Anda di halaman 1dari 15

GASTROESOPHAGHEAL REFLUX DISEASE

Oleh:
Angela Yosephine Theodora 112014033

Pembimbing:
dr. Agoes Kooshartoro Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK
PERIODE 1 DESEMBER 2014- 7 FEBRUARI 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
1

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah karena berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan
referat yang berjudul GERD. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas dalam
menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di RS Simpangan Depok periode 1
Desember 2014 - 7 Februari 2015. Bahan-bahan yang saya gunakan dalam referat ini didapat
melalui pencarian pustaka dan internet.
Saya tak lupa mengucapkan terima kasih kepada : dr. Agoes Kooshartoro Sp.PD sebagai
pembimbing dalam penulisan referat ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada keluarga
dan teman-teman yang selalu memberi dukungannya.
Saya sangat menyadari bahwa referat yang saya susun ini sangatlah jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, saran dan masukan sangatlah diharapkan. Semoga referat yang telah saya susun
ini dapat berguna bagi kita semua.

Penyusun

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah suatu keadaan

kembalinya

isi lambung ke esophagus

dengan atau tanpa regurgitasi dan muntah. GER

merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi, anak-anak dan orang dewasa sehat. GER bisa
terjadi beberapa kali dalam sehari, dengan episode terbanyak kurang dari 3 menit, dan muncul
setelah makan dengan sedikit atau tanpa gejala. Berbeda dengan GER, jika refluks isi lambung
menyebabkan gangguan atau komplikasi, inilah yang di sebut dengan GERD.1
Gejala yang ditimbulkan dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit ulu hati, gangguan
pada saluran pernafasan dan gejala-gejala lain. 1 Sedangkan komplikasi pada GERD dapat berupa
perdarahan, striktur, Barret esophagus yang dapat berkembang menjadi

adenokarsinoma

esophagus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Sistem Pencernaan
Pada kedua ujung esophagus terdapat otot sfingter, sfingter esophagus bagian atas (Upper
Esophageal Sphincter/UES) pada otot cricopharingeus dan sfingter esophagus bagian bawah
(Lower Esophageal Sphincter/LES) pada gastroesophageal junction (GEJ). Dalam keadaan
normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi kecuali waktu menelan. Sfingter esophagus
bagian bawah bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi
lambung ke esophagus.2
Dinding esophagus seperti juga bagian lain dari saluran cerna, terdiri dari 4 lapisan yaitu :
mukosa, submokasa, muskularis dan serosa. Lapisan mukosa terbentuk dari epitel berlapis
gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring, epitel ini mengalami perubahan mendadak pada
berbatasan esophagus lambung (garis Z) dan menjadi epitel selapis toraks. Mukosa esophagus
3

dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam.
Lapisan submukosa mengandung sel-sel sekretori yang menghasilkan mucus. Mukus
mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melinduni mukosa dari cedera akibat zat
kimia.2
Lapisan otot luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular. Otot pada 5%
bagian atas esophagus merupakan otot rangka sedangkan otot pada separuh bagian bawah
merupakan otot polos. Bagian yang diantaranya itu terdiri dari campuran otot rangka dan otot
polos. Berbeda dengan saluran cerna lainnya, bagian luar esophagus tidak memiliki lapisan
serosa maupun selaput peritoneum, melainkan lapisan luar yang terdiri dari lapisan ikat jarang
yang menghubungkan esophagus dengan struktur-struktur yang berdekatan.3
Persarafan esophagus dilakukan oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf
otonom. Serabut parasimpatis dibawa oleh nervus vagus yang dianggap merupakan saraf motorik
esophagus. Fungsi serabut simpatis kurang diketahui. Selain persarafan ekstrinsik tersebut
terdapat jala-jala serabut saraf intramural intrinsic diantara lapisan otot sirkular dan otot
longitudinal (pleksus Aurbach atau Myenterikus) dan berperan untuk mengatur peristaltik
esophagus normal.
2.2 Fisiologi Sistem Pencernaan
Transpor dan pencampuran makanan dalam saluran pencernaan
a. Mengunyah
Mengunyah makanan bersifat penting untuk pencernaan semua makanan, tetapi terutama
sekali untuk sebahagian besar buah dan sayur-sayuran mentah karena zat ini mempunyai
membran selulosa yang tidak dapat dicerna diantara bagian-bagian zat nutrisi yang harus di
uraikan sebelum makanan dapat di gunakan. Selain itu, mengunyah akan membantu pencernaan
makanan karena enzim-enzim pencernaan hanya akan bekerja pada permukaan partikel
makanan. Selain itu, menggiling makanan hingga menjadi partikel-partikel dengan konsistensi
sangat halus akan mencegah ekskoriasi traktus gastrointestinal dan meningkatkan kemudahan
pengosongan makanan dari lambung ke dalam usus halus dan kemudian ke semua segmen usus
berikutnya.3

