LAMPIRAN VI

PERATURAN
DIREKTUR
JENDERAL
PERBENDAHARAAN NomoR PER- 37 /PB/2014
TENTANG
PEDOMAN
PELAKSANAAN
PENER1MAAN DAN
PENGELUARAN NEGARA
AKHIR TABUN ANGGARAN 2014.

KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SEBAGAI PENJAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama,
NIP

Jabatan

....................................................
....................................................

Pejabat Pembuat Komitmen ..............

(1)
(2)
(3)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia untuk menjamin
pekerjaan
...................... (5).
kerja Nomor
...............(6).
nilai kontrak
sebesar
Rp
rupiah).

sehubungan dengan
...............(4) ...........
............... , berdasarkan surat perjanjian
........... tanggal ............(7 ) ............ dengan
..................( 9) .................
..........(8) .........

2. Apabila di kemudian hari .............

dapat menyelesaikan pekerjaan

(4) ........ melakukan wanprestasi/tidak

tersebut di atas, kami bersedia untuk

menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke

Kas Negara sebesar
nilai pekerjaan yang dinyatakan wanprestasi/tidak clapat menyelesaikan
pekerjaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...........(10), ................(11)
Pejabat Pembuat Komitmen....(3)....

...............(12) .

(Nama Lengkap)
NIP

-36-