ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA

TIM MK. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA II

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
HERU SUWARDIANTO, S.Kep., Ns

Lapisan Kulit
Epidermis
Dermis

Hypodermis

Integumen Normal
Kulit mempunyai 2 lapisan utama
yang terkait dengan penyembuhan
luka, yaitu epidermis dan dermis
Epidermis atau lapisan luar
mempunyai beberapa lapisan
Stratum korneum ialah lapisan tipis
dan merupakan lapisan terluar dari
epidermis
Stratum korneum terdiri dari sel mati
yang pipih

 Dermis merupakan lapisan kulit

bagian dalam yang memberikan
daya elastisitas, sokongan mekanik
dan perlindungan bagi otot, tulang
dan organ di bawahnya.
Berbeda dengan epidermis, lapisan
ini sebagian besar terdiri dari
jaringan penghubung dan sedikit sel
kulit
Jaringan ini disusun oleh kalogen
(protein yang kuat dan berserat),
pembuluh darah dan saraf.

FISIOLOGI KULIT
Barrier terhadap substansi berbahaya
Fungsi thermoregulasi (berkeringat,
evaporasi, radiasi)
Sensasi (nyeri, sentuhan, panas-dingin)
Eksresi dan absorbsi

Klasifikasi luka
Luka adalah rusaknya struktur dan
fungsi anatomis normal akibat proses
patologis yang berasal dari internal
maupun eksternal dan mengenai
organ tertentu

http://img.photobucket.com/albums/v43/ardian/gambar3.jpg

Stadium I (Stage I), Lapisan

epidermis utuh, namun terdapat eritema
Berdasarkan
Stadium

atau perubahan warna.

Stadium II (Stage II), Kehilangan kulit superfisial dengan kerusakan
lapisan epidermis dan dermis. Eritema di jaringan sekitar yang nyeri,
panasa, dan edema. Exudate sedikit sampai sedang.
Stadium III (Stage III), Kehilangan jaringan sampai dengan jaringan sub
cutan, dengan terbentuknya rongga (cavity), eksudasi sedang sampai
banyak.
Stadium IV (Stage IV), Hilangnya jaringan sub cutan dengan

Deskripsi
Status
Integritas Kulit
LUKA
TERBUKA
Luka melibatkan
robekan pada
kulit atau
membran
mukosa

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Trauma oleh 1. Robekan kulit

benda tajam
memudahkan
atau tumpul
masuknya
(insisi
mikroorganisme.
bedah,
2. Terjadi
pungsi vena,
kehilangan
luka tembak)
darah dan
cairan tubuh
melalui luka.
3. Fungsi bagian
tubuh menurun

Deskripsi

LUKA
TERTUTUP
Luka tanpa
robekan pada
kulit

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Bagian tubuh
yang terpukul
oleh benda
tumpul;
terpelintir,
keseleo, daya
deselerasi ke
arah tubuh
(fraktur tulang,
robekan pada
organ dalam

1. Luka dapat
menjadi
predisposisi
seseorang untuk
mengalami
perdarahan
internal.
2. Fungsi bagian
tubuh menurun

Deskripsi
LUKA AKUT
Luka yang
mengalami proses
penyembuhan, yang
terjadi akibat proses
perbaikan integritas
fungsi dan anatomi
secara terus
menerus sesuai
dengan tahap dan
waktu yang normal

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Trauma
1. Luka biasanya
oleh benda
mudah
tajam
dibersihkan dan
diperbaiki.
2. Tepi luka bersih
dan utuh.

Deskripsi
LUKA KRONIK
Luka yang gagal
melewati proses
perbaikan untuk
mengembalikan
integritas fungsi
dan anatomi
sesuai dengan
tahap dan waktu
yang normal

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Ulkus, luka 1. Terpaparnya tubuh

terhadap tekanan,
akibat
gesekan dan sekresi
gesekan,
yang terus menerus
sekresi,
akan mengganggu
tekanan
penyembuhan luka.
2. Tepi luka dapat
mengalami nekrotik
dan mengeluarkan
drainase

Deskripsi
PENYEBAB
Disengaja
Luka akibat
terapi

Penyebab
Insisi
bedah,
tusukan
jarum ke
bagian
tubuh

Implikasi
Penyembuhan
1. Insisi biasanya
dilakukan dengan
teknik aseptik untuk
meminimalkan
peluang terjadinya
infeksi.
2. Tepi luka biasanya
licin dan bersih

