Anda di halaman 1dari 14

FORMULIR LAPORAN KELAHIRAN

KECAMATAN : JOGOROTO
DESA : NGUMPUL
BULAN : OKTOBER 2013
No

1
1

Hari
Tanggal
Pukul
2

Lahir
Bertempat
di
3

JENIS KELAHIRAN
Nama Anak
Jenis
Tunggal
Kelamin Kembar
4
5
6

MINGGU
9/29/2013
24.05
KAMIS
9/26/2013
19,20 WIB
MINGGU
10/20/2013
05.45 WIB
SABTU
10/12/2013
13.30 WIB
SENIN
03.45 WIB
10/7/2013
MINGGU
10/27/2013

DSN.NGUMPUL

KHANZA AULIA SAKHI

DSN.NGUMPUL

FADHILA NUR
KHASANAH

DSN.MEDURAN

NAMA
Anak
Ke
7

Ibu

Umur

TUNGGAL

IMA MAGHFIROH

27

TUNGGAL

BAROKATUL IZZAH

17

SYAFA ZAHWA AZ-ZAHRA

TUNGGAL

MARIA ULFA

26

DSN.NGEMBEH

SINTA AULIA

TUNGGAL

RISKA AMALIYAH

16

DSN.RINGINPITU

AQILA HUMAIRA

TUNGGAL

BAYU EMA
DAMAYANTI

21

DSN.NGEMBEH

DEWI MASRUROH

TUNGGAL

LILIS ANISAH

20

ELAHIRAN

ROTO
L
2013

Model : F2.01

NAMA ORANG TUA


Nik
Ayah

Umur

Nik

Ket
14

10

11

12

13

351719.421086.0002

MUHAMAD TAUFIK

27

350514.050786.0003

351719.550696.0003

ANDIK HERMAWAN

25

351719.111287.0001

351719.430387.0004

ABD GHOFUR

33

351719.180780.0004

351719.410897.0004

M KHUSEN

30

351719.180383.0004

181202.630392.0010

AINUR ROFIQ

25

351719.060388.0003

351711.600693.0004

ACHMAD SLAMET

29

351719.040684.0005

Jombang, 31 Oktober 2013


PJ. Kepala Desa Ngumpul

ABDUL MAS'UD

FORMULIR LAPORAN PINDAH PENDUDUK


KECAMATAN JOGOROTO
DESA NGUMPUL
BULAN OKTOBER 2013
NO

Nama Lengkap

Jenis
Kelamin

Tanggal /Lahir
Umur

Agama

Status
Perkawinan

Pekerjaan Pendidikan
Terakhir

MUSYAFI'I AKHWAN

LAMONGAN

ISLAM

KAWIN

SWASTA

SLTA

SUTINI NUR HAYATI

43 TAHUN

ISLAM

ALIF SYAIFUL HUDA

28 TAHUN

ISLAM

Alamat

Nik

10

DSN.REJOSO

351719.180108.0002

KAWIN

DSN.REJOSO

351719.580971.0002

BELUM

DSN.REJOSO

351719.040585.0007

DSN.REJOSO

351719.410991.0004

DSN.REJOSO

351719.210904.0001

SLTP

DSN.NGUMPUL

351719.190106.2003

8/12/1959

KAWIN
4

NURUL MUSLIFATUL

22 TAHUN

ISLAM

KAWIN

JANAH
5

MUHAMMAD NUR

9 TAHUN

ISLAM

SUSIYAH

LAMPUNG

ISLAM

8/17/1961
7

BELUM
KAWIN

AMRULLOH
6

BELUM

MUJI SRIYANTI

JOMBANG

CERAI

MENGURUS

MATI

RT

ISLAM

KAWIN

WIRASWASTA

SLTA

DSN.NGEMBEH

31719.600789.0003

ISLAM

KAWIN

KARYAWAN

SD

DSN.NGUMPUL

351719.01091989.0002

ISLAM

KAWIN

DS.NGUMPUL

351719.080386.0001

7/20/1989
8

FATCHURROZI

