MINI CEX I

Anak dengan Kejang Demam Kompleks, Phimosis dan

Status Gizi Baik

Pembimbing:
dr. Slamet Widi, Sp.A
dr. Hartono, Sp.A
dr. Z. Hidajati, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A
Disusun Oleh :
Dipdha Arum Sangora

(012095877)

Dhendy Nathanael

(012075305)

Nadhira Anindita M.

(012095960)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS MINI CEX 1

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. K

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: PlamonganSari, Pedurungan, Semarang

Nama Ayah

: Tn. J

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan terakhir

: SMA

Nama Ibu

: Ny. E

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir

: SMA

Bangsal

: Nakula IV

No.CM

: 269793

Masuk RS

: 17 Januari 2015

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 21 Januari 2015
pukul 07.00 WIB di ruang Nakula IV dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

: Kejang

Keluhan tambahan

: demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sebelum masuk rumah sakit :
3 hari SMRS, pasien mengalami demam yang tinggi perlahan.
Demam menjadi lebih tinggi saat malam hari dan agak menurun di pagi hari.
Demam tidak disertai menggigil dan keluarnya keringat dingin. Oleh ibu
pasien dibawa ke bidan untuk berobat. Pasien diberi obat penurun panas dan
antibiotik. Setelah diberi obat demam pasien sedikit turun tetapi naik lagi saat
malam hari. Pasien rewel, dan nafsu makan berkurang, keluar bintik-bintik
merah disangkal, mimisan disangkal, dan nyeri seluruh badan dan persendian
disangkal. Riwayat BAB normal 1-2x sehari, konsitensi padat lendir (-),
darah (-), tampak seperti petis (-). Riwayat BAK normal, nyeri saat BAK (-),
warna kuning jernih. Riwayat muntah dan nyeri perut (-). Riwayat batuk
pilek, sesak dan nyeri tenggorok disangkal. Riwayat jajan sembarangan (+).
2 hari SMRS, saat pagi hari demam pasien berkurang namun naik lagi
saat malam hari. Anak semakin rewel dan nafsu makan berkurang. BAB dan
BAK masih normal. Oleh ibu pasien dibawa kembali ke bidan dan disarankan
untuk mondok di rumah sakit.
1 hari SMRS demam pasien tinggi dan pasien mengalami kejang, mata
membelalak dan seluruh tubuh kelonjotan yang berlangsung selama + 2 menit
dan setelah kejang anak sadar. Oleh keluarga pasien dibawa ke RSPA
dilakukan penanganan untuk kejang kemudian dirujuk ke RSUD Semarang.
Setelah masuk ke rumah sakit

1 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien tampak sakit sedang,

compos mentis, gizi baik, tidak rewel, demam (-), kejang (-), tidak
keluar bintik-bintik merah, nyeri perut (-), BAB dan BAK normal.

2 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien tampak sakit sedang,

compos mentis, gizi baik, tidak rewel, demam (-), kejang (-), tidak
keluar bintik-bintik merah, pasien muntah + 6x, nyeri perut (-),
BAB dan BAK normal.

3 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien tampak sakit sedang,

compos mentis, gizi baik, tidak rewel, demam (+) naik turun,

kejang (-), tidak keluar bintik-bintik merah, muntah (-),nyeri perut

(-), BAB dan BAK normal.

4 hari setelah dirawat di rumah sakit pasien tampak sakit sedang,

compos mentis, gizi baik, tidak rewel, demam (-), kejang (-), tidak
keluar bintik-bintik merah, muntah (-),nyeri perut (-), BAB dan
BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Anak sudah pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Penyakit bawaan

sejak lahir disangkal.

Riwayat kejang sebelumnya (+) sudah + 5x sejak lahir, usia kejang pertama
kali saat berumur + 1 tahun dan kejang juga disertai demam.

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat batuk pilek yang sembuh sendiri (+)

Riwayat penurunan BB dan kontak dengan penderita TB (-)

Riwayat demam tifoid (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ibu kejang saat kecil (+)

Keluarga yang tinggal serumah dan mengalami demam serupa (-)

Riwayat anggota keluarga menderita demam tifoid (-)

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Selama hamil ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi dari bidan lewat
suntikan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang
diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil aterm, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram,
panjang badan 48 cm, lingkar kepala saat lahir orang tua lupa dan lingkar dada
saat lahir orang tua lupa.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 16
kg, tinggi badan sekarang 96 cm.
Perkembangan :

Senyum

: 2 bulan

Miring

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Gigi keluar

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :
Riwayat Makan dan Minum Anak
Ibu pasien memberikan ASI eksklusif sejak lahir hingga 6 bulan.
Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur dan pisang yang
dihaluskan.
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi yang dihaluskan.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk pauk, dan sayur.