Deskripsi
Kecelakaan
tidak disengaja

Penyebab
Cedera
traumatik
(luka
akibat
pisau,
luka
bakar)

Implikasi
Penyembuhan
1. Luka terjadi pada
kondisi yang tidak
steril.
2. Tepi luka seringkali
tidak beraturan

Deskripsi
TINGKAT
KEPERAHAN
Permukaan
Luka hanya
mengenai
lapisan
epidermis

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Robekan
Akibat
menimbulkan resiko
gesekan
infeksi.
pada
permukaan 2. Luka tidak
mengenai jaringan
kulit
dan organ
(abrasi,
dibawahnya
luka bakar 3. Suplai darah lancar
tingkat 1,
luka cukur)

Deskripsi
Penetrasi
Luka yang
menyebabkan
rusaknya
lapisan
epidermis,
dermis dan
jaringan atau
organ yang
lebih dalam

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Benda asing 1. Berisiko tinggi

mengalami infeksi
atau alat
karena benda asing
yang masuk
terkontaminasi.
ke dalam
2. Luka dapat
jaringan
menyebabkan
tubuh,
perdarahan dalam
biasanya
dan luar
tidaki
3. Kerusakan organ
menyebabkan
disengaja
hilangnya fungsi
(luka
secara sementara
tembak, luka
atau permanen
tusuk

Deskripsi
Perforasi
Luka
penetrasi
akibat adanya
benda asing
yang masuk
ke dalam dan
keluar dari
organ

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Benda asing 1. Berisiko tinggi

mengalami infeksi.
atau alat
yang masuk 2. Sifat cedera
bergantung pada
ke dalam
organ yang
jaringan
perforasi (paru,
tubuh,
gangguan
biasanya
oksigensai,
pembuluh darah
tidaki
besar, perdarahan;
disengaja
kontaminasi usus,
(luka
rongga abdomen
tembak, luka
oleh feses
tusuk)

Deskripsi
KEBERSIHAN
Luka bersih
Luka tidak
mengandung
organisme
patogen

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Resiko terkena
Luka bedah
infeksi rendah.
tertutup yang
tidak
mengenai
saluran GI,
pernapasan,
genital,
saluran kemih
yang tidak
terinfeksi atau
rongga
orofaring

Deskripsi
Terkontaminas
i-Bersih
Luka dalam
kondisi
aseptik tetapi
melibatkan
rongga tubuh
yang secara
normal
mengandung
mikroorganis
me

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

Luka bedah 1. Lebih berisiko

mengalami infeksi
pada saluran
dibanding luka
GI,
bersih.
pernapasan,
genital,
saluran
kemih atau
rongga
orofaring
pada kondisi
yang
terkontrol

Deskripsi
Terkontaminas
i
Luka berada
pada kondisi
yang mungkin
mengandung
mikroorganis
me

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Jaringan sering
Luka
tidak sehat dan
terbuka;
menunjukkan
traumatik,
tanda-tanda
kecelakaan;
inflamasi
luka bedah
2. Berisiko tinggi
tanpa teknik
untuk infeksi.
aseptik yang
baik

Deskripsi
Terinfeksi

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Luka tampak tanda

Setiap luka
infeksi (inflamasi,
yang tidak
drainase purulen,
sembuh dan di
kulit lepas).
dalamnya
terdapat
pertumbuhan
organisme, luka
traumatik yang
lama, dan insisi
bedah kearea
yang terinfeksi
(ruptur usus)

Deskripsi
Terkolonisasi
Luka
mengandung
mikroorganis
me

Penyebab
Luka kronik
(ulkus statis
baskular,
ulkus/luka
tekan)

Implikasi
Penyembuhan
1. Penyembuhan luka
lambat.
2. Berisiko tinggi
mengalami infeksi

Deskripsi
KUALITAS
Laserasi
Jaringan
tubuh robek
dengan sisi
yang tidak
beraturan

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Luka biasanya
Cedera
akibat benda yang
traumati yang
terkontaminasi
berat (luka
2. Kedalaman luka
akibat
menentukan
pisau,kecelak
komplikasi lain
aan kerja
akibat mesin,
jaringan
tubuh yang
terpotong
oleh pecahan
gelas)

