Hari/Tgl/Shift

No. DK

Jam

08.00

Implementasi
1. Memonitoring adanya pressure alarm
ventilator, terdengar suara sekret, suara nafas
kasar
2. Melakukan oral higiene sebanyak 2 kali sehari
3. Memberikan nebulize setiap 6 jam
4. Suctioning setiap 3 jam
5. Melakukan fisioterapi nafas, vibrating dan
clapping dada saat di suction

Paraf

Jam
20.00

6. Memotivasi dan menganjurkan px untuk

mengeluarkan riak jika terasa ada di mulut
dan jangan pernah ditelan kembali
(menyiapkan tissue didekat pasien yang
dapat dijangkau)

Rabu,
12 Nov 2014
( malam )
2

06.00

06.00

1. Memonitoring TTV setiap 1 jam

2. Memonitoring skala nyeri yang dirasakan
secara berkala
3. Memantau raut wajah / ekspresi yang
menunjukkan sakit / nyeri
4. Ajarkan dan motivasi pasien untuk menarik
nafas dalam saat terasa nyeri
5. Anjurkan dan motivasi pasien untuk
mengusap-usap lembut daerah di sekitar yang
terasa nyeri
6. Memotivasi dan membantu pasien dalam
mengungkapkan nyeri saat terasa
7. Melaksanakan pemberian ketorolac 3 x 15mg
8. Melaksanakan pemberian tramadol 3 x 100mg
(drip PZ 100cc)
1. Memonitoring kondisi luka dan integritas kulit
di sekitar luka
2. Mengganti kassa luka secara berkala terlebih
jika sudah tampak kotor
3. Melepaskan ikatan pada pergelangan kaki dan

20.00

20.00

Evaluasi (SOAP)
S : pasien merasa ada di riak di mulut dan
tenggorokkan
O:
1. Terdengar suara sekret
2. Terdengan suara ronchi di kedua lapang
paru atas
3. Sekret keluar saat disuction, berwarna
jernih jumlah sedikit
4. Sekret mudah dikeluarkan
5. Pasien meludahkan riak saat di suction
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengeluh nyeri hilang timbul
seperti di kremes kremes di daerah
luka operasi dengan skala 8
O:
1. Tensi 108/84 mmHg
2. Nadi 108 x/mnt
3. Pasien tampak kesakitan
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

S:O:
1. Turgor kulit di sekitar luka baik
2. Kondisi luka sedikit lembab
3. Kassa luka insisi di perut dan kaki

Paraf

tangan serta memberitahu untuk tidak melepas

alat alat yang terpasang di tubuh maupun
disekitar px
4. Melakukan mika miki saat dilakukan personal
higiene

tampak berwarna kekuningan

4. Tidak muncul tanda tanda dekubitus
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

5. Kolaborasi pemberian cefuroxime 3 x 750

mg
6. Penuhi asupan nutrisi pasien secara
adekuat ( sonde 6 x 100cc, D5 NS
500cc, Aminofusid ped 500cc, ivelip 20%
100cc)
1

08.00

Implementasi 1 7 dilanjutkan

Jumat,
14 Nov
2014
Jam
07.00

Kamis,
13 Nov 2014
2

08.00

Implementasi 1 8 dilanjutkan

Jumat,
14 Nov
2014
Jam
07.00

08.00

Implementasi 1 6 dilanjutkan

Jumat,

S:O:
1. Terdengar suara sekret
2. Terdengar suara ronchi di kedua lapang
paru atas
3. Sekret keluar saat di suction berwarna
jernih kental jumlahnya sedikit
4. Sekret mudah dikeluarkan
5. Pasien meludahkan riak saat di suction
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S : pasien mengeluh nyeri seperti dikremes
kremes hilang timbul dengan skala 7
di area luka operasi
O:
1. Tensi 115/96 mmHg
2. Nadi 126 x/mnt
3. Pasien tampak kesakitan
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S:O:

14 Nov
2014
Jam
07.00

11.00

Implementasi 1 7 dilanjutkan

14.00

09.00

Implementasi 1 8 dilanjutkan

13.00

1. Turgor kulit baik

2. Kondisi luka basah dan sering kotor
3. Kassa luka berwarna kekuningan dan
ada sedikit pus
4. Suhu tubuh 38,3oC
A : muncul masalah baru : Resiko Infeksi
P : implementasi dilanjutkan
1. Monitoring suhu tubuh setiap 1 jam
2. Berikan kompres dingin
3. Kolaborasi pemberian antipiretik
4. Ganti kassa ketika kassa tampak basah
dan kotor
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. Kolaborasi dilakukan perawatan luka
oleh dokter bedah
S:O:
1. Tidak terdengar suara sekret
2. Suara ronchi menurun (samar samar)
3. Tidak terpasang ETT dan ventilator
4. Sekret mudah dikeluarkan
5. Sekret berwarna jernih kental dan
sangat sedikit
6. Pasien mengeluarkan sekret dari mulut
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi 1, 2, 6, 7 dilanjutkan &
implementasi 3, 4, 5 dihentikan.
Implenetasi ditambah :
1. Ajarkan dan anjurkan teknik batuk
nafas efektif
S : pasien mengeluh nyeri hilang timbul
seperti dikremes dengan skala 7 di luka
operasi
O:
1. Tensi 108/96 mmHg

Jumat,
14 Nov 2014
( pagi )
3

09.00

Implementasi 1 6 dilanjutkan

Resiko
Infeksi

09.00

Resiko
Infeksi

12.00

Implementasi 1 6 dilanjutkan

13.00

08.00

Implementasi 1, 2, 6, 7 dilanjutkan dan ditambah

dengan
1. Mengajarkan dan menganjurkan pasien
untuk melakukan teknik batuk efektif

14.00

1.
2.
3.
4.

