LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Community Nursing Program IV
(CNP IV)

Disusun oleh :
Azmi Priyanda
220110100054

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2014

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

I.

PENGKAJIAN FISIK
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Alamat

: Ny.I
: 64 Tahun (elderly)
: Kp. Galumpit, Cikuda, Jatinangor.

Pendidikan
Tanggal Masuk ke Panti Werdha
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Status Perkawinan
Tanggal Pengkajian
Waktu Pengkajian
b. Status Kesehatan Saat ini

Sumedang
::: Perempuan
: Sunda
: Islam
: Menikah
: 11 Mei 2014
: pukul 10.30 11.30 WIB

: Klien memiliki penyakit hipertensi, mengeluh

pusing, kadang kadang sesak, batuk, klien mengaku sedang flu, sakit di bagian
kaki kiri dan tidak bisa jongkok
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
P: Pusing berkurang bila kilen sedang bersosialisasi
Q: Pusing seperti berputar-putar
R: Pusing di bagian kepala belakang
S: Skala 4 (1-10)
T: Waktunya tidak bisa diduga
c. Riwayat kesehatan Dahulu
: Klien mengaku pernah mengalami darah rendah
d. Riwayat Kesehatan keluarga : Klien mengaku tidak ada penyakit tertentu di
keluarganya
e. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat pada klien)
Keadaan umum
-

Kesadaran : Composmentis

TD

: 160/120

HR

: 63 kali/menit

RR

: 26 kali/menit

: 35.5o C
Integumen

Kulit keriput

Kulit kering

Turgor menurun
Sistem Hemopoietik

Konjungtiva kemerahan
Kepala

Rambut sedikit putih beruban, tidak berminyak, tidak berbau

Bentuk kepala normal
Kulit kepala tidak ada luka, bersih, tidak ada kutu
Mata

Simetris
Pergerakan bola mata normal
Tidak ada katarak
Dilatasi pupil normal
Ketajaman penglihatan sedikit menurun
Telinga

Tidak menggunakan alat bantu

Ketajaman pendengaran sedikit menurun
Mulut dan tenggorok

Mulut lembab
Gusi merah muda
Leher

Simetris
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Payudara

Tidak dikaji

Pengkajian Persistem.
Sistem Pernapasan
-

Pernafasan cuping hidung

Pernapasan tidak ada sesak tapi menurut klien kadang kedang terasa sesak
Menggunakan otot pernapasan : tidak
Irama pernapasan teratur
Lubang hidung kiri mampet
Kedalaman : dangkal
Batuk : ada
Sputum : warna sputum putih
Ronchi (+)

 Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer
-

Nadi : 63x/menit
Irama :teratur
Denyut : lemah
Tekanan darah : 160/120 mmHg
Distensi vena jugularis ;tidak
Temperatur kulit : dingin
Warna kulit : normal, tidak ada sianosis dan juga tidak pucat.
Edema : tidak ada edema
2. Sirkulasi jantung

Kelainan bunyi ntung tidak ada

Nyeri dada: tiddak ada
Sistem Gastrointestinal
-

Frekuensi makan 2x/hari

BAB 1x/ hari
Mual (-)
Nafsu makan : kurang
Rasa penuh perut : tidak ada
Nyeri pada perut : tidak ada
Perut sedikit buncit
Tidak ada nyeri tekan
Bising usus 5 x/menit
Sistem Perkemihan

Tidak ada inkontinensia

Warna urin : kekuningan
Frekuensi BAK : 6-8 x/hari terkontrol
Tidak ada distensi kandung kemih
Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)

Riwayat kehamilan:
-

Klien memilik 2 anak

2 kali melahirkan dengan cara normal
Sistem Muskulskeletal

Kekuatan otot normal

Nyeri pada lutut kaki kanan sehingga susah jongkok
Sistem saraf pusat

Kesadaran kompos mentis

Respon terhadap nyeri normal

 Sistem endokrin
II.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
Sosisalisasi klien sangat baik, klien sering bergaul di warung pinggir rumah
kakak nya sambil mnegasih cucunya. Klien termasuk orang yang senang mengobrol
dan gampang mencurahkan isi hatinya.
Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya

