Presentasi Kasus

OTITIS MEDIA AKUT

Pembimbing :
dr. Tri Damijatno, SpTHT-KL
dr. Rakhmat H., SpTHT-KL
dr. Moh. Andi F., SpTHT-KL
Presentan :
Yoyada Sitorus
1210221037

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit THT-KL

Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa
Januari Februari 2015

STATUS PASIEN

1. Identitas

Nama
: Ny. RD
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 25 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Depok, Jawa Barat
Tgl. Pemeriksaan
: 23-01-2014

2. Anamnesis
A. KELUHAN UTAMA

Sakit telinga kiri.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan

Meuraksa dengan keluhan sakit telinga kiri yang dirasakan
sejak 5 hari yang lalu. Sakit telinga muncul mendadak saat
bangun di pagi hari. Riwayat luka atau telinga kemasukan
benda asing disangkal. Riwayat demam sebelum keluhan
muncul disangkal. Pasien mengalami batuk pilek 1 minggu
sebelum keluhan muncul. Keluhan batuk pilek saat ini
disangkal. Sakit tenggorokan, sakit menelan, sering
mengeluarkan dahak disangkal.
Sakit dirasakan di bagian dalam telinga dan dirasakan
menetap. Sakit tidak berkurang dengan istirahat dan tidak
semakin berat saat beraktivitas. Sakit tidak menjalar ke
daerah luar telinga, dan tidak muncul saat mengunyah.
Pasien menyangkal sedang mengalami sakit leher, sakit
gigi, atau sakit lain yang bersumber dari mulut.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Selain itu, pasien juga mengeluh telinga kiri kurang

dengar dan mendengung, yang muncul secara
bersamaan beberapa hari setelah muncul keluhan sakit
telinga. Keluhan telinga kiri kurang dengar dan
mendengung dirasakan menetap, tidak berkurang
dengan istirahat dan tidak memberat saat beraktivitas.
Riwayat perjalanan udara atau aktivitas menyelam
sebelum keluhan kurang dengar dan mendengung
muncul disangkal. Riwayat memakai obat tetes telinga
tertentu sebelum keluhan kurang dengar dan
mendengung muncul disangkal. Riwayat mengalami
kepala terbentur, tertampar di telinga kiri, mendengar
ledakan, atau berada di lingkungan yang bising sebelum
keluhan kurang dengar dan mendengung disangkal.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat keluar cairan dari telinga, rasa

penuh di telinga, dan rasa pusing berputar
disangkal.
Riwayat nafsu makan berkurang atau
penurunan berat badan secara drastis
dalam 1 bulan terakhir disangkal.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan sakit telinga pernah dialami

sebelumnya sebanyak 2 kali pada masa
kecil. Riwayat tuli saat masa kecil dan
telinga congek disangkal.
Riwayat alergi atau sering bersin di pagi
hari disangkal. Riwayat penyakit radang
amandel dan sinusitis disangkal.
Riwayat penyakit gondongan, flu berat,
radang selaput otak disangkal.
Riwayat penyakit kencing manis dan
penyakit jantung disangkal.

E. RIWAYAT PENGOBATAN

Untuk keluhan saat ini, pasien baru

pertama kali berobat. Pasien memiliki
riwayat berobat telinga saat masa kecil di
puskesmas, berupa pemberian obat minum
antibiotik.
Riwayat
operasi
telinga
disangkal. Riwayat memakai obat tetes
telinga secara rutin disangkal.

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga disangkal.
Riwayat gangguan dengar di keluarga disangkal.

G. RIWAYAT SOSIAL-EKONOMI
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, suami pasien
bekerja sebagai karyawan pabrik makanan. Lingkungan
sekitar rumah yang bising disangkal.
Kebiasaan sering mengorek telinga dengan cotton bud atau
alat lain disangkal.
Kebiasaan mendengar musik dengan headset/headphone
disangkal.
Kebiasaan rutin olahraga renang atau menembak disangkal.
Kebiasaan merokok atau minum minuman beralkohol
disangkal

3. Pemeriksaan fisik
B. STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera
ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya
+/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-),
pembesaran kel. tiroid (-)
Thorax
Inspeksi : dinding thoraks simetris,
deformitas (-)
Palpasi
: tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-),
murmur (-), suara napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi : tidak dilakukan
Palpasi : bising usus (+) dalam batas
normal
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan

Ekstremitas
Edema : ekstremitas
atas & bawah (-)
Sianosis : ekstremitas
atas & bawah (-)
Neurologis
Refleks fisiologis :
tidak dilakukan
Refleks patologis :
tidak dilakukan
Genitalia
:
tidak
dilakukan

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

BAGIAN

Pre-aurikula

KELAINAN

Kongenital

KANAN

KIRI

Fistula (-),
asesoris (-)
(-)

auricula Fistula (-),

asesoris (-)
(-)

Tumor

(-)

(-)

Trauma

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

Radang

auricula

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

BAGIAN

Aurikula

KELAINAN

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma

KANAN

Mikro/makrotia (-)
(-)

KIRI

Mikro/makrotia (-)
(-)

Ateroma (-), keloid (-), Ateroma (-), keloid (-),

kista (-)
kista (-)
Hematoma (-)
Hematoma (-)

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

BAGIAN

Retro-aurikula

KELAINAN

KANAN

KIRI

Edema

(-)

(-)

Nyeri tekan

(-)

(-)

Hiperemis

(-)

(-)

Sikatriks

(-)

(-)

Fistula

(-)

(-)

Fluktuasi

(-)

(-)

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

BAGIAN

CAE

KELAINAN

KANAN

KIRI

Atresia (-)

Atresia (-)

Kulit

Warna merah muda

Warna merah muda

Sekret

(-)

(-)

Cerumen

(-)

(-)

Edema

(-)

(-)

Jar. granulasi

(-)

(-)

Massa

(-)

(-)

Kongenital

Gambar :

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

BAGIAN

Membran timpani

KELAINAN

Intak
Warna
Refleks cahaya
Gambar :

KANAN

Putih
mutiara

(+)
keabuan
(+)

KIRI

spt

(+)
Kemerahan
(-)

M. timpani tampak
kemerahan,
tampak
edema,
sekret
(-),
retraksi (-), gerakan
terbatas saat dilakukan
manuver
ValsavaToynbee
Cavum timpani

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

C. STATUS LOKALIS : TELINGA

TES PENDENGARAN

KANAN

KIRI

Tes Rinne

(-)

(+)

Tes Weber

Tes Swabach

Lateralisasi ke telinga kiri

Sama dengan pemeriksa

Kesan : Tuli konduktif telinga kiri

Memanjang

C. STATUS LOKALIS : HIDUNG

PEMERIKSAAN

Keadaan luar

Bentuk & ukuran

Edema
Hematom

KANAN

KIRI

Bentuk biasa, asimetri Bentuk biasa, asimetri

(-),
deviasi
(-), (-),
deviasi
(-),
deformitas (-)
deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nyeri tekan

(-)

(-)

Krepitasi

(-)

(-)

Kel. kongenital

Atresia (-),
meningokel(-)

Atresia (-), meningokel

(-)

Radang

(-)

(-)

Trauma

(-)

(-)

Tumor

(-)

(-)

C. STATUS LOKALIS : HIDUNG

PEMERIKSAAN

Rhinoskopi anterior

KANAN

KIRI

Lapang, mukosa merah

muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus

Lapang, mukosa merah

muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus

Kelainan lain

Polip (-), tumor (-),

korpus alienum (-),
adhesi konka dengan
septum (-)

Polip (-), tumor (-),

korpus alienum (-),
adhesi konka dengan
septum (-)

Pasase udara

Normal

Normal

Cavum nasi
Konka inferior
Konka media
Meatus nasi
Septum

C. STATUS LOKALIS : HIDUNG

PEMERIKSAAN

Rhinoskopi posterior

Mukosa
Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa Rossenmuler

Tumor

Ost. tuba eustachius

KANAN

KIRI

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

C. STATUS LOKALIS : CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN

KETERANGAN

Mukosa
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Pilar
Halitosis

Warna merah muda

Normal, ulkus (-)
Berlubang (-), tambal (-)
Simetris
Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)
(-)

Tonsil :
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan

Warna merah muda, hiperemis (-)

T1-T1
Tidak melebar
(+)
(-)

Gambar :

C. STATUS LOKALIS : CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN
Faring :
Mukosa
Granula
Post nasal drip

Laring :
1.
Epiglotis
2.
Kartilago arytenoid
3.
Plika aryeiglotika
4.
Plika vestibularis
5.
Plika vokalis
6.
Rima glotis
7.
Trakea

KETERANGAN

Warna merah muda

(-)
(-)

Tidak dilakukan

C. STATUS LOKALIS : MAKSILOFASIAL

BAGIAN
-Bentuk : Normal. Deformitas (-), tanda radang (-),
kemencongan pada wajah (-), nyeri tekan pada wajah (-)
-Parese n. cranialis : (-)

KETERANGAN

C. STATUS LOKALIS : LEHER

BAGIAN

Leher :
Bentuk
-

Massa

Gambar :

KETERANGAN

Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-),

pembesaran kelenjar tiroid & KGB (-)
(-)

4. Pemeriksaan
penunjang
Belum dilakukan

5. Resume
Seorang perempuan berusia 25 tahun datang
dengan otalgia primer yang disertai dengan
gangguan dengar, dan tinitus di telinga kiri sejak 5
hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan adanya
riwayat rhinofaringitis akut beberapa hari sebelum
keluhan, didapatkan adanya riwayat otalgia
berulang dan adanya riwayat pengobatan telinga
sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik lokalis telinga didapatkan
membran timpani kiri refleks cahaya negatif,
tampak kemerahan, tampak edema, dan gerakan
terbatas saat dilakukan manuver Valsava-Toynbee.
Dari tes pendengaran Rinne, Weber, dan Swabach
didapatkan kesan tuli konduktif telinga kiri.

6. Diagnosis kerja
1. OMA
(stadium
supurasi) AS
2. Tonsilitis kronik

hiperemis/pre

7. Diagnosis banding
Miringitis viral
OME

8. Penatalaksanaan
A. RENCANA DIAGNOSTIK
Foto rontgen mastoid (Schuller)
Timpanometri : untuk konfirmasi adanya cairan di
telinga tengah, pemeriksaan lebih objektif mobilitas
m. timpani & rantai tulang pendengaran.
Timpanosintesis : untuk konfirmasi cairan di telinga
tengah & mengidentifikasi patogen yang spesifik.

B. RENCANA TERAPI
Antibiotik (oral) : Amoksisilin tab 3 x 500 mg
Antibiotik (topikal)
: Ciprofloksasin ear drops 3
tetes 2x sehari
Analgetik (oral) : Paracetamol tab 3 x 500 mg

8. Penatalaksanaan
C. RENCANA MONITORING / EVALUASI

. Monitoring subjektif :
Memantau perkembangan keluhan pasien yang mengarah ke
gejala-gejala komplikasi.

. Monitoring objektif :
Memantau perkembangan temuan klinis dari pemeriksaan fisik
& pemeriksaan penunjang.

D. RENCANA EDUKASI

Edukasi terhadap pasien untuk upaya menghindari

masuknya air atau benda asing dari luar ke dalam
telinga untuk sementara hingga pengobatan selesai
(mis. saat mandi upayakan telinga tidak kemasukan
air, menghindari olahraga renang, menghindari
membersihkan telinga dengan cotton bud).

9. Prognosis
QUO AD VITAM
: DUBIA AD BONAM
QUO AD FUNCTIONAM : DUBIA AD BONAM

SEKIAN
&
TERIMA KASIH