Jenis Makanan
Nasi
Sayur
Tempe/tahu
Telur
Daging

Frekuensi dan Jumlah

3-4x/hari @ 1 piring
1-2x/hari, porsi tidak teratur
1-2x/hari @ 1 potong
1-2x/hari, porsi tidak teratur
2-3x/minggu, porsi tidak teratur

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :
BCG

: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT

: 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B

: 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (9 bulan)

Kesan

: Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita mengikuti program KB suntik 1 bulan.
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien adalah seorang ibu
rumah tangga. Ayah pasien menanggung 1 orang anak, 1 istri. Biaya pengobatan
dengan BPJS.
Kesan: sosial ekonomi cukup.
Data Keluarga
Perkawinan ke
Umur
Pendidikan terakhir
Keadaan kesehatan

AYAH
I
36 tahun
SMA
Sehat

IBU
I
30 tahun
SMA
Sehat

2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 21 Januari 2015, jam 18.00 WIB
Anak perempuan usia 3 tahun 2 bulan, berat badan 16 kg, tinggi badan 96 cm.
Kesan umum : compos mentis, gizi cukup.
Tanda vital
-

Nadi

: 120 x/ menit, isi dan tegangan cukup

Laju nafas

: 24 x/ menit

Suhu

: 36,9 C ( axilla )

Status Internus

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-)

Hidung: nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Telinga: discharge (-/-)

Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)

Faring : faring hiperemis (-)

Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Thorax
Paru

Inspeksi: Saat inspirasi dan ekspirasi dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus +/+

Perkusi: Sonor pada paru kanan dan kiri

Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi basah halus -/-,

wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial lines

midclavicula sinistra

Perkusi

: Konfigurasi jantung masih dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi

: Timpani pada 4 kuadran abdomen

Alat kelamin : laki-laki, fimosis (+)

Anorektal

: perianal kemerahan (-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capillary refill

< 2

< 2

Kulit

Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal, Refleks

: Turgor kembali cepat

patologis (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
Pemeriksaan

Hasil tgl
17/1/2015

Hasil tgl
18/1/2015

Hasil tgl
19/1/201
5

Satuan

Nilai
normal

Hb

12,0

11,4

11,6

g/dl

12,0 16,0

Ht

34,90

34,4

33,9

37 - 47

Leukosit

21,4

11,4

10,7

/uL

4,8 10,8

Trombosit

338

418

421

10 3/uL

150 - 400

Pemeriksaan Serologi 16-1-2015

Widal : salmonella typhi O (-), salmonella typhi H (-)
Pemeriksaan Serologi 20-1-2015
IgM Salmonella Typhi : +3 (boderline)
Pemeriksaan Urin Rutin 19-1-2015
Makroskopis

Warna : Kuning

Kekeruhan

: jernih

pH

: 7,0

Jamur

Protein : -

Reduksi : -

:-

Mikroskopis
-

Leukosit

: 3-4

Eritrosit

: 0-2

Silinder

:-

Epithel

: 3-5

Kristal

:-

Amorf

:-

Bakteri

:-

Trikhomas

:-

Lain-lain

:-

Kesan : Leukosit dalam urin

4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki-laki, umur 3 tahun 8 bulan
Berat badan

: 16 kg

Panjang badan

: 96 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB median = 16 16
SD

= -1,03 (Tinggi Badan Normal)

4,1

WHZ = BB median = 16 14,7

SD

= 0,86 (Normal)

1,5

Kesan : Status gizi baik dan perwakan normal

C. DIAGNOSIS BANDING

(Berat Badan Normal)

1,8

HAZ = TB median = 96 100,4

SD

= 0

1) Observasi kejang
o Cerebral

Akut sesaat

Infeksi
-

Ekstracranial
o Kejang demam kompleks
o Kejang demam simpleks

Intracranial
o Meningitis
o Ensefalitis
o Meningoensefalitis

Gangguan elektrolit

Gangguan metabolik

Gangguan kardiovaskuler

Keracunan

Kronik berulang

o Non Cerebral

Tetanus, Tetani

D. DIAGNOSIS
I Kejang Demam Kompleks
II Status gizi baik
E. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )
Tx/

: Infus Kaen 3B 15 tpm

Inj. Dexametason 1x2,5 mg
Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg i.v.
Inj. Ranitidin 2 x 15 mg. i.v
Inj. Ondancentron 3 x 1,5mg

