UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

PAHANG
(Sila isi 2 salinan)

Lekatkan
gambar
ukuran
pasport

PERMOHONAN PENSYARAH SAMBILAN

(SEPENUH MASA)
BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama Penuh (HURUF BESAR)

____________________________________________________________

No. Kad Pengenalan

_____________________

Warganegara

: ____________________

Tempat Lahir

_____________________

Tarikh Lahir

: ____________________

Taraf Perkahwinan

_____________________

Jantina

: ____________________

Alamat Rumah

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Alamat Surat-Menyurat

____________________________________________________________
____________________________________________________________

No. Telefon

: ___________________(P) ___________________(R)___________________(H/P)

Email

____________________________________________________________

KELULUSAN
Ijazah/Diploma &
Kelulusan Iktisas

Tarikh
Masuk

Tamat

Kelas
Kepujian

Universiti/
Kolej

Bidang
Pengkhususan

(Sila kembarkan salinan fotostat sijil-sijil yang telah disahkan)

PENGALAMAN KERJA
Pekerjaan Sekarang
Jawatan

____________________________________________________________

Nama & Alamat Majikan

____________________________________________________________
____________________________________________________________

Tarikh Mula Berkhidmat

______________________

No. Pekerja : _______________________

No. Cukai Pendapatan

______________________

No. KWSP : _______________________

Sila beri maklumat tentang pekerjaan dahulu mengikut susunan tarikh.

Tarikh

Jawatan
Dari

Nama & Alamat Majikan

Hingga

Pernahkan tuan/puan memegang jawatan Pensyarah Tetap di UiTM

* Pernah / Tidak Pernah

Jika pernah, sila nyatakan :

Tempoh

Fakulti / Kampus

Matapelajaran Diajar

PENGALAMAN MENGAJAR
Matapelajaran yang pernah diajar semester lepas
Tarikh
Institut

Matapelajaran

Jumlah Jam Seminggu

Matapelajaran yang sedang / akan diajar semester ini / akan datang (Pensyarah UiTM sahaja)
Tempoh

Fakulti / Kampus

Matapelajaran Diajar

Tugas-tugas pentadbiran yang dijalankan sekarang

Tanggungjawab

Tempoh & Tarikh Pelantikan

Tempoh
Dari
Hingga

MATA PELAJARAN YANG BOLEH DIAJAR

Bidang

Matapelajaran

Saya mengaku segala keterangan yang diberi adalah benar.

Tandatangan Pemohon

____________________________

Tarikh :

___________________

PENGESAHAN MAJIKAN
Pengesahan dan sokongan daripada Ketua Program/Jabatan (bagi kakitangan dan Pensyarah UiTM/majikan (bagi
bukan kakitangan UiTM)
a)

Saya sahkan bahawa disepanjang pengetahuan saya, segala maklumat yang diberi adalah benar.

b)

Saya menyokong / tidak menyokong permohnan ini.

c)

Keterangan-keterangan lain ___________________________________________________________________

Tandatangan

________________________________

Tarikh : _______________________

Nama Pegawai & Cop :

UNTUK KEGUNAAN FAKULTI / KAMPUS

Permohonan ini DISOKONG / TIDAK DISOKONG.
Butir-butir matapelajaran
a)

Nama & Kod matapelajaran

_____________________________________________________

b)

Program

__________________________________

c)

Jenis Pengajaran

Syarahan / Tutorial / Makmal

d)

Jumlah Jam

Syarahan _________ / Tutorial _________ / Makmal __________

_________________________________
Tandatangan Ketua Program / Koordinator
& Cop

Tarikh : __________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT HAL EHWAL AKADEMIK (HEA)

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.
a)

Kadar bayaran satu jam

b)

Keterangan lain

___________________________________
Tandatangan Pengarah Kampus / Timbalan Pengarah Kampus HEA
& Cop

Tarikh

____________________