Apakah klien sering merasa gelisah ? Ya
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Ya
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1

jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

Ya, lebih dari 3 bulan

Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak

Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Tidak

Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Tidak

Cenderung mengurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Spiritual
1 Apakah anda memikirkan keyakinan/agama dan spiritual anda? Iya
2 Apakah anda memiliki keyakinan spiritual yang dapat membantu anda
mengatasi stress? Iya, dengan sholat saya merasa lebih tenang
3 Bagaimana persepsi anda tentang kematian? Kematian adalah takdir yang harus
dihadapi, hanya bisa berserah diri.

III.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL

SPICES

SPICES
Sleep disorder (Gangguan tidur)
Problem with eating or feeding

YA/TIDAK
Ya
Tidak

(masalah dalam makan dan minum)

Incontinence (Inkontinensia)
Confusion (Bingung)
Evidence of falls (Jatuh)
Skin
breakdown
(Gangguan

Tidak
Tidak
Ya
Tidak

integritas kulit)

KATZ Indeks
Mandi

: masih mampu melakukannya sendiri

Berpakaian

: masih mampu melakukannya sendiri

Pergi ke toilet

: masih mampu melakukannya sendiri

Berpindah

: masih mampu melakukannya sendiri

Kontinensia

: masih mampu melakukannya sendiri

Makan

: masih mampu melakukannya sendiri

Tingkat kemandirian Ny.M adalah Kategori mandiri index A

Barthel Indeks
NO.

KRITERIA

1.

Makan

DENGAN MANDIRI
BANTUAN
5
10

Skor
Lansia
10

KETERANGAN
Frekuensi : 2 kali
Jumlah: sedang
Jenis: nasi tahu
tempe dan telor

NO.

KRITERIA

2.

Minum

DENGAN MANDIRI
BANTUAN
5
10

3.

Skor
Lansia
10

Berpindah dari
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5.
Keluar masuk
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6.
Mandi
7.
Jalan di
permukaan
datar
8.
Naik turun
tangga
9
Mengenakan
pakaian
10. Kontrol bowel
(BAB)

5 10

15

10

10

10

5
0

15
5

15
5

10

10

10

10

10

11. Kontrol bladder

(BAK)

10

10

12.

10

10

10

Olah
raga/latihan
13. Rekreasi/peman
faatan waktu
luang
Total
IV.

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

115

KETERANGAN
Frekuensi : sering
Jumlah: 1 teko
kadang habis oleh
sendiri
Jenis: air putih

Frekuensi : 2 kali

Frekuensi : 1
x/hari
Konsistensi :
normal
Frekuensi : 6-8
x/hari
Warna :
kekuningan
Bercengkrama
dengan keluarga
dan tetangga di
depan rumah
Ketergantungan
Sebagian

Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual (SPSMQ)

BENAR

SALAH

NO.

PERTANYAAN

September

01

Tanggal berapa hari ini ?

Minggu

02

Hari apa sekarang ini ?

Rumah

03

Apa nama tempat ini ?

Galumpit

04

Dimana alamat Anda ?

64 tahun

05

Berapa umur Anda ?

Tidak tahu

06

Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

SBY

07

Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

Tidak tahu

08

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

Bu Ocih

09

Siapa nama ibu Anda ?

9, 6, 3

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara
menurun.

Salah = 3

Score total

=
10

Salah 0-3

Fungsi Intelektual utuh

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental (MMSE)

Orientasi

Kalkulasi

Registrasi

Mengingat kembali

Perhatian

Bahasa

NO.
1.

ASPEK
NILAI
KOGNITIF MAKS.
Orientasi

Orientasi

2.

3.

