CBD KELOMPOK I

NEONATUS ATERM DENGAN BBLR, KECIL MASA KEHAMILAN,

HIPERBILIRUBINEMIA, HIPOGLIKEMIA, DAN SUSPEK NEONATAL
INFEKSI

Pembimbing:
dr. Hartono, Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A, M.si, Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si, Med
Disusun Oleh :
Dipdha Arum Sangora

(012095877)

Dhendy Nathanael

(012075305)

Nadhira Anindita M.

(012095960)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : By. Ny. DA
Umur

: 3 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Genuk, Semarang

Nama ayah

: Tn. WA

Umur

: 31 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. DA

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Perinatologi

No CM

: 309890

Masuk RS

: 1 Januari 2015

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien tanggal 5 Januari 2015 di ruang
Perinatologi serta didukung catatan medis.
Keluhan utama

: bayi tampak kuning, berat badan lahir kurang

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:
Ibu G1P0A0, Usia 28 tahun, hamil 37 minggu, riwayat haid teratur, siklus 28
hari lama haid 6 hari persiklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan
sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat antenatal care teratur di bidan
puskesmas setempat. Selama hamil ibu mengaku merasa mual disertai
muntah dan pusing pada trimester awal. Riwayat trauma masa kehamilan
disangkal. Riwayat dipijat dengan dukun pijat disangkal, riwayat penyakit,
epilepsi, cacar, diabetes melitus, TORCH, dan demam

tinggi selama

kehamilan disangkal. Riwayat DM, penyakit jantung dan asma disangkal.

Dari hasil ANC diketahui ibu menderita Pre-eklampsia Berat dan plasenta
previa. Riwayat perdarahan disangkal. Pola makan sebelum dan selama
hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan (sehari 3x, mencakup
empat sehat lima sempurna, dan habis).
1 hari SMRS saat kontrol kehamilan di dokter SpOG, ibu disarankan untuk
segera diakhiri kehamilannya
Pada saat Persalinan

Tanggal 1 Januari 2015 pukul 10.00, lahir bayi laki-laki di RSUD Kota
Semarang secara SC a/i PEB dan plasenta previa. Berat badan lahir 2400
gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 30 cm.

Ketuban pecah saat persalinan, berwarna jernih, jumlah cukup, bau khas.

Saat lahir, bayi menangis, tonus otot minimal, pernafasan teratur, HR>
100, dengan warna kebiruan, ujung-ujung kukunya panjang dan wajah
merah.

5 menit setelah diresusitasi bayi menangis, tonus otot baik, pernafasan

teratur, HR> 100, dengan warna merah jambu, ujung kukunya panjang
dan wajah merah.
3

10 menit setelah diresusitasi, bayi menangis keras, tonus otot baik,

pernafasan teratur, HR>100, dengan warna merah jambu, ujung kukunya
panjang ,wajah mulai kemerahan.

Apgar score didapatkan 8-9-10.

Setelah bayi lahir:

Dilakukan penatalaksanaan bayi baru lahir sesuai protap.

Pada tanggal 1 Januari 2015 dilakukan pemeriksaan GDS pada bayi dan
didapatkan hasil GDS 22 mg/dl, bayi dirawat di ruang perinatologi,
terpasang infus tali pusat dan OGT.

Pada tanggal 2 Januari 2015 bayi tampak kuning pada wajah dan dada,
tidak menangis keras, refleks hisap kurang, bayi dirawat dalam inkubator
dan dilakukan pemeriksaan darah rutin, GDS, kadar bilirubin dan
elektrolit.

Pada tanggal 3 Januari 2015 bayi masih tampak kuning pada wajah dan
dada, tidak menangis keras, refleks hisap kurang. Dilakukan pemeriksaan
GDS kembali.

Pada tanggal 4 Januari 2015 bayi masih tampak kuning pada wajah dan
dada, menangis keras dan refleks hisap meningkat, dilakukan pemeriksaan
GDS kembali dan fototerapi.