b. Menelan
Pada umumnya, menelan dapat dibagi menjadi (1) tahap volunter, yang mencetuskan proses
menelan, (2) tahap faringeal, yang bersifat involunter dan membantu jalannya makanan melalui
faring ke dalam esofagus, dan (3) tahap esofageal, fase involunter lain yang mempermudah
jalannya makanan dari faring ke lambung.3
-

Tahap esofageal dari penelanan.


Esofagus terutama berfungsi untuk menyalurkan makanan dari faring ke lambung, dan
gerakannya diatur secara khusus untuk fungsi tersebut.
Normalnya esofagus memperlihatkan dua tipe peristaltik : peristaltik primer dan peristaltik
sekunder. Peristaltik primer hanya merupakan kelanjutan dari gelombang peristaltik yang
dimulai di faring dan menyebar ke esofagus selama tahap faringeal dari penelanan.7
Gelombang ini berjalan dari faring ke lambung dalam waktu sekitar 8 sampai 10 detik.
Makanan yang ditelan seseorang dalam posisi tegak biasanya dihantarkan ke ujung bawah
esofagus bahkan lebih cepat dari gelombang peristaltik itu sendiri, sekitar 5-8 detik, akibat
adanya efek gravitasi tambahan yang menarik makanan ke bawah. Jika gelombang
peristaltik primer gagal mendorong semua makanan yang telah masuk esofagus ke dalam
lambung, terjadi gelombang peristaltik sekunder yang dihasilkan dari peregangan esofagus
oleh makanan yang tertahan, dan terus berlanjut sampai semua makanan dikosongkan ke
dalam lambung. Gelombang sekunder ini sebagian dimulai oleh sirkuit saraf mienterikus
esofagus dan sebagian oleh refleks-refleks yang dihantarkan melalui serat-serat aferen vagus
dari esofagus ke medula dan kemudian kembali lagi ke esofagus melalui serat-serat eferen
vagus. 3
Susunan otot faring dan sepertiga bagian atas esofagus adalah otot lurik. Karena itu,
gelombang peristaltik di daerah ini hanya diatur oleh impuls saraf rangka dalam saraf
glosofaringeal dan saraf vagus. Pada duapertiga bagian bawah esofagus, ototnya merupakan
otot polos, namun bagian esofagus ini juga secara kuat diatur oleh saraf vagus yang bekerja
melalui hubungannya dengan sistem saraf mienterikus. Sewaktu saraf vagus yang menuju
esofagus terpotong, setelah beberapa hari pleksus saraf mienterikus esofagus menjadi cukup
terangsang untuk menimbulkan gelombang peristaltik sekunder yang kuat bahkan tanpa
bantuan dari refleks vagal. Karena itu, sesudah paralisis refleks penelanan, makanan yang

didorong dengan cara lain ke dalam esofagus bagian bawah tetap siap untuk masuk ke dalam
lambung.4
Relaksasi reseptif dari lambung. Sewaktu gelombang peristaltik esofagus berjalan ke arah
lambung, timbul suatu gelombang relaksasi, yang dihantarkan melalui neuron penghambat
mienterikus, mendahului peristaltik. Selanjutnya, seluruh lambung dan sedikit lebih luas
bahkan duodenum menjadi terelaksasi swaktu gelombang ini mencapai bagian akhir
esofagus dan dengan demikian mempersiapkan lebih awal untuk menerima makanan yang
-

