FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :
Ruang/kelas :
Pengkajian tanggal : ..

Jam masuk : ..
Kamar No. : ..
Jam
: ..

A. IDENTITAS
Nama pasien : .
Umur
: .
Suku/Bangsa :
Agama
: .
Pendidikan
: .
Pekerjaan
: .
Alamat
: .
Status perkawinan : ...

Nama suami
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
: .
: .
: .
: .

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik .
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas .
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari
hari ? bila ya bagaimana
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa .
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2.

RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur .
Siklus

Banyaknya : ..
Lamanya

HPHT
: ..
Keluhan
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

: teratur ( ) tidak ( )
:
:

Anak Ke
NO.

TAHUN

Kehamilan
Umur kehamilan

Persalinan

penyulit

jenis

penolong

Komplikasi Nifas
penyulit

laserasi

infeksi

perdarahan

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A H Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali
Keluhan selama hamil :
mual

muntah
pusing
Lainnya ;

Pengobatan selama hamil ya

Pergerakan janin :

ya

tidak
tidak

Sejak usia, ..

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua (

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya
( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya
( ) Tidak
Nutrisi
: ( ) Ya
( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya
( ) Tidak
KB
: ( ) Ya
( ) Tidak
Menyusui
: ( ) Ya
( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..

) lain lain

Anak
Jenis

bb

pj

 teratur

tidak

interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir
Darah
Darah lendir
Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a.
-

Kala I :
Mulai persalinan : Tgl . Jam .
Lama kala I : Jam ..Menit
Pengobatan yang didapat : ..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl .. Jam.
- Lama kala II : ..Jam . Menit
- Pengobatan yang didapat : .
- Penyulit : .
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .
c. Kala III
- Mulai : Tgl Jam.
- TFU .kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ..Jam .. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan
tindakan
ebutkan ..

Air ketuban.

Kotiledon : lengkap

tidak
tidak

Selaput : lengkap
Perdarahan selama persalinan : CC.
Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
TD : ..mmHg
P : X/menit
N : .X/menit
S :.C
- TFU :
- Kontrakssi uterus : baik
jelek
-

Perdarahan : Ya

tidak Jumlah : CC
Perineum : Ruptur spontan
Episiotomi
Jumlah Hecting : ..

a.
b.
c.
d.

5. Keadaan Bayi :
BB : gram
PB : CM
Pusat: Normal
Abnormal
Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%

Bethadine
Lainnya :
e. Anus : berlubang

tertutup

f. Suhu : C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum
Cephal Hematoma

Hidocephalus
An encephalus
Lain lain :

Microcephalus

Pengobatan yang didapat :.

E. Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang ..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
Lama Persalinan :
Kala I : . Jam
Kala II : ..Jam
Kala III
: ..Jam
Kala IV
: .. Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil
( ) suntik ( ) Implant
( ) lain lain. Sebutkan ..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..
Masalah yang terjadi :
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik (

) tidak nafsu , alasan

c. Jenis makanan rumah : ..

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan :

2. Pola eliminasi
BAK
a.
Frekwensi : ..kali
b.
Warna
: ..
c.
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
1)
2)

BAB

a.

Frekwensi : ..kali
b. Warna
: ..
c.
Bau
: ..
d.
Konsistensi : ..
e.
Keluhan
: ..
3. Pola personal Hygiene
a.

Mandi

Frekwensi : x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene

Frekwensi :.x/hari
Waktu
: ( ) Pagi
( ) sore

) Setelah makan

c. Cuci rambut

Frekwensi : x/hari
Shampo : ( ) ya
( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : . Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur :
Keluhan : .
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore
( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya
( ) Tidak
Jenisnya :
Frekwensi :
Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam aktifitas :

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan .
( ) Tidak
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan .. ( )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Tekanan darah :
Respirasi
:
Berat badan
: kg

Kesadaran :
Nadi
: ...x/menit
Suhu
: x/menit
Tinggi badan : ..cm

1. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea
: ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera
: ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas
: ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi
( ) Wheezing
Menggunakan otot otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain lain : ..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

Timbul
: ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi
: ( ) Carries
( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : .
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih
( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah
( ) Putih
- Lainnya : .
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ...
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ..
Papila mammae : Menonjol ( )
Datar ( )
Colostrum : Keluar
( ) Ya ( ) Belum

Kedalam (

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL

a)

Inspeksi
Membesar : ya/tidak
Arah : ..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya
( ) Tidak

b) Palpasi
Leopold I :
TFU:.
.berisi
Leopod II .
Leopold III : .
Leopold IV : Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test : ..
TBJ :.
Kontraksi :

POSNATAL

d)

c) Auskultasi :
DJJ :. .
Data Tambahan :
..
..
.

Inspeksi
Mengecil : ya/tidak
Arah : ..
Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi :
( ) Ya
( ) Tidak
PERINEUM
Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya / Tidak
Tanda tanda infeksi :
Lokhea : ..
Warna :...
Banyaknya : ...
Bau : ..
Oedem / Hematom : ..

I. Palpasi
TFU:.
Kontraksi :
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak

E. Data Penunjang
1. Laboratorium :

2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat

F. Data Tambahan

Barabai, 2005.
Pemeriksa

(...)

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO
DIAGNOSA

TGL.

JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI
( SOAP )

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa
N. I. M
:
Prosedur Keperawatan
Hari / Tanggal / Semester
No.

:
:
:

ASPEK YANG DINILAI

PENILAIAN DALAM
ANGKA
1
2
3
4

1.

Jenis alat yang disediakan sesuai dengan

kebutuhan.

2.

Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).

3.

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4.

Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5.

Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6.

Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.

9.

Pendokumentasian tindakan keperawatan

dengan benar.

10.

Komunikasi.

NILAI :

Barabai , 2005
Pembimbing