STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
Identitas Pasien
Nama

: Tn. M

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Agama

: Islam

Alamat

: Kp. Batu Tumbuh

Tanggal Masuk

: 27 Desember 2014

No RM

: 00.19.21.XX

Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan
Batuk berdahak, demam, pusing, nafsu makan menurun, nyeri dada
saat batuk
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,

sesak nafas dirasakan memberat terutama setelah beraktivitas seperti naik

tangga, berjalan cepat, akan sedikit berkurang bila pasien duduk. Sesak
sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir, namun tidak seberat saat ini.
Sesak dirasakan semakin hari semakin memberat terutama saat pasien
dalam posisi terlentang, membaik dengan posisi duduk dan tidur dengan
menggunakan 2-3 bantal. Saat tidur pasien terkadang terbangun tiba-tiba
karena sesak yang disertai batuk berdahak. Batuk dirasakan sejak 1
minggu SMRS, dahak berwarna putih. Pasien juga mengeluh demam yang
hilang timbul, nafsu makan menurun, nyeri dada saat batuk. Penurunan
berat badan, keringat di malam hari disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB paru 2 tahun yang lalu, pasien mengaku sudah melakukan

pengobatan hingga tuntas.
Pasien sedang pengobatan PPOK
Riwayat DM, hipertensi, sakit jantung, disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi, DM, Jantung disangkal

Riwayat TB paru disangkal
Riw. Alergi

Alergi makanan, obat-obatan disangkal

Riw. Pengobatan

Pasien sedang mengkonsumsi spiriva

Riw. Psikososial

Pasien memiliki riwayat merokok 6 tahun yang lalu. Dulunya pasien bisa
menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Pasien merokok sejak masih
sekolah (pasien lupa SMP/SMA). Riwayat mengkonsumsi alkohol, terpapar
dengan asap/debu/bahan kimia disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaraan

: Composmentis

Tanda Vital

TD

: 140/90 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan
Suhu

: 28 x/menit

: 36,4 C

Status Generalis
Kepala

: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

rontok

Mata

: Sklera ikterik -/-, konjuctiva anemis -/-, refleks cahaya +/+,

pupil isokhor +/+

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret -/-, epistaksis -/-, cuping hidung -/-

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri normal

Perkusi

: Sonor pada ke 2 lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing+/+

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: - Batas kanan jantung pada ICS IV linea parasternal

dekstra
- Batas kiri jantung pada ICS V linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ1 & BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi

:Nyeri tekan epigastrium(-), splenomegali(-), hepatomegali

(-)
Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Superior
Akral

: hangat

RCT <2 dtk : <2 detik

Edema

:-/-

Ekstremitas Inferior
Akral

: hangat

RCT <2 dtk : <2 detik

Edema

:-/-

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 27 Desember 2014
Hb

: 12,3 g/dL

Ht

: 38,1 %

Leukosit

: 11.500 / ul

Trombosit

: 174.000 / ul

Jmlh Eritrosit : 4,6 jt/mm3

MCV

: 83

MCH

: 28

MCHC

: 33

LED

: 45 mm/1 jam

Differential

:
5

- basofil

: 0%

- Eosinofil : 0%
- Batang

: 2%

- N. Segmen: 95%
- limfosit

: 1%

- Monosit

: 2%

GDS

: 204 mg/dl

BTA direct

: negative

Foto Rontgen Thorax PA (28 Oktober 2014)

Kesan:
1. Fibro-infiltrat kedua lapang paru
2. TB paru dupleks lama

IV. FOLLOW UP
Hari/Tgl

Rabu,

Sesak sudah

TD : 130/80 mmHg,

Febris ec

Infus RL

31/12/2014

berkurang

N: 84x/menit, S: 36,8oC

(+), batuk
berdahak (+),
nafsu makan

Typhoid

Domperidone (3x1)

fever
RR: 2 x/menit

Ranitidin (2x1)

PF :

New diatabs (3x1)

sudah mulai
6

membaik,

Paru : vesikuler (+/+),

Ciprofloxacin

demam(-),

rh(-/-), wh(+/-),

(2x500)

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, sesak
setelah beraktivitas seperti naik tangga, berjalan cepat, akan sedikit berkurang
bila pasien duduk. Sesak sejak 1 tahun terakhir, namun tidak seberat saat ini.
Sesak dirasakan semakin hari semakin memberat terutama saat pasien dalam
posisi terlentang, membaik dengan posisi duduk dan tidur dengan
menggunakan 2-3 bantal. Saat tidur pasien terkadang terbangun tiba-tiba karena
sesak yang disertai batuk berdahak. Batuk dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
dahak berwarna putih. Pasien juga mengeluh demam yang hilang timbul, nafsu
makan menurun, nyeri dada saat batuk. Penurunan berat badan, keringat di
malam hari disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

VI. ASSESSMENT
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut

VII.

