Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
PENDAHULUAN
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Gambar II.1 Diafragma (dikutip dari Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51 )
Gambar II.2. Diafragma (dikutip dari Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51)
dan
pada level TVIII-IX. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan
kiri, a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a.
thorakalis interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari
ramus Cervikalis III,IV,V. 5,6
Fungsi dari diafragma adalah sebagai otot inspirasi yang paling penting,
otot peregang perut, otot pengangkat beban berat dan sebagai pompa
torakoabdominalis.
II . 2 DEFINISI
Hernia diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada
melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia
diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma
tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari
cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling
sering akibat trauma tumpul abdomen.6,7
Pembagian hernia diafragmatika :
a. Traumatika : Hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan dan tusukan
b. Non-Traumatik , terdiri dari :
1) Kongenital
a. Hernia Bochdalek atau pleuroperitoneal
Celah yang dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
b. Hernia Morgagni atau para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum
2) Akuisita
Hernia Hiatus esophagus
Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi
pada sisi tubuh bagian kiri.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari difragma. Terjadi sekitar 2% dari
semua kasus hernia difragmatika congenital. Sebagian besar terjadi pada sisi
kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal
atau dibagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek adalah manifestasi
paling umum dari hernia difragmatika congenital yang mencapai 95% kasus.
Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang disudut postero-lateral
dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas
hernia bochdalek terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus sisanya
terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil terjadi bilateral, kiri dan sisi kanan.6,7
Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus
hiatus, yang merupakan celah masuk esophagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal
dapat di bagi menjadi dua yaitu hernia geser ( sliding hernia) yaitu berpindahnya
cardia ke atas , di bagian posterior dari mediastinum, dan hernia paraeophageal
(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas, dan yang ketiga adalah
hernia kombinasi sliding yang merupakan bentuk campuran dari sliding dan
rolling hernia.6,7
6,7
II . 4 ETIOLOGI
Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan
dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi
vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan
pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan
gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi
lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum
lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang
antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang
menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang
pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak
wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma
berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di
tengah diafragma tidak berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas
perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal.
Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti banyak faktor
baik faktor genetik maupun lingkungan.4,7,8
Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal
diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni.
Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia
parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui
oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior. Gangguan
penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek
yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. 4,8
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri
karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk
ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu
berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 4,8
Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada
abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada
anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera
penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul
abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma.8
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang
yang sering mengangkut barang-barang berat.
10
Gambar II. 3 Hernia Paraesophageal. (dikutip dari Price S.A, Wilson L.M. Gangguan
Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi 6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.
11
Gambar II.4 Hiatal Hernia. (dikutip dari Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus.
Dalam: Patofisiologi. Edisi 6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.
12
13
II . 6 DIAGNOSIS
II.6.1 Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan
mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.
Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan
gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi
apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.
Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,
usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,
biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secarasempurna.Setelah
lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara.
14
Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual
dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering
penderita meras puas bila stelah muntah.
15
2. Delayed diagnosis
16
akan
muncul
beberapa
bulan
bahkan
tahun
kemudian.11
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:
1.
2.
3.
17
Pada pemeriksaan foto toraks terlihat hemitoraks yang kecil, ada gambaran
opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemitoraks. Hal ini bisa
saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen oleh karena
adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh paru-paru. Efusi
pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI sangat membantu
dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 9,14
Pemeriksaan CT Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 1482% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,
tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya
defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ
viscera ke intra thoraks, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung
usus yang mengalami herniasi. 9,14
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography
for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat
juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi
penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang
mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat
juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di
mana
terdapat
pengumpulan
cairan
pada
rongga
pleura,
USG
dapat
18
19
Gambar II.5 foto toraks pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran
diafragma kiri tidak terlihat (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm ).
Gambar II.6: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster masuk ke kavum
thorak sebelah kiri (dikutip dari Diaphragmatic Hernia, Lucile Packhard Childrens Hospital,
available from: http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.hmtl
20
Gambar II.7 Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster
dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari Diaphragmatic Hernia,
Lucile Packhard Childrens Hospital, available from:
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.hmtl)
Gambar II.8 Foto toraks hernia diafragmatika. Terlihat jelas sekali adanya perselubungan udara
dan kontur-kontur dinding usus halus yang menembung diafragma dan mengisi ruang toraks
21
sinistra mendesak organ-organ yang berada di ruang ini kea rah kontralateral.
Gambar II.9 Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan
kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru yang
disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda. (dikutip dari Congenital
Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from:
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)
Gambar II.10 Foto Roentgoen toraks AP hernia Morgagni. Terlihat perselubungan udara dan
dinding usus halus di rongga toraks.
Gambar II.11 Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang mencakup
omentum dan usus besar. (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)
22
Gambar II.12. Hernia Bochdalek (dikutip dari Labrien A, Tamaela, Pramuljo S Hariati,
Evita.2010.Radiologi Anak.Jakarta:Sagung Seto)
Gambar II.13. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak yang
mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak tanpa
jebakan organ.dikutip dari: Labrien A, Tamaela, Pramuljo S Hariati,
Evita.2010.Radiologi Anak.Jakarta:Sagung Seto)
23
Gambar II.14. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level (dikutip dari Congenital
Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from:
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)
Gambar II.15. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus, dengan
herniasi sefalika dari isi perut. (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia,
eMedicine, available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)
II . 7 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk hernia diafragmatika adalah pneumotoraks dan
kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen
yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumotoraks
24
umumnya
perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.
Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar
dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 9,16,17
25
Gambar II.16 Pneumotoraks (dikutip dari Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam:
Radiologi Diagnostik. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396)
26
Gambar II.17. Kista Kongenital (dikutip dari Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax.
Dalam: Radiologi Diagnostik. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396)
II . 8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa
nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah memburuknya
keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami
herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi
tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal,
tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah
terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain. 9,17,18
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto toraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto toraks sangat
27
II . 9 PROGNOSA
Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan
dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi
lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda syok hemoragik pada saat pasien datang
dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 12,16
29
BAB III
KESIMPULAN
yang
menyebabkan
terbentuknya
foramen
Morgagni
(hernia
30
distres pernafasan berat sangat mengancam jiwa. Sisi toraks yang terkena terlihat
menonjol, perkusi pekak, dan suara napas menghilang pada auskultasi.
Penegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologi sangat diperlukan. Foto
Rontgen toraks dapat memberikan informasi yang sangat bermakna. Pandangan
lateral sering memperlihatkan usus masuk ke dalam rongga toraks melewati
bagian posterior diafragma.
Penatalaksanaan awal pada
neonatus agar tetap hangat dan bila perlu berikan ventilasi bantuan dengan
tekanan ringan. Lakukan operasi segera pada kasus distres pernapasan berat.
31
DAFTAR PUSTAKA
Hariati,
Evita.2010.Radiologi
15. Reksoprodjo, Soelarto & Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta;Binarupa Aksara
16. Scwartz S, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 2001
17. Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm
available
from:
33