Anda di halaman 1dari 11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. AS

Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001

Dx medis : Hematemisis melena


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Gangguan Rasa nyaman : Rasa nyeri berkurang setelah
nyeri dengan perdarahan.

diberikan tindakan.

Data subyektif

Kriteria :

Klien

Mengatakan

nyeri

pada daerah lokasi infus.

Kadang

sering

tidur.

matanya,

Klien

memegang
dialkukan

kali/menit,

Beri alas kapas

RR

secukupnya

tekanan Memberikan alas kapas

Posisi yang naman membantu

nyaman

mengurangi nyeri.

miring kearah

Tanda Vital Dalam batas Mengajarkan

: 20 X/menit

mengurangi

Memberikan posisi yang

dilakukan infus

RR

Untuk
infus

tuk mengurangi nyeri

Nadi : 80 X/menit

dengan skala nyeri 1 10

yang diapsang infus)

tempat

Tensi : 120/80 mmHg

menggunakan

pada daerah yang diinfus

Hindari pada posisi tempat

Normal.

sesuai

dengan

langsung daerah yang dipasang

monstrasikan tehnik un-

28

nyeri untuk dapat melakukan

IMPLEMENTASI
Mengkaji nyeri klien

pada daera penekanan (daerah

kadang

mampu

skala

intensitas nyeri.

mengeluh

Berikan posisi yang nyaman.

infus, Nadi 112 kali/menit,


berkeringat.

tidak

mende-

pemasangan

RASIONAL
Pengetahuan terhadap
tindakan

Klien dapat istirahat dan

meringis,

memejamkan

batas nyeri dengan skala 1 - 10.

nyeri.

Data Obyektif :
Klien

Klien

INTERVENSI
Bantu klien untuk menentukan

tehnik

Mengajarkan

Mengajarkan

untuk

menu-runkan ambang nyeri.


metode

relaksasi.
Mengkaji respon klien terhadap
gambaran nyeri-nya.
Mengkaji tanda vital.
Membatasi pergerakan klien.

yaitu

Tehnik relaksasi,

mengatur

Napas dalam

ambang rasa nyeri.

Mengkaji

nyeri

klien

dapat

klien

tekhnik relaksasi : Tarik

pernapasan dapat menurunkan


Respon

posisi

respon klien

terhadap gambaran rasa

diperlihatkan melalui respon

nyerinya

verbal dan non verbal.

Memonitor tanda vital

Perubahan tanda vital dapat


digunakan
adanya
nyeri.

sebagai

indikator

perubahan

intensitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama

: Tn.AS

Hari / Tanggal : enin 30 April 2001

Dx medis : Hematemisis Melena


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi

INTERVENSI
RASIONAL
Ukur
dan
catat Dokumentasi yang akurat membantu

IMPLEMENTASI
Membuat Catatan balance

volume

pemasukkan

dan meng-identifikasi kehilangan cairan

Cairan

pengeluaran.

atau memenuhi kebutuhan cairan dan

cairan selama usus belum berfungsi.

sehubungan
kurangnya

dengan
masukkan Kriteria :

melalui oral
Data Subyektif :

mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Tanda vital dalam batas


Monitor vital sign

normal.

Hipotensi,

Klien

mengatakan Turgor kulit normal.


kurang minum karena Membran mukosa lembab.
tidak merasa haus, sering
berkeringat
Data Obyektif :

Produksi
seimbang

urine

output

respirasi

tachikardi,
merupakan

peningkatan Memonitor tanda vital


indikasi

kekurangan cairan.

RENCANA
Kaji

balutan

luka, Keluarnya darah yang berlebihan

drainage secara teratur.

dapat

menyebabkan

Mengkaji keadaan Luka

hipovelemia,

KEPERAWATAN

kolaps sirkulasi.
Kolaborasi :

cairan Penurunan

Monitor

volume cairan petensial

untuk terjadinya dehidrasi, kolaps

parentral

kardiovaskuler

tidak

Memonitor

pemberian

Cairan secara intavena

seimbangnya

cairan dan elektrolit.

