LAMPIRAN 1 : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN
NEGARA NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR

: 14 TAHUN 2010

TANGGAL

: 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR :

..
Instansi : SDN SAMBIBULU
DESEMBER 2014

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

MASA PENILAIAN 1 OKTOBER 2010.S.D 31

KETERANGAN PERORANGAN

Irawan Sukma, S.Pd

198005042009021002
0836758659200012
P. 474062
Surabaya,04 Mei 1980
Laki-Laki
S1
Penata Muda/IIIA/01-02-2009
Guru Madya

Nama
NIP
NUPTK
Nomor Seri Kartu Pegawai
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang diperhitungakan Angka Kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Lama
Baru

10 Masa Kerja Golongan

01 Tahun 11 Bulan
06 Tahun 02 Bulan

Guru Mata Pelajaran

SDN Sambibulu Taman

11 Jenis Guru
12 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelas/ijazah/akta
1 Doktor (S-3)
2 Magister (S-2)
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru
calon
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan
proses bimbingan
B Melaksanakan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLA
H 8
3
4
5
6
7

100

100

30,512

44,67

10,50

10,50

14,158
-

2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per

tahun ketua program keahlian/program
Menjadi
3
studi
4 Menjadi
Kepala
perpustakaan
atau yang
sejenisnya
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi
atau yang
sejenisnya khusus pada satuan
6 Menjadi
pembimbing
pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan
7 Menjadi
Waliterpadu,
Kelas atau yang sejenisnya
8 Menyusun kurikulum pada satuan
pendidikannya
9 Menjadi
pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap
proses dan hasil
belajar
10 Membimbing
guru
pemula dalam program
11 induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
12 ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan
publikasi
ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas
yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru
Kelas)
JUMLA
H

0,21 0,21

114,158 44,222 158,38

NO

UNSUR YANG
DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENIL
LAMA
BARU JUMLAH LAMA BARU J
H
3
4
5
6
7

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

A Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d. 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d. 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d. 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d. 80 jam
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi
dan/atau
a. Lokakarya
keprofesian
atau kegiatan
guru bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau
pembelajaranpada bagian kegiatan ilmiah
b. Keikutsertaan

(seminar,

kologium
diskusi panel)
1) Menjadidan
pembahas
pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan
tugas dan kewajiban
JUMLAguru
H
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
semitar
atau lokakarya
ilmiah
b. Menjadi
pemrasaran/nara
sumber pada
kologium
atau diskusipublikasi
ilmiah ilmiah hasil penelitian
2 Melaksanakan
atau
gagasan
ilmu karya
pada bidang
pendidikan
a. Membuat
tulis berupa
laporanformal
hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan
diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian
b. Membuat
karya BNSP
tulis berupa
laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal
tingkat
c. Membuat
karya tulis ilmiah
berupa
laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam
majalah/jurnal
tingkat
d. Membuat karya tulis ilmiah
berupa
laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan
dalam
majalah
ilmiahlaporan
tingkat
e. Membuat
karya
tulis berupa
hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpusta kaan

f. Membuat makalah berupa tinjaun

ilmiah dalam
bidang
pendidikan
formal
dan
pembelajaran
pada
satuan
pendidikannya,
tidakPopuler
diterbitkan,
g. Membuat
Tulisan Ilmiah
di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya
1)
Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang
pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
dimuat
di media
2) pendidikannya
Membuat Artikel
Ilmiah
Populer di
bidang
pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media

NO
1

UNSUR YANG
DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1)
Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada
pendidikannya
dimuat
di jurnal
2) satuan
Membuat
Artikel Ilmiah
Populer
di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
nasional
yang
3) tingkat
Membuat
Artikel
Ilmiah Populer di
bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada
satuan publikasi
pendidikannya
dimuat
di jurnal
3 Melaksanakan
buku teks
pelajaran,
buku
pengayaan,
pedoman
guru
a. Membuatdan
buku
pelajaran
per tingkat/buku
pendidikan per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian
oleh
2) BSNP
Buku pelajaran yang dicetak penerbit
dan
ber ISBN
3) Buku
pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi
belummodul/diklat
ber-ISBN
pembelajaran per
b. Membuat
semester
1)
Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
2) Digunakan di tingkat
Provinsi
kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
3) Kota/
Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah
setempat
buku dalam bidang pendidikan
c. Membuat
1)
Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh
dan ber-ISBN
2) penerbit
Buku dalam
bidang pendidikan
dicetak oleh
penerbit
tetapi
ber-ISBN
d. Membuat
karya
hasilbelum
terjemahan
yang
dinyatakan
oleh kepala
sekolah/madrasah
e. Membuat
buku
pedoman guru tiap karya
JUMLA
H
C. Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
3 Membuat/modifikasi alat
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENIL
LAMA
BARU JUMLAH LAMA BARU
3

b. Membuat alat peraga

1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standar,
Pedoman,
SoalKegiatan
dan sejenisnya
a. Mengikuti
Penyusunan
Standar/Pedoman
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/Pedoman
Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLA
H
JUMLAH UNSUR
UTAMA

114,158 47,222 161,38

NO
1

UNSUR YANG
DINILAI
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
2

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
sesuai dengan bidang ayng diampunya
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung
tugas
guru
a. Membimbing
siswa dalam praktik kerja
nyata/
/ ekstrakurikuler
dan yang
b. praktik
Sebagaiindustri
pengawas
ujian penilaian
dan evaluasi terhadap proses dan
hasil
belajar tingkat :
1)
sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi,
sebagai
:
1)
Pengurus
aktif
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
sebagai
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana
Karya
a. 30 Satya
(tiga puluh) tahun
b. 20 (tiga puluh) tahun
c. 10 (tiga puluh) tahun
2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
TIM PENIL
LAMA
BARU JUMLAH LAMA BARU J
H
3
4
5
6
7

3,539

3,539
3

0,75

0,75

3,539

3,75

7,289

117,697 50,972 168,669

LAMPIRAN V

: PERATURAN BERSAMA
MENDIKNAS DAN KEPALA
BKN
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

FUNGSIONAL GURU Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia
NOMOR : ................
..............
Masa penilaian bulan : 1 Oktober 2010 s.d.31

Desember 2014

KETERANGAN PERORANGAN
1

Nama

NIP

NUPTK

Nomor Seri KARPEG

Pangkat / Golongan Ruang / TMT

Tempat dan Tanggal Lahir

Irawan Sukma, S.Pd

198005042009021002
0836758659200012
P. 474062
Penata Muda/IIIA/01-02-2009
Surabaya,04 Mei 1980

Jenis Kelamin

Laki-Laki

II

Pendidikan Tertinggi

Jabatan Fungsional / TMT

10

Masa kerja golongan

11

Unit kerja

S1
Lama

01 Tahun 11 Bulan

Baru

06 Tahun 02 Bulan

SDN Sambibulu Taman

LAMA

PENETAPAN ANGKA KREDIT

1

BARU

JUMLAH

UNSUR UTAMA
A

Pendidikan
1)
2)

100

Mengikuti pendidikan dan memperoleh

gelar/ijazah/akta
Mengikuti pelatihan prajabatan

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

Pengembangan keprofesian berkelanjutan

14,158

1) Melaksanakan pengembangan diri

100
3
41,222

3
55,38

2) Melaksanakan publikasi ilmiah

3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2

47,222

161,38

3,539
3,539
117,697

3,75
3,75
49,972

7,289
7,289
168,669

UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III

114,158

DAPAT / BELUM DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Pertama
PANGKAT Penata Muda Tk.1 ; Golongan IIIB
Ditetapkan di
Pada tanggal :
a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral

..
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.

PENYESUAIAN
ANGKA KREDIT
GURU
MENTERI
PENDIDIKAN
DAN
KEBUDAYAAN
R
E
P
U
B
L
I
K
I
N
D
O
N
E
S
I
A
N
o
m
o
r
:
.
.
.
/
A
4
.
4
/
K
P
/
2
0
1
2
Masa Penilaian: 1 M e i 2009 s.d. 30 September 2010
I

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama

Irawan Sukma, S.Pd

2. Nomor Induk Pegawai

198005042009021002

3. Tempat dan Tanggal Lahir

Surabaya,04 Mei 1980

4. Jenis Kelamin
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Laki-Laki
S1

6. Pangkat/Golongan ruang/TMT

Penata Muda, III/A, 1 Pebruari 2009

7. Jabatan / TMT

Guru Madya, 1 Januari 2011

8. Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

00 Tahun 00 Bulan
01 Tahun 11 Bulan
Guru Mata Pelajaran
Mengajar Penjaskes

Sekolah

SDN. Sambibulu

9. Jenis Guru
10. Tugas
11. Alamat

Kecamatan Taman
Rumah

II

PAK Nomor 860/0854/404.6.1/2010

1. Un sur Utama
A
a. Pendidikan

Jl. Sambibulu rt 24 rw 04 Taman, Sidoarjo

LAMA

BARU

JUMLAH

100

100

1). Pendidikan Sekolah

2). Diklat Kedinasan,
memperoleh STTPL

Penyesuaian PAK Nomor 860/0854/404.6.1/2010

JUMLA

100
1). Pendidikan Sekolah
2) Diklat Prajabatan

b. Proses Belajar Mengajar

14,158 14,158

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

1. Proses pembelajaran

14,15

2. Proses bimbingan
3. Tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah
c. Pengembangan Profesi

Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

1. Pengembangan diri
2. Publikasi Ilmiah
3. Karya inovatif

Jumlah
2.

Unsur Penunjang Proses Belajar

Mengajar

114,158
3,539

114,158
3,539

114,1
3,5

Jumlah unsur utama

Unsur Penunjang
1. Ijazah yang tidak sesuai
2. Pendukung tugas guru

Jumlah Unsur Utama dan Unsur

Penunjang

117,697

117,697

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

TIDAK BERLAKU
III
Kepada Yth.Faris Firmansyah, S.Pd.
d.a.SDN. Tawangsari 1
Kec. Taman Kab. Sidoarjo
Provinsi J a w a T i m u r

BERLAKU

DISESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 15 Pebruari 2012
a.n. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Kepala Biro Kepegawaian

Tembusan :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara

2. Gubernur Jawa Timur
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat
4. Kepala Dinas Pendidikan Jawa Timur
5. Kepala S D N T a w a n g s a r i 1

Muslikh, SH
NIP. 195809151985031001

117,6

Lampiran I : Keputusan Menteri

Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor :
025/O/1995
Tanggal : 8 Maret
1995

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA
KRIDIT JABATAN GURU
MASA
PENILAIAN :1
10- 2010 s.d
31 12 - 2014
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

KETERANGAN
Nama
: PERORANGAN
Irawan Sukma, S.Pd
NIP / Nomor Serti Karpeg
: 198005042009021002/P. 474062
Tempat dan tanggal lahir
: Surabaya, 04 Mei 1980
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Pendidikan yang telah diperhitungkan
angka Kreditnya
: S1
Pangkat Guru / TMT
: Penata Muda/ 1 Pebruari 2009
Jabatan Guru / TMT
: Guru Madya/ 1 Januari 2011
LAMA
: 0 1 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja
BARU
:
06 Tahun 02 Bulan
Golongan
Jenis Guru
: Guru Mata Pelajaran
Tugas
: Mengajar Penjaskes
Sekolah
: Jl. Sambibulu rt24 rw 04 Taman, Sidoarjo
Alama
Rumah
: Ambengan Batu DKA No 23 Surabaya
t

12 Unsur Yang dinilai

No.

UNSUR UTAMA DAN SUB SUNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT

SEKOLAH PENGUSUL
TIM PENILAI

1
I

UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN
a. Mengikuti pendidikan
sekolah dan memperoleh
gelar/ijazah/akta
b.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan

kedinasan
dan memperoleh STTPL
Jumlah Pendidikan

2. PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU

BIMBINGAN DAN TUGAS
a. TERTENTU Proses Belajar
Mengajar
1) Menyusun program pengajaran
( 4 Smt)
2) Menyajikan program
pengajaran(4 Smt)
3) Melaksanakan evaluasi belajar
(4 Smt)
b. 4) Melaksanakan analisis hasil
belajar (4
Smt)
Jumlah P B M d a n T u g a s T e r t
ntu
3. e
PENGEMBANGAN
PROFESI
.

Jumlah Pengembangan Profesi

Jumlah Unsur Utama

Lam
a4

Baru
5

100

Jumla
h 6

100

100

100

14,158
8,34
12,48
4,172
2,76

14,158
8,34
12,48
4,172
2,76

2,76

2,76

14,158

30,512

44,67

114,158

30,512

144,67

Lama
7

Baru
8

Ju

II

UNSUR PENUNJANG
1. PENUNJANG PBM
1) menjadi anggota
aktif PGRI
2) Menjadi peserta Diklat nasional
dengan tema Metodologi ModelModel Pembelajaran dan Penilaian
Otentik
3) Menjadi peserta Diklat
dengan tema
Peningkatan Mutu
Pendidikan Melalui
DAPODIK
4) Menjadi peserta Pelatihan
Lesson Study Bagi KKG
PJOK UPTD Dinas
Pendidikan Kecamatan
Taman Kabupaten
Sidoarjo
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Seluruhnya

3,539

3,539
117,697

3,539
0,75

0,75

3,75
34,262

7,289
151,959

III. BAHAN YANG DINILAI

Sidoarjo, tanggal,
31 Desember
2014
Kepala SDN.
Sambibulu

Sunaryanto, S.Pd
NIP. 19660207
199001 1 002

IV. PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT/TIM PENILAI

PROVINSI/TIM PENILAI KABUPATEN
KOTAMADYA
,
tanggal,

..
Ketua TIM Penilai
Pusat/TIM Penilai
Provinsi
TIM Penilai
Kabupaten/Kotam
adya

N
I
P
.

