MR berat (AML prolaps) + TR Sedang

+ PHT berat + all chamber dilatasi +

RHF + Cardiac sirosis

Oleh :
PITRIANI (07.06.0026)
NURLESTARI (07.06.0013)
Pembimbing :
Dr. YUSRA PINTANINGRUM, SP.JP

Nama
: Nn. RA
Umur
: 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: sumbawa
Suku
: Samawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
No RM
: 500358
MRS
: 24 November 2012
Tgl Pemeriksaan : 26 Desember 2012

Keluhan utama: Sesak nafas.

Riwayat penyakit sekarang:

pasien merupakan rujukan RSUD Sumbawa dengan
susp CHF, efusi pleura dan ikterus, pasien mengeluh
sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, memberat sejak 2
hari yang lalu. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik,
Sesak yang muncul dirasakan semakin memberat jika
pasien berakitivitas misalnya jika pasien berjalan 1 m
dan mengenakan baju sehingga pasien hanya bisa
tertidur, dan pasien tidak bisa bersekolah lagi.
Sesak yang muncul dirasakan makin memberat jika
pasien dalam keadaan berbaring sehingga pasien lebih
nyaman dalam keadaan duduk atau posisi tidur dengan
banyak bantal (2-3 bantal) . Pasien juga mengaku kaki
pasien sering bengkak sejak 1 bulan terakhir. Selain itu,
Pasien mengaku sering merasa lemas, cepat capek,
pasien juga mengaku berat badannya semakin menurun
sejak 4 tahun terakhir. Nyeri dada (-)

Pasien juga mengeluh batuk disertai

dengan sesak, batuk tidak disertai lendir/
dahak ataupun darah.
Pasien juga mengeluh perut membuncit dan
semakin membesar serta mata berwarna
kuning sejak 1 bulan yang lalu, mual (+)
muntah (+) berisi sisa makanan dan tidak
bercampur darah. pasien juga mengeluh tidak
bisa BAB sejak 1minggu yang lalu, sebelumya
pasien mengaku sering susah BAB, pasien
mengaku warna BAB kuning kecoklatan dengan
konsistensi lunak tidak bercampur darah. BAK
(+) berwarna seperti teh.

 Riwayat

penyakit dahulu:

Riwayat

keluhan serupa (+) 4 tahun

yang lalu, tepatnya saat pasien kelas 6 SD.
Namun, sesaknya tidak terlalu
mengganggau aktivitas pasien. Pasien
masih dapat bersekolah akan tetapi pasien
tidak dapat mengikuti pelajaran olahraga.
Riwayat opname di ICCU (-)
Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-).
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat

penyakit keluarga:

Riwayat DM (-), riwayat HT (-), riwayat sakit ginjal (-),

riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit kuning (-),
riwayat keganasan (-)

RPO

Ibu pasien sudah mengetahui anaknya menderita sakit jantung sejak

3 tahun yang lalu, saat memeriksakan anaknya di salah satu RS,
kemudian sejak itu pasien sering kontrol (1 bulan sekali) dan
mengkonsumsi obat-obatan yang diminum tiap hari.

Pasien selama 3 tahun rawat jalan di salah satu RS

dan setiap hari mengkonsumsi obat-obatan :

Furosemid 40 mg

Digoxin 0,25 mg

Isosorbide dinitrate 5 mg

Captopril 12,5 mg

Furosemid 40 mg

aspilets

Renapar

Riwayat pribadi dan sosial :

Pasien merupakan seorang pelajar kelas
IX SMP, namun sejak sering mengalami
sesak napas dan rasa lemas pasien
sudah selama 1 bulan tidak masuk
sekolah.

 Keadaan

umum : lemah
Kesadaran
: composmentis / E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 74 x/menit, teratur
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu
: 36,2 oC

Kepala :
Ekspresi

wajah : normal.
Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : normal.
Edema (-).
Malar rash (-).
Hiperpigmentasi (-).
Nyeri tekan kepala (-).

Mata :

Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Ptosis (-/-).
Nystagmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-)
Sclera: ikterik (+/+), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-).
Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

Telinga :
Bentuk : normal,
simetris
Lubang telinga :
normal, sekret (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Pendengaran : kesan
normal

Hidung :
Simetris, deviasi septum
(-)
Napas cuping hidung (-)
Perdarahan (-), sekret
(-)
Penciuman normal

Mulut :

Simetris
Bibir : sianosis (+),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atrofi
papil lidah (-)
Gigi : caries (-), karang
gigi (-)
Mukosa normal

Leher :

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-),
pembesaran KGB (-)
Trakea : ditengah
Peningkatan JVP (+)
Otot
sternocleidomastoideus
aktif, hipertrofi (+)
Pembesaran nodul thyroid
(-)

Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada normal
Pergerakan dinding dada: Simetris
Permukaan dinding dada : : papula (+), petechiae
(-), purpura (-), ekimosis (-), massa (-), scar (-),
spider neavi (-), pulsasi ictus cordis tampak di ICS VI
axilaris anterior line sinistra.
Fossa intra dan supraklavikula cekung simetris. Fossa
jugularis : trakhea ditengah.
Iga dan sela iga : melebar (+)
Otot bantu pernapasan : SCM aktif (+), otot bantu
abdomen aktif
Tipe pernapasan: torako-abdominal, Respiratory
rate 24 x/menit

Palpasi
Pergerakan

dinding dada simetris

Vokal

fremitus +/+

Nyeri

tekan (-), benjolan (-), edema (-),

krepitasi (-), thrill (+)

Deviasi
Ictus

trakea (-)

cordis teraba di

ICS VI axilaris

anterior line sinistra.

Perkusi
Sonor

+
+
+
+
Batas paru-jantung :

Kanan : ICS II 2 cm lateral parasternal sinistra

Kiri : ICS VI axilaris anterior line sinistra.

Batas

paru-hepar :

Ekspirasi : ICS IV
Inspirasi : ICS VI

Auskultasi
Cor

: S1 S2 tunggal regular, murmur (+) di apex

grade IV, gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing
(-/-).

Inspeksi : distensi (+), umbilicus masuk

merata, vena collateral (+), massa (-)
Auskultasi : BU (+) normal, metallic sound (-)
Perkusi : Timpani (+), tes undulasi (+),
shifting dullnes (-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan epigastrium
(+), hepar teraba 3 jari di bawah arcus
costae, R/L tidak teraba

Ekstremitas superior

Telapak tangan : hangat

Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)

Sianosis (-), petechie (-)

Edema (-/-)

Ekstremitas inferior

Telapak kaki : hangat

Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)

Sianosis (-), petechie (-)

Edema (+/+)

pasien seorang wanita usia 15 tahun,

mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,
memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak tidak
disertai dengan bunyi ngik,
Sesak yang
muncul dirasakan semakin memberat jika
pasien berakitivitas misalnya jika pasien
berjalan 1 m dan mengenakan baju sehingga
pasien hanya bisa tertidur, dan pasien tidak
bisa bersekolah lagi.
Sesak yang muncul dirasakan makin memberat
jika pasien dalam keadaan berbaring. Pasien
juga mengaku kaki pasien sering bengkak sejak
1 bulan terakhir. Selain itu, Pasien mengaku
sering merasa lemas, cepat capek, pasien juga
mengaku berat badannya semakin menurun
sejak 4 tahun terakhir. Nyeri dada (-)

Pasien juga mengeluh batuk, batuk

tidak disertai lendir/ dahak ataupun
darah.
Pasien juga mengeluh perut membuncit dan
semakin membesar serta mata berwarna
kuning sejak 1 bulan yang lalu, mual (+)
muntah (+) berisi sisa makanan dan tidak
bercampur darah. pasien juga mengeluh
tidak bisa BAB sejak 1 minggu yang lalu, BAK
(+) berwarna seperti teh.

Pemeriksaan fisik
Vital sign
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 74 x/menit, teratur
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu
: 36,2 oC

Pasien tampak ikterus.

Pada periksaan jantung ditemukan batas paru jantung kesan
kardiomegali, ictus cordis teraba di ICS VI axilaris
anterior line sinistra., pada auskultasi ditemukan
S1 S2 tunggal reguller, murmur (+) terdengar di apex grade
IV, gallop (-).
Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 3 jari
dibawah arcus costa, Pada tungkai terdapat edema.

HB

12,5

HCT

39,5

MCV

82,8

MCH

26,2

MCHC

31,6

WBC

9,56

PLT

195

GDS

81

Creatinin

0,9

Ureum

107

SGOT
SGPT
HBSAg

202
53
(-)

Keterangan :
Tulang-tulang dalam
batas normal
Cor : CTR > 55%
Pulmo : efusi pleura
minimal pada
hemithoraks dextra
Kesan : cardiomegali

Irama atrial fibrilasi, HR 72 x/menit

Right axis deviation, RVH, artial flutter di V1

Susp ASD + RHF + cardiac sirosis

Planning Diagnostik :
cek albumin, kalium, BGA
Echocardiografi
USG Abdomen

N- medikamentosa
pasang urine cateter

medikamentosa :
O2 nasal 4 lpm
Infus RL 500 cc/24 jam
Inj. Farsix 3x 1 amp iv
Spironolacte 25 g tab
Aspilet 1x 80 mg tab

Monitoring :
Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan
EKG
Urine Output

S : sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-), mukosa

bibir (-)

O : Ku : lemah
kes /GCS : CM/E4V5M6
TD
: 90/50 mmHg
HR
: 76
RR
: 30 x/m

K/L : anm -/-, ikt +/+, pupil isokor RL +/+, RTL +/+, JPV

Cor :
I : ictus cordis tampak di ICS VI axilaris anterior line sinistra.
P : ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line sinistra., kuat
angkat, melebar
P : batas paru jantung
Atas
Bawah

: ICS II 2 cm lateral linea parasternal sinistra

: ICS VI axilaris anterior line sinistra.