Monitoring suhu tubuh setiap 1 jam

Berikan kompres dingin
Kolaborasi pemberian antipiretik
Ganti kassa ketika kassa tampak basah dan
kotor
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
6. Kolaborasi perawatan luka oleh dokter bedah

13.00

11.00

2. Nadi 105 x/mnt

3. Tampak kesakitan
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Turgor kulit baik
2. Kondisi luka tampak basah
3. Keluar pus berwarna kekuningan
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi dilanjutkan dan
pemberian cefuroxime 2 x 750mg
diganti dengan ceftriaxon 2 x 1gr
S:O:
1. Suhu tubuh 39OC
2. Kondisi luka tampak basah dan kotor
3. Tampak ada pus berwarna kekuningan
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Suhu tubuh 37,7OC
2. Kondisi luka tampak basah dan kotor
3. Tampak ada pus berwarna kekuningan
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan
implementasi 2, 3 dihentikan
S : pasien mengatakan masih terasa ada riak
di mulut dan tenggorokan
O:
1. Tidak terdengar suara sekret
2. Suara ronchi menurun
3. Pasien tidak terpasang ETT dan
ventilator

Sabtu,
15 Nov 2014
( pagi )

08.00

Implementasi 1 8 dilanjutkan

08.00

Resiko
Infeksi

08.00

Implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan

implementasi 2, 3 dihentikan

09.00

Resiko
Infeksi

09.00

Implementasi 1 6 dilanjutkan

11.00

Implementasi dilanjutkan
1. Pemberian cefuroxime 2 x 750mg diganti
ceftriaxone 2 x 1 gr

14.00

14.00

4. Pasien meludahkan sekret melalui mulut

secara mandiri dan menampungnya
dengan tissue
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S : pasien mengeluh nyeri seperti dikremes
hilng timbul dengan skala 5 di luka
operasi
O:
1. Tensi 96/77 mmHg
2. Nadi 110 x/mnt
3. Pasien sudah tampak melokalisasi
nyerinya dengan distraksi
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan dan
implementasi 7 dihentikan
S:O:
1. Turgor kulit baik
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau busuk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Suhu tubuh 38,3OC
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau bususk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi 1 6 dilanjutkan
S:O:
1. Suhu tubuh 37OC

13.00

Implementasi 1, 2, 6, 7 dilanjutkan dan ditambah

dengan
Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif

20.00

13.00

Implementasi 1 6, 8 dilanjutkan

18.00

13.00

Minggu,
16 Nov 2014
( sore )

Implementasi dilanjutkan
1. Pemberian cefuroxime 2 x 750mg diganti
ceftriaxone 2 x 1 gr

18.00

2. Kondisi luka jelek, tampak basah

3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau bususk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan
implementasi 2, 3 dihentikan
S : pasien mengatakan masih terasa ada riak
di mulut dan tenggorokan
O:
1. Tidak terdengar suara sekret & ronchi
2. Pasien batuk
3. Pasien meludahkan sekret melalui mulut
secara mandiri dan menampungnya
dengan tissue
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S : pasien mengeluh nyeri seperti dikremes
hilng timbul dengan skala 5 di luka
operasi
O:
1. Tensi 110/97 mmHg
2. Nadi 117 x/mnt
3. Pasien sudah tampak melokalisasi
nyerinya dengan distraksi
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Turgor kulit baik
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau busuk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi dilanjutkan

Senin,
17 Nov 2014
( sore )

Resiko
Infeksi

13.00

Implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan

implementasi 2, 3 dihentikan

14.00

Resiko
Infeksi

14.00

Implementasi 1 6 dilanjutkan

18.00

17.00

Implementasi 1, 2, 6, 7 dilanjutkan dan ditambah

dengan
Mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik batuk efektif

20.00

17.00

Implementasi 1 6, 8 dilanjutkan

20.00

S:O:
1. Suhu tubuh 39OC
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau bususk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi 1 6 dilanjutkan
S:O:
1. Suhu tubuh 37OC
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning
kehijauan dan berbau bususk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan
implementasi 2, 3 dihentikan
S : pasien mengatakan masih terasa ada riak
di mulut dan tenggorokan
O:
1. Tidak terdengar suara sekret
2. Tidak terdengar suara ronchi
3. Pasien batuk
4. Pasien meludahkan sekret melalui mulut
secara mandiri dan menampungnya
dengan tissue
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S : pasien mengeluh nyeri seperti dikremes
hilang timbul dengan skala 4 di luka
operasi
O:
1. Tensi 110/97 mmHg
2. Nadi 117 x/mnt
3. Pasien sudah tampak melokalisasi

17.00

Implementasi dilanjutkan
1. Pemberian cefuroxime 2 x 750mg diganti
ceftriaxone 2 x 1 gr

20.00

Resiko
Infeksi

13.00

Implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan dan

implementasi 2, 3 dihentikan
1. Rawat luka oleh dokter bedah jam 06.00

14.00

nyerinya dengan distraksi

A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Turgor kulit baik
2. Kondisi luka jelek, tampak basah
3. Keluar pus berwarna kuning kehijauan
dan berbau busuk
A : masalah tidak teratasi
P : implementasi dilanjutkan
S:O:
1. Suhu tubuh 37OC
2. Kondisi luka dan kassa tampak
kering
A : masalah teratasi sebagian
P : implementasi 1, 4, 5, 6 dilanjutkan