JOMBANG
9/1/1989

AMIR MAKHMUD

JOMBANG

SWASTA

3/8/1986
10 HARTATIK

28 TAHUN

ISLAM

KAWIN

DS.NGUMPUL

351719.080386.0001

11 M KHOIRUL AZZAM

2 TAHUN

ISLAM

BELUM

DS.NGUMPUL

351719.060111.0001

DSN.BELUT

351719.480990.0003

DSN.NGEMBEH

351719.150662.0002

DSN.NGEMBEH

351719.020585.0002

KAWIN

AL-VARO
12 UMI ROFIDAH

JOMBANG

ISLAM

KAWIN

KAR. SWASTA

ISLAM

KAWIN

PERDAGANGAN

ISLAM

KAWIN

WIRASWASTA

SLTP

9/8/1990
13 MAS'UD

JOMBANG
6/15/1962

14 ABDUL HARIS, S.PD

JOMBANG

S1

5/2/1985

15 INDAH

JOMBNAG

ISLAM

KAWIN

KAR.SWASTA

SLTA

PURNAMASARI
16 FITRI FAUZIYAH

JOMBANG

ISLAM

BELUM

SWASTA

S1

10
351719.681088.0002

DSN.REJOSO

351719.570589.0003

DSN.REJOSO

351719.570589.0003

DSN.BELUT

351719.271167.0002

10/28/1988
5/17/1989

17 NURIL

9
DSN.BELUT

KAWIN

14 TAHUN

ISLAM

18 UBAIDILLAH

JOMBANG

ISLAM

KAWIN

19 MAHNUNAH

39 TAHUN

ISLAM

KAWIN

DSN.BELUT

351719.630674.0001

20 LAILATUL FITRIAH

19 TAHUN

ISLAM

BELUM

DSN.BELUT

351719.420194.0001

DSN.BELUT

351719.690596.0001

DSN.BELUT

351719.290308.0005

MUHAMMADAH
PERDAGANGAN

SLTA

11/27/1967

KAWIN
21 KURNIA AZIZAH

17 TAHUN

ISLAM

BELUM
KAWIN

22 WAFIQ HAFIDZUDDIN

5 TAHUN

ISLAM

BELUM

KAWIN

FORMULIR LAPORAN PENDUDUK YANG DATANG


KECAMATAN JOGOROTO
DESA NGUMPUL
BULAN OKTOBER 2013
NO

Nama Lengkap

Status
Perkawinan
6

BUDIYONO

KLATEN,04-01-1960

ISLAM

KAWIN

NUR HASANAH

JOMB,04-05-1991

ISLAM

SUPARNO

JOMB, 18 - 08 - 1975

ISLAM

Jenis
Kelamin
3

Tanggal /Lahir
Umur
4

Agama

Pekerjaan Pendidikan
Terakhir
7
8

Alamat

Nik

10

TNI

SLTP

DSN.REJOSO

KAWIN

SWASTA

SLTP

DSN.RINGINPITU

KAWIN

PEKRJA LAIN

SLTA

DSN.NGEMBEH

ISLAM

JARI

JOMB, 18-06-1981

KAWIN

PEDAGANG

SLTP

DSN.RINGINPITU

MUCHAMMAD NADJIB

JOMB,21-02-1983

ISLAM

KAWIN

PEDAGANG

SLTA

DSN.NGUMPUL

TRAMIASIH

JOMB,28-11-1984

ISLAM

KAWIN

GURU

SLTA

DSN.NGUMPUL

ISLAM

BLM.KAWIN

NAYLA SABRINA

JOMB,23-11-2006

M ILHAM MUBAROK

JOMB,10-03-2013

ISLAM

BLM.KAWIN

MOCH IRFAN

JOMB,07-03-1983

ISLAM

BLM.KAWIN

10 SURYA HARTATIK

11 ELFINA AJENG D

DSN.NGUMPUL
DSN.NGUMPUL
PEDAGANG

SLTP

DSN.NGUMPUL
DSN.NGUMPUL
DSN.NGUMPUL

12 MASHARI

KEBUMEN,25-11-88

ISLAM

13 NOVITA DEWI I A

JOMB, 12-06-1995

ISLAM

14 ARDANY P

PASURUAN,21-11-91