Deskripsi
Abrasi
Luka
permukaan
meliputi luka
potong atau
lecet

Penyebab

Implikasi
Penyembuhan

1. Luka terasa nyeri

Luka akibat
karena mengenai
jatuh (pada
saraf di
lutut atau
permukaan; tidak
siku); luka
mengenai jaringan
juga terjadi
yang lebih dalam
akibat
2. Risiko infeksi
prosedur
timbul akibat
terpapar dengan
tindakan
permukaan yang
dermatologi
terkontaminasi.
untuk
membuang
jaringan parut

Deskripsi

Penyebab

Kontusio
Luka tertutup
karena pukulan
benda tumpul;
kontusio atau
memar yang
ditandai dengan
pembengkakan,
perubahan warna
kulit, dan nyeri

Perdarahan
jaringan di
bawahnya
akibat pukulan
benda tumpul
tubuh

Implikasi
Penyembuhan
1.

2.

3.

Luka menjadi lebih

parah jika organ
dalam mengalami
kontusio
Luka dapat
menyebabkan
hilangnya fungsi
bagian tubuh
Perdarahan lokal
dalam jaringan dapat
menimbulkan
hematoma
(Pengumpulan darah)

Luka Tusuk

Belatung
Jaringan Nekrotik

Memar/Kontusio

Lumbal Pungsi

Ulkus
Dekubitus

Luka Insisi yang dijahit

Drainase

Insisi Bedah

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera

dengan jalan proses peradangan, yang
dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak
(swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri
(pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses
penyembuhannya mencakup beberapa fase :

1. Fase Inflamasi (Reaksi)

Fase inflamasi adalah adanya respon
vaskuler dan seluler yang terjadi akibat
perlukaan yang terjadi pada jaringan
lunak.
Tujuan yang hendak dicapai adalah
menghentikan perdarahan dan
membersihkan area luka dari benda asing,
sel-sel mati dan bakteri untuk
mempersiapkan dimulainya proses
penyembuhan. Pada awal fase ini
kerusakan pembuluh darah akan
menyebabkan keluarnya platelet yang
berfungsi sebagai hemostasis.

 Platelet akan menutupi vaskuler yang

terbuka (clot) dan juga mengeluarkan
substansi vasokonstriksi yang
mengakibatkan pembuluh darah kapiler
vasokonstriksi.
Selanjutnya terjadi penempelan endotel
yang akan menutup pembuluh darah.
Periode ini berlangsung 5-10 menit dan
setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler
akibat stimulasi saraf sensoris (Local
sensory nerve endding), local reflex action
dan adanya substansi vasodilator
(histamin, bradikinin, serotonin dan
sitokin).

 Histamin juga menyebabkan

peningkatan permeabilitas vena,
sehingga cairan plasma darah keluar
dari pembuluh darah dan masuk ke
daerah luka dan secara klinis terjadi
oedema jaringan dan keadaan
lingkungan tersebut menjadi
asidosis.
Secara klinis fase inflamasi ini
ditandai dengan : eritema, hangat
pada kulit, oedema dan rasa sakit
yang berlangsung sampai hari ke-3
atau hari ke-4.

2. Fase Proliferatif (Regenerasi)

Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah

memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai
dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada
proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan
menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan
selama proses reonstruksi jaringan.

Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan),

pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya
bersembunyi di matriks jaringan penunjang.

Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari

jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan
berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa
substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan
proteoglycans) yang berperan dalam membangun
(rekontruksi) jaringan baru.

 Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah

membentuk cikal bakal jaringan baru (connective
tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya
substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda
bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga
fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki
kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah
baru yang tertanam didalam jaringan baru
tersebut disebut sebagai jaringan granulasi.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis
dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat
proses kontraksi dan akan dipercepat oleh
berbagai growth faktor yang dibentuk oleh
makrofag dan platelet.

3. Fase Maturasi (Remodeling)

Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah
perlukaan dan berakhir sampai kurang
lebih 12 bulan.
Tujuan dari fase maturasi adalah ;
menyempurnakan terbentuknya jaringan
baru menjadi jaringan penyembuhan yang
kuat dan bermutu.
Fibroblas sudah mulai meninggalkan
jaringan granulasi, warna kemerahan dari
jaringa mulai berkurang karena pembuluh
mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen
bertambah banyak untuk memperkuat
jaringan parut.

