Anda di halaman 1dari 3

Formulir Pendaftaran

Panitia MPA Fakultas MIPA 2014

(TOLONG ISI YANG SEJUJURNYA)


Nama Lengkap (Panggilan)
Prodi/Angkatan
Jenis Kelamin
Alamat

Telepon/HP

Foto untuk putra

: Yafie Al Islami (Yafie)


: Kimia/2012
: Laki-laki
: Jalan Raya Rawa Kuning RT.003/02
No.47, Kel. Pulogebang, Kec. Cakung,
Jakarta Timur 13950
: 083890421336

Amanah Organisasi Saat ini


No
Organisasi
.
1 BEM Jurusan Kimia FMIPA UNJ
2 Science Club FMIPA UNJ
3 MUA FMIPA UNJ
4 Alumni Rohis SMPN 3 Depok (IMAni)
5 Unk_ELsam (Alumni ALBINAA angkatan 3)
Amanah Kepanitian Saat ini
No
Nama Kegiatan
.
1 TEKIM XVIII 2014

Jabatan
Kadept. P2KA
Staff RnD
Staff M2C
Staff Syiar
Bendahara Umum

Jabatan
Staff HPD

Amanah Kepanitiaan Yang Ingin Diikuti Selain Kepanitiaan MPA FMIPA


No
Nama Kegiatan
Jabatan
.

Pengalaman Organisasi
No
.

Organisasi

Jabatan

Posisi Kepanitian (italic, bold & underline 2 pilihan)

KETUA

BENDAHARA

SEKRETARIS

SIE. ACARA

SIE. HUMAS, PUBLIKASI, DAN DOKUMENTASI (2)

SIE. PERLENGKAPAN

SIE. MEDIS DAN KONSUMSI

SIE. KEAMANAN (1)

SIE. PENDAMPING

Apa Motivasi mengikuti panitia MPA FMIPA ?

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Apa alasan anda memilih 2 posisi kepanitian tersebut ?
1....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Apa harapan anda untuk Calon Mahasiswa Baru MIPA UNJ ?

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Saya, Yafie Al Islami menyatakan bahwa keterangan di atas diisi dengan sebenar-benarnya
dan saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan kepanitian MPA FMIPA UNJ 2014.
Jakarta, 23 Juni 2014

(Yafie Al Islami)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: Yafie Al Islami

Fakultas/Jurusan/Prodi : MIPA/Kimia/Kimia
NIM

: 3325122136

Alamat

: Jalan Raya Rawa Kuning RT.003/02 No.47, Kel. Pulogebang,


Kec. Cakung, Jakarta Timur 13950

Pilihan PANITIA MPAF MIPA UNJ 2014


1. Sie. Keamanan
2. Sie. Humas, Publikasi, dan Dokumentasi
Menyatakan bersedia untuk sungguh-sungguh komitmen menjalankan amanah selama di
PANITIA MPA FMIPA UNJ 2014 hingga akhir kepanitian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 23 Juni 2014

(Yafie Al Islami)