Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.


Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding
perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti
penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada
dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong
dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi
yang keluar berupa bagian dari usus. 1,2
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Diafragma adalah
sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. 2
Hernia Diafragmatika merupakan salah satu bentuk dari hernia, yang
umumnya merupakan bentuk kelainan kongenital. Hernia diafragmatika terjadi
akibat defek pada hiatus, foramen Morgagni, maupun foramen Bochdalek. Hernia
Bochdalek dapat menyebabkan distress pernafasan pada neonatus.3,4
Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan lanjutan
secara radiologi, baik menggunakan foto roentgen, USG, maupun CT-scan.
Dengan pemeriksaan foto roentgen, baik foto polos maupun menggunakan
kontras, diagnosa hernia diafragmatika dapat ditegakkan. Pemeriksaan foto
Roentgen ini praktis, tidak invasive, dan ekonomis. 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II . 1 ANATOMI dan FISIOLOGI DIAFRAGMA

Gambar II.1 Diafragma (dikutip dari Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51 )

Gambar II.2. Diafragma (dikutip dari Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 51)

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara


toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang
L. I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di
sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa
struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,
duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagu yang terletak di ventral hiatus aorta
setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava inferior
dan cabang kecil n.frenikus. 3,4,5

Diafragma mendapat darah melalui kedua a.frenika dan a.interkostalis


disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot diafragma disarafi oleh
n.frenikus yang berasal dari Cervikal II-III. Pada jejas lintang sumsung tulang
belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut lumpuh. Akan
tetapi, umumnya diafrgma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara
memadai.4,5
N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor,
atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang
pada Foto Rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek
ventilasi paru tidak terganggu. 4,5
Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak
dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di
sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah
yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura
parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium.5,6
Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu
kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam
pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds

dan

muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 5,6


Otot diafragma berawal dari kosta ke 6 bagian bawah pada kedua sisi, dari
posterior prosesus xipoideus dan dari external dan internal ligamentum arcuatus.
Ada 3 struktur yang melewati diafragma yaitu: aorta, esophagus dan vena cava.
Aorta melintasi diafrgama pada level TXII, Eshopagus pada level TX, Vena cava

pada level TVIII-IX. Arteri untuk diafragma berasal dari a.phrenikus kanan dan
kiri, a.intercostalis dan a.musculophrenic yang merupakan cabang dari a.
thorakalis interna. Persarafan berasal dari nervus phrenikus yang berasal dari
ramus Cervikalis III,IV,V. 5,6
Fungsi dari diafragma adalah sebagai otot inspirasi yang paling penting,
otot peregang perut, otot pengangkat beban berat dan sebagai pompa
torakoabdominalis.
II . 2 DEFINISI
Hernia diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada
melalui suatu lubang pada diafragma. Salah satu penyebab terjadinya hernia
diafragma adalah trauma pada abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma
tumpul abdomen, baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari
cedera dapat berupa cedera penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling
sering akibat trauma tumpul abdomen.6,7
Pembagian hernia diafragmatika :
a. Traumatika : Hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan dan tusukan
b. Non-Traumatik , terdiri dari :
1) Kongenital
a. Hernia Bochdalek atau pleuroperitoneal
Celah yang dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma
b. Hernia Morgagni atau para sternalis
Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

2) Akuisita
Hernia Hiatus esophagus
Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi
pada sisi tubuh bagian kiri.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari difragma. Terjadi sekitar 2% dari
semua kasus hernia difragmatika congenital. Sebagian besar terjadi pada sisi
kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal
atau dibagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek adalah manifestasi
paling umum dari hernia difragmatika congenital yang mencapai 95% kasus.
Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang disudut postero-lateral
dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas
hernia bochdalek terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus sisanya
terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil terjadi bilateral, kiri dan sisi kanan.6,7
Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus
hiatus, yang merupakan celah masuk esophagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal
dapat di bagi menjadi dua yaitu hernia geser ( sliding hernia) yaitu berpindahnya
cardia ke atas , di bagian posterior dari mediastinum, dan hernia paraeophageal
(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas, dan yang ketiga adalah
hernia kombinasi sliding yang merupakan bentuk campuran dari sliding dan
rolling hernia.6,7

Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diafragmatika


disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada
sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.7,8
II . 3 INSIDEN dan EPIDEMIOLOGI
Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 %
pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. hal ini terjadi karena adanya hepar di
sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur
hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya
1:2100 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan
gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di
jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%.