 Kekuatan dari jaringan parut akan

mencapai puncaknya pada minggu ke-10
setelah perlukaan.
Untuk mencapai penyembuhan yang
optimal diperlukan keseimbangan antara
kolagen yang diproduksi dengan yang
dipecahkan.
Kolagen yang berlebihan akan terjadi
penebalan jaringan parut atau
hypertrophic scar, sebaliknya produksi
yang berkurang akan menurunkan
kekuatan jaringan parut dan luka akan
selalu terbuka.

 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PENYEMBUHAN LUKA
1. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan
kemampuan penyembuhan jaringan
2. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses
penyembuhan luka tetapi dapat juga
menyebabkan kerusakan pada jaringan sel
penunjang, sehingga akan menambah ukuran
dari luka itu sendiri, baik panjang maupun
kedalaman luka.
3. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan
vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan
oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
.

4 Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali
darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh
tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika
terdapat bekuan yang besar hal tersebut
memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh,
sehingga menghambat proses penyembuhan
luka.
5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme
akan menyebabkan terbentuknya suatu abses
sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini
timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan
lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu
cairan yang kental yang disebut dengan nanah
(Pus).

6. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana
terdapat penurunan suplai darah pada bagian
tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal
ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka
terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor
internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh
darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan
mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi
tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal
tersebut juga akan terjadi penurunan proteinkalori tubuh.

8. Pengobatan
Steroid : akan menurunkan mekanisme
peradangan normal tubuh terhadap
cedera
Antikoagulan : mengakibatkan
perdarahan
Antibiotik : efektif diberikan segera
sebelum pembedahan untuk bakteri
penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika
diberikan setelah luka pembedahan
tertutup, tidak akan efektif akibat
koagulasi intravaskular.

8. Nutrisi
Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung
pada tersedianya protein, vitamin (terutama
vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan
tembaga.
Kalogen adalah protein yang terbentuk dari asam
animo dari protein yang dimakan.
Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis kalogen.
Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan
epitel, dan menyatukan serat kalogen (tembaga)

Komplikasi Penyembuhan
Luka
Hemoragi
Atau Perdarahan dari daerah luka
merupakan hal yang normal terjadi
selama dan sesaat setelah trauma.
Perdarahan dapat terjadi secara
eksternal dan internal

 Contohnya, jika jahitan operasi

merobek pembuluh darah, maka
perdarahan terjadi di dalam jaringan
dan tidak terlihat tanda-tanda
perdarahan keciali jika klien
terpasang drain setelah perdarahan,
yang berguna untuk membuang
cairan yang terkumpul di dalam
jaringan di bawah luka.
drain

 Hematoma adalah pengumpulan

darah lokal di bawah jaringan.
Hematoma terlihat seperti bengkak
atau masa yang sering berwarna
kebiruan
Hematoma yang terjadi didekat
arteri atau vena yang besar dapat
berbahaya karena tekanan akibat
hematoma dapat menghambat alira
darah.

Infeksi
Infeksi luka merupakan infeksi
nosokomial (infeksi yang
berhubungan dengan rumah sakit)
Luka terjadi infeksi jika terdapat
drainase purulen pada luka
Resiko infeksi lebih besar terjadi jika
luka mengandung jaringan nekrotik,
terdapat benda asing pada atau di
dekat luka, dan suplai darah serta
pertahanan jaringan di sekitar luka
menurun.

Luka terkontaminasi atau luka traumatik

akan menunjukkan tanda-tanda infeksi
lebih awal dalam waktu 2-3 hari.
Infeksi luka operasi biasanya tidak terjadi
sampai hari hari ke-4 atau ke-5 setelah
operasi.
Klien mengalami demam, nyeri tekan dan
nyeri pada daerah luka serta jumlah
leukosit meningkat.

Jika terdapat drainase, maka

drainase berbau dan purulen,
sehingga menimbulkan warna
kuning, atau coklat bergantung pada
jenis organisme penyebab

Dehisens
Jika luka tidak sembuh dengan baik,
maka lapisan kulit dan jaringan akan
terpisah.
Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan
paling sering terjadi sebelum
pembentukan kalogen (3-11 hari
setelah cedera).

