INSTRUMEN PEMANTAUAN KETERLAKSANAAN KTSP SMA

KOTA SEMARANG TAHUN 2010

NAMA SEKOLAH
:
.
KOTA
: Semarang
NAMA KEPALA SEKOLAH
:
.
NO

KOMPONEN

(2)

1 STANDAR ISI DAN

STANDAR
KOMPETENSI
LULUSAN

ASPEK

1.1 KETERSEDIAAN
DOKUMEN ACUAN
PENYUSUNAN KTSP

1.1.1.

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

Memiliki dokumen utama yang digunakan sebagai acuan dalam

penyusunan KTSP
-

UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

PP No. 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.

- Permendiknas No. 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi (SI) lengkap

dengan semua lampirannya.
Permendiknas No. 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan
(SKL), lengkap dengan lampirannya.
-

Permendiknas No. 24 Tahun 2006 dan permendiknas No. 6 Tahun 2007

tentang pelaksanaan Permendiknas No. 22 Tahun 2006 dan
Permendiknas No. 23 Tahun 2006.

*)
*)
*)

*)

*)

- Permendiknas No. 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan

Pendidikan, lengkap dengan lampirannya.
*)

- Permendiknas No. 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian

Pendidikan lengkap dengan lampirannya.
- Permendiknas No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan
Prasarana lengkap dengan lampirannya.
- Permendiknas No. 41 Tahun 2007 tentang Standar Proses lengkap
dengan lampirannya.
- Panduan Penyusunan KTSP yang ditetapkan oleh BSNP

*)
*)
*)
*)

1.2

KETERSEDIAANDOKU
MEN KURIKULUM

Jumlah Skor Aspek 1.1

1.2.1. Sekolah memiliki Dokumen KTSP, Silabus Mata Pelajaran, Silabus

Muatan Lokal, Program Pengembangan Diri, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP)

- Dokumen KTSP yang telah ditandatangani oleh Kepala Sekolah,

Komite Sekolah, dan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

- Silabus semua mata pelajaran pada semua tingkat kelas.

- Silabus muatan lokal pada semua tingkat kelas
- Program pengembangan diri.
- RPP semua mata pelajaran pada semua tingkat kelas.
- RPP muatan lokal pada semua tingkat kelas.
1.2.2. Guru memiliki (membawa) dokumen SK, KD, dan SKL, Silabus
Mata Pelajaran/Silabus Muatan Lokal/Program Pengembangan Diri,
dan RPP sesuai dengan yang diampu.

*)

- Dokumen SK, KD, dan SKL secara lengkap (Lampiran permendiknas

No.22 dan 23 Th. 2006) untuk mata pelajaran yang diampu, atau SK,
KD, SKL muatan lokal yang diampu
- Silabus dan RPP mata pelajaran yang diampu.
- Silabus dan RPP muatan lokal yang diampu.
- Program pengembangan diri yang diampu.

Jumlah Skor Aspek 1.2

1.3.

PROSES PENYUSUNAN
DOKUMEN KTSP

1.3.1

Melakukan Analisis Konteks

- Identifikasi Standar Isi, SKL, Standar Pengelolaan, Standar Proses, dan
Standar Penilaian.

- Analisis kekuatan dan kelemahan kondisi satuan pendidikan (peserta

didik, pendidik dan tenaga kependidikan, sarana dan prasarana,
pembiayaan, program-program sekolah).

- Analisis peluang dan tantangan masyarakat dan lingkungan (Komite

Sekolah, Dewan Pendidikan, Dinas Pendidikan, Asosiasi Profesi, Dunia
Usaha/Dunia Kerja, Sumber Daya Alam, Sosial Budaya).

1.3.2. Tim Pengembangan KTSP

- SK Kepala Sekolah tentang Tim Pengembangan KTSP dilengkapi
uraian tugas.
- Program kerja/jadwal kegiatan tim pengembang KTSP.
- Tim memprogramkan penyusunan draf, review dan revisi draf, serta
finalisasi Dokumen 1 KTSP.
-

Tim memprogramkan sosialisasi KTSP (kepada warga sekolah,

orangtua peserta didik, dan komite sekolah).

- Tim memprogramkan evaluasi pelaksanaan KTSP.

*)

*)

- Tim memprogramkan tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan KTSP.

*)
1.3.3. Penyusunan Dokumen 1 KTSP
- Draf Dokumen
- Review dan revisi draf dokumen 1 KTSP
Finalisasi Dokumen 1 KTSP

*)
*)
*)

Jumlah Skor Aspek 1.3

1.4.

STRUKTUR DAN
MUATAN KTSP

1.4.1. Kelengkapan isi Dokumen 1 KTSP

Latar belakang, tujuan, dan prinsip pengembangan KTSP.
- Visi, misi, dan tujuan sekolah.
- Struktur kurikulum sekolah.
- Mata pelajaran.

*)
*)

- Muatan Lokal.

*)

- Pengembangan diri.

*)

- Pengaturan beban belajar.

*)

- Ketuntasan belajar.

*)

- Kriteria kenaikan kelas dan kelulusan.

- Pendidikan kecakapan hidup.

*)

- Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global.

*)
*)

- Kalender pendidikan.
1.4.2. Mata pelajaran dan pengaturan beban belajar.

- Mata pelajaran minimal sesuai dengan standar isi.

*)

- Jumlah jam pelajaran per minggu sesuai standar isi atau ada
penambahan maksimal 4 jam pelajaran.

*)

Satu jam pelajaran berlangsung selama 45 menit (untuk SMA).

*)
1.4.3. Muatan Lokal

- Penentuan muatan lokal melalui identifikasi potensi daerah, identifikasi

potensi satuan pendidikan, dan analisis hasil identifikasi.

- Membuat SK dan KD muatan lokal.

1.4.4. Pengembangan diri.

Penetapan kegiatan pengembangan diri yang dilakukan dalam bentuk

kegiatan ektrakurikuler diselenggarakan berdasarkan minat peserta
didik melalui angket.
*)
- Program pengembangan diri mencakup jenis kegiatan dan strategi
pelaksanaan yang lengkap untuk semua kegiatan
*)
1.4.5. Ketuntasan belajar.
Dilakukan melalui analisis indikator, KD dan SK
Mempertimbangkan kemampuan rata-rata peserta didik, kompleksitas
indikator / KD / SK, dan daya dukung.
Semua mata pelajaran KKM-nya masing-masing > 75%
Merencanakan pencapaian kriteria ketuntasan maksimum 100%

*)

1.4.6. Kriteria kenaikan kelas, kelulusan, dan kalender pendidikan.

Kriteria kenaikan kelas sekurang-kurangnya sama dengan ketentuan
dari pusat.

*)

Kriteria kelulusan sekurang-kurangnya sama dengan ketentuan dari

pusat.

*)

Pengaturan minggu efektif dan non efektif kalender pendidikan sekolah

berpedoman pada kalender pendidikan dalam SI.

*)

Jumlah Skor Aspek 1.4

JUMLAH SKOR KOMPONEN 1 = Jumlah Skor Aspek 1.1 s.d 1.4

NO

KOMPONEN

ASPEK

(2)

STANDAR PROSES 2.1 PERENCANAAN

PROSES
PEMBELAJARAN

2.1.1.

INDIKATOR

Pengembangan Silabus

- Disupervisi oleh dinas pendidikan kabupaten/kota.

Langkah-langkah pengembangan silabus meliputi:
- Mengkaji SK dan KD.
- Mengidentifikasi materi pembelajaran.
- Mengembangkan indikator pencapaian.
- Menentukan jenis penilaian.
- Menentukan alokasi waktu.
- Menentukan sumber belajar.
Pengembangan RPP
-

SKOR
PEROLEHAN

- Dikembangkan sendiri oleh guru mata pelajaran/muatan lokal atau

MGMP sekolah.

2.1.2.

Semua guru mata pelajaran/muatan lokal mengembangkan RPP.

Pengembangan RPP mengacu pada silabus dan Standar Proses.
Penilaian hasil belajar dan pedoman penilaiannya ditulis secara lengkap
dan jelas (tidak hanya sekedar contoh).

- RPP disusun untuk setiap KD.

- Satu RPP untuk satu pertemuan atau lebih.

Jumlah Skor Aspek 2.1

*)
*)
*)
*)
*)
*)
*)

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

2.2. PELAKSANAAN
PROSES
PEMBELAJARAN

2.2.1.

Memenuhi persyaratan proses pembelajaran

- Jumlah peserta didik setiap kelas maksimal tiga puluh dua orang (untuk
SMA)
-

Beban kerja guru minimal dua puluh empat jam tatap muka perminggu
Buku teks pelajaran dipilih dari buku buku yang telah ditetapkan
MENDIKNAS melalui rapat guru dengan pertimbangankomite sekolah

- Rasio buku teks pelajaran per peserta didik satu buku setiap mata
pelajaran
2.2.2.