Pada tanggal 5 Januari 2015 bayi masih tampak kuning pada wajah dan
dada, menangis keras dan refleks hisap kurang, dilakukan pemeriksaan
GDS kembali dan fototerapi

Pada tanggal 6 Januari 2015 bayi masih tampak kuning pada wajah dan
dada, menangis keras dan refleks hisap baik, dilakukan pemeriksaan darah
rutin, GDS, kadar bilirubin dan elektrolit.
Tanggal
1/1/2015
Pukul : 12.00
Usia : 0 hari
Berat : 2400 gram

Keterangan

TTV

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif

Menangis keras (+)
Minum kuat (-)
Ikterik (-)

Terapi :

HR : 144x/menit
RR : 48x /menit
T : 36,7C
N : i/t cukup

Jaga kehangatan
Injeksi Vit K1 1x1 mg IM
4

2/1/2015

Rawat gabung

Keadaan bayi :

Usia: 1 hari
Berat: 2400 gram

Gerakan bayi kurang aktif

Menangis keras (-)
Minum kuat (-)
Ikterik ()

Terapi :

Infus D10% 7 tpm mikro

Injeksi Ampisulbactam 2x250mg

iv
Injeksi Ca Glukonas 2 x 1cc ad

HR: 168x /menit

RR: 48 x/menit
T: 35,5C
N: i/t cukup

aqua iv pelan
Program :

Coba diet ASI (OGT) cek

residu,
jika residu coklat tunda diet,
cek residu ulang
jika bening diet bertahap,
mulai 2-3 cc dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,
penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil
disangkal.
Riwayat ibu menderita Preeklampsia berat selama kehamilan, dengan
proteinuri +2, oedem ekstremitas, dan tekanan darah 140/100 mmHg
Riwayat Ibu menderita epilepsi, diabetes melitus, varisela, TORCH selama
kehamilan disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk, menderita penyakit menular seksual
selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea,
klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.
Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama
istrinya hamil disangkal.
5

 Riwayat ibu dengan batuk lama disangkal

Riwayat ibu terpapar radiasi disangkal
Riwayat ibu merokok, obat terlarang dan alkohol disangkal.
Riwayat ayah merokok diakui, dan masih merokok aktif hingga sekarang.
Riwayat Pemeriksaan prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x.
Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat
penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum
jamu jamuan disangkal oleh ibu. Riwayat penyakit pada saat kehamilan disangkal.
Kesan : pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan.
Bayi jenis kelamin laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, usia 28 tahun, hamil 37
minggu. Lahir secara SC a/i PEB dan plasenta previa, janin tunggal hidup intra uterin,
presentasi kepala di RSUD Kota Semarang.
Saat bayi lahir langsung menangis, aktif, dan peka rangsang. Berat badan lahir
2400 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 30 cm, APGAR
score 8 - 9 10.
Kesan : Neonatus aterm, BBLR, Vigorous baby.
Data Obstetri
Anak ke

Tahun

Jenis, pembantu, tempat, penyulit Jenis

2015

persalinan, usia kehamilan

SC, RSUD Semarang, 37 minggu

kelamin, Keadaan

BBL
sekarang
Laki-laki, 2400 Hidup
gr

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Berat badan lahir : 2400 gram

Panjang badan

: 48 cm

Lingkar kepala

: 33 cm

Lingkar dada

: 30 cm

Perkembangan
-

Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada hari pertama, bayi belum diberikan ASI karena ASI belum keluar.

Bayi diberikan diet berupa susu formula selama masa perawatan.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

: belum

BCG

: belum

Polio

: belum

DPT

: belum

Campak

: belum

Kesan : Imunisasi belum dilakukan

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien belum mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan perusahaan swasta dengan penghasilan Rp.
2.500.000 per bulan. Ibu pasien bekerja karyawan pabrik. Menanggung 1 orang istri
dan 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan Ekonomi : Cukup
Data Keluarga
Perkawinan
Umur
Golongan darah
Keadaan sehat

Ayah
1
31 tahun
A
Sehat

Ibu
1
28 tahun
A
Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah

: rumah sendiri

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah, pencahayaan dan ventilasi baik.

Sumber air bersih

: sumber air minum dari PAM, dan memiliki limbah

rumah tangga

2.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Januari 2015, di ruang perinatologi.
Bayi laki-laki, usia 4 hari, berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 48 cm,
lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 30 cm.
Kesan umum :
Composmentis, ditemukan tanda tanda neonatus aterm, bernafas normal, cukup
aktif, menangis, sianosis (-), ikterik (+)
Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 148x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 48x/menit

Suhu

: 36.8 C aksilla

Status Internus

Kepala
Ukuran lingkar kepala 33 cm, ubun-ubun besar belum menutup, tegang
dan tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut
hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan. Belakang kepala datar (+).

Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-). Kedua alis menyambung
(+). Bulu mata lentik (+).

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-),
pangkal tulang hidung rata (+), hidung mendongak keatas (+)

Telinga
bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), low set ear (-)

Mulut
8

sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
cleft palate (-), down turned lips (-)
Thorax
Paru
Inspeksi

: ikterik (+), simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi suprasternal dan epigastrial (+), intercostalis (-).