6,7

Hernia Bochdalek merupakan kelainan yang sering terjadi. McCulley


adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.
Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari
hernia ini. Tipe yang paling sering terjadi (80%) adalah defek posterolateral atau
hernia Bochdalek.2,7,8
Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4: 1.
Ditemukan pada 1 diantara 2200 5000 dan 80 90 % terjadi pada sisi tubuh
bagian kiri. Hernia Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak.
Pada dewasa sangat jarang ( sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi
misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberculosis paru-paru.7,8

II . 4 ETIOLOGI
Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan
dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, ataudefisiensi
vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan
pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan
gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi
lubanghernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan
diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di uterus ibu sebelum
lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur. Diafragma berkembang
antara minggu ke-7 sampai 10 minggu kehamilan. Esofagus (saluran yang
menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan usus juga berkembang
pada minggu itu.Pada hernia tipe Bockdalek, diafragma berkembang secara tidak
wajar atau usus mungkin terperangkap di rongga dada pada saat diafragma
berkembang. Pada hernia tipe Morgagni, otot yang seharusnya berkembang di
tengah diafragma tidak berkembang secara wajar. Pada kedua kasus di atas
perkembangan diafragma dan saluran pencernaan tidak terjadi secara normal.
Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor, yang berarti banyak faktor
baik faktor genetik maupun lingkungan.4,7,8

Pada Hernia kongenital gangguan difusi bagian sentral dan bagian kostal
diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni.
Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia
parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui
oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a.epigastrika superior. Gangguan
penutupan diafragma di sebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek
yang akan menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. 4,8
Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera
tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri
karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk
ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu
berbulan-bulan atau bertahun-tahun. 4,8
Salah satu penyebab terjadinya hernia diafragma adalah trauma pada
abdomen, baik trauma penetrasi maupun trauma tumpul abdomen., baik pada
anak-anak maupun orang dewasa. Mekanisme dari cedera dapat berupa cedera
penetrasi langsung pada diafragma atau yang paling sering akibat trauma tumpul
abdomen. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling seering adalah akibat
kecelakaan sepeda motor. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan tekanan
intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot diafragma.8
Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang
kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang
yang sering mengangkut barang-barang berat.

Penyakit hernia akan meningkat sesuai dengan penambahan umur. Hal


tersebut dapat disebabkan oleh melemahnya jaringan penyangga usus atau karena
adanya penyakit yang menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 4,8
II . 5 PATOFISIOLOGI
Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik . Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital
dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.
Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat
xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh
gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu
membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang
berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa
kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan
gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan
dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot
akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum
seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,
antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 4,7,8
Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada
melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat
berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan
perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama

10

penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian


bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini
sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan
untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau
pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal.4,8
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung
menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di
bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter
esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit
pertama hernia para-esofageal adalah stranggulasi. 4,7,8

Gambar II. 3 Hernia Paraesophageal. (dikutip dari Price S.A, Wilson L.M. Gangguan
Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi 6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.

11

Gambar II.4 Hiatal Hernia. (dikutip dari Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus.
Dalam: Patofisiologi. Edisi 6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai


diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,
hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang
mengalami herniasi ke rongga toraks ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan
gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya
mediastinum ke arah kontralateral. 4,7,8

12

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.


Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul
antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan
diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena
langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari
arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak
sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang
secara embriologis merupakan bagian terlemah. 10,11
75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi
pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat
biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir
mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. 12
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada
mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,
sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran
kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan
dan terjadi herniasi. 12

13

Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari


membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik
insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke
diafragma. 12

II . 6 DIAGNOSIS
II.6.1 Gambaran Klinis
Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang
tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan
mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.
Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan
gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.
Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan
nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi
apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.
Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,
usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,
biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secarasempurna.Setelah
lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segeraterisi oleh udara.

14

Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan


terjadilah sindroma gawat pernafasan.,13,14
Keluhan yang sering diajukan ialah:

Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke


punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan
dan tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.

Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual
dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering
penderita meras puas bila stelah muntah.

Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal


pressure), yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi
atau batuk-batuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan
spasme. 14
Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul

seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan


adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan
dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau
keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra
abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 12

15

Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra


abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda
awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada
sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan
paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang
tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 12
Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai
trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawah ini merupakan organ-organ
yang paling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (I) fraktur pelvis
40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.
Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur
diafragma dan ruptur aorta thorakalis. I,8% pasien dengan trauma abdomen terjadi
ruptur diafragma, I,I% terjadi ruptur aorta thorakalis dan I0,I% terjadi keduanya.
Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu mendiagnosisnya
menjadi:
1. Early diagnosis
-

Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien


ruptur diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama

Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan

Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di


dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang
terkena.

