Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama
Alamat
Tempat,tanggallahir :
NomorTelepon
Pendidikan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bila saya lulus dalam Ujian Seleksi
PenerimaanCalonPegawaiNegeriSipilMahkamahAgungR.I.TahunAnggaran2013,sayatidak
akan mengundurkan diri dengan alasan apapun, apabila saya tetap mengundurkan diri, maka
saya bersedia membayar denda sebesar Rp. 20.000.000,00 (Dua Puluh Juta Rupiah) yang
dibayarkankepadaBiroKepegawaianMahkamahAgungRl,Jl.MedanMerdekaUtaraNo.913
JakartaPusat.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansadar,ikhlasdantanpapaksaandarisiapapun
sertadaripihakmanapun.
,..
Yangmenyatakan,
Materai
60000
..