Palpasi

: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi

: suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi

: batas jantung tidak dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: ikterik (+), cembung, tali pusat insersi di tengah

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani

Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningococele
Genitalia
Laki-laki, penis nampak menonjol, phimosis (-), hipospadia (-), rugae scrotum
nampak, testis teraba (+)
Anorektal
Anus (+)
Anggota gerak
Lengkap, dalam batas normal
Ekstremitas
Deformitas

Superior
- /-

Inferior
- /9

Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

- /-/+ /+
< 2 detik
Baik

- /- /+/+
< 2 detik
Baik

Kulit

: ikterik (+), lanugo tidak merata dan banyak, sianosis (-)

Refleks Primitif

Refleks Oral :
-

Refleks Hisap

: ( + ) minimal

Refleks Rooting

:(+)

Refleks Moro

:(+)

Refleks Palmar Grasp

:(+)

Refleks Plantar Grasp

:(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaa

Hasil

Hasil

Nilai Normal

n
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah

3/1/15

6/1/15

23,3
70,30
8600

21,5
62,9
7100

11,6
34,1
27,1

14 18
42 52
4,8 10,8

Leukosit
Jumlah

151.000

168.000

343

150 400

Trombosit
Lain-lain
GDS
Bilirubin

22/29/47
14,78

62
13,58

total
Bilirubin

0,95

0,58

direk
natrium
kalium
calcium

147
6,80
0,9

138
7,40
1,18

4. Pemeriksaan Khusus :
1. Ballard Score

10

Maturitas neuromuskuler Poin

Maturitas fisik
Poin
Sikap tubuh
4
Kulit
2
Jendela siku-siku
3
Lanugo
1
Rekoil lengan
2
Lipatan telapak kaki
2
Sudut popliteal
4
Payudara
2
Tanda Selempang
2
Bentuk telinga
2
Tumit ke kuping
3
Genitalia (laki-laki)
3
Total
18
Total
12
New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 12 + 11
= 30
Kesan : kelahiran aterm 36-38 minggu
2. Kurva Lubchenko

11

BBL : 2400
Usia Kehamilan : 37 - 38 minggu
Hasil : Neonatus cukup bulan - kecil masa kehamilan
3. APGAR Score
Klinis
1 menit
Appearance
1
Pulse
2
Grimace
2
Activity
1
Respiratory Effort
2
Score
8
Kesan
: Vigorous Baby

5 menit
1
2
2
2
2
9

10 menit
2
2
2
2
2
10

4. Bell Squash Score

1. Partus tindakan (SC, Vacum , Sungsang)
2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
12

9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil: 1 observasi Neonatus Infeksi
5. GUPTE SCORE
Prematuritas

Cairan amnion berbau busuk

Ibu demam

Asfiksia

Partus lama

Vagina tidak bersih

KPD

Hasil: 0
III. RESUME
Telah lahir bayi laki-laki dari Ibu G1P0A0, Usia 28 tahun, hamil 37
minggu, secara SC atas indikasi PEB dan plasenta previa PEB dan plasenta
previa. Berat badan lahir 2400 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 33 cm,
lingkar dada 30 cm. Ketuban pecah saat persalinan, berwarna jernih, jumlah
cukup, bau khas. Saat lahir, bayi menangis, Apgar skor 8-9-10.
Pada tanggal 1 Januari 2015 dilakukan pemeriksaan GDS pada bayi dan
didapatkan hasil GDS 22 mg/dl. Pada tanggal 2 Januari 2015 bayi tampak kuning
pada wajah dan dada, tidak menangis keras, refleks hisap kurang, bayi dirawat
dalam inkubator dan dilakukan pemeriksaan darah rutin, GDS, kadar bilirubin
dan elektrolit. Pada tanggal 5 Januari 2015 bayi masih tampak kuning pada wajah
dan dada, menangis keras dan refleks hisap kurang, dilakukan pemeriksaan GDS
kembali dan fototerapi Pada tanggal 6 Januari 2015 bayi masih tampak kuning
pada wajah dan dada, menangis keras dan refleks hisap baik, dilakukan
pemeriksaan darah rutin, GDS, kadar bilirubin dan elektrolit.
Kesan umum :
Composmentis, ditemukan tanda tanda neonatus aterm, bernafas normal, cukup
aktif, menangis, sianosis (-), ikterik (+).