didorong ke bawah esofagus selama proses menelan.4


Fungsi sfingter esofagus bagian bawah ( sfingter gastroesofageal)
Pada ujung bawah esofagus,meluas dari sekitar dua sampai lima sentimeter diatas perbatasan
dengan lambung, otot sirkular esofagus berfungsi sebagai sfingter esofagus bagian bawah
atau sfingter gastroesofageal. Secara anatomis,sfingter ini tidak berbeda dengan bagian
esofagus yang lain. Secara fisiologis normalnya sfingter tetap berkonstriksi secara tonik
(dengan tekanan intraluminal pada titik ini di esofagus sekitar 30 mmHg), berbeda dengan
bagian tengah esofagus antara sfingter bagian atas dan bagian bawah, yang normalnya tetap
berelaksasi. Sewaktu gelombang peristaltik penelanan melewati esofagus, relaksasi reseptif
akan merelaksasi sfingter esofagus bagian bawah medahului gelombang peristaltik dan
mempermudah dorongan makanan yang ditelan ke dalam lambung. Sangat jarang, sfingter
tidak berelaksasi dengan baik, mengakibatkan keadaan yang disebut akalasia.4
Isi lambung bersifat sangat asam dan mengandung banyak enzim proteolitik. Mukosa
esofagus, kecuali pada seperdelapan bagian bawah esofagus, tidak mampu menahan kerja
pencernaan yang lama dari sekresi getah lambung. Konstriksi tonik dari sfingter esofageal
bagian bawah akan membantu untuk mencegah refluks yang bermakna dari isi lambung ke
dalam esofagus kecuali pada keadaan abnormal.4
Pencegahan tambahan terhadap refluks dengan penutupan seperti katup di ujung distal
esofagus. Faktor lain yang mencegah refluks adalah mekanisme seperti katup pada bagian
esofagus yang pendek yang terletak tepat di bawah diafragma sebelum mencapai lambung.
Peningkatan tekanan intraabdominal akan mendesak esofagus pada titik ini ke dalam pada
saat yang bersamaan ketika tekanan ini meningkatkan tekanan intragastrik. Jadi, penutupan
seperti katup ini, pada esofagus bagian bawah akan mencegah tekanan abdominal yang
tinggi yang berasal dari desakan isi lambung ke dalam esofagus. Kalau tidak, setiap kali kita
berjalan, batuk atau bernafas kuat, kita mungkin mengeluarkan asam ke dalam esofagus.4

2.4 Definisi
Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah suatu keadaan,
dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi
lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah GER yang
dihubungkan dengan gejala patologis yang mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas
hidup.5,

2.5 Etiologi
Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan duedonum, termasuk asam
lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami regurgitasi ke dalam esophagus.
Penurunan tonus spingter esophagus bagian bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu
pengosongan esophagus dan menyebabkan GER
2.7 Patogenesis
Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang mucul beberapa kali
sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada umumnya berlangsung kurang dari 3 menit,
terjadi setelah makan, dan menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan
oleh relaksasi sementara pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter
terhadap perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier
antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.1
Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena katup antara lambung dan esofagus
tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter esofagus bawah, maupun karena posisi
sambungan esofagus dan kardia tidak sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup.
Kemungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan
lambung.6
Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul refluks yang
hebat dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa tekanan intraabdominal yang
meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus
sfingter yang berkurang, baik dalam keadaan akut maupun menahun.2
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke esofafus
atau orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis GERD ini multifaktorial dan kompleks,
7

melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung, pengosongan lambung, mekanisme klirens


esofagus, barier mukosa esofagus, hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.1,2

2.8 Manifestasi Klinis


Anamnesis
Menanyakan gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah, regurgitasi). Gejala-gejala lain
seperti: Susah bersendawa, ada perasaan ingin muntah, sakit saat menelan, suara serak, sakit
tenggorokan dan rasa asam dibelakang mulut juga sering didapati.
Diagnosis

Berdasarkan gejala klinis yang khas seperti heart burn, regurgitasi dan disfagia disertai denga
pemeriksaan penunjang lainnya (pemeriksaan radiografi barium, endoskopi disertai biopsi dan
mungkin sitologi, pemantauan pH esophagus/jam, pemeriksaan manometrik atau motilitas, tes
perfusi asam dan pemeriksaan skintigrafi) tidak satupun prosedur diagnostik ini yang dapat
memberikan informasi tentang terjadinya GERD. Antara satu teknik dengan lainnya saling
8