2. Delayed diagnosis

16

Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan


terdiagnosa

akan

muncul

beberapa

bulan

bahkan

tahun

kemudian.11
Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:
1.

fase akut, sesaat setelah trauma

2.

fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya


asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul
herniasi dan segala komplikasinya

3.

fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,


strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi
menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat
menyebabkan tension pneumothorak, kardiak tamponade.12

II.6.2 Gambaran Radiologi


Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan
radiologi yaitu pemeriksaan foto toraks. Sekitar 23 -73 % ruptur diafragma karena
trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi toraks. Foto toraks sangat
sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya ruptur
diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto toraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga toraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga toraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 9,14

17

Pada pemeriksaan foto toraks terlihat hemitoraks yang kecil, ada gambaran
opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemitoraks. Hal ini bisa
saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen oleh karena
adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh paru-paru. Efusi
pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI sangat membantu
dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 9,14
Pemeriksaan CT Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 1482% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,
tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya
defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ
viscera ke intra thoraks, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung
usus yang mengalami herniasi. 9,14
Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography
for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluai setiap keempat kuadran dapat
juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi
penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang
mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat
juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di
mana

terdapat

pengumpulan

cairan

pada

rongga

pleura,

USG

dapat

memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek


sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 14

18

MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk


memvisualisasi antomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan
untuk kasus yang late diagnosis. 9,14
Torakoskopi dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara langsung
memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus dengan
pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan suatu
tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi
untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna untuk
merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri. 9,14,15

19

Gambar II.5 foto toraks pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran
diafragma kiri tidak terlihat (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm ).

Gambar II.6: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster masuk ke kavum
thorak sebelah kiri (dikutip dari Diaphragmatic Hernia, Lucile Packhard Childrens Hospital,
available from: http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.hmtl

20

Gambar II.7 Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster
dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri (dikutip dari Diaphragmatic Hernia,
Lucile Packhard Childrens Hospital, available from:
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.hmtl)

Gambar II.8 Foto toraks hernia diafragmatika. Terlihat jelas sekali adanya perselubungan udara
dan kontur-kontur dinding usus halus yang menembung diafragma dan mengisi ruang toraks
21
sinistra mendesak organ-organ yang berada di ruang ini kea rah kontralateral.

Gambar II.9 Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan
kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru yang
disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda. (dikutip dari Congenital
Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from:
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)

Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai m


assa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior dinding
dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau MRI.
Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam menunjukkan
cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia. 18

Gambar II.10 Foto Roentgoen toraks AP hernia Morgagni. Terlihat perselubungan udara dan
dinding usus halus di rongga toraks.
Gambar II.11 Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang mencakup
omentum dan usus besar. (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)

Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul


sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral.
CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat
dalam mengungkapkan jebakan organ. 18

22

Gambar II.12. Hernia Bochdalek (dikutip dari Labrien A, Tamaela, Pramuljo S Hariati,
Evita.2010.Radiologi Anak.Jakarta:Sagung Seto)

Gambar II.13. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak yang
mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak tanpa
jebakan organ.dikutip dari: Labrien A, Tamaela, Pramuljo S Hariati,
Evita.2010.Radiologi Anak.Jakarta:Sagung Seto)

Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan


lunak-opacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT-Scan membantu
memverifikasi migrasi perut cranially melalui hiatus. 18

23

Gambar II.14. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level (dikutip dari Congenital
Diaphragmatic Hernia, eMedicine, available from:
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)

Gambar II.15. CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus, dengan
herniasi sefalika dari isi perut. (dikutip dari Congenital Diaphragmatic Hernia,
eMedicine, available from: http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm)

II . 7 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding untuk hernia diafragmatika adalah pneumotoraks dan
kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen
yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.
Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumotoraks

24

dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama


dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama. 15,17
1 . Pneumotoraks
Pneumotoraks

umumnya

terdapat udara yang terkumpul di daerah

perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.
Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar
dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 9,16,17

Gambaran radiologi pneumotoraks pada umumnya berupa:


- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.
- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.
- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah
diafragma

25

Gambar II.16 Pneumotoraks (dikutip dari Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam:
Radiologi Diagnostik. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396)

2 . Kista paru kongenital


Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim
paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru
dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat
dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiografi
memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista
paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik.9,15

26

Gambar II.17. Kista Kongenital (dikutip dari Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax.
Dalam: Radiologi Diagnostik. Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396)