A : S1 S2 tunggal reguler murmur (+), di apex grade IV, gallop (-)

Ekstremitas : edema tungkai (+), Akral hangat (+)

A : susp ASD R - L + RHF + cardiac sirosis

P:
Planing Diagnostik

cek albumin, kalium, BGA

Echocardiografi
USG Abdomen

Planning terapi
O2 nasal 4 lpm
Infus RL 500 cc/24 jam
Inj. Farsix 3x 1 amp iv
Spironolacte 25 g tab
Aspilet 1x 80 mg tab

Planning Monitoring
Keluhan,VS
EKG
Urine Output

S : sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-), mukosa bibir (-), edema
tingkai (+)
O : Ku : lemah
kes /GCS : CM/E4V5M6
TD
: 80/60 mmHg
HR
: 74 x/m
RR
: 24 x/m
K/L : anm -/-, ikt +/+, pupil isokor RL +/+, RTL +/+, JPV
Cor :
I : ictus cordis tampak di ICS VI 2 cm lateral linea midclavikula (S)
P : ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line sinistra, kuat
angkat, melebar
P : batas paru jantung
Atas
: ICS II 2 cm lateral linea parasternal sinistra

Bawah
: ICS VI axilaris anterior line sinistra.
A : S1 S2 tunggal reguler murmur (+), di apex grade IV, gallop (-)
Ekstremitas : edema tungkai (+), Akral hangat (+)

A : susp ASD R- L + RHF + cardiac sirosis

P:
Planing Diagnostik

cek albumin, kalium, BGA

Echocardiografi
USG Abdomen

Planning terapi
O2 nasal 4 lpm
Infus RL 500 cc/24 jam
Inj. Farsix 3x 1 amp iv
Spironolacte 25 g tab
Aspilet 1x 80 mg tab

Curcuma 3 x 1 tab

Planning Monitoring
Keluhan,VS
EKG
Urine Output

S : sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-), mukosa bibir (-), edema
tingkai (+)
O : Ku : lemah
kes /GCS : CM/E4V5M6
TD
: 80/60 mmHg
HR
: 72 x/m
RR
: 24 x/m
K/L : anm -/-, ikt +/+, pupil isokor RL +/+, RTL +/+, JPV
Cor :
I : ictus cordis tampak di ICS VI 2 cm lateral linea midclavikula (S)
P : ictus cordis teraba di ICS VI axilaris anterior line sinistra. kuat
angkat, melebar
P : batas paru jantung
Atas
: ICS II 2 cm lateral linea parasternal sinistra

Bawah
: ICS VI axilaris anterior line sinistra.
A : S1 S2 tunggal reguler murmur (+), di apex grade IV, gallop (-)
Ekstremitas : edema tungkai (+), Akral hangat (+)

Hasil :
MR berat (AML prolaps) + TR Sedang + PHT berat
+ all chamber dilatasi
Eff 60,47 %

A : MR berat (AML prolaps) + TR Sedang + PHT

berat + all chamber dilatasi + RHF + Cardiac
sirosis
Planning terapi
O2 nasal 4 lpm
Infus RL 500 cc/24 jam
Inj. Farsix 3x 1 amp iv
Spironolacte 25 g tab
Aspilet 1x 80 mg tab
Captopril 3 x 6,25 g

Curcuma 3 x 1 tab

Planning Monitoring
Keluhan,VS
EKG
Urine

Output

S : sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-), mukosa

tingkai (+)

bibir (-), edema

O : Ku : lemah
kes /GCS : CM/E4V5M6
TD
: 80/60 mmHg
HR
: 72 x/m
RR
: 22 x/m

K/L : anm -/-, ikt +/+, pupil isokor RL +/+, RTL +/+, JPV

Cor :
I : ictus cordis tampak di ICS VI 2 cm lateral linea midclavikula (S)
P : ictus cordis teraba di ICS VI 2 cm lateral linea midclavikula (S), kuat
angkat, melebar
P : batas paru jantung
Atas
Bawah

: ICS II 2 cm lateral linea parasternal sinistra

: ICS V I 2 cm lateral linea mid clavicula sinistra

A : S1 S2 tunggal reguler murmur (+), di apex grade IV, gallop (-)

Ekstremitas : edema tungkai (+), Akral hangat (+)

A : MR berat (AML prolaps) + TR Sedang + PHT berat

+ all chamber dilatasi + RHF + Cardiac sirosis
Planning terapi
O2

nasal 4 lpm

Infus RL 500 cc/24 jam

Inj. Farsix 3x 1 amp iv
Spironolacte 25 g tab
Aspilet 1x 80 mg tab
Captopril 3 x 6,25 g

Curcuma 3 x 1 tab
Digoxin 1 x 1 tab

Planning Monitoring
Keluhan,VS
EKG
Urine

Output

Identifikasi Masalah
Subjektif
Sesak napas sejak 1 bulan, memberat 2 hari
sebelum MRS
Bengkak pada tungkai
Kencing merah seperti teh (+), mata kuning
sejak 1 bulan yang lalu, perut membuncit.

