CARA MASUK

IRJ
WI

NAMA : Ny. S

PENGKAJIAN TGL: 3 - 7 - 2011

ASUHAN
KEBIDANAN & JAM : 10.00 WIB
KANDUNGAN
1.
2.

DATA SUBJEKTIF

3.

4.

5.

1
2
3
4
5
6
7

Umur

20 th
18 th
15 th
12 th
7 th
3 th
ini

Keluhan utama :dirujuk dari PKM dg ketuban pecah sejak pk. 06.00 WIB (3-7-2011)
Riwayat keluhan : rujukan PKM dengan G7P6A0 uk aterm. Keluar air warna putih
keruh, bau amis, lender darah ada, mules sering, gerak janin aktif
Riwayat menstruasi :
menarche umur: 13 thn, lamanya : 3-5 hr, teratur/tidak,
Dismmenorhoe(-), spotting(-), menorhagia(-), mentrorhagia(-), pre mens
syndrome(-)
Riwayat perkawinan
Status belum kawin cerai kawin, 1 kali, umur waktu pertama kawin 22 th
Kawin dgn suami I: 20 th, ke II..th
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu
Umur hamil

n
o

UMUR : 38 thn
NO.RM/ID
PASIEN

ab
ort
us

pre
ma
tur

na
ke
s

ate
rm
v
v
v
v
v
v

Peno
long

Jenis per
-salinan

normal
normal
normal
normal
normal
normal

v
v
v
v
v
v

Anak, BB
lahir
jk

no
n

Bb

v
v
v
v
v

3,5
3,2
3
lp
3
3,2

Keadaan anak
sekarang
hidup
no
ca
rm
cat
al
v
v
v
v
v
v

me
nin
gg
al

Menyu
sui

y
a
v
v
v
v
v
v

Ti
da
k

Rujukan : () ya dari PKM

Pusk.
Dr...lainnya..
Dx Rujukan G7P6A0 uk aterm
tidak
datang sendiri
()diantar bidan
Nama keluarga yang bisa dihubungi :.
Alamat dan no. telp: Br Batan Tunjung Cemagi Mengwi
8
9
1
8
0
Transportasi waktu datang : ()ambulance
lainnya
1. Pemeriksaan fisik : KU baik, kesadaran CM, BB/TB 70 kg/ 164 cm,
TD 130/90 mmHg, nadi 92 x/mnt, suhu 36,8 0C, pernafasan 22 x/mnt.
2. Pemeriksaan fisik
Mata : Konjunctiva : pucat (-), normal(), Sklera : icteric (-)
Dada dan axila:
mamae :bentuk : simetris(), asimetris(-), putting susu : menonjol(),
masuk/datar(-), pengeluaran : Colostrum(-)
Extermitas : tungkai : simetris() asimetris(-), edema (-) , Refleks : (+)
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
*inspeksi : luka bekas operasi (-) ,
arah pembesaran : memanjang
*Palpasi : TFU 35 cm, punggung : Puka,
presentasi : kepala, nyeri tekan(-), cekungan pada perut(-)
Bagian terendah kepala, os born test : (-)
Taksiran berat janin 3565 gram
*Auskultasi : DJJ : (138) x/mnt v teratur tdk teratur
* His /kontraksi (2) x/10 mnt, lama : 30dtk
L/P

KB

alk
on

L
a
m
a

DATA OBJEKTIF

IRD

b.

Anogenital
Inspeksi : pengeluaran pervagina : darah(-), lender(-), air ketuban(-)
Inspekulo vagina : tidak dikerjakan

6.

Riwayat hamil ini

Haid terakhir : lupa, perkiraan partus : ANC : < 3 X di : PKM, USG terakhir tgl Hamil muda : Mual(+), muntah(-), Perdarahan(-), Lain-lain (-)
Hamil tua : pusing(-), sakit kepala(-), perdarahan(-), Lain-lain(-)
7. Riwayat penyakit lalu/operasi (-)
- Pernah dirawat : kapan .. dimana ...
- Pernah dioperasi : . Kapan . Dimana .
8. Riwayat penyakit keluarga (ayah ibu, adik, paman, bibi) (-)
Hipertensi DM Jantung TBC Epilepsi kelainan bawaan hamil
kembar Alergi lain lain..
9. Riwayat Gynekologi (-)
Infertilitas infeksi virus PMS cervisitis kronis endometriosis myoma
Polip cervix kanker
operasi kandungan lainnya..
10. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat/ psikososial
Pola makan : 3 x/hari, pola minum 1500cc/hari
Pola eliminasi : BAK 700cc/hari, wama jernih
BAB 1 x/hari, karakteristik lembek
Pola istirahat : tidur 8 jam /hari, tidur terakhir jam 21.30 wib (2-7-2011)
Psikologi tentang kehamilan: ibu dan keluarga mengharapkan kehamilan ini
Dukungan Sosial dari: suami , orang tua , mertua dan keluarga lainnya

4.

Vagina toucher : bidan p an 4jr, ket (-), kaku posterior, trb kepala, denom blm
jelas, penurunan H II, ttb bag kecil/tl pusat
kesan panggul : normal, Imbang feto pelvis : imbang
Pemeriksaan penunjang
a. Darah : Urine :
b. USG : kesan JPKTH .. KTG :
c. Lainnya :
ANALISA
G7P6A0 aterm PK I aktif, KP 4 jam, janin tunggal hidup
PENATALAKSANAAN
Jam 10.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
Ibu memahami
Memfasilitasi konseling KB, ibu memutuskan menjadi akseptor IUD
Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pemasangan
Copper T post plasenta
Jam 10.25 Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, pasien dalam keadaan nyaman
Melakukan observasi tanda bahaya dan kemajuan persalinan
hasil terlampir
Jam 10.40 .Mendampingi dokter visit, advise infuse RL, Ceftriaxone 1x2 gr
Jam 10.50 Memasang infuse RL 20 tpm
Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)
Menyuntik ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi

Bidan Pengkaji

( Bidan Anni )