Registrasi

Perhatian
dan kalkulasi

NILAI
KLIEN

KRITERIA

Menyebutkan dengan benar :

Tahun
: 2011 x

Musim : hujanpanas

Tanggal : 7 x

Hari
: Minggu

Bulan
: September
x
Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia :
x

Propinsi Jawa Barat :

Kota Sumedang
:
x

Galumpit
:

RT/RW
:

Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan
)

Obyek (pulpen) :

Obyek (tas) :

Obyek (sapu) :
Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.

93 :
86 :
79 :
72 : x
65 : x

NO.
4.

ASPEK
NILAI
KOGNITIF MAKS.
Mengingat

NILAI
KLIEN

KRITERIA

Minta klien untuk mengulangi ketiga

obyek pada No 2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masingmasing obyek.

NO.
5.

ASPEK
NILAI
KOGNITIF MAKS.
Bahasa

NILAI
KLIEN
7

KRITERIA
Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.

(handphone) :
(kertas) :

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : tak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar, nilai satu point.

Pernyataan benar 2
buah : tertinggal 1 (atau)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
Ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh di lantai.

Ambil kertas di
tangan Anda :

Lipat dua
:

Taruh di lantai
:

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
Tutup mata Anda :
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat : x
Menyalin gambar : x

NO.

ASPEK
NILAI
KOGNITIF MAKS.

TOTAL NILAI

NILAI
KLIEN
21

KRITERIA
Kerusakan aspek fungsi mental
ringan

The Mini-Cog (The Clock Drawing Test)

1. Minta klien untuk mendengarkan dengan cermat dan mengingat 3 kata,
selanjutnya minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 kata tersebut. Klien
diberi kesempatan untuk mencoba mengulang kata sampai 3 kali.
- Kertas
- Tas
- HP
Skor = 3
2. Minta klien untu menggambar jam pada lembaran kosong yang telah disediakan.
Setelah itu minta klien untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul 11.10.
(x)
3. Minta klien untuk mengulang kembali 3 kata yang telah disebutkan sebelumnya.
()
Total skor = 3 (3-5 screening negatif untuk demensia)
V.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :

Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis) : 1

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi

terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) : 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3

kali dengan hati-hati) : 1
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya
Mata tertutup : 1
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
Perputaran leher : 1
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan menggapai sesuatu : 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara

berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
Membungkuk : 1
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 0

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) : 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),

mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien) : 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) : 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien) : 0

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik : 0
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Jumlah = 6 (Resiko Jatuh Sedang)

1. ANALISA DATA
Data
DS :
-Klien

mengeluh

sering

merasa pusing seperti

berputar.
-Klien pernah mengalami
jatuh

Etiologi
Perubahan Fisiologis

Lingkungan yang tidak

Masalah
Resiko Jatuh Sedang

kondusif (tidak aman bagi

klien)

Resiko Jatuh Sedang

DO :
-Hasil

pengkajian

keseimbangan 6 (6-10
resiko jatuh sedang)
-TD 160/90 mmHg
DS :
-Klien mengeluh sulit tidur

Perubahan fisiologis

Insomnia dalam waktu

Gangguan pola tidur

yang lama

Gangguan pola tidur

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko jatuh sedang berhubungan dengan kondisi fisik klien dan lingkungan yang
tidak kondusif (tidak aman bagi klien) ditandai dengan klien mengeluh sering
mengalami pusing seperti berputar, saat dilakukan pengkajian keseimbangan
didapatkan skor 6 (Resiko Jatuh Sedang), TD 160/90 mmHg.
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan insomnia dalam waktu yang lama
ditandai dengan klien mengeluh sulit tidur.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa

Tujuan
Kriteria
Umum
Khusus
Keperawatan
Evaluasi
Resiko
jatuh TUM :
TUK :
sedang
Setelah 1x 1. Setelah 1x5 1. Klien dan
klien dan
keluarga
pertemuan
berhubungan
keluarga
dapat
, klien dan

Intervensi
1. Kaji pengetahuan
klien
dan
keluarga

No

Diagnosa
Keperawatan
dengan kondisi
fisik
(hipertensi) dan
lingkungan
yang

tidak

kondusif (tidak
aman

bagi

klien) ditandai
dengan

klien

mengeluh
sering
mengalami
pusing

seperti

berputar,

saat

dilakukan
pengkajian
keseimbangan
didapatkan skor
6 (Resiko Jatuh
Sedang).