DAFTAR MASALAH

A. Problem Medis

: Sesak nafas

B. Problem rehabilitasi Medik

A. Speech Terapi: (-)
B. Okupasi Terapi

: keterbatasan melakukan kegiatan sehari-hari

karena sesak nafas dan batuk

C. Sosiomedik

: terkadang membutuhkan bantuan untuk melakukan

kegiatan sehari-hari

D. Ortesa-protesa
E. Psikologi

: (-)

: beban pikiran karena keterbatasan melakukan

aktivitas sehari-hari

F. Fisioterapi

VIII.

: sesak napas, retensi sputum

PENATALAKSANAAN

A. Terapi Paru
1. O2 2L/mnt
2. Nebu B:A = 0,8:0,2/8 jam
3. Inj. RL 1 amp aminophilin 16 tpm
4. inj Ceftriaxon 2gr/24 jam
5. inj dexametason 1 ampul/8jam
6. OBH syr 3 X C1

Terapi Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
Chest physical therapy:
a. breathing control
b. deep breathing
c. latihan batuk
d. chest expansion exercise
e. postural drainage
2. Speech Terapi : (-)
3. Okupasi Terapi

: latihan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

4. Sosiomedik

: memberi edukasi kepada pasien dan keluarga

mengenai penyakit pasien

5. Ortesa-protesa : (-)
6. Psikologi

: Psikoterapi suportif , mengurangi kecemasan

pasien

IX. Impairment, Disabilitas, dan Handicap

A. Impairment

: PPOK eksaserbasi akut

B. Disabilitas

: Sesak nafas dan batuk

C. Handicap : Keterbatasan aktivitas sehari- hari karena mudah sesak

X.

Planning
A. Planning Diagnostik

: spirometri (bila stabil)

B. Planning Terapi

: tidak ada

C. Planning Edukasi

Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi

Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan

Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi

D. Planning Monitoring

Evaluasi hasil terapi.

10

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

A. Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang
secara umum dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan hambatan aliran
udara yang terus-menerus yang biasanya progresif dan berhubungan
dengan peningkatan respons inflamasi kronis di saluran napas dan paruparu terhadap partikel atau gas.

B. Faktor Risiko
1.

Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang

terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya.Dalam
pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
a. Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu
perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan
lama merokok dalam tahun :
- Ringan

: 0-200

- Sedang : 200-600

11

- Berat : >600
2.

Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

3.

Hipereaktiviti bronkus

4.

Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

5.

Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

C. Patofisiologi
Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus,
metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta
distorsi akibat fibrosis. Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara
distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Secara
anatomik dibedakan tiga jenis emfisema:
- Emfisema sentriasinar, dimulai dari bronkiolus respiratori dan meluas
ke perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering akibat
kebiasaan merokok lama
- Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara
merata dan terbanyak pada paru bagian bawah
- Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran
napas distal, duktus dan sakus alveoler. Proses terlokalisir di septa
atau dekat pleura
Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi
karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu : inflamasi,
fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama

12

obstruksi jalan napas.

D. Diagnosis PPOK
Indikator untuk mendiagnosis PPOK :
1. Dyspnea : progresif (memburuk dari waktu ke waktu), memburuk saat
exercise, persistent
2. Batuk kronik : bisa intermiten dan bisa tidak produktif
3. Produksi sputum yang kronik
4. Riwayat terpapar dengan faktor resiko : merokok, polusi di tempat
kerja dan bahan kimia lainnya
13

5. Riwayat keluarga PPOK

Pertimbangkan COPD dan lakukan tes spirometri, jika indikator ini ada
dalam individu di atas usia 40. indikator ini tidak dapat didiagnostik
dengan sendirinya, tetapi adanya beberapa kunci indikator untuk
meningkatkan kemungkinan diagnosis PPOK. Ppirometri diperlukan untuk
menetapkan diagnosis PPOK. Adanya postbronchodilator FEV / FVC
<0.70 menegaskan adanya hambatan aliran udara yang terus-menerus dan
dengan demikian PPOK dapat ditegakkan. Pada pemeriksaan radiologi,
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru
lain. Pada emfisema terlihat gambaran hiperinflasi, hiperlusen, ruang
retrosternal melebar, diafragma mendatar, jantung menggantung (jantung
pendulum / tear drop / eye drop appearance). Pada bronkitis kronik bisa
tampak normaldan corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus.