Anemia, Hct rendah terjadi akibat

Monitor
laboratorium
Hct

Hb, kehilangan cairan pada saat operasi

ASUHAN

Memonitor
laboratorium

hasil

Nama

: Tn. AS

Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt

Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Cemas sehubungan Dalam waktu 30
dengan

perubahan setelah

diberikan

status kesehatan.

klien

da-pat

Data Subyektif :

kecemasan

menit

INTERVENSI
Kaji tingkat cemas klien,

tindakan bagaimana klien memecahkan

mengurangi masalah dan koping apa yang

RASIONAL
Mengidentifikasi kekuatan
keterampilan

klien

dan

IMPLEMENTASI
Mengkaji tingkat cemas klien,

dalam bagaimana

memecahkan masalah.

klien

memecahkan

masalah dan koping apa yang

digunakan.

digunakan.

Klien mengatakan ia

Berikan informasi akurat dan

Memberi kesempatan klien untuk

Memberikan informasi akurat dan

cemas

jawab

mengambil

jawab setiap pertanyaan klien.

dengan Kriteria :
apakah

penyakitnya

dapat

sembuh atau tidak

mampu
Klien

mampu

meng-

identifikasi koping yang

Ekspresi

efektif.

wajah

menunjukkan
kecemasan,

104 kali/menit, RR
kali/menit,

Keringat dingin

kesempatan

pada pada klien untuk mengungkapkan

klien untuk mengekspresikan perasaannya


perasaannya.

dengan

informasi

Memberikan
klien

kesempatan

untuk

pada

mengekspresikan

perasaannya.

yang akurat untuk meningkatkan


koping sesuai dengan situasi.

Klien mampu menyusun


Nadi

sesuai

Hal tersebut dapat memberikan


Berikan

rasa cemasnya.

keputusan

dengan pengetahuannya.

mengungkapkan

Data Obyektif :

26

pertanyaan

Klien tampak rileks dan klien.

penyakitnya,
Bertanya

setiap

Merasakan perasaan diterima dan

Menciptakan lingkungan

yang

mening-katkan rasa dihargai.

terbuka dan aman sehingga klien

rencana untuk mengubah

Tingkatkan lingkungan yang

gaya hidup.

terbuka dan aman sehingga

lebih

klien

tentang penyakit dan perasaannya.

Klien dapat mengalihkan


perasaan
ngan

cemasnya

cara

yang

dekon-

struktif seperti membaca,


berceritra, mendengarkan
ra-dio dan lain-lain.
Tanda vital nadi, pernapasan, suhu dan tekanan
darah dalam batas normal.
N = 60 - 80 x/mt
P = 16 - 24 x/mt
S = 26 - 37,5 C

lebih

men-

men-diskusikan

diskusikan tentang penyakit


dan perasaannya.
Pertahankan

Memberi jaminan kepada klien Mempertahankan

kontak

yang

sering dengan klien, berbicara


dengan

memberi

bahwa dia tidak sendiri dan tidak

sering

merasa ditolak.

dengan memberikan

sentuhan

dengan

kontak
klien,

yang

berbicara
sentuhan

terapeutik

terapeutik

Mengurangi rasa cemas terhadap

Menjelaskan setiap tindakan yang

Jelaskan setiap tindakan yang

penanganan yang tidak diketahui.

akan

akan

Untuk

kesempatan untuk bertanya.

dilakukan

dan

beri

kesempatan untuk bertanya.

menilai

perkembangan

sejauh
dari

mana

intervensi

dilakukan

dan

beri

mengevaluasi status psikologis dan

Evaluasi status psikologis dan yang diberikan.

tanda vital.

tanda vital.

Menganjurkan klien berdoa dan

Untuk pemenuhan rasa aman dan

Anjurkan klien berdoa dan nyaman

TD = 100/70 sd 140/90 menjalankan


mmHg.

mudah

mudah

sembahyang.

serta

kewajiban perlindungan dari Tuhan.

perasaan menjalankan
sembahyang.

kewajiban

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama

: Tn. BH

Hari / Tanggal : Selasa 24 April 2001

Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Gangguan aktifitas fisik Setelah diberikan penjelasan
sehubungan

dengan dan

demonstrasi

Kaji

INTERVENSI
kekuatan motorik kaki

gerakan klien.