menunjang. Bisa juga menggunakan metode kuesioner GERDQ dimana apabila skor kurang dari
7 kemungkinan tidak menderita GERD, namun jika poin 8-18 menderita GERD. GERD
memberikan dampak negatif pada kualitas hidup pasien, GerdQ terdiri dari enam pertanyaan
sederhana meliputi gejala refluks, dispepsia dan konsumsi obat untuk mengatasi gejala. Nilai cutoff untuk GerdQ adalah 8 poin yang merepresentasikan diagnosis GERD. Hasil penelitian
memperlihatkan bahwa GerdQ berpotensi sebagai alat bantu diagnostik GERD bagi dokter
umum. Karena gejala-gejalanya sebagaimana dijelaskan di atas, GERD menyebabkan gangguan
tidur, penurunan produktivitas di tempat kerja dan di rumah, gangguan aktivitas sosial.
Pemeriksaan Penunjang
PH monitoring 1,6
Pemantauan pH esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke
esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal. Monitoring pH esofagus
digunakan untuk mendiagnosa efek GERD, untuk menentukan efektivitas obat yang diberikan
untuk mencegah refluks asam,

dan untuk

menentukan

refluks asam yang menyebabkan episode nyeri


juga dapat digunakan untuk

dada.

menentukan apakah

asam

apakah

Pemantauan
mencapai

pH
faring

episode
esofagus
dan mungkin

bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit tenggorokan.
Pemantauan pH esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter plastik tipis
dengan diameter 1 / 16 inci melalui satu lubang hidung, terus ke belakang tenggorokan, dan dan
kedalam esofagus sejalan dengan gerakan menelan. Ujung kateter berisi sensor yang bisa
mendeteksi keadaan asam. Sensor diposisikan dalam esofagus tepat di atas sfingter esofagus
bagian bawah, sebuah area khusus pada otot esofagus yang terletak di persimpangan antara
esofagus dan lambung yang mencegah asam mengalami refluks ke esofagus.

Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pH esofagus adalah dengan
menggunakan kapsul. Kapsul tesebut berisi alat pendeteksi asam, baterai, dan pemancar. Alat
tersebut memantau asam di esofagus dan mengirimkan informasi ke perekam yang dipasangkan
pada ikat pinggang pasien. Kapsul ini dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui
hidung atau mulut dan melekat pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. Kateter kemudian
dilepaskan dari kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari hidung. Kapsul tersebut
10

bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian baterai mati. Lima sampai tujuh hari
kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus dan keluar melalui tinja..6
Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan mempergunakan
technetium 99m sulfur colloid. Teknik ini memerlukan waktu relatif lebih panjang dan non
invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor
dengan gamma kamera. Kepekaannya 70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan
dengan adanya radioaktifitas positif pada paru.6
Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada paru-paru
sebesar 0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan penenang yang menurunkan
sfingter esofagus bagian bawah.6

Endoscopy
Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan standar baku untuk
diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus (esophagitis refluks). Dengan
endoskopi, dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat
menyingkirkan kelainan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. Jika tidak
ditemukan mucosal break pada endoskopi pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini
disebut sebagai Non-erosive Reflux Disease (NERD)
Pemeriksaan ini menggunakan tube kecil flexible yang dimasukkan untuk melihat
keadaan esophagus dan lambung. Tube kecil ini mempunyai lampu dan kamera yang dapat
menampilkan gambar.Selain itu, bisa mengambil sampel jaringan jika dicurigai ada kerusakan
pada dinding-dinding esophagus.
Klasifikasi esofagitis secara endoskopi menurut sistem Los Angeles
Derajat A: Lesi mukosa minimal satu dengan ukuran <5mm, tidak meluas diantara dua puncak
lipatan mukosa
Derajat B: Lesi mukosa minimal satu dengan ukuran >5mm, tidak meluas diantara dua puncak
lipatan mukosa
11

