Anda di halaman 1dari 8

PRE OPERATIF

SUMBER I :
Riwayat Penyakit Dahulu
Sejak seminggu yang lalu pasien merasakan ada benjolan kecil pada perut bagian bawah,
pasien menganggap hal itu biasa saja, semakin lama semakin bertambah besar. Lalu pada tanggal
17 Januari 2010 mengalami perdarahan dari kemaluan dengan volume 3 4 x ganti doek / hari.
Dimana perdarahan bersifat encer, maka pasien pergi berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 19 Januari 2010 pasien datang berobat ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan dengan keluhan benjolan pada perut bagian bawah dan perdarahan dari
kemaluan dengan volume 3 4 x ganti doek / hari, dengan sifat perdarahan encer dan
berlangsung sejak tanggal 17 Januari s.d 19 Januari 2010.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keterangan pasien dan anggota keluarga, pasien tidak pernah mengalami penyakit
serius dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti yang diderita pasien,
hanya penaykit biasa seperti: pilek, demam dan batuk biasa, tidak ada penyakit keturunan.
Riwayat Obstetrik
Pasien mengalami menarche pada umur 18 tahun dengan riwayat haid teratur 3 4 hari
dengan volume 2 3 x ganti doek / hari dan nyeri (+). Pasien pertama kali melakukan hubungan
seksual pada umur 19 tahun. Hari terakhir haid pasien pada tanggal 1 Desember 2009. Pasien
memakai KB dengan jenis KB susuk.
Riwayat / Keadaan Psikologis
Pasien cemas dalam menghadapi penyakitnya dan pasien berkata pasrah dengan keadaan
penyakitnya sekarang. Hubungan pasien dengan anggota keluarga sangat baik terlihat dari
keluarga selalu menjenguk serta menjaga pasien.

Pengelompokan Data
Data Subjektif:
Pasien mengatakan nyeri tekan pada perut bagian bawah
Pasien mengatakan cemas dalam menghadapi penyakitnya
Pasien mengatakan tidak selera makan
Data Objektif:

Teraba massa sebesar tinju dewasa dengan pool atas pusat simfisis
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien tampak gelisah
Porsi yang disajikan hanya habis porsi
Analisa Data
N
o
1

Data
DS:
Pasien mengatakan nyeri tekan pada perut bagian bawah

Interpretasi

Masalah

Adanya penekanan
syaraf
pad
a lumbal ke v.

Gangguan rasa
nyaman nyeri

Perubahan status
kesehatan

Gangguan rasa
nyaman cemas

Adanya perubahan
nafsu makan

Resiko tinggi
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

DO:
Pasien tampak meringis kesakitan
Teraba massa sebesar tinju dewasa dengan pool atas
pusat simfisis
2

DS:
Pasien mengatakan cemas dalam menghadapi
penyakitnya
DO:
Pasien tampak gelisah

DS:
Pasien mengatakan tidak selera makan
DO:
Porsi yang disajikan hanya habis porsi

SUMBER II
Data Biologis
a.

Keluhan utama

Ibu merasa ada benjolan saat diraba di perut bagian bawah.


b.

Riwayat keluhan utama

Benjolan diperut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, benjolan tumbuh membesar dan
dirasakan makin besar 4 hari terakhir.
c. Riwayat kesehatan lalu
1)
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus, hepatitis,
malaria, asma, ginjal dan HIV/AIDS.

2)

Ibu tidak pernah dioperasi

3)

Ibu tidak pernah transfusi darah

d. Riwayat kesehatan keluarga


1) Tidak ada riwayat penyakit menular
2) Tidak ada riwayat penyakit keturunan
3) Tidak ada keluarga yang menderita tumor
e. Riwayat reproduksi
1)

Riwayat haid

Menarche

: 14 tahun

Siklus haid

: 28 30 hari

Durasi haid : 5- 6 hari


Perlangsungan haid, ibu mengalami dismenorhoe
2)

Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah mengalami tumor kandungan ataupun tumor payudara sebelumnya
Ibu tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi
Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin, HIV/AIDS dan penyakit menular lainnya
3)

Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan

B. Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual


Mioma Uteri dengan anemia sedang dan kecemasan
1.