ISLAM

15 SABBIKHIS

JOMB,07-02-1983

ISLAM

16 LILIS ANISAH

JOMB, 20-06-1993

ISLAM

BLM.KAWIN

DSN.REJOSO
PELAJAR

SLTP

DSN.NGEMBEH

KAWIN

KAR.SWASTA

SD

DSN.BELUT

KAWIN

PEKJ. LAINNYA

SLTA

DSNNGEMBEH

KAWIN

SWASTA

SLTA

DSN.NGEMBEH

7200000 360000

6840000

Model : F-1.08

Nomor
KK

Pindah
Ke

11
351719.120859.0005

12
DS.WONOKERTO

Rencana
Pindah
Tgl
13

Alasan
Pindah
14

10/1/2013

PINDAH RUMAH

10/1/2013

PINDAH RUMAH

10/1/2013

PINDAH RUMAH

10/1/2013

PINDAH RUMAH

10/1/2013

PINDAH RUMAH

10/9/2013

KELUARGA

10/16/2013

MENGIKUTI SUAMI

10/21/2013

MENGIKUTI ISTRI

10/17/2013

PINDAH RUMAH

10/17/2013

PINDAH RUMAH

10/17/2013

PINDAH RUMAH

10/24/2013

MENGIKUTI SUAMI

10/24/2013

MENGIKUTI ISTRI

10/28/2013

MENGIKUTI ISTRI

KEC.PETERONGAN, JOMB
351719.120859.0005

DS.WONOKERTO
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.120859.0005

DS.WONOKERTO
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.120859.0005

DS.WONOKERTO
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.120859.0005

DS.WONOKERTO
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.570861.0001

DS.YOSOMULYO,
KEC.METRO PUSAT, KAB METRO

3517719.190106.0217

DS.NGELELE
KEC.SUMOBITO, JOMB

351719.190106.1988

DS.MAYANGAN
KEC.JOGOROTO, JOMB

351719.150211.0001

DS.MEKARSARI,KEC.RAJEG
KAB TANGERANG,BANTEN

351719.150211.0001

DS.MEKARSARI,KEC.RAJEG
KAB TANGERANG,BANTEN

351719.150211.0001

DS.MEKARSARI,KEC.RAJEG
KAB TANGERANG,BANTEN

351719.180106.2562

DS.SUMBERMULYO
KEC.JOGOROTO, JOMB

351719.190106.0557

DS.SUMBERMULYO
KEC.JOGOROTO, JOMB

351719.190106.0143

DS.KRECEK
KEC.BADAS, KEDIRI

11
351719.180106.2601

12
DS.KAUMAN, KEC.NGORO

13

14

10/28/2013

MENGIKUTI SUAMI

10/29/2013

MENGIKUTI

JOMG
351719.180106.3885

DS.KARAH
KEC.JAMBANGAN, SBY

351719.180106.3885

DS.KARAH

SAUDARA
10/29/2013

KEC.JAMBANGAN, SBY
351719.180106.3154

DS.MANCAR

MENGIKUTI
SAUDARA

10/30/2013

PINDAH RUMAH

10/30/2013

PINDAH RUMAH

10/30/2013

PINDAH RUMAH

10/30/2013

PINDAH RUMAH

10/30/2013

PINDAH RUMAH

KEC.PETERONGAN, JOMB
351719.180106.3154

DS.MANCAR
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.180106.3154

DS.MANCAR
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.180106.3154

DS.MANCAR
KEC.PETERONGAN, JOMB

351719.180106.3154

DS.MANCAR

KEC.PETERONGAN, JOMB

Jombang, 31 Oktober 2013


PJ.Kepala Desa Ngumpul

ABDUL MAS'UD

Model : F-1.08

Nomor
KK
11

Datang
Tgl

Dari
13

12
10/1/2013

DS.WEDORO, DS.WARU, SIDOARJO

10/2/2013

DS.MAYANGAN, KEC.JOGOROTO

10/2/2013

DS.WANGKAL KEPUH, KEC.GUDO, JMBG

10/16/2013

DS.WATUDAKON,KEC.KESAMBEN,JMBG

10/16/2013

DS.JOGOROTO,KEC.JOGOROTO,JMBG

10/16/2013

DS.JOGOROTO,KEC.JOGOROTO,JMBG

10/16/2013

DS.JOGOROTO,KEC.JOGOROTO,JMBG

10/16/2013

DS.JOGOROTO,KEC.JOGOROTO,JMBG

10/17/2013

DS.SUMBERMULYO, KEC.JOGOROTO

10/17/2013

DS.SUMBERMULYO, KEC.JOGOROTO

10/17/2013

DS.SUMBERMULYO, KEC.JOGOROTO

10/17/2013

DS.KALIPOH,KEC.AYAH, KAB.KEBUMEN

10/18/2013

DS.TUGUSUMBERJO,KEC.PETERONGAN

10/21/2013

DS.CARAT, KEC.GEMPOL, PASURUAN

10/21/2013

DS.BANDUNG, KEC.DIWEK, JMBG

10/28/2013

DS.MLARAS,KEC.SUMOBITO,JMBG

Jombang, 31 Oktober 2013


PJ.Kepala Desa Ngumpul

ABDUL MAS'UD

FORMULIR LAPORAN KEMATIAN


KECAMATAN JOGOROTO
DESA NGUMPUL
BULAN OKTOBER 2013

No

Nama Lengkap

NIK

1
1

2
SUKARTO

3
351719.120871.0008

TELAH MENINGGAL DUNIA


Jenis
Tanggal Lahir Agama
Alamat
Kelamin
Umur
4
L

5
JOMBANG
8/12/1971

6
ISLAM

7
DSN. NGEMBEH

Hari
Tanggal
Pukul
8
MINGGU
10/13/2013

Model : F2.16

Bertempat

Penyebeb
Kematian

Bukti
Kematian

Keterangan
Nama Pelapor

9
DSN.NGEMBEH

10

11

12
ASROFI

SAKIT

Jombang, 31 Oktober 2013


PJ. Kepala Desa Ngumpul

ABDUL MAS'UD

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


LAPORAN KEPENDUDUKAN
KECAMATAN JOGOROTO
DESA NGUMPUL
BULAN

OKTOBER

NO

Dusun

1
2
3
4
5

Ngumpul
Ringinpitu
Belut
Rejoso
Ngembeh
Jumlah

Tahun 2013

Penduduk Awal Bulan ini


L
P
L+P
1615
1574
3189
269
248
517
944
906
1850
477
456
933
836
818
1654
4141
4002
8143

Lahir Bulan ini


Lk
Pr Lk+Pr
3
3
1
1
0
0
2
2
0
6
6

Catatan : Data diSesuaikan dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Mati Bulan ini


Pendatang Bulan ini
Lk
Pr
Lk+Pr Lk
Pr
Lk+Pr
0
3
4
7
0
1
1
2
0
1
1
0
2
2
1
1
2
2
4
1
0
1
8
8
16

Pindah
Lk
3
2
3
2
10

dah Bulan ini


Pr
Lk+Pr
2
5
0
5
7
4
7
1
3
12
22

Penduduk Akhir Bulan ini


Lk
Pr
Lk+Pr
1615
1579
3194
270
250
520
942
902
1844
476
452
928
835
821
1656
4138
4004
8142

Ngumpul, 31 Oktober 2013


PJ.Kepala Desa Ngumpul

ABDUL MAS'UD