RASIONAL
Mengevaluasi
status
motorik

klien

IMPLEMENTASI
Mengkaji
kekuatan

untuk motorik kaki klien.

kelemahan .

selama 30 menit klien dapat :

menyesuaikan

Data Subyektif :

mengikuti gerakan yang

yang akan diberikan menghindari

diajarkan.

injuri.

Klien mengeluh lemah,

dengan

sensori
latihan

Sulit mengangkat atau


menggerakan kaki kiri

Kriteria :

Jelaskan pada klien tentang

Klien akan dapat diajak bekerja

Data Obyektif :

Klien dapat melakukan

pergerakan

sama dalam melakukan latihan tentang pergerakan tubuh

Klien hanya tidur di

gerakan sesuai anatomis.

anatomis

tempat tidur, Aktivitas


dibantu

Melakukan latihan tanpa stamina

tubuh
untuk

secara
menjaga

pergerakan.

Menjelaskan
secara

pada

klien

anatomis

untuk

menjaga stamina

ragu secara pasif dan


aktif.

Bantu

pergerakan

secara

bertahap secara pasif kemudian


meningkat

yang

Gerakan

bertahap

untuk Membantu

mencegah peregangan mendadak

dilakukan dan perlukaan pada otot

secara aktif.

Rehabilitasi

fisiotherapis

secara bertahap secara pasif


kemudian meningkat yang
dilakukan secara aktif.

Kolaborasi
Unit

pergerakan

Membantu perencanaan klien dan


Medis,

imple-mentasi program latihan


dan

Kolaborasi

mengidentifikasi Unit

perkembangan fungsi tubuh serta


kemandirian klien.

Rehabilitasi

fisiotherapis

Medis,

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama

: Tn. BH

Hari / Tanggal : Selasa 24 April 2001

Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Resiko
Tinggi
infeksi Infeksi tidak terjadi.

Kaji

sehubungan dengan infiltrasi

(kontinyuitas

bakteri melalui shunt.


Data

Subyektif

Kriteria :
Klien Penyembuhan luka sem-

Mengeluh Nyeri Pada

INTERVENSI
keadaan

terhadap

dari

adanya

luka Untuk

kulit) tanda infeksi


edema,

rubor, dolor, fungsio laesa.

purna

tempat dilakukan Shunt

Tidak ada tanda infeksi.

Data Obyektif :

Bagian yang luka dapat memegang bagian yang luka.

Ada Luka di daera tulang

RASIONAL
IMPLEMENTASI
mengetahui tanda- Mengkaji Keadaan Luka

Anjurkan klien untuk tidak Meminimalkan

terjadinya

kontaminasi .

Menganjurkan Klien agar


Tidak

memegang

menyentuh lukanya

berfungsi seperti semula

mastoideus, dan Perut, Klien


kadang memegang balutan

Rawat

luka

dengan Mencegah kontaminasi dan Merawat

karena, Nyeri

menggunakan tehnik aseptik kemungkinan infeksi silang.

menggunakan tehnik aseptik

dan antiseptik

dan antiseptik
Leukosit

Pemeriksaan darah : leukosit

berarti terjadi infeksi.

darah : leukosit

Jagalah selalu kebersihan dan

Mencegah resiko terjadinya

Menjaga selalu kebersihan

kerapihan tempat tidur

infeksi silang

dan kerapihan tempat tidur

untuk Protein

meningkat Memonitor

dengan

Kolaborasi :

Anjurkan

yang

luka

berfungsi

mengkonsumsi makanan yang

meningkatkan

tinggi protein

tubuh

Pemeriksaan

untuk Menganjurkan

untuk

pertahanan mengkonsumsi

makanan

yang tinggi protein

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama

: Tn. BH

Hari / Tanggal : Selasa 24 April 2001

Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt


DIAGNOSA
KEPERAWATAN
T U J UAN
Gangguan eliminasi tinja Klien dapat buang air besar