E. Penatalaksanaan
Pengobatan farmakologis dapat mengontrol dan mencegah gejala, mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi, meningkatkan status kesehatan dan
meningkatkan toleransi latihan.

Bronkodilator merupakan obat utama dalam penanggulangan PPOK hal ini

disebabkan karena :
o

Inhalasi terapi lebih disukai

Berikan seperlunya untuk meredakan gejala intermiten dan secara teratur

untuk mencegah atau mengurangi gejala persisten

Pilihan antara B 2 agonis, antikolinergik, metilxanthine, dan terapi kombinasi

tergantung pada ketersediaan obat-obatan dan respon pasien baik terhadap
reaksi obat maupun efek samping obat.

Pengobatan teratur dengan bronkodilator long acting lebih efektif dan

nyaman dibandingkan pengobatan dengan bronkodilator short acting
14

Menggabungkan

bronkodilator

dapat

meningkatkan

efektivitas

dan

mengurangi resiko efek samping dibandingkan dengan meningkatkan dosis

tunggal bronkodilator

Glukokortikoid
Pengobatan teratur dengan inhalasi glukokortikoid hanya sesuai untuk pasien dengan
prediksi FEV <50% dan terjadi eksaserbasi berulang (misalnya 3 kali dalam 1 tahun
(terakhir). Pengobatan ini telah ditunjukkan untuk mengurangi frekuensi eksaserbasi dan
dengan demikian meningkatkan status kesehatan, tetapi tidak memodifikasi penurunan
jangka panjang pada FEV1. Hubungan dosis respon dan keamanan jangka panjang dari
inhalasi glukokortikoid pada PPOK tidak diketahui. Pengobatan dengan oral dalam waktu
jangka panjang tidak dianjurkan.
Penatalaksanaan farmakologi lainya

Vaksin
Vaksin influenza mengurangi penyakit serius dan kematian pada

pasien

PPOK sebesar 50%. Vaksin hidup atau mati yang mengandung virus yang di
lemahkan direkomendasikan dan harus diberikan sekali setiap tahun.Vaksin
pneumokokus polisakarida direkomendasikan untuk pasien PPOK dengan usia 65
tahun dan usia tua, dan telah terbukti mengurangi pneumonia pada usia dibawah 65
tahun dengan prediksi FEV1 < 40%.

Antibiotik
Tidak dianjurkan kecuali untuk infeksi eksaserbasi dan infeksi bakteri lainnya.

Mukolitik
Pasien dengan dahak yang kental dapat mengambil manfaat terhadap
penggunaan mukolitik, tetapi manfaat secara keseluruhan sangat kecil. Penggunaan
tidak dianjurkan.

Anti tusif merupakan kontraindikasi untuk PPOK stabil

Perawatan non farmakologi

Terapi oksigen
Pemberian oksigen jangka panjang (> 15 jam per hari) untuk pasien dengan
kegagalan kronis pernafasan meningkatkan kelangsungan hidup memiliki dampak
yang menguntungkan pada hemodinamik paru, karakteristik hematologi, kapasitas
olahraga, mekanik paru-paru, dan kondisi mental.
Tujuan terapi oksigen jangka panjang adalah untuk meningkatkan baseline
15

PaO2 paling sedikit 8,0 kPa (60 mm Hg) at sea level, dan atau menghasilkan SaO2
setidaknya 90%, yang akan memelihara

fungsi organ penting dan menjamin

pengiriman oksigen yang cukup.

DAFTAR PUSTAKA

Aditama Tjandra Yoga. 2005. Patofisiologi Batuk. Bagian Pulmonologi Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia, Unit Paru RS Persahabatan. Jakarta.
Alsaggaf Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit
Paru FK Unair. Surabaya.

16

Garisson Susan J. 2001. Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Departement

of Physical Medicine and Rehabilitation. Texas
Sat Sharma. 2006. Obstructive Lung Disease. Division of Pulmonary Medicine,
Department of Internal Medicine, University of Manitoba.
www.emedicine.com

17