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang

Kode Pos

: 85111

Kelurahan

: Oebufu

Kecamatan

: Oebobo

Kabupaten/Kota

: Kota Kupang

Provinsi

: Nusa Tenggara Timur

Website

E-mail

: smanegeri5kupang@gmail.com

Telp.

(0380)821194

PETUNJUK PENGGUNAAN

1 Laporan Capaian Kompetensi ini digunakan selama peserta didik mengikuti pembelajara
di Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah.

2 Apabila peserta didik pindah sekolah, Laporan Capaian Kompetensi dibawa oleh peserta
didik yang bersangkutan sebagai bukti pencapaian kompetensi.

3 Apabila Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik hilang, dapat diganti dengan Laporan

Capaian Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai dan deskripsi yang dikutip dari Buk
Induk Sekolah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4 Laporan Capaian Kompetensi Peserta Didik ini harus dilengkapi dengan pas foto terbaru
ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

Nama Peserta Didik (Lengkap)

Nomor Induk/NISN

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Agama
Status dalam Keluarga
Anak ke
Alamat Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Sekolah Asal
Diterima di sekolah ini
Di kelas
Pada tanggal
Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
Nama Wali Peserta Didik
Alamat Wali Peserta Didik
Nomor Telepon Rumah
Pekerjaan Wali Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

FOTO
3X4
CM

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

: SMA Negeri 5 Kupang

: Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
: 0
:
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

CAPAIAN KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

Pengetahuan

Keterampilan

Nilai

Nilai

Huruf

Huruf

Kelompok A (Umum)
1

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti (Dra. Meron F. Siki)

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan (Drs. Ruben Kalli)

Bahasa Indonesia (Imanuel Lakapu, S.Pd)

Matematika (Dra. Fransiska Muda)

Sejarah Indonesia (Yustina Delo, BA)

Bahasa Inggris (Fauziah, S.Pd)

Kelompok B (Umum)
1

Seni Budaya (Marselina Manu, S.Mg)

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan (Sri Widiyati, S.Pd)

Prakarya dan Kewirausahaan

(Dra. Tely O.P. Malelak)

Kelompok C (Peminatan)
I. Peminatan Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial
1

Bahasa dan Sastra Indonesia

(

Bahasa dan Sastra Inggris

(

Bahasa dan Sastra Jerman

(Drs. Yoseph Metkono)

Antropologi (Andre Pattipeilohy, S.Sos, M.Si)

II. Lintas Minat dan/atau Pendalaman Minat

1

Bahasa dan Sastra Inggris

Bahasa dan Sastra Jerman

Jumlah
Rata-Rata
Peringkat

0
0

Sikap Spiritual
Dalam Mapel

Ekstra Kurikuler
1

Keikutsertaan dalam kegiatan

Praja Muda Karana (Pramuka)

2
3
Ketidakhadiran
Sakit

hari

Ijin

hari

Tanpa Keterangan

hari

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember
Wali Kelas,

NIP.
Nama Sekolah
Alamat
Nama Peserta Didik
Nomor Induk/NISN

:
:
:
:

SMA Negeri 5 Kupang

Jl. Thamrin No.7 Oebufu Kupang
0
0

Kelas
Semester
Tahun Pelajaran

DESKRIPSI KOMPETENSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

Kelompok A (Umum)
1 Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Pancasila dan Pengetahuan
Kewarganegaraan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Bahasa Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
4 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
5 Sejarah Indonesia
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
6 Bahasa Inggris
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok B (Umum)
1 Seni Budaya
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
2 Pendidikan Jasmani, Olah Pengetahuan
Raga, dan Kesehatan
Keterampilan
Sikap Spiritual
3 Prakarya dan
Pengetahuan
Kewirausahaan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Kelompok C (Peminatan)
1 Matematika
Pengetahuan
Keterampilan

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

CATATAN

Biologi

Fisika

Kimia

Bahasa Inggris

Ekonomi

Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

dan Sosial

Mengetahui :
Orang Tua/Wali,

Kupang, 20 Desember
Wali Kelas,

NIP.

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

NO
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

MASUK
Nama Peserta Didik
Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

0
0

K
K

0
0

D
N

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

.
K

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas

.
K

1
2
3
4

1
2
3
4

c. Tahun Pelajaran

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

.
K

Nama Peserta Didik

Nomor Induk / NISN
Nama Sekolah Asal
Masuk di Sekolah ini
a. Tanggal
b. Di Kelas
c. Tahun Pelajaran

.
K

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

0
KELUAR

Tanggal

Kelas yang
Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar atau Atas

Permintaan (Tertulis)

CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Peserta Didik
Nama Sekolah
Nomor Induk/NISN
No

: 0
: 0
: 0
Prestasi yang pernah dicapai

YAAN

pembelajaran

leh peserta

gan Laporan

utip dari Buku

sangkutan.

oto terbaru

ember 2014

98702 1 003

lajaran

: X BHS
: 1 (Satu)
: 2014/2015

Sikap Spiritual dan Sosial

Antarmapel

kegiatan

20 Desember 2014

lajaran

ATATAN

: X BHS
: 1 (Satu)
: 2014/2015

20 Desember 2014

Kupang, 20 Desember 2014

Kepala Sekolah,

Drs. Ruben Kalli

NIP. 19571016 198702 1 003

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

........................., ................................
Kepala Sekolah,

NIP.

Tanda Tangan dan Nama

Kepala Sekolah, Stempel
Sekolah , Tanda Tangan dan
nama Orang Tua/Wali
..................., ........................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................., ........................
Kepala Sekolah,

AI

NIP.
Orang Tua/Wali,

..................., ........................
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,