INTERVENSI
Auskultasi bising usus, catat

RASIONAL
Bising usus menandakan usus

(konstipasi) sehubungan dengan lancar dalam waktu 1

lokasi dan karakteristik.

berfungsi normal.

dengan

kurangnya

aktifitas (immobilisasi)

hari

setelah

diberikan

tindakan

Mengobservasi
Observasi distensi abdomen

bila bising usus menurun atau distensi abdomen / meningkat

Klien mengatakan sudah Kriteria :

tidak ada.

hari

distensi

Peristaltik menghilang pada abdomen bila bising usus

Data Subyektif :
empat

IMPLEMENTASI
Mengauskultasi bising usus.

menurun atau tidak ada.

bila terjadi gangguan usus.

sejak Perut tidak kembung.

dioperasi belum pernah Tinja lunak


BAB
Anjurkan untuk makan tinggi
B.a.b teratur 1-2 x sehari
Data Obyektif :
serat, banyak minum dan
Bising usus normal (+) 3 Klien
Imobilisasi,
makan buah-buahan.
4 kali dalam 1 menit.
Auskultasi bising usus

Menganjurkan untuk makan


Makanan

tinggi

menjasdikan
banyak

tinja

minum

serat tinggi serat, banyak minum


lunak,

dan makan buah-buahan.

mengurangi

penyerapan pada tinja.

menurun

Melakukan latihan aktif dan


Anjurkan

Klien

Untuk Aktivtas

Mobilisasi secara bertahap di


tempat tidur

peristaltic Usus

merangsang

pasif di tempat tidur

Catatan Perkekmbangan
Rabu, 25 April 2001
Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang
dilakukan shunt.
Subyektif

: Klien Mengatakan nyeri ditelingan mulai berkurang namun terus berdenging

Obyektif

: Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg, Kadan terlihat masih meringis

Analisa

: Rasa Nyaman Belum terpenuhi

Perencanaan

: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan

Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan.


Subyektif

Klien mengatakan Bahwa ia tidak

lagi dengan

penyakitnya, Mengucapakan

terimakasih atas bantuan dan penjelasan perawat


Obyektif
Analisa
Perencanaam

Ekspresi wajah menunjukkan kegembiraan, RR 22 Kali/menit, Nadi 100 Kali/menit


Masalah kecemasan sudah berhasil diatasi
Rencana Perwatan tanggal 23 April 2001 dihntikan / diakhiri.

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)


Subyektif

: Klien belum Juga BAB

Obyektif

: Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun

Analisa

: Masalah Konstipasi belum diatas

Perencanaan

: Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk
kolaborasi pemberian laxantive

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui
oral
Subyektif

Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat

minum, keringat

Obyektif

berkurang sering berkeringat

Analisa

Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab

Perencanaan

Resikot kekurangan cairan mulai diatasi


Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama
perawatan

Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .


Subyektif

Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri

Obyektif

Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Analisa

Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi

Perencanaan

Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan

Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.


Subyektif
Obyektif

Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt


Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri

Analisa
Perencanaan

Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi


Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan

Catatan Perkekmbangan
Kamis, 23 April 2001

Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang
dilakukan shunt.
Subyektif
Obyektif

: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang kadang saja namun masih
berdenging

Analisa

: Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg,

Perencanaan

: Rasa Nyaman Belum terpenuhi


: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)


Subyektif

: Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.

Obyektif

: Auskultasi bising usus masih menurun

Analisa

: Masalah Konstipasi sudah teratasi

Perencanaan

: Diakhiri

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui
oral
Subyektif

Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat

minum, keringat

berkurang sering berkeringat


Obyektif
Analisa
Perencanaan

Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab


Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
Diakhiri

Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .


Subyektif

Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri

Obyektif

Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu

Analisa

Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi

Perencanaan

Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan

Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.

Subyektif
Obyektif

Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt


Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri

Analisa
Perencanaan

Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi


Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan

Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.


Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada
tempat dilakukan Shunt
Data Obyektif :
Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri