Anda di halaman 1dari 7

Fakultas Ilmu Keperawatan

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa :
NPM
:
Rumah Sakit
:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama pasien
No. RM

L
P
Umur :

:
:

tahun

LEVEL TRIASE:
Merah
Kuning
Hijau

Pekerjaan
:
Alamat
:
Diagnosis Medis:
Datang tanggal :

Pukul :

Datang dengan: Ambulans

Mobil pribadi

Pengkajian tanggal :

Lainnya :

Pukul:

Tindakan prehospital : Neck collar


OPA
Oksigen: ____________ L/menit
Infus: ________, ______ ml
Lainnya:

NPA
Nasal
RJP

Intubasi ETT
Sungkup: ________
Bidai

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN

Dapat bicara

Tidak sadar

AIRWAY

Bebas/paten
Stridor

Obstruksi
Sputum

Darah
Trakeostomi

BREATHING

Reguler
Ireguler
Simetris
Asimetris
Retraksi
Flail Chest

Bradipnea
Takipnea
Sesak
Ortopnea
Apnea

Bunyi napas:

CIRCULATION

Kulit:

Hangat
Dingin
Panas
Kering
Diaforesis

Warna:

< 2 detik
> 2 detik

Pengisian kapiler:

Trakea: Midline
Deviasi Ka / Ki
Ka

Normal
Pucat
Sianosis
Kemerahan
Turgor:

Ki

Nadi :

Normal
Vesikuler Menurun
Wheezing
Ronkhi kering
Ronkhi basah
Teraba adekuat
Teraba lemah
Reguler
Ireguler
Tidak teraba

Normal
Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY

GCS : E

Total:

Pupil:

Isokor
Anisokor

Reflek +
Reflek -

Respon sensorik

Normal
Tidak normal

Respon motorik:

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Diameter : Ki :
Ka :

mm
mm

Normal
Tidak normal

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

EXPOSURE

Tidak ada jejas


Deformitas
Fraktur terbuka
Lainnya:

Luka terbuka
Nyeri tekan
Fraktur tertutup

Bengkak
Krepitasi
Amputasi

Memar / kontusio
Luka Bakar
Paralisis

Temuan Head to toe:

KELUHAN
UTAMA
RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA

Hipertensi
Lainnya:

DM

Penyakit jantung

Medikasi:

NYERI

Tidak
1

Ya:
2

Ringan
Skor :
Durasi :

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Akut
5

Kronik
7

Sedang
Lokasi :

10

Berat
Karakteristik :

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

*) Tekanan darah :

mmHg

Frekuensi nadi :

x/mnt

Suhu:

Frekuensi napas :

x/mnt

**) Berat badan :

kg

***) Sat. O2 :

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan


**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI

Tidak ada
Tidak tahu

Alergi obat :
Alergi makanan:
Alergi lainnya :

Respon alergi:
Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

RISIKO
JATUH

Tidak

Ya:

STATUS
PSIKOLOGIS

Tidak ada

Depresi
Marah
Lainnya:

EDUKASI

Topik:

Nama Perawat:

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Tanda Tangan:

(Lampirkan pengkajian risiko jatuh)


Kuatir
Takut

Gelisah
Risiko bunuh diri

Tanggal :
Jam:

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama pasien
Umur

NO

:
:

No. RM :
Tanggal:

tahun

MASALAH KEPERAWATAN*

Nama perawat :

HASIL**

Tanda tangan :

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam :

*) Dituliskan dengan format PES (aktual) atau PE (risiko)


**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely)
Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI


Nama pasien
Umur
WAKTU

:
:

No. RM :
Tanggal:

tahun
TINDAKAN

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

PRF

WAKTU

EVALUASI (SOAP)

PRF

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

PEMANTAUAN KEPERAWATAN
Nama pasien
Umur

WAKTU

:
:

TEKANAN
DARAH
(mmHg)

No. RM :
Tanggal:

tahun
FREK.
NAPAS
(x/mnt)

FREK.
NADI
(x/mnt)

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat

SUHU
(C)

GCS

RC
Ki

PUPIL
UKURAN (mm)
Ka
Ki
Ka

PARAF

Fakultas Ilmu Keperawatan


Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ANALISIS DATA
NO

DATA*

ETIOLOGI**

MASALAH KEP.

*) Data yang ditemukan pada pengkajian (primer dan sekunder)


**) Dibuat secara skematis yang menggambarkan mekanisme patofisiologis/trauma, mulai dari etiologi hingga terjadinya masalah

Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat