Anda di halaman 1dari 3

PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

SD NEGERI 1 TLOGOMAS
A. Data Khusus
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Alamat
:
Kelas
:
Petunjuk:
1. Berilah tanda cek (v) pada jawaban yang Anda anggap benar (bisa
lebih dari satu)
2. Isilah jawaban pada titik-titik
B. PENGETAHUAN
1. ap
( )BAB lebih dari 3 kali
( ) BAB 1 kali sehari
2. Apakah orang tua anda pernah memberi tahu anda tentang diare?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bagaimana cara mencegah diare?
( ) Cuci tangan sebelum makan
( ) meminum air putih yang belum
dimasak
( ) Memakan makanan yang pedas
4. Apabila anda merasa mules, apa yang diberikan orang tua anda?
( )Memberikan oralit
( ) Memberikan minyak kayu putih
( ) Lainnya,,,,,.
C. RIWAYAT
5. Apakah anda pernah mengalami sakit seperti dibawah ini?
( ) Demam berdarah ( ) Batuk pilek
( ) diare ( ) sakit gigi
( ) lainnya:......
6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
( ) ada
( ) tidak ada
D. LINGKUNGAN
7. Bagaimana kondisi kebersihan kelas Anda?
( ) Bersih
( ) Kurang Bersih,
8. Apakah udara dan cahaya sudah cukup masuk di kelas anda?
( ) Baik
( ) Cukup
( ) Kurang,
Uraikan........................................
9. Apakah anda mengikuti kegiatan ekstrakurikuler?
( ) Ikut
( ) Tidak Ikut
Jika ada, jelaskan.................................
10. Berapa kali anda membersihkan ruangan kelas
( ) 1 kali
( ) 2-3 kali
( ) Tidak pernah

11. Pada saat istirahat, dimanakah anda membeli makanan dan minuman?
( ) Kantin sekolah
( ) Koperasi sekolah ( ) Jajan di luar
sekolah
E. KESEHATAN DAN SOSIAL
12. Apakah singkatan dari UKS?
( ) Usaha Kesehatan Sekolah
( ) Usaha Kerajinan Sekolah ( )
Usaha Koperasi Sekolah
13. Apakah fungsi UKS?
( ) Tempat bermain
( ) Tempat Istirahat
( )Tempat
anak yang sedang sakit
14. Apa yang dimaksud dengan hidup bersih?
( ) menjaga lingkungan agar tidak terlihat kotor
( ) tidak
membuang sampah pada tempatnya
( ) tidak mencuci tangan
sebelum makan
15. Sebutkan Program kesehatan yang ada di sekolah yaitu?
( ) UKS
( ) Pramuka
16. Apakah yang anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
makan?
( ) selalu ( ) kadang-kadang/jika ingat saja
( ) tidak pernah
17. Apa saja jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari?
( ) nasi, sayur, buah, lauk pauk, susu
( ) nasi, sayur, buah, lauk pauk
( ) nasi dan lauk saja
Berapa kali..sehari
18. Apa yang dimaksud dengan hidup bersih?
( ) menjaga lingkungan agar tidak terlihat kotor
( ) tidak membuang sampah pada tempatnya
( ) tidak mencuci tangan sebelum makan
19. Sebutkan Program kesehatan yang ada di sekolah yaitu?
( ) UKS
( ) Pramuka
20. Apakah bapak/ibu guru pernah mengajarkan tentang pelajaran hidup
bersih dan sehat?
( )Pernah ( ) Tidak pernah
21. Apakah yang anda lakukan setelah buang air di toilet?
( ) Langsung pergi
( ) Menyiram dengan air sampai bersih
22. Apakah anda sering mengikuti kerja bakti di sekolah?
( ) ya
( ) Tidak
F. EKONOMI
23. Berapa uang saku anda setiap hari?
( ) <3000 ( )3000-5000
( )>5000
24. Apakah pekerjaan orang tua anda? Sebutkan ..
25. Bagaimana kamu mendapatkan makanan selama di sekolah?

( ) beli di kantin
( ) membawa bekal dari rumah
( ) membeli makanan diluar sekolah, sebutkan ..
26. Sebutkan jenis jajanan yang biasa kamu beli disekolah..
G. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
27. Anda berangkat dan pulang sekolah dengan?
( ) Diantar orang tua
( ) Naik Sepeda ( ) jalan kaki
( )Naik
Angkot
28. Berapa lama waktu yang kamu butuhkan untuk sampai disekolah?
( ) 5 menit ( ) 10 menit
( ) > dari 15 menit
POLITIK DAN KEAMANAN
29. Apakah yang disebut peraturan itu?
( ) Sesuatu yang harus ditaati
( ) Sesuatu yang harus
dilanggar
30. Apakah hukuman yang didapatkan saat anda melanggar peraturan di
sekolah?
( ) dinasehati
( ) dimarahi
( ) lainnya, sebutkan.
31. Apakah anda pernah melanggar peraturan, contohnya?
( ) Membolos sekolah
( ) Terlambat ke sekolah
Tidak pernah

( )

KOMUNIKASI
32. Bahasa yang digunakan sehari-hari?
( ) Bahasa jawa
( ) Bahasa Indonesia
33. Apabila anda sakit saat pelajaran sekolah, apa yang anda lakukan?
( ) Ijin pergi ke UKS
( ) diam saja
34. Apakah anda membawa HP ke sekolah?
( ) Ya
( ) tidak
REKREASI
35. Apakah anda pernah diajak rekreasi dengan keluarga?
( ) Pernah
( ) Tidak pernah
36. Dimana anda biasa berekreasi?
( ) Kolam renang ( ) Taman Bermain
( )Kebun binatang
37. Dimanakah tempat yang disukai anda saat belajar di sekolah?
( ) Didalam kelas ( ) Diluar kelas

Anda mungkin juga menyukai