Dehisens adalah terpisahnya lapisan

luka secara parsial atau total.
Klien dengan obesitas berisiko tinggi
terjadi dehisens karena adanya
regangan yang konstan pada luka
dan buruknya kualitas penyembuhan
luka pada jaringan lemak.

Dehisens

Eviserasi
Terpisahnya lapisan luka secara total
dapat menimbulkan eviserasi
(keluarnya organ viseral melalui luka
terbuka ).
Kondisi ini merupakan darurat medis
yang perlu diperbaiki melalui
pembedahan.

Bila terjadi eviserasi, perawat

meletakkan handuk steril yang
dibasahi dengan normal saline steril
di atas jaringan yang keluar untuk
mencegah masuknya bakteri dan
kekeringan pada jaringan tersebut.

Fistula
Adalah saluran abnormal yang berada
di antara 2 buah organ atau di antara
organ dan bagian luar tubuh.
Misalnya pembuatan saluran antara
lambung dengan dinding abdomen
luar untuk memasukkan selang
gastrostomy yang berguna untuk
memasukkan makanan.

Namun, sebagian besar fistula terjadi

karena penyembuhan luka yang
buruk atau karena komplikasi suatu
penyakit.
Trauma, infeksi terpaparnya radiasi
serta penyakit seperti kanker akan
menyebabkan lapisan jaringan tidak
menutup dengan baik dan
membentuk saluran fistula

PENGKAJIAN

PENGKAJIAN
BAGIAN 2

Proses Keperawatan dan

Penyembuhan Luka
Pengkajian
Perawat melakukan pengkajian dalam
dua kondisi yaitu saat cedera belum
dilakukan tindakan dan setelah
dilakukan terapi saat luka relatif
stabil.

Kaji kondisi luka kronik &

analisa kebutuhan pembalut/
topical therapy:

Fullthickness grade IV & Heavily

exudating

 KLASIFIKASI LUKA
LOKASI LUKA
MEASURE
M(MEASURE) MENGUKUR PANJANG,
LEBAR, KEDALAMAN
E(EKSUDAT) JUMLAH DAN KUALITAS
EKSUDAT DAN BAU
A(APPEARANCE) PERMUKAAN LUKA,
JENIS JARINGAN

S(SUFFERING) ADANYA NYERI DAN

TINGKAT NYERI
U(UNDERMINING) ADA ATAU
TIDAKNYA GOA
R(REEVALUASI) MENGETAHUI
ADANYA KOMPLIKASI DAN
PERKEMBANGAN LUKA
E(EDGE) KONDISI TEPI LUKA DAN
KULIT SEKITAR

MEASURE
PENGUKURAN LUKA
PANJANG (VERTIKAL AXIS HEAD TO
TOE, JAM 12-06)
LEBAR (HORISONTAL JAM 03-09)
KEDALAMAN (DARI EPIDERMIS YANG
UTUH DAMPAI BAGIAN TERDALAM
DARI LUKA)

EXUDAT
KARAKTERISTIK EXUDAT:
SEROUS,HEMOSEROUS,PURULENT
JUMLAH EXUDAT
BAU : TIDAK ADA SEDANG
MENYENGAT

APPEARANCE
(WARNA DASAR LUKA)
Sistem RYB (Red Yellow Black)

Kemudahan sistem ini adalah bersifat

konsisten mudah dimengerti, tepat
guna memilih tindakan perawatan
atau balutan

Warna luka: Black (Hitam)

Dasar warna luka hitam / hitam kecoklatan /

hitam kehijauan.
Mrpk jaringan nekrosis
Avaskularisasi

Warna luka: YELLOW

(kuning)

Dasar warna luka

kuning / kuning
kecoklatan / kuning
kehijauan / kuning pucat.
Kondisi luka
terkontaminasi
/terinfeksi
Avaskularisasi di kenal
dg nama SLOUGH

 Dasar warna luka merah

tua/terang, tampak lembab.
Mrpk luka bersih bergranulasi,
vaskularisasi baik & mudah
berdarah.
Warna dasar luka merah muda /
pucat mrpk lapisan epitelisasi.
Adl fase akhir proses
penyembuhan luka.