Mioma Uteri

DS : Ibu merasa ada benjolan diperut sejak 1 tahun yang lalu


DO :
TFU 1 jari bawah pusat dan teraba massa dengan ukuran 15x15 cm di bagian abdomen bawah.

VT :
Portio

: lunak

OUE / OUI

: Tertutup

USG : uterus antifleksi ukuran 15x15cm


Analisa dan interpretasi data :
Adanya tumor dalam uterus membuat uterus itu juga ikut membesar mengikuti
perkembangan tumor sehingga pada saat pemeriksaan abdomen ditemukan adanya tinggi fundus
Uteri dan dengan pemeriksaan USG nampak adanya massa / Mioma Uteri (Offset Elstar, 2004
hal : 170).
2. Anemia sedang
DS : Ibu mengeluh lemas
DO :
a.

Konjungtiva agak pucat

b.

Hb : 7,8gr %

Analisa dan interpretasi data :


Pengaruh perdarahan menyebabkan konsentrasi hemoglobin dan eritrosit menurun sehingga
tidak dapat memenuhui fungsinya untuk membawah oksigen dalam jumlah yang cukup ke
jaringan perifer dan hipotalamus yang menyebabkan pusing, lemas dan konjungtiva pucat,
dikatakan anemia sedang apabila kadar Hb 7,8 gr % (Wiknjosastro, 2005 hal : 452 - 453).
3.

Kecemasan

DS : Ibu dan keluarga khawatir dengan keadaan ibu


DO :
a.Ekspresi wajah ibu nampak cemas
b.Ibu bertanya tentang keadaanya
Analisa dan interpretasi data

Dengan adanya Mioma Uteri menimbulkan beban pikiran psikologi pada penderita mengingat
bahwa penderita mengidap tumor dalam rahimnya, sehingga timbul respon psikologis yang
dimanifestasikan dengan munculnya kecemasan (Offset Elstar, 2005:hal 160 ).

SUMBER III
STATUS KESEHATAN SAAT INI:
1. Keluhan utama saat ini:
Klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan skala nyeri 6.
2. Alasan kunjungan klien ke Rs:
Klien dibawa ke RS Respati oleh suaminya pada tanggal 1 Juni 2011 karena
klien mengeluh nyeri pada perut bawah dengan sekala nyeri 7. Selain itu klien juga
mengeluh sering BAK lebih dari 5x dalam sehari, juga sering merasa pusing, lelah,
lemah dan lesu. Klien juga mengeluh sudah 2 hari ini mengalami perdarahan tetapi
berupa flek.
3. Faktor yang memperberat :
Sudah 2 hari ini mengalami perdarahan tetapi berupa flek.
Abdomen :
a.

Inspeksi : tidak ada luka operasi. Perut tampak buncit

b. Auskultasi : peristaltic usus normal 10x/mnt.


c.

Palpasi : terasa nyeri tekan pada abdomen bagian bawah dan teraba massa di
kuadran umbilicalis berdiameter 5 cm

d. Perkusi : suara pekak pada abdomen bawah


Genetalia : terdapat flek pervaginam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.

Pemeriksaan Laboratorium :
Jenis pemeriksaan : Darah Lengkap
Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2011, pukul 18.00 WIB
No.
1.
2.
3.

Kompone
n
Hb
Ht
Leukosit

Nilai Normal

Hasil

Interpretasi

11,2 15,7 g/dl


34 45 %
3900 10000/ul

9 g/dl
35 %
3500/ul

Menurun
Normal
Menurun

4
5
6
7

Trombosit
Eritrosit
Ureum
Creatinin

163 369rb / ul
4,5 5,5 juta/ ul
20 40 mg/dl
0,5 1,5 mg/dl

300rb / ul
3,5 jt /ul
20 mg/dl
0,4 mg/dl

Normal
Menurun
Normal
Menurun

b. Rontgen (X-Ray)
Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2011, 15.00 WIB
c.

Hasil Pemeriksaan : suspect calcified fibroid dari uteri.


USG
Tanggal Pemeriksaan : 25 Mei 2011, 15.00 WIB
Hasil Pemeriksaan
TGL/JAM
25
Mei
2011
Pukul 13.00
WIB

25
2011

: adanya tumor uterin dengan klasifikasi fibroid

DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
DS :
Agen injury biologis Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pada perut (proses infeksi tumor)
bawah dengan skala nyeri 7
Klien juga mengeluh sudah 2 hari
ini mengalami perdarahan tetapi
berupa flek.
P : Adanya massa pada
abdomen dengan diameter 5 cm
Q : nyerinya seperti ditusuk-tusuk
R : Abdomen bagian bawah
umbilicus
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul pada saat
beraktivitas yang berat selama 35 mnt
DO :
N : 105x/menit
S : 37,6 C
RR : 26x/menit
TD 130/80 mmHg
Klien tampak meringis sambil
memegang bagian bawah perut
Pada
saat
dilakukan
pemeriksaan fisik teraba massa
dan nyeri tekan pada abdomen.

Mei DS:
Penekanan
uteri
Klien mengeluh sering BAK lebih myoma

dari Retensi
pada urine

Pukul 13.00 dari 5x dalam sehari dan BAKnya vesika urinaria


WIB
yang keluar sedikit-sedikit
DO :
Sebelum sakit : BAB : 1-2 x/hari
BAK : 3-4 x/hari
Setelah sakit : BAB : 1 x/hari BAK
: lebih dari 5 x/hari dan BAK yang
keluar
sedikit-sedikit
(miksi)
disebabkan
karena
adanya
penekanan pada vesika urinaria

Pada saat dipalpasi perut buncit


berdiameter 5 cm

25
Mei DS :
2011
Klien
mengatakan
Pukul 13.00 muntah,berkeringat,susah
WIB
menelan
DO :

Kehilangan
mual cairan aktif

volume Kekurangan
volume
cairan

Klien tampak tegang, pucat,


berkeringat dingin, gelisah dan
sering
bertanya
tentang
penyakitnya.
TD 130/80 mmHg
S
37,6C,
RR:
26x/mnt,
N:
105x/mnt

SUMBER IV
3.1.1.2 Keluhan Utama
Ibu mengatakan akan menjalani operasi mioma dan ibu merasa
khwatir akan dilakukan operasi mioma.
3.1.1.3 Riwayat Keluhan Sekarang
Ibu mengatakan perut terasa kembung sejak bulan Agustus, keputihan
banyak terdapat bercak-bercak merah, perut semakin membesar dan teraba

benjolan sebesar kepalan tangan sejak 1 tahun yang lalu setelah melahirkan
anak ke-2.
Analisa Data, Diagnosa/Masalah
Analisa data
S: ibu mengatakan akan menjalani operasi mioma uteri

Diagnosa/masalah
Pre-op mioma uteri

O: pembesaran perut saat dipalpasi


TTV: T: 130/90 mmHg
S: 36,7C
N: 80 x/menit
RR : 18 x/menit
Pemeriksaan ECG, USG, Radiologi,

Hematologi,

Urinarisa, Kimia Klinik terlampir


S: ibu mengatakan khawatir akan dilakukan operasi mioma uteri
O: ibu tampak berdoa terus-menerus menjelang akan dilakukan
operasi.
Ekspresi wajah: tidak cerah
TTV: : T: 130/90 mmHg
S: 36,7C
N: 80 x/menit
RR : 18 x/menit

cemas