BORANG SPA.PHG.

2
Harga : RM 3.00

No. Siri :

Untuk Kegunaan Pejabat:

No. Kelompok:
Bil. Giliran

PERMOHONAN JAWATAN DALAM

PERKHIDMATAN AWAM NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR
1. * NO. KAD PENGENALAN BARU
-

2. NO. KAD PENGENALAN LAMA/TENTERA/POLIS

1. Sila baca dengan teliti Buku Panduan Memohon Jawatan dalam Perkhidmatan Awam Negeri Pahang sebelum mengisi borang ini.
2. No. KAD PENGENALAN BARU adalah WAJIB diisi di tempat yang disediakan.
3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan ball pen dakwat biru atau hitam dan isikan petak yang disediakan dengan HURUF BESAR.
4. Pegawai kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan mengikut Peraturan 17 PeraturanPeraturan Pegawai Awam ( Pelantikan, Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ).
Bagi calon KPSL mesti mengemukakan salinan keputusan peperiksaan khas.
5. Pemohon TIDAK perlu mengemukakan salinan fotostat kad pengenalan dan sijil-sijil kelayakan akademik.

3.

* JAWATAN-JAWATAN YANG DIMOHON

(Sila isikan kod jawatan mengikut keutamaan seperti dinyatakan dalam Buku Panduan Iklan SMSM)
Nama Jawatan

Gred

Kod Skim

1.
2.
3.
4.
5.
4. NAMA (Nama seperti dalam Kad Pengenalan)

5. NAMA LAIN (jika ada)

6. ALAMAT SURAT-MENYURAT

POSKOD

BANDAR/DAERAH

NO. TELEFON

NEGERI

H/P

7. KOD PUSAT TEMUDUGA YANG DIPILIH

8. JANTINA

10. KETURUNAN

9. UMUR

Lelaki

Perempuan

11. TARIKH LAHIR

Tahun

/
Jika lain sila nyatakan

Hari

12. NEGERI/DAERAH TEMPAT LAHIR

/
Jika lain sila nyatakan
Negeri

/
Bulan

Tahun

13. KEWARGANEGARAAN
Warganegara Malaysia

Bukan Warganegara Malaysia

Daerah

14. TARAF PERKAHWINAN

Belum kahwin

Berkahwin

Janda

Duda

Balu

Kristian

Buddha

Hindu

Lain-lain

15. AGAMA
Islam

16. MAKLUMAT KECACATAN

i. JENIS KECACATAN
Anggota

ii. NOMBOR PENDAFTARAN

Penglihatan

Pendengaran

17. LESEN MEMANDU

A

B B1 B2 B3 C

E E1 E2

TARIKH TAMAT TEMPOH

K PSV GDL

/
Hari

/
Bulan

Tahun

18. MAKLUMAT IBUBAPA ( *Sila isikan maklumat walaupun ibubapa telah meninggal dunia )
NAMA BAPA

NAMA IBU

Tempat

Lahir
W/Negara

Jika lain sila nyatakan

Negeri

Tempat

Lahir

Daerah

Bukan W/Negara

W/Negara

Negeri

Jika lain sila nyatakan

Daerah

Bukan W/Negara

19. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

NAMA SEKOLAH

TAHUN MASUK

DARJAH / TINGKATAN

TAHUN TAMAT

20. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

a) PMR / SRP / LCE

b) SPM / MCE / SPM(V) / SPVM

TAHUN

c) STPM / STP / HSC

TAHUN

TAHUN

PANGKAT

PANGKAT

UJIAN LISAN BM
ANGKAGILIRAN

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

d) SMU / SMA

ANGKAGILIRAN

MATAPELAJARAN

Gred

e) STU / STA

TAHUN

TAHUN

PANGKAT

PANGKAT

Kod

Gred

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

f) STAM
TAHUN
PANGKAT

ANGKAGILIRAN

MATA PELAJARAN

Kod

ANGKAGILIRAN

ANGKAGILIRAN

MATAPELAJARAN

Kod

Gred

ANGKAGILIRAN

MATA PELAJARAN

Kod

Gred

21. KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI ( IJAZAH / DIPLOMA / SIJIL )

Tahun Lulus

Kod Tahap
Kelayakan

Nama Institusi/Bandar/Negeri

Iktiraf

Bidang Pengkhususan

22. PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MELAYU (S.A.P) / PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

PEPERIKSAAN BAHASA MELAYU (S.A.P) :

PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Tahun
Angka Giliran

Tahun

Gred yang diperolehi

Angka Giliran

Ujian Lisan

Lulus

Gagal

Gred yang diperolehi

23. MAKLUMAT PEKERJAAN ( UNTUK KAKITANGAN KERAJAAN )

a) PEKERJAAN SEKARANG

Nama Jawatan:

Taraf Jawatan :

Lantikan :

Kementerian / Jabatan / Alamat :

Hari

Gred Jawatan

Bulan

Tahun

Disahkan :

Jenis Perkhidmatan :

Gaji : RM

b) BEKAS TENTERA / POLIS

Tempoh Berkhidmat :

Pangkat

Bekas Tentera

Mula

No. Tentera / Polis

Bekas Polis

Sehingga

Menerima Pencen

Menerima Ganjaran

24. NAMA PEPERIKSAAN KHAS / SIJIL YANG MELAYAKKAN KPSL :

Kod Peperiksaan
NAMA KERTAS-KERTAS PEPERIKSAAN YANG LULUS

25.

PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal
dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.
NO. KAD PENGENALAN

TARIKH

:
TANDATANGAN PEMOHON

26.

Untuk diisi oleh Ketua Jabatan bagi permohonan pegawai sedang berkhidmat / KPSL. Maksud Ketua Jabatan adalah seperti yang ditakrifkan
dalam Peraturan-Peraturan Pegawai Awam ( Pelantikan, Kenaikan Pangkat Dan Penamatan Perkhidmatan ) 2005.

1. Saya mengesahkan bahawa semua maklumat calon ini adalah benar.

2. Saya mengesahkan bahawa maklumat maklumat tatatertib adalah seperti berikut :( sila tandakan ( ) dalam petak berkenaan ) :

a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI :

b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI :

JENIS HUKUMAN
i) Telah dikenakan tindakan tatatertib :
Hari

Bulan

Tahun

Telah melaporkan dan diluluskan oleh

Lembaga Tatatertib / Ketua Jabatan

1.

Telah melapor dan sedang dalam

tindakan

2.

Belum melapor pengistytiharan

harta

3.

Amaran

Denda

Lucut Hak Emolumen

Tangguh Pergerakan Gaji

Turun Gaji

Turun Pangkat

Surcaj

Tahun

ii) Dalam proses tindakan

tatatertib

Markah Purata (%)

iii) Tiada

c) LAPORAN PENILAIAN PRESTASI PEGAWAI :

* NOTA : Sekiranya jenis hukuman yang sama dikenakan sekali, sila nyatakan hukuman yang terakhir.

3. Saya menyokong permohonan pegawai tersebut. Jabatan ini tiada halangan dan sedia melepaskan beliau sekiranya
ditawarkan ke jawatan yang dimohon.

TANDATANGAN KETUA JABATAN

NAMA

JAWATAN

COP JABATAN

ALAMAT JABATAN

NO. TELEFON

TARIKH

PEJABAT SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM

NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR
ARAS BAWAH, BLOK C, WISMA SRI PAHANG.
25000 KUANTAN.

Tel.

09 - 5126 629 (Pentadbiran )

09 - 5126 736 (Perkhidmatan )

09 - 5126 630 (Setiausaha )

Faks

09 - 5162 301

Portal

http://spa.pahang.gov.my

Tarikh :

Tuan / Puan,
(*) NOMBOR KAD PENGENALAN :
PERMOHONAN JAWATAN :
(*) 1.

Gred

Kod Skim :

(*) 2.

Gred

Kod Skim :

(*) 3.

Gred

Kod Skim :

(*) 4.

Gred

Kod Skim :

(*) 5.

Gred

Kod Skim :

Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa permohonan tuan / puan bagi jawatan-jawatan di atas telah
diterima dan didaftarkan di dalam Sistem Mengambil Sepanjang Masa (SMSM) Suruhanjaya Perkhidmatan
Awam Negeri Pahang. Tempoh Sah Laku pendaftaran tuan / puan adalah selama satu (1) tahun mulai
__________ hingga ___________ . Pendaftaran baru boleh dibuat dengan mengisi semula
Borang SPA.PHG.2. Sekian, terima Kasih.

b.p. Setiausaha,
Suruhanjaya Perkhidmatan Awam,
Negeri Pahang Darul Makmur.
Nota : (* ) diisi oleh pemohon

No. Siri :

URUSAN KERAJAAN
Setem
RM 0.80
Kepada :

Pemohon dikehendaki menulis nama dan alamat (pemohon) yang lengkap dan lekatkan
setem untuk urusan pos.