Tujuan
Kriteria
Intervensi
Umum
Khusus
Evaluasi
keluarga
dapat
menyebutkan
mengenai
dapat
mengetahui
definisi,
definisi, etiologi,
mengetahu
konsep
etiologi,
komplikasi, dan
i konsep
hipertensi.
komplikasi
penatalaksanaan
2.
Setelah
1x5
hipertensi
dan
hipertensi
menit
klien
dan carapenatalaksan
2. Diskuskan
dan
cara
aan
dengan klien dan
keluarga
mencegah
hipertensi.
keluarga
mengetahui
jatuh pada
2.
Klien
dan
mengenai
lingkungan
lansia.
keluarga
lingkungan yang
yang aman
dapat
aman bagi lansia
dan
menyebutkan
berbahaya
3. Diskusikan
lingkungan
bagi lansia
dengan klien dan
3. Setelah 1x5
yang
keluarga
menit klien
berbahaya
bagaimana
dan
bagi lansia
memodifikasi
keluarga
lingkungan agar
dapat
3. Klien dan
lansia
tidak
mengetahui
keluarga
mengalami
bagaimana
dapat
cedera.
memodifika
menyebutkan
si
bagaimana
4. Diskusikan dan
lingkungan
memodifikasi
ajarkan cara
yang aman
lingkungan
cara pencegahan
untuk lansia
yang aman
jatuh pada lansia
4. Setelah
untuk lansia.
dan keluarga.
1x10 menit
4. Klien dapat
klien dan
menjelaskan
keluarga
cara cara
dapat
pencegahan
menjelaska
resiko jatuh
n
pada lansia.
pencegahan
resiko jatuh.

4. EVALUASI
Tahap &

Kegiatan Perawat

Kegiatan Keluarga (evaluasi

Waktu
Pendahuluan
(10 menit)

-Mengucapkan salam kepada keluarga

-Mengingatkan kontrak yang disepakati
-Menanyakan kesiapan klien dan
keluarga untuk kontrak saat ini
-Menginformasikan tujuan yang hendak
dicapai dalam kunjingan saat ini

Pelaksanaan (40 -Menjelaskan tentang konsep hipertensi

-Menjelaskan lingkungan yang
menit)
berbahaya dan tidak aman untuk
lansia
-Menjelaskan bagaimana memodifikasi
lingkungan untuk menghindari
cedera pada lansia
-Menjelaskan cara- cara pencegahan
resiko jatuh
-Mendemonstrasikan cara- cara
pencegahan resiko jatuh
-Memberikan kesempatan klien dan
keluarga untuk bertanya
Penutup
(10 menit)

formatif)
- Menjawab salam
- Memberikan resons
- Menjawab tentang kesiapan klien
dan keluarga
- Memperhatikan

- Memperhatikan
- Memperhatikan
- Memperhatikan
- Ikut melakukan cara mencegah
jatuh
- Bertanya

-Membuat kesimpulan dengan klien dan - Membuat kesimpulan

- Memperhatikan
keluarga mengenai pendidikan
kesehatan yang telah didiskusikan
-Memberikan informasi dan tempat
memperoleh informasi lanjutan
berhubungan dengan materi
pendidikan kesehatan

5. Evaluasi
S : Keluarga mengatakan mengerti dengan materi yang disampaikan
O : Keluarga mengatakan mampu untuk menyediakan sarana bagi lansia sesuai
dengan saran perawat. Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang bagaimana
A
P

memodifikasi lingkungan agar tidak terjadi cedera pada lansia

: Masalah teratasi
: Lanjutkan intervensi selanjutnya

Perawat

Jelita Puspa Nirwana

22011010001