Pelaksanaan Pembelajaran

*)
-

- Pembelajaran dilakukan sevara interaktif, inspiratif, menyenangkan,

menantang dan memotifasi peserta didik untuk berpartisipasi secara
aktif

- Mendorong peserta didik untuk mengembangkan prakarsa, kreatifitas,

dan kemandirian

- Tahapan pembelajaran meliputi pendahuluan, kegiatan inti, dan

penutup

- Kegiatan inti dilakukan secara sistematis dan sistemik melalui proses

explorasi, elaborasi, dan konfirmasi

- Menggunakan metode dan media yang bervariasi

- Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi

Pembelajaran pada kelas satu sampai dengan tiga SMA dilaksanakan

melalui pendekatan inovatif kontekstual.
Jumlah Skor Aspek 2.2

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

2.3. PENILAIAN HASIL

BELAJAR

2.3.1.

Penilaian hasil belajar.

- Mengukur indikator pencapaian kompetensi
- Penilaian mencakup semua aspek kompetensi (kognitif,

psikomotorik, dan afektif) dengan menerapkan penilaian berbasis

kelas (menggunakan berbagai teknik penilaian yang sesuai)

- Penilaian dilakukan melalui ulangan harian, ulangan tengah

semester, ulangan akhir semester, dan ujian nasional

- Soal ulangan memenuhi kaidah subtansi, konstruksi, serta bahasa,

dan telah dilakukan penelaahan.

2.3.2.

Analisis dan pemanfaatan hasil penilaian.

- Hasil penilaian dikembalikan kepada peserta didik disertai balikan

(feed back) yang mendidik.

- Melakukan analisis daya serap berdasarkan patokan/kriteria.

- Peserta didik yang belum tuntas ulangan harian mengikuti

program pembelajaran remedial.

- Peserta didik yang tuntas ulangan harian diberikan program

pembelajaran pengayaan.

- Hasil penilaian dimanfaatkan untuk memperbaiki proses

pembelajaran dan bahan penyusunan laporan kemajuan belajar

peserta didik.

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

2.3.3.

Pelaksanaan Pembelajaran Remedial

- Pembelajaran ulang dengan media dan metode yang berbeda

- Belajar mandiri

- Belajar kelompok dengan bimbingan alumni atau tutor sebaya

- Diakhiri dengan penilaian.

Jumlah Skor Aspek 2.3

2.4.

PENGAWASAN PROSES 2.4.1.

PEMBELAJARAN

Program pengawasan.
Program pengawasan proses pembelajaran meliputi:
-

2.4.2.

Pemantauan
Supervisi
Evaluasi.
Pelaporan

Pemantauan proses pembelajaran

*)
*)
*)
*)
-

- Dilakukan oleh pengawas dan kepala satuan pendidikan

- Dilakukan pada tahap perencanaan dan pelaksanaan

pembelajaran, serta penilaian hasil belajar.

- Dengan cara diskusi, pengamatan, wawancara, dan

pencatatan/perekaman/dokumentasi.

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

2.4.3.

Supervisi proses pembelajaran.

- Dilakukan oleh pengawas dan kepala satuan pendidikan

- Dilakukan pada tahap perencanaan dan pelaksanaan

pembelajaran, serta penilaian hasil belajar.

- Dilakukan dengan pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan

konsultasi.
2.4.4.

Evaluasi Proses pembelajaran

- Dilakukan pada tahap perencanaan dan pelaksanaan

pembelajaran, serta penilaian hasil belajar.

- Memusatkan pada keseluruhan kinerja guru dalam proses
pembelajaran.

- Membandingkan proses pembelajaran yang dilaksanakan guru

dengan standar proses.

- Menentukan kualitas pembelajaran secara keseluruhan.

2.4.5.

Pelaporan hasil pengawasan.

- Ada laporan hasil pengawasan proses pembelajaran.

*)

- Ada tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran berupa

penguatan dan penghargaan kepada guru yang telah memenuhi

standar.

*)

- Ada tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran berupa

penguatan dan penghargaan kepada guru yang belum memenuhi

- standar.
Laporan disampaikan kepada pemangku kepentingan.
Jumlah Skor Aspek 2.4
JUMLAH SKOR KOMPONEN 2 = Jumlah Skor aspek 2.1 s.d. 2.4

*)
*)

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

STANDAR
PENILAIAN
PENDIDIKAN

3.1.

PENILAIAN OLEH
PENDIDIK

3.1.1.

Persiapan
- Menginformasikan silabus mata pelajaran yang di dalamnya

memuat rancangan dan kriteria penilaian pada awal semester.

- Mengembangkan indikator pencapaian KD dan memilih teknik

penilaian yang sesuai pada saat menyusun silabus mata pelajaran.