Objektif
TD 90/50 mmHg, RR 24 x/menit
Ikterus : tampak pada sclera dan kulit
Batas paru jantung : kesan kardiomegali
Murmur (+) terdengar di apex grade IV
Hepar teraba 3 jari bawah arcus costa
Edema tungkai
Hasil EKG : Irama atrial fibrilasi, HR 72 x/menit
Right axis deviation, RVH, artial flutter di V1
SGOT : 202 , SGPT : 53
Hasil Echocardiografi : MR berat (AML prolaps) +
TR Sedang + PHT berat + all chamber dilatasi +
RHF

Fibrilasi atrium adalah suatu aritmia yang

ditandai oleh disorganisasi dari depolarisasi
atrium sehingga berakibat pada gangguan
fungsi mekanik atrium.
Fibrilasi atrium memiliki gejala klinis
bervariasi, yang tersering adalah palpitasi.
Gejala lain : berupa pre-sinkop, lemas,
dispnea, dizziness, serta nyeri dada.
Sebagian lain pasien dengan fibrilasi atrium
tidak bergejala sehingga pasien tidak
menyadari akan diagnosis.

Kondisi akut : konsumsi kafein, alkohol dan marijuana

yang berlebihan.
Penyakit paru, tirotoksikosis, pasca operasi jantung
maupun paru, emboli paru akut, perikarditis,
miokarditis, serta infark miokard akut, terutama
apabila oklusi terjadi pada cabang koroner kanan atau
disertai dengan disfungsi ventrikel.
Penyakit struktural jantung, seperti penyakit katup
mitral rematik, penyakit jantung kongenital,
hipertensi, kardiomiopati dan gagal jantung kronik

Manajemen fibrilasi atrium meliputi 3 objektif

utama yaitu :
Identifikasi dan penanganan faktor kausatif
terkait (misalnya hipertensi, penyakit jantung
iskemik, gagal jantung, kelainan katup,
tirotoksikosis, dan lain-lain),
Pemilihan strategi terapi rate control atau
rhythm control
Penilaian terhadap risiko tromboemboli serta
terapi prevensinya.

Gejala Klinis :
MR ringan biasanya asimtomatis. MR berat dapat asimtomatis / gejala
minimal. Fatiqe dan sesak napas ringan pada saat beraktivitas, hilang
apabila aktivitas dihentikan. Sesak napas berat saat beraktivitas, PND ,
edema paru, hemoptisis.
Gejala berat dapat dipicu oleh FA yang baru timbul atau peningkatan
derajat regurgitasi , atau ruptur korda atau menurunnya performance
ventrikel kiri.

Aliran darah berbalik dari ventrikel kiri

atrium kiri akibat penutupan katup tidak
sempurna.
Dilatasi
ventrikel kiri

Kerja
ventrikel dan
atrium kiri

Hipertrofi
ventrikel
kanan

Hipertrofi
ventrikel kiri

Dilatasi
atrium kiri

GAGAL
JANTUNG

Hipertrofi
atrium kiri

Kongesti paru

Regurgitasi Trikuspidalis yang murni biasanya

disebabkan gagal jantung kiri yang sudah
lanjut atau hipertensi pulmonalis yang berat,
sehingga terjadi kemunduran fungsi ventrikel
kanan. Sewaktu ventrikel kanan gagal
danmembesar, terjadilah regurgitasi
fungsional dari katup trikuspidalis.

Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit

yang ditandai dengan peningkatan tekanan
darah pada pembuluh darah arteri paru-paru
yang menyebabkan sesak nafas, pusing dan
pingsan pada saat melakukan aktivitas.
Berdasar penyebabnya hipertensi pulmonal
dapat menjadi penyakit berat yang ditandai
dengan penurunan toleransi dalam
melakukan aktivitas dan gagal jantung
kanan.

Decom kanan

CARDIAC
CIROSIS

tekanan vena
cava inferior &
vena hepatik

Pelebaran sinusoid
hepar dengan
dengan genagan
darah

FIBROSIS

Kongesti dan
iskemik

Nekrosis
sentrilobular
hepatosis