II . 8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa
nasogastrik guna menggosokkan lambung dan untuk mencegah memburuknya
keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami
herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi
tersebut. Pada bayi yang menderita lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal,
tetapi hanya ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah
terjadinya pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain. 9,17,18
Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan
pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi
yaitu pemeriksaan foto toraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma
dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto toraks sangat
27

sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture


diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto toraks dapat ditemukan gambaran
abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga toraks, terlihat selang NGT di
dalam rongga toraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada
kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada
pemeriksaan foto toraks, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG
FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma.
Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing
dari liver. Apabila pada anak dijumpai adanya kelainan-kelainan yang bisa
mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter
atau rumah sakit agar segera bias ditangani dan mendapatkan diagnosis yang
tepat. Tindakan yang bisa dilakukan sesuai dengan masalah dan keluhan-keluhan
yang dirasakan adalah :
1. Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang
dengan teratur dihisap
2. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk
operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasusini disertai
dengan hipospadia paru. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut
dan lubang pada difragma diperbaiki.Pembedahan elektif perlu untuk
mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi
jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi
hasil baik. 15,16
Indikasi Operasi
28

a. Esophagitis refluks gastroesofageal


b. Abnormal PH monitoring pada periksaan monometrik
c. Kelainan pada foto upper GI
d. Adanya hernia paraesofageal dengan gejala mekanis
e. Esophageal stricture
f. Tindakan operatif pada Barretts esophagus
g. Kegagalan terapi medikal yang adekuat
h. Ruptur diafragma pada hernia traumatika
i. Insuffisiensi kardiorespirator progress

II . 9 PROGNOSA
Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan
dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi
lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda syok hemoragik pada saat pasien datang
dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. 12,16

29

BAB III
KESIMPULAN

Hernia diafragmatika adalah kasus yang sangat jarang terjadi, dengan


insidennya 1:2200-1:5000 kelahiran. Hernia diafragmatika merupakan suatu
bentuk kelainan kongenital dimana terjadinya gangguang fusi pada dinding
diafragma

yang

menyebabkan

terbentuknya

foramen

Morgagni

(hernia

retrosternal) atau foramen Bochdalek (hernia posterolateral). Dari seluruh


kejadian hernia diafragmatika, hernia Bochdalek paling sering terjadi (70-80%)
dibanding hernia Morgagni. Usus halus, gaster, limpa, serta sebagian kolon
transversum dari rongga abdomen dapat masuk ke toraks (90% sebelah kiri).
Walaupun hernia Morgagni merupakan kelainan kongenital, tetapi kelainan
ini jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa. Hernia Bochdalek
menyebabkan gangguan langsung pada saat bayi lahir, yaitu distres pernafasan
berat. Hernia Bochdalek memerlukan tindakan pembedahan segera mengingat

30

distres pernafasan berat sangat mengancam jiwa. Sisi toraks yang terkena terlihat
menonjol, perkusi pekak, dan suara napas menghilang pada auskultasi.
Penegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologi sangat diperlukan. Foto
Rontgen toraks dapat memberikan informasi yang sangat bermakna. Pandangan
lateral sering memperlihatkan usus masuk ke dalam rongga toraks melewati
bagian posterior diafragma.
Penatalaksanaan awal pada

hernia diafragmatika adalah pertahankan

neonatus agar tetap hangat dan bila perlu berikan ventilasi bantuan dengan
tekanan ringan. Lakukan operasi segera pada kasus distres pernapasan berat.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Siegelman S. Evan. Congenital Diaphragmatic Hernia. In: Body MRI.


Philadelphia. Department of Radiology Hospital of the University of
Pennsylvania. Page 360.
2. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of
Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416
3. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.
EGC. 51
4. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi
6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413.
5. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung.
Alumni. Page 98.
6. Kelly, Bickle. Diaphragmatic Hernia. In: Imaging. London. Mosby. Page
80.
7. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New
York. Cambridge University Press. Page 84.
8. Geneva Foundation for Medical Education and Research. Diaphragmatic
Hernia. [online]. 2012. [cited 2012 Jan 20] : [screen] 1/4 . Available
from : http: http://www.gfmer.ch/genetic_diseases
9. Rasad Sjahriar. Kista Paru, Pneumothorax. Dalam: Radiologi Diagnostik.
Jakarta Balai Penerbit FKUI. Page 396.
10. Palmer P.E.S. Pneumothorax. Dalam: Petunjuk Membaca Foto Untuk
Dokter Umum. Jakarta. EGC. Page 44.
32

11. Dudley Hugh A.F. Hernia Diafragmatika Kongenital. Dalam: Hamilton


Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat. Yogyakarta. Gadjah Mada University
Press. Page 549.
12. Behrman, Richard E; Robert M. Kliegman; Ann M.Arvin.1999. Ilmu
Kesehatan Anak Nelson Vol.2, Edisi 15. Jakarta:EGC

13. De Jong, Wim.2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:EGC


14. Labrien A, Tamaela, Pramuljo
Anak.Jakarta:Sagung Seto

Hariati,

Evita.2010.Radiologi

15. Reksoprodjo, Soelarto & Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta;Binarupa Aksara
16. Scwartz S, Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta, 2001
17. Congenital Diaphragmatic Hernia, eMedicine,
http://www.emedicine.com/ped/topic2603.htm

available

from:

18. Diaphragmatic Hernia, Lucile Packhard Childrens Hospital, available


from:
http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/digest/diaphrag.hmtl

33