Mini CEX KDS Phimosis
Mini CEX KDS Phimosis
Pembimbing:
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
Disusun Oleh :
Dipdha Arum Sangora
(012095877)
Dhendy Nathanael
(012075305)
Nadhira Anindita M.
(012095960)
: An. K
Umur
: 3 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
Nama Ayah
: Tn. J
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan terakhir
: SMA
Nama Ibu
: Ny. E
Umur
: 30 tahun
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
: SMA
Bangsal
: Nakula IV
No.CM
: 269793
Masuk RS
: 17 Januari 2015
B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 21 Januari 2015
pukul 07.00 WIB di ruang Nakula IV dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: Kejang
Keluhan tambahan
: demam
Riwayat kejang sebelumnya (+) sudah + 5x sejak lahir, usia kejang pertama
kali saat berumur + 1 tahun dan kejang juga disertai demam.
Senyum
: 2 bulan
Miring
: 3 bulan
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Gigi keluar
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Jenis Makanan
Nasi
Sayur
Tempe/tahu
Telur
Daging
DPT
: 3x (2, 4, 6 bulan)
Polio
: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B
: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)
Campak
: 1x (9 bulan)
Kesan
AYAH
I
36 tahun
SMA
Sehat
IBU
I
30 tahun
SMA
Sehat
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 21 Januari 2015, jam 18.00 WIB
Anak perempuan usia 3 tahun 2 bulan, berat badan 16 kg, tinggi badan 96 cm.
Kesan umum : compos mentis, gizi cukup.
Tanda vital
-
Nadi
Laju nafas
: 24 x/ menit
Suhu
: 36,9 C ( axilla )
Status Internus
Thorax
Paru
Jantung
Inspeksi
Palpasi
midclavicula sinistra
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Anorektal
Ekstremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Capillary refill
< 2
< 2
Kulit
patologis (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Pemeriksaan
Hasil tgl
17/1/2015
Hasil tgl
18/1/2015
Hasil tgl
19/1/201
5
Satuan
Nilai
normal
Hb
12,0
11,4
11,6
g/dl
12,0 16,0
Ht
34,90
34,4
33,9
37 - 47
Leukosit
21,4
11,4
10,7
/uL
4,8 10,8
Trombosit
338
418
421
10 3/uL
150 - 400
Warna : Kuning
Kekeruhan
: jernih
pH
: 7,0
Jamur
Protein : -
Reduksi : -
:-
Mikroskopis
-
Leukosit
: 3-4
Eritrosit
: 0-2
Silinder
:-
Epithel
: 3-5
Kristal
:-
Amorf
:-
Bakteri
:-
Trikhomas
:-
Lain-lain
:-
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, umur 3 tahun 8 bulan
Berat badan
: 16 kg
Panjang badan
: 96 cm
4,1
= 0,86 (Normal)
1,5
1,8
= 0
1) Observasi kejang
o Cerebral
Akut sesaat
Infeksi
-
Ekstracranial
o Kejang demam kompleks
o Kejang demam simpleks
Intracranial
o Meningitis
o Ensefalitis
o Meningoensefalitis
Gangguan elektrolit
Gangguan metabolik
Gangguan kardiovaskuler
Keracunan
Kronik berulang
o Non Cerebral
Tetanus, Tetani
D. DIAGNOSIS
I Kejang Demam Kompleks
II Status gizi baik
E. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )
Tx/
PO
F. PROGNOSA
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
G. USULAN
Pemeriksaan elektrolit darah
Pemeriksaan gula darah sewaktu
EEG
Pemeriksaan lumbal pungsi (atas indikasi)
H. NASEHAT
a. Jika anak demam segera bawa ke pusat kesehatan.
b. Di rumah sedia : termometer, penurun panas, jika bisa diazepam per rectal.
c. Minum obat penurun panas jika panas. Jangan sampai anak panas tinggi, bila
perlu kompres.
d. Jika anak kejang :
- Tetap tenang dan jangan panik.
- Kendorkan pakaian yang ketat terutama sekitar leher
- Pastikan anak anda aman, baringkan anak anda di tempat yang datar dan tidak
mungkin jatuh dengan posisi kepala miring
- Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung.
- Jangan memasukkan benda apapun dalam mulut.
- Ukur suhu, amat dan catat lama dan bentuk kejang.
- Tetap bersama pasien saat kejang.
- Berikan obat anti kejang melalui dubur. Dan jangan diberikan bila kejang telah
berhenti
-
Jangan berikan obat penurun panas saat anak masih dalam keadaan kejang.
- Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih
e. Hindarkan dari orang yang menderita batuk lama atau pilek.
f.
Waktu
Tanggal
08 Mei 2010
09 Mei 2010
Keluhan
Keadaan Umum
132 x/ menit
cukup
32 x/ menit
37,3C ( axilla )
92 x/ menit
cukup
30x/ menit
37,3C ( axilla )
Darah
Tanda vital:
Nadi
Isi dan Tegangan
RR
Suhu
Laboratorium
Hb
: 11,3 gr/dl
Leukosit
: 18.200/ mm5
Trombosit
: 391.000/mm5
Hematokrit : 35,1%
Eosinofil
:3
Basofil
:-
Batang
:2
Segment
: 66
Limfosit
: 27
Monosit
:2
Pemeriksaan Feses
Makroskopis
Warna
: kuning kehijaua
Konsistensi
: lembek
Bau
: khas
Lendir
:+
Darah
:+
Mikroskopis
Sisa pencernaan : - Protein: +
:- Lemak
:-
- Karbonat : Amoeba
:+
Bakteri
:+
Telur cacing : -
Assesment
Terapi
Program
Leukosit
: penuh
Eritrosit
: 15-20
Disentri Amoeba
Disentri Amoeba
Waktu
Tanggal
21 Agustus 2009
Keluhan
Keadaan Umum
Tanda vital:
Nadi
Isi dan Tegangan
RR
Suhu
Laboratorium
Assesment
Terapi
Program
121 x/ menit
cukup
32x/ menit
37,1C ( axilla )
Disentri Amoeba
Pasien APS.
Tx.infus RL 1152/48/12 tpm
Inj.Amoxan 3 x 175 mg i.v.
Inj. Metronidazol 3 x 100 mg i.v.
PO : HTN 3 x 1
Pamol Syr 3x Cth
Zinckid 1c 1 mg
Diet: Asi ad Lib
Bubur susu
Evaluasi KU dan TTV