- Penulisan soal ujian sekolah (tertulis dan praktek) mengacu SKL

3.1.2.

dan memenuhi kaidah substansi, konstruksi, serta bahasa, dan

telah dilakukan
penelaahan.
Pelaksanaan
dan Pelaporan

- Melaksanakan tes, pengamatan, penugasan, dan/atau bentuk lain

yang diperlukan.

- Mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil

belajar dan kesulitan belajar peserta didik.

- Mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan peserta didik

disertai balikan/komentar yang mendidik.

- Memanfaatkan hasil penilaian untuk kebaikan pembelajaran.

- Melaporkan hasil penilaian mata pelajaran pada setiap akhir

semester kepada pimpinan satuan pendidikan dalam bentuk satu

nilai prestasi belajar peserta didik disertai deskripsi singkat
sebagai cerminan kompetensi utuh.

- Melaporkan hasil penilaian akhlak kepada guru pendidikan agama

dan hasil penilaian kepribadian kepada guru pendidikan

kewarganegaraan.

Jumlah Skor Aspek 3.1

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

3.2.

PENILAIAN OLEH
3.2.1.
SATUAN PENDIDIKAN

Persiapan
- Menentukan kriteria kenaikan kelas.

*)

- Menentukan kriteria kelulusan ujian sekolah.

*)

- Menentukan kriteria nilai "baik" untuk empat kelompok mata

pelajaran.
3.2.2.

Pelaksanaan dan Pelaporan

- Mengkoordinasikan ulangan tengah semester, ulangan akhir

semester, dan ulangan kenaikan kelas.

*)
*)

- Menyelenggarakan ujian sekolah

*)

- Menentukan kenaikan kelas sesuai dengan kriteria.

- Menentukan nilai akhir empat kelompok mata pelajaran melalui

*)

rapat dewan pendidik dengan mempertimbangkan hasil penilaian

oleh pendidik.

*)

- Menentukan kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan

melalui rapat dewan pendidik sesuai dengan kriteria.

*)
- Melaporkan hasil belajar peserta didik setiap semester kepada

orangtua/wali peserta didik.

*)

- Menerbitkan surat keterangan Hasil Ujian Nasional setiap peserta

didik yang mengikuti UN.

- Menerbitkan Ijazah setiap peserta didik yang lulus dari satuan
pendidikan.

*)
*)

- Melaporkan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan

kepada dinas pendidikan kabupaten/kota.

*)
Jumlah Skor Aspek 3.2

NO

KOMPONEN

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
PEROLEHAN

(2)

3.3.

HASIL PENILAIAN

3.3.1.

Pelaksanaan dan Pelaporan

- Rerata nilaI UN tiga tahun terakhir > 7,00

- Rerata nilai US-Praktik tiga tahun terakhir > 7,00

- Rerata nilai US-Tertulis tiga tahun terakhir > 7,00

- Rerata persentase kelulusan UN tiga tahun terakhir > 90.00%

- Rerata persentase kelulusan US-Praktik tiga tahun terakhir >

- 90.%
Rerata persentase kelulusan US-Praktik tiga tahun terakhir >
90.%
Jumlah Skor Aspek 3.3

JUMLAH SKOR KOMPONEN 3= Jumlah Skor Aspek 3.1 s.d. 3.3

SKOR AKHIR (TOTAL) = Jumlah Skor Komponen 1+2+3

METODE DAN
DATA PENDUKUNG

Bukti fisik dokumen

terkait (dalam bentuk
buku atau print-out)

KET.

Bukti fisik dokumen

terkait, yang tersimpan
di ruang kepala
sekolah, bukan yang
dimiliki (dibawa) oleh
guru.

Bukti fisik dokumen

terkait, yang dimiliki
(dibawa) masingmasing guru, bukan
yang tersimpan di
ruang kepala sekolah.

Studi dokumen:
- Data hasil
identifikasi;
- Data hasil analisis.

Studi dokumen (SK

Tim KTSP dan
Program kerja/jadwal
kegiatan tim).

Studi dokumen
(Dokumen 1 KTSP)

Wawancara; Studi
Dokumen (Dokumen 1
KTSP dan Jadwal
Pelajaran).

Studi dokumen
(Dokumen 1 KTSP,
Dokumen hasil
identifikasi dan hasil
analisis, SK dan KD
muatan lokal).

Studi dokumen
(Dokumen 1 KTSP,
Dokumen hasil
identifikasi dan hasil
analisis, SK dan KD
muatan lokal).

Wawancara; Studi
Dokumen (Dokumen
angket dan hasilnya,
Dokumen program
pengembangan diri).

Wawancara; Studi
dokumen (Hasil
analisis penetapan
KKM, Dokumen 1
KTSP).

Wawancara; Studi
dokumen (Dokumen 1
KTSP).