13

Tanda vital

Tekanan darah

: tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi

: 148x/menit, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 48x/menit

Suhu

: 36.8 C aksilla

Status Internus

Kepala
Ukuran lingkar kepala 33 cm, ubun-ubun besar sudah tertutup, tegang dan
tidak menonjol, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Belakang kepala datar (+).

Mata
Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-). Kedua alis menyambung
(+). Bulu mata lentik (+).

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-),
pangkal tulang hidung rata (+), hidung mendongak keatas (+)

Telinga
bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-), low set ear (-)

Mulut
sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
cleft palate (-). Down turned lips (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

: ikterik (+), simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

retraksi

Palpasi

suprasternal dan epigastrial (+), intercostalis (-).

: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)
14

Perkusi

: pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi

: suara nafas dasar vesikuler, ronkhi

(-/-), wheezing (-/-),

hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi

: batas jantung tidak dinilai

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: ikterik (+), cembung, tali pusat insertion di tengah, segar,

tidak layu.

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi

: timpani

Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningococele
Genitalia
Perempuan, Labia mayora menutupi labia minora
Anorektal
Anus (+)
Anggota gerak
Dalam batas normal
Ekstremitas
Deformitas
Akral dingin
Akral sianosis
Ikterik
CRT
Tonus

Superior
- /- /-/+ /+
< 2 detik
Baik

Inferior
- /- /- /-/< 2 detik
Baik
15

Kulit : ikterik (+), lanugo tidak merata dan banyak, sianosis (-)
Refleks Primitif

Refleks Oral :
-

Refleks Hisap

: ( + ) minimal

Refleks Rooting

:(+)

Refleks Moro

:(+)

Refleks Palmar Grasp

:(+)

Refleks Plantar Grasp

:(+)

Pemeriksaan Khusus
-

Ballard Score

: Kelahiran aterm 37-38 minggu

Kurva Lubchenco

: kecil masa kehamilan

APGAR score

: Vigorous Baby

Bell Squash score

: Observasi Neonatal infeksi

DOWNE score

: gawat nafas

Silverman Anderson : impending respiratory failure

Kesan

: Neonatus aterm, lahir perabdominal, berat bayi lahir cukup,

gawat nafas dan impending respiratory failure.

IV. DIAGNOSIS BANDING

a. Neonatus aterm
i. Usia kehamilan
1. KMK (Kecil Masa Kehamilan)
2. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
3. BMK (Besar Masa Kehamilan)
ii. Berat Lahir
1. BBLC
2. BBLR
3. BBLSR
4. BBLASR
F. Obs. Neonatal Infection
I. Onset
16

1. Early onset
2. Late onset
Ii. Transmisi
1. Infeksi antenatal
2. Infeksi intranatal
3. Infeksi pascanatal

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Neonatus aterm
2. Vigorous Baby
3. BBLC
4. Cornelia de Lange Syndrome
5. Craniosynostosis
6. Bronkopneumonia
7. Gawat nafas
8. Obs. Neonatal Infetion
VI. USUL
1. Screening Mutasi pada gen NIPBL dan SMC1A
2. EKG
3. IgM Toxoplasma
4. Radiologi : Babygram
5. Craniectomy linier
6. Skrining kadar glukosa darah
7. Darah rutin ulang
8. Cek elektrolit
9. Postural Drainage

17

VII. TERAPI
a. Medikamentosa
Infus Tali pusat
Infus D10% 12 tpm
Inj. Cefotaxim 2x125 mg
Inj. Gentamicin 2x12 mg
Inj. Dexamethason 3 x 1/4
R/

Ambroxol 1,5 mg
Salbutamol 0,1 mg
B6 1/4
B12 1/4
M.f.la.pulv. Dtd. No. XII
S.3.d.d.pulv I

b. Non medikamentosa
Kebutuhan cairan = 150 x 2,7kg = 405 cc/hari
VIII. PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

Jaga kehangatan

Rawat tali pusat

Jaga jalan nafas

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia

Quo ad functionam

: dubia

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

X. NASEHAT

Jaga kehangatan bayi

Perawatan tali pusat

18

Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI
harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. Tidak dianjurkan
memberikan air, dekstrosa atau formula pengganti.

Ibu harus selalu membersihkan putting susu sebelum maupun sesudah

menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam
keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus setelah digunakan.

Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian
imunisasi dasar.

Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :

o Kejang
o Suhu > 38oC
o Mempunyai masalah bernafas
o Merintih
o Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
o Muntah atau buang air besar berlebihan
o Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
o Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun
beraknya.

19