PO

: Paracetamol syr 3 x 2 cth

(Diazepam 2 mg tab + Vit. B Complex tab) pulv. 3x1

F. PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

G. USULAN
Pemeriksaan elektrolit darah
Pemeriksaan gula darah sewaktu
EEG
Pemeriksaan lumbal pungsi (atas indikasi)

H. NASEHAT
a. Jika anak demam segera bawa ke pusat kesehatan.
b. Di rumah sedia : termometer, penurun panas, jika bisa diazepam per rectal.
c. Minum obat penurun panas jika panas. Jangan sampai anak panas tinggi, bila
perlu kompres.
d. Jika anak kejang :
- Tetap tenang dan jangan panik.
- Kendorkan pakaian yang ketat terutama sekitar leher
- Pastikan anak anda aman, baringkan anak anda di tempat yang datar dan tidak
mungkin jatuh dengan posisi kepala miring
- Bersihkan muntahan atau lendir di mulut atau hidung.
- Jangan memasukkan benda apapun dalam mulut.
- Ukur suhu, amat dan catat lama dan bentuk kejang.
- Tetap bersama pasien saat kejang.
- Berikan obat anti kejang melalui dubur. Dan jangan diberikan bila kejang telah
berhenti
-

Jangan berikan obat penurun panas saat anak masih dalam keadaan kejang.

- Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih
e. Hindarkan dari orang yang menderita batuk lama atau pilek.
f.

Jaga kebersihan rumah dan lingkungan.

Waktu

Hari ke- 0 perawatan

Hari ke- 1 perawatan

Tanggal

08 Mei 2010

09 Mei 2010

Keluhan

Berak cair disertai darah 3x,

muntah (+) beberapa kali, panas
hangat, BAK (+), makan(-),
minum(+), muntah(+).

Keadaan Umum

Compos mentis, kurang aktif, gizi

cukup.

Berak cair disertai darah 1x,

lendir(+), panas hangat, batuk(-),
pilek(-), muntah(+) setiap habis
minum, makan(-), minum(+),
BAK(+)
Compos mentis, tampak lemas,
gizi cukup,

132 x/ menit
cukup
32 x/ menit
37,3C ( axilla )

92 x/ menit
cukup
30x/ menit
37,3C ( axilla )

Darah

Tanda vital:
Nadi
Isi dan Tegangan
RR
Suhu
Laboratorium

Hb

: 11,3 gr/dl

Leukosit

: 18.200/ mm5

Trombosit

: 391.000/mm5

Hematokrit : 35,1%
Eosinofil

:3

Basofil

:-

Batang

:2

Segment

: 66

Limfosit

: 27

Monosit

:2

Pemeriksaan Feses
Makroskopis
Warna

: kuning kehijaua

Konsistensi

: lembek

Bau

: khas

Lendir

:+

Darah

:+

Mikroskopis
Sisa pencernaan : - Protein: +
:- Lemak

:-

- Karbonat : Amoeba

:+

Bakteri

:+

Telur cacing : -

Assesment
Terapi

Program

Leukosit

: penuh

Eritrosit

: 15-20

Disentri Amoeba

Disentri Amoeba

Tx/ :Infus RL 1152/48/12 tpm

Inj.Amoxan 3 x 175 mg i.v.
Inj. Metronidazol 3 x 100 mg i.v.
PO : HTN 3 x 1
Pamol Syr 3x Cth
Zinckid 1c 1 mg
Diet: Asi ad Lib
Bubur susu

Tx/ :Infus RL 1152/48/12 tpm

Inj.Amoxan 3 x 175 mg i.v.
Inj. Metronidazol 3 x 100 mg i.v.
PO : HTN 3 x 1
Pamol Syr 3x Cth
Zinckid 1c 1 mg
Diet: Asi ad Lib
Bubur susu

Evaluasi KU dan TTV

Evaluasi KU dan TTV

Waktu

Hari ke- 2 perawatan

Tanggal

21 Agustus 2009

Keluhan

BAB (+) cair, ampas sedikit, lendir

dan darah(+) sedikit, BAK (+),
makan sedikit, minum banyak tapi
selalu muntah, panas hangat,
batuk(-), pilek(-).
Compos mentis, gizi cukup, tampak
lemas, anak rewel.

Keadaan Umum
Tanda vital:
Nadi
Isi dan Tegangan
RR
Suhu
Laboratorium
Assesment
Terapi

Program

121 x/ menit
cukup
32x/ menit
37,1C ( axilla )
Disentri Amoeba
Pasien APS.
Tx.infus RL 1152/48/12 tpm
Inj.Amoxan 3 x 175 mg i.v.
Inj. Metronidazol 3 x 100 mg i.v.
PO : HTN 3 x 1
Pamol Syr 3x Cth
Zinckid 1c 1 mg
Diet: Asi ad Lib
Bubur susu
Evaluasi KU dan TTV