Kondisi Darurat
Luka abrasi biasanya terdapat
dipermukaan kulit dan disertai sedikit
perdarahan. Luka akan terlihat basah
akibat keluarnya plasma dari kapiler
yang rusak
Luka laserasi mungkin mengalami
perdarahan yang lebih banyak,
bergantung pada kedalaman luka.

 Selanjutnya perawat menginspeksi

adanya benda asing atau bahanbahan pengontaminasi pada luka.
Ukuran luka adalah kriteria inspeksi
berikutnya
Jika cedera terjadi karena trauma
akibat benda kotor yang menusuk
tubuh, perawat perlu menentukan
kapan terakhir mendapatkan
suntikan tetanus toksoid.

 Bakteri tetanus berada dalam tanah

dan dalam usus manusia dan hewan.
Suntikan tetanus perlu diberikan jika
klien belum mendapatkan dalam
waktu 5 tahun terakhir.

Kondisi Stabil
Jika kondisi klien stabil (misal; selah
operasi atau tindakan) perawat
mengkaji luka untuk menentukan
kemajuan penyembuhan luka yang
dialami klien.
Jika luka tertutup balutan, dan
balutan belum waktunya dibuka,
perawat tidak boleh menginspeksi
luka dengan membuka balutan.

 Perawat hanya menginspeksi balutan

dan drain eksternal.
Apabila luka terjadi infeksi, tepi luka
akan terlihat bengkak dan meradang.

Karakteristik Drainase Luka

Perawat mencatat jumlah, warna,
bau dan konsistensi drainase.
Jumlah drainase bergantung pada
lokasi dan luas luka.
Apabila perawat perlu mengukur
jumlah drainase yang akurat pada
balutan, balutan dapat ditimbang
dan dibandingkan dengan berat
balutan yang sama pada saat
balutan kering dan bersih.

 Cara menghitungnya adalah 1 gr

berat drainase pada balutan sama
dengan 1 ml drainase.
Jenis drainase terdiri dari serosa,
sanguinosa, serosanguinosa, dan
purulen.
Jika drainase mengeluarkan bau yang
menusuk atau menyengat, perlu
dicurigai adanya infeksi.
Perawat harus menggambarkan
penampakan luka sesuai dengan
karakteristik yang diobservasi

 Contoh: Panjang insisi abdomen

adalah 5 cm menyeberangi KKB
(kuadran kanan bawah), tepi luka
saling berdekatan tanpa inflamasi
atau eksudat. Terdapat drainase
serosa berbentuk lingkaran
berdiameter 1,2 cm pada kasa
(Gauze) ukuran 4x4 cm.

 Serosa : Bening, cairan berisi plasma

Purulen: Tebal, warna kuning, hijau,
coklat kemerahan, atau coklat
Serosanguinosa : warna pucat,
merah, berair campur serosa dengan
sanguinosa
Sanguinosa: warna merah terang;
mengindikasikan perdarahan aktif

Drain
Dokter memasukkan drain ke dalam
atau ke dekat luka operasi jika
diperkirakan terdapat drainase
dalam jumlah besar atau jika lapisan
luka harus tetap tertutup.
Beberapa drain dijahit pada area luka.

Penutup Luka
Luka operasi ditutup dengan
menggunakan staples, jahitan atau
penutup luka.
Jahitan yang terlalu kencang
merupakah penyebab umum
terjadinya dehisens luka.

Staples

Dijahit

Palpasi Luka
Dengan menggunakan sarung tangan,
perawat melakukan palpasi pada tepi
luka secara perlahan untuk
mendeteksi adanya area nyeri tekan
atau drainase lokal.
Perawat menekan tepi luka dengan
ujung jari secara lembut.

Nyeri Luka
Merupakan bagian penting dalam
pengkajian luka.

Diagnosa Keperawatan
Pengkajian
Inspeksi
permukaan
kulit

Batasan
karakteristik
Terdapat luka
Drainse dan luka
berwarna kuning
dan berbau busuk
Tepi luka tidak
saling berdekatan
Jahitan tetap
berada di
tempatnya

Dx
keperawatan
Kerusakan
integritas kulit
berhubungan
dengan luka
yang
terkontaminasi

Pengkajian

Batasan
karakteