Anda di halaman 1dari 19

DIABETES MELLITUS +

CHRONIC KIDNEY DISEASE


+ CONGESTIVE HEART
FAILURE

Ria Novitasari

030.05.189

Universitas Trisakti

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Agama
: Islam
JK
: Laki-Laki
Umur
: 58 Tahun
Status
: Menikah
Masuk RS
: 17 Februari 2012

SUBJECTIVE

Keluhan utama :

Sesak sejak
1 bulan
SMRS

SUBJECTIVE

RPS

OS

mengeluhkan sesak sejak 1 bulan SMRS yang


dirasakan semakin berat. Sesak semakin berat jika
beraktifitas, seperti mandi atau berjalan. Penderita
juga sering terbangun malam hari karena sesak.
Penderita merasa lebih nyaman jika tidur
menggunakan 2-3 bantal. Nyeri dada (-) Nyeri ulu
hati (-)
Tubuh OS lemas
Bengkak kedua kaki
OS sering mengeluh kesemutan pada tangan dan
kakinya
BAK dan BAB normal

SUBJECTIVE

RPD

Riwayat

DM sejak 2005
Riwayat penyakit jantung dan Hipertensi (rutin
kontrol dengan dr.Jusdiono, Sp.JP)

RPK

Riwayat

DM (+)

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK


Tinggi Badan
: 170 cm
Berat Badan
: 85 kg
BMI
: 29,41 (overweight)
Tekanan Darah
: 140/90
Nadi
: 88 x
Suhu
: 36,3 0C
Pernafasaan
: 26 x/menit
Keadaan umum
: TSS
Kesadaran
: Compos Mentis

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK


Kepala : Normocepali
Mata : CA +/+ SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) :5 3 cm
Kelenjar Tiroid
: tidak tampak
membesar
Kelenjar Limfe kanan
: tidak tampak
membesar
Kelenjar Limfe kiri
: tidak tampak
membesar

Depan
Inspeksi

Kiri

Simetris

Belakang
dalam

batas Simetris

normal

Kanan
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris

dalam

batas

dalam

batas

normal
dalam

batas Simetris

normal

normal

Kiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Kanan

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Kiri

Sonor

Kanan

normal
Sonor

Kiri

normal
Suara napas vesikuler

normal
Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Ronkhi (+)

Suara napas vesikuler

Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronkhi (+)

Ronkhi (+)

Kanan

dalam

batas Sonor

dalam

batas

dalam

normal
batas Sonor

dalam

batas

Jantung

Inspeksi
Palpasi

Perkusi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat


: tidak teraba
:

Batas kanan : sela iga IV linea parasternalis kanan.


Batas kiri
: sela iga VI, linea midklavikula kiri.

Auskultasi :

BJ I-II murni regular, Gallop (-),


Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: supel, datar
: nyeri tekan epigastrium (+)

Hati: tidak teraba membesar


Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: tidak teraba

Perkusi

: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : normal

Ekstremitas
Akral

hangat
Oedem - + +

tidak terdapat jari tabuh

OBJECTIVE - LAB
Hb : 8,9
Leukosit : 7.000
Trombosit
: 322.000
Ht : 28
Ureum
: 141
Creatinin: 6,59
GDS : 194
As.urat
: 10,5

CCT : 140 58 x 85 = 14,68


72 x 6,59

ASSESMENT
Diabetes
Mellitus

Hipertens
i

CKD

CHF

Anemia

PLANNING
Infus RL
O2 3L/menit
Furosemid 1 x 1 (iv)
Fasorbid 3 x 5 EKG? Foto Thorax? Elektrolit?
Lansoprazol 2 x 1
Allopurinol 1 x 1
As. Folat 1 x 1
Bicnat 2 x 1 Astrup?
Calos 3 x 1 vit D? dijemur
Valsartan 80mg 2 x 1
Glucobay 1 0 1
Herbeser 2 x 1
HD
Cek HbA1c
Diet rendah protein konsul gizi

Planning
Cek

Balance cairan
GDN PP
Cek BB
SI / TIBC

FOLLOW UP (4 MARET 2012)


S: Sesak berkurang. Oedem berkurang, OS sudah HD 2x/ minggu
O: KU: tsr
Kesadaran : CM
TTV : TD = 130/80
N = 82 x/mnt
RR = 20 x/mnt SB =
36,2oC
Kepala : normocephaly, RC +/+, SI -/-, CA +/+
Leher : KGB & Tiroid ttm
Dada
Cor : Bj I-II reg, murmur -,Gallop Pulmo : SN Vesikuler, Rh +/+, Wh -/-, Sonor
Abd : supel, datar, tymphani, Nyeri tekan epigastrium (-), BU + , h /
l ttm, ginjal tdk teraba
Extremitas : Akral hangat
+ + Oedem
- + +
+ +

Hb

Trombosit

: 10,1

Leukosit

: 212.000

Ht

: 10.200
: 33

A : DM, CKD, CHF


P:

Fasorbid

3x5
Allopurinol 1 x 1
As. Folat 1 x 1
Bicnat 2 x 1
Calos 3 x 1
Valsartan 80mg 2 x 1
Glucobay 1 1 0
Herbeser 2 x 1
HD 2 x/ minggu rencana cimino shunt

FOLLOW UP (5 MARET 2012)


S: Sesak (-) Oedem berkurang, OS sudah HD 2x/ minggu
O: KU: tsr Kesadaran : CM
TTV : TD = 10/80
N = 84 x/mnt
RR = 20 x/mnt SB =
36oC
Kepala : normocephaly, RC +/+, SI -/-, CA +/+
Leher : KGB & Tiroid ttm
Dada
Cor : Bj I-II reg, murmur -,Gallop Pulmo : SN Vesikuler, Rh +/+, Wh -/-, Sonor
Abd : supel, datar, tymphani, Nyeri tekan epigastrium (-), BU +
, h / l ttm, ginjal tdk teraba
Extremitas : Akral hangat
+ + Oedem
- + +
+ +

A : DM, CKD, CHF


P:

Fasorbid

3x5
Allopurinol 1 x 1
As. Folat 1 x 1
Bicnat 2 x 1
Calos 3 x 1
Valsartan 80mg 2 x 1
Glucobay 1 1 0
Herbeser 2 x 1
HD 2x/ minggu rencana cimino shunt

TERIMA
KASIH