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara; Studi
dokumen (Dokumen
silabus mata pelajaran
dan silabus muatan
lokal).

Wawancara; Studi
dokumen (Dokumen
RPP mata pelajaran
dan RPP muatan lokal).

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara; Studi
dokumen (Daftar nama
peserta didik per
kkelas, jadwal
pelajaran, dan jadwal
mengajar guru).

Observasi
pembelajaran

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara; Studi
dokumen (Daftar nama
peserta didik per
kkelas, jadwal
pelajaran, dan jadwal
mengajar guru).

Wawancara; Studi
dokumen (Dokumen
hasil analisis daya
serap; Dokumen
program pembelajaran
remedial dan program
pembelajaran
pengayaan; buku/daftar
nilai).

serap; Dokumen
program pembelajaran
remedial dan program
pembelajaran
pengayaan; buku/daftar
nilai).

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara; Studi
dokumen (Laporan
pelaksanaan program
pembelajaran remedial
dan hasil penilaian
pembelajaran
remidial).

Wawancara; Studi
dokumen (Dokumen
program pengawasan
proses pembelajaran).

Wawancara; Studi
dokumen (laporan hasil
pemantauan oleh
pengawas dan kepala
sekolah).

Wawancara; Studi
dokumen (laporan hasil
pemantauan oleh
pengawas dan kepala
sekolah).

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara; Studi
dokumen (Laporan
hasil supervisi oleh
pengawas dan kepala
sekolah).

Wawancara; Studi
dokumen (Laporan
hasil evaluasi proses
pembelajaran).

Wawancara; Studi
dokumen (Laporan
hasil pengawasan dan
tindak lanjut hasil
pengawasan; bukti

Wawancara; Studi
dokumen (Laporan
hasil pengawasan dan
tindak lanjut hasil
pengawasan; bukti
penerimaan laporan).

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

Wawancara dan Studi

dokumen terkait.

METODE DAN
DATA
PENDUKUNG

KET.

Studi dokumen terkait.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN KETERLAKSANAAN KTSP SMA

KOTA SEMARANG TAHUN 2010

NAMA SEKOLAH
:
.
KOTA
: Semarang
NAMA KEPALA SEKOLAH
:
.
NO

(1)
1

KOMPONEN DAN ASPEK

(2)
STANDAR ISI DAN STANDAR KOMPETENSI
KELULUSAN
1.1 KETERSEDIAAN DOKUMEN ACUAN
PENYUSUNAN KTSP
1.2
KETERSEDIAAN DOKUMEN KURIKULUM
1.3
PROSES PENYUSUNAN DOKUMEN KTSP
1.4 STRUKTUR DAN MUATAN KTSP
JUMLAH KOMPONEN 1
STANDAR PROSES
2.1
PERENCANAAN PROSES PEMBELAJARAN
2.2
PELAKSANAAN PROSES PEMBELAJARAN
2.3 PENILAIAN HASIL BELAJAR
2.4
PENGAWASAN PROSES PEMBELAJARAN

JUMLAH SUB
INDIKATOR

JUMLAH SKOR
MAKSIMUM

JUMLAH SKOR
PEROLEHAN

PERSENTASESKOR
PEROLEHAN

(3)

(SM)
(4)

(SP)
(5)

(SP/SM x 100%)
(6)

10

40

. %

10

40

. %

12
26
58

48
104
232

.
.
.
-

. %
. %
. % **)
-

13

52

. %

11
13

44
52

.
.

. %
. %

18

72

. %

JUMLAH KOMPONEN 2
STANDAR PENILAIAN PENDIDIKAN
3.1 PENILAIAN OLEH PENDIDIK

55
-

220
-

36

.
.

. % **)
. %

3.2 PENILAIAN OLEH SATUAN PENDIDIK

12
48
.
. %
3.3 HASIL PENILAIAN
6
24
.
. %
JUMLAH KOMPONEN 3
27
108
.
. % **)
TOTAL
140
560
.
. % **)
KETERLAKSANAAN KTSP SECARA UMUM BERADA DALAM KRITERIA:...DENGAN PEROLEHAN SKOR TOTAL:......
**) Dihitung seperti pada penghitungan persentase skor perolehan aspek (dengan rumus SP/SM x 100%), bukan merupakan jumlah persentase skor perolehan aspek.

KRITERIA

KETERANGAN

(7)

(8)

..
..
..
..
..
..
..
..
..

..
..
..
..
..
..

tase skor perolehan aspek.

Kesimpulan :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Rekomendasi :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

Semarang, ...........................................
Pemantau,

............................................................
NIP :