V.

Persetujuan Menteri Pendidikan Nasional/Kepala Kantor Wilayah

Departemen Pendidikan Nasional

Kepala Kantor Departemen Pendidikan Nasional Kabupaten/Kotamadya

,
tanggal,

.. Menteri
Pendidikan
Nasional/Kepala
Kantor Wilayah
Departemen
Pendidikan
Nasional di
Provinsi/Kepala
Kantor
Departemen
Nasional
Kabupaten/Kotam
adya

Keterangan : Coret yang tidak perlu

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1.

Surat Pernyataan melakukan kegiatan

pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan dan /atau
tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2.

Surat Pernyataan melakukan kegiatan

pengembangan keprofesian berkelanjutan
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1.
2.
3.
4.

dan seterusnya

31 Desember 2014
Kepala SDN Sambibul

SUNARYANTO, S.P
NIP : 19660207 199001
V. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1.
2.
3.
4.

dan seterusnya

..

(nama
penilai I) NIP :

..

VI. CATATAN KETUA TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.

dan seterusnya

(nama penilai
II) NIP :

..
Ketua Tim
Penilai

(nama
) NIP :

DAFTAR ISI
A. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT POLA 84 TH 1993 (LAMA)
1.
2.

Lamp. I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permenpan 84 Tahun 1993)

Lamp. II Surat Pernyataan Melaksanakan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan
Konseling

B. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT POLA PERMENNEGPAN&RB 16 TH 2009.

1.
2.
3.
4.
5.

Lamp. I Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (Permennegpan 16 Tahun 2009)

Lamp. II Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas
Tertentu
Lamp. III Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan
Lamp.IV Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Lamp. V Penetapan Angka Kredit Jabatan Fungsional Guru

C. DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Foto Copy SK CAPEG

Foto Copy SK Pangkat Terakhir
Foto Copy Kartu Pegawai
Foto Copy DP3 Dua Tahun Terakhir
Foto Copy PAK Lama
Foto Copy PAK Penyesuaian
Foto Copy SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru

D. BUKTI FISIK MENGIKUTI PENDIDIKAN

1.
2.

Foto Copy Ijazah S1

Foto Copy STTPL

E. BUKTI FISIK MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS

TERTENTU
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2010/2011
Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2011/2012
Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2012/2013
Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru Dalam Pembelajaran Tahun Pelajaran 2013/2014
Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru Mata Pejaran Tahun 2013/2014
Formulir Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) Tahun 2013

F. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN

BERKELANJUTAN
G. BUKTI FISIK MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
1.
2.
3.
4.

Foto Copy Kartu Anggota PGRI

Foto Copy Sertifikat Peserta Seminar Kemajuan Pendidikan Jasmani Dan Olahraga
Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah
Foto Copy Sertifikat Peserta Seminar Mengembangkan Pendidikan Karakter Melalui
Pendekatan Kinestetik / Olahraga.
,Foto Copy Sertifikat Peserta Pelatihan Penyusunan Penilaian Hasil Belajar Siswa
Sebagai Upaya Peningkatan Kualitas Pembelajaran Bagi Guru

LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NOMOR

NEGARA
: 03/V/PB/2010
Tahun 2010

TANGGAL

NOMOR

: 10

6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: SUNARYANTO ,S.Pd
: 196602071990011002
: 5539744644200002
: Pembina Tk.1/ IVB/ 1 April 2010
: Guru Madya
: SDN. Sambibulu
: IRAWAN SUKMA, S.Pd
: 198005042009021002
: 0836758659200012
: Penata Muda/IIIA/ 1 Pebruari 2009
: Guru Pertama
: SDN. Sambibulu

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
NO.

U RAI AN

NILAI

KATEGORI

Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu

A

Melaksanakan proses pembelajaran

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1

Tahun 2013

10,50

BAIK

Tahun 2014

10,50

BAIK

3
4
B.

Melaksanakan proses bimbingan

C.

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan

menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan

Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

0,21

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan

hasil belajar

Jumlah

21,21

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tawangsari, 31 Desember 2014
Kepala SDN Sambibulu

SUNARYANTO ,S.Pd
NIP. 196602071990011002

LAMPIRAN III

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR
NOMOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP

: SUNARYANTO ,S.Pd
: 196602071990011002
: 5539744644200002
: Pembina Tk.1/ IVB/ 1 April 2010
: Guru Madya
: SDN. Sambibulu
: IRAWAN SUKMA, S.Pd
: 198005042009021002

03/V/PB/2010

10 Tahun 2010
TANGGAL :
6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: 0836758659200012
: Penata Muda/IIIA/ 1 Pebruari 2009
: Guru Pertama
: SDN. Sambibulu

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah
Angka
Satuan
No
Tanggal
Uraian Kegiatan
Volume
Hasil
Kredit
Kegiatan
1

Jumlah
Angka

Keterangan/
bukti fisik

Kredit
7

1.

Jumlah
2.

Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Jumlah

3.

Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 31 Desember 2013
Kepala SDN Tawangsari 1

Drs. EDY WURYANTO, M.Pd,

MM.
NIP. 196111191982011004

LAMPIRAN IV

: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR

: 03/V/PB/2010
NOMOR

: 10 Tahun 2010
TANGGAL :

6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: SUNARYANTO ,S.Pd
: 196602071990011002
: 5539744644200002
: Pembina Tk.1/ IVB/ 1 April 2010
: Guru Madya
: SDN. Sambibulu
: IRAWAN SUKMA, S.Pd
: 198005042009021002
: 0836758659200012
: Penata Muda/IIIA/ 1 Pebruari 2009
: Guru Pertama
: SDN. Sambibulu

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
No

1
1.
2.
3.

Uraian Kegiatan

2
Menjadi anggota PGRI
Kabupaten Sidoarjo

Tanggal

Satuan
Hasil

Angka

Jumlah
Angka

Keterangan/
bukti fisik

Kredit
7

0,75

0,75

FC Kartu Anggota

Volume
Kegiatan

Kredit

4
0,75
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 31 Desember 2014

Kepala SDN Sambibulu

SUNARYANTO, S.Pd
NIP. 19660207 1990011002

Lampiran II: Keputusan

Menteri Pendidikan &
Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES
BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: SUNARYANTO ,S.Pd
: 196602071990011002
: 5539744644200002
: Pembina Tk.1/ IVB/ 1 April 2010
: Guru Madya
: SDN. Sambibulu

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: IRAWAN SUKMA, S.Pd

: 198005042009021002
: 0836758659200012
: Penata Muda/IIIA/ 1 Pebruari 2009
: Guru Pertama
: SDN. Sambibulu

Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai 1 Januari 2011
sampai dengan 31 Desember 2014
No

Kegiatan

Smt 2

Smt 1

Smt 2

Smt 1

KET
7

1 Melaksanakan penyusunan program

pengajaran selama 4 semester
2 Menyajikan program pengajaran
selama 4 semester

Bukti fisik ada pada

yang bersangkutan

24 Jam

24 Jam

24 Jam

24 Jam

3 Melaksanakan evaluasi belajar

selama 4 semester
4 Melaksanakan analisis hasil belajar
selama 4 semester
5 Melaksanakan program perbaikan dan
pengayaan selama 4 semester
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,

31

Desember

2014
Kepala SDN Sambibulu

SUNARYANTO, S.Pd
NIP.
1990011002

19660207

Lampiran II: Keputusan

Menteri Pendidikan &
Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES
BELAJAR MENGAJAR ATAU
BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Sambibulu

: SUNARYANTO ,S.Pd
: 196602071990011002
: 5539744644200002
: Pembina Tk.1/ IVB/ 1 April 2010
: Guru Madya
: SDN. Sambibulu

: IRAWAN SUKMA, S.Pd

: 198005042009021002
: 0836758659200012
: Penata Muda/IIIA/ 1 Pebruari 2009
: Guru Pertama
: SDN.

Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai 1 Januari 2011 sampai
dengan 31 Desember 2012
No
1

Kegiatan
2

Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1

3

KET
7

1 Melaksanakan penyusunan program

pengajaran selama 4 semester
Menyajikan program
pengajaran
selama 4 semester
2

Bukti fisik ada

pada
yang bersangkutan
24 Jam

24 Jam

24 Jam

24 Jam

Melaksanakan evaluasi
belajar selama 4 semester
3

Melaksanakan analisis hasil

belajar selama 4 semester
Melaksanakan program perbaikan
dan pengayaan selama 4 semester

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,

31

Desember

2014
Kepala SDN Sambibulu

SUNARYANTO, S.Pd
NIP.
1990011002

19660207