Derajat C: Lesi mukosa minimal satu, dimana menyatu antara dua atau lebih lipatan mukosa
yang melibatkan <75% sirkumferensial esophagus
Derajat D: Lesi mukosa minimal satu yang melibatkan >75% sirkumferensial esofagus
2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Nonfarmakologi
Penatalaksanaan GERD tanpa obat yang saat ini direkomendasikan karena didasari oleh
bukti penelitian yang cukup antara lain: 1) menurunkan berat badan bagi pasien yang overweight
(kelebihan berat badan) atau yang baru saja mengalami peningkatan berat badan, serta 2)
menaikkan posisi kepala pada saat tidur dan tidak makan 2-3 jam sebelum waktu tidur malam
untuk pasien yang mengalami gejala refluks di malam hari (nocturnal GERD). 7
Beberapa penatalaksanaan nonfarmakologi yang juga direkomendasikan antara lain:
berhenti merokok dan menghindari konsumsi makanan yang dapat memicu gejala GERD
(contoh: coklat, jeruk kopi, makanan berlemak, makanan pedas, minuman berkarbonasi, dan
alkohol).Akan tetapi, suatu meta-analisis tidak menemukan bukti yang kuat untuk mendukung
hubungan antara intervensi tersebut dengan GERD. Meskipun bukti fisiologis menunjukkan
bahwa alkohol, coklat, jeruk, makanan berlemak, atau rokok bisa saja berpengaruh negatif pada
pH esofagus, namun belum ada bukti yang menunjukkan perbaikan klinis gejala GERD bila
konsumsi makanan-minuman tersebut dihentikan.
Penatalaksanaan Farmakologi
Obat-obat yang digunakan dalam penatalaksanaan GERD antara lain: golongan penghambat
pompa proton(proton pump inhibitors, PPIs) dan penghambat H2 [H2 blockers atau antagonis
reseptor H2 (H2-receptor antagonists, H2RAs)]. Nama obat dari golongan tersebut beser ta
dosisnya diberikan pada tabel 1. Algoritme penatalaksanaan GERD diberikan pada gambar 2.
Penghambat Pompa Proton dan Antagonis Reseptor H2 Obat-obat dari golongan penghambat
pompa proton bekerja dengan cara memblok pompa proton (H+,K+-ATPase) yang terdapat di
membran sel parietal lambung sehingga menghambat sekresi asam lambung oleh sel parietal
secara irreversibel. Penghambat pompa proton merupakan prodrug yang tidak stabil dalam
suasana asam. Setelah diabsorpsi dari usus, golongan ini dimetabolisme menjadi bentuk aktifnya
12

yang berikatan dengan pompa proton. Sementara itu, obat-obat dari golongan antagonis reseptor
H2 bekerja dengan cara memblok reseptor histamin di membran sel parietal lambung. Selain
hormon gastrin danasetilkolin, histamin adalah salah satu senyawa yang menstimulasi H+,K+ATPase untuk mensekresi asam lambung.

Prokinetik
Obat-obat prokinetik, dalam hal ini metoclopramide, bekerja dengan meningkatkan kekuatan
sfingter esofagus bagian bawah, peristaltis esofagus, dan mempercepat pengosongan lambung.
toclopramide tunggal. Penggunaan metoclopramide dibatasi oleh efek samping seperti
mengantuk, agitasi, iritabilitas, depresi, reaksi distonik, dan tardive dyskinesia pada <1% pasien.
2.10 Komplikasi
Striktur Esofagus yaitu berupa penyempitan lumen esophagus yang juga menyebabkan keluhan
disfagia yang biasanya terjadi 2/3 dari bagian bawah esophagus.

13

Barret esophagus, yaitu merupakan perubahan otot esophagus bagian bawah menjadi otot-otot
intestinal. Insidens kejadian ini sangat kecil namun munculnya barret esophagus merupakan
salah satu cikal bakal terjadinya kanker.
2.11 Kesimpulan
Dengan penatalaksanaan yang tepat, pasien GERD dapat mempunyai kualitas hidup yang baik.
Penatalaksanaan GERD bersifat individual sesuai dengan kondisi pasien. Secara umum, lini
pertama pengobatan gejala akut GERD adalah golongan penghambat pompa proton. Pasien yang
mengalami kekambuhan setelah pengobatan dihentikan atau pasien dengan esofagitis erosif perlu
mendapatkan terapi pemeliharaan sesuai kebutuhan (on demand)

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Ruigmez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L. Gastroesophageal
reflux disease in children and adolescents in primary care. Scandinavian Journal Of
Gastroenterology. 2010; 45(2): 139-146. Available from: MEDLINE with Full Text.
2. Wilson LM, Lindseth GN. Gangguan esofagus. Dalam: Price SA,Wilson LM.
Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC ; 2006. h.
404-16.
3. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta Gastroenterologi.
Jakarta: Sagung Seto; 2007; hal 229-35
4. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal

Reflux

Clinical

http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall

Presentation.

(diakses

24

Januari

2015).
5. Salvatore S. 2005. Gastroesophageal Reux Disease in Infants: How Much is Predictable
with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and Histology: Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 40:210215
6. Jay W. Marks, MD. Esophageal pH

monitoring

(Esophageal

pH

test).

http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm (diakses 23 Januari


2015 ).
7. Schwizer W, Thumshirn M, Dent J et al. Helicobacter pylori and symptomatic relapse of
gastro-oesophageal

reflux

disease:

2001;357(9270):1738-42.

15

randomised

controlled

trial.

Lancet