Asuhan Keperawatan Pada

dengan

Di Ruang

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Status Perkawinan
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Alergi

4. Riwayat Penyakit Sekarang :

RS

Tanggal Masuk

Tanggal Pengkajian

No Register

Sumber Pengkajian

5. Riwayat Penyakit Dahulu

6. Riwayat Penyakit Keluarga :

7. Data Psikososial
a. Konsep Diri
Gambaran Diri

Harga Diri

Identitas Diri

Peran Diri

Ideal Diri

b. Hubungan Sosial

c. Spiritual

d. Kecemasan

e. Kehilangan (Kubbler Ross)

Denial
Anger
Bergaining
Depression
Acceptance

:
:
:
:
:

8. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi
Di Rumah
Makan berapa kali dalam sehari :
Minum berapa kali dalam sehari :
Jenis makanan
:
Jenis minuman
:
Makanan kesukaan
:
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan :
Diet khusus, makanan pantang :
Keterangan
:
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari :
Minum berapa kali dalam sehari :
Jenis makanan
:
Jenis minuman
:
Makanan kesukaan
:
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan :
Diet khusus, makanan pantang :
Keterangan
:
b. Pola Eliminasi
Di Rumah
BAB :
BAK :
Keterangan
:
Di RS
BAB :
BAK :

x/hari
cc/hari

x/hari
cc/hari

Keterangan

c. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah
Mandi
:
Gosok Gigi
:
Keramas
:
Gunting Kuku :
Keterangan
:
Di RS
Mandi
Gosok Gigi
Keramas
Gunting Kuku
Keterangan

:
:
:
:
:

d. Pola Aktivitas
Di Rumah
:
Di RS

e. Pola Istirahat/Tidur
Di Rumah
Tidur Siang
: berapa jam
Tidur Malam : berapa jam
Masalah Tidur :
Keterangan
:
Di RS
Tidur Siang
Tidur Malam
Masalah Tidur
Keterangan

: berapa jam
: berapa jam
:
:

; jam berapa biasa tidur

; jam berapa biasa tidur

; jam berapa biasa tidur

; jam berapa biasa tidur

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Kesadaran
GCS
Tanda-tanda vital
TD
:
Suhu :

:
:
:
mmHg
C

b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

Inspeksi
Warna kulit
:

Nadi
Respirasi

:
:

x/menit
x/menit

Keterangan
Palpasi
Kondisi kulit
Turgor kulit
CRT
Keterangan

:
:
:
:
:

c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala :
Rambut :
Massa
:
Keterangan
:
Palpasi
Kepala
:
Keterangan
:
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis
:
Mata
:
Bola mata
:
Sklera
:
Pupil
:
Konjungtiva
:
Keterangan
:
Palpasi
Mata
:
Keterangan
:
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung:
Hidung
:
Keterangan
:
Palpasi
Sinus hidung :
Keterangan
:
f.

Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun telinga :
Kondisi lubang telinga:
Keterangan
:
Palpasi
Telinga :
Keterangan
:

g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir
:
Gigi
:

Gusi
Lidah
Uvula
Tonsil
Keterangan
Palpasi
Keterangan

:
:
:
:
:
:

h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi kulit :
Keterangan
:
Palpasi
Kelenjar tiroid :
Vena jugularis :
Trakea
:
Kelenjar limfe :
Keterangan
:
i.

Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
Dada
:
Kondisi kulit :
Keterangan
:
Palpasi
Pada dada
:
Perkusi :
Auskultasi

Suara Nafas tambahan jika ada

j.

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
:
Palpasi
:
Perkusi :
Keterangan
:

k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi
:
Palpasi
:

Kekuatan otot
Keterangan

10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Tanggal
Pemeriksaan

:
Hasil

Normal

11. Terapi

Nama & Dosis Obat

Pemberian

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Fungsi Obat

Nama :
Umur :
Tanggal

No. Register
Diagnosa Medis
Data

:
:

Masalah

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :
No. Register
Umur :
Diagnosa Medis

Etiologi

:
:

No.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama :
Umur :
No. Dx

Tujuan

Kriteria Hasil

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :
Umur :

No. Register
Diagnosa Medis

:
:

Intervensi

No. Register
Diagnosa Medis

Rasional

:
:

Tanggal

Waktu (Jam)

E. EVALUASI
Nama :
Umur :

Implementasi

No. Register
Diagnosa Medis

Tanda Tangan

:
:

Tanggal

Waktu (Jam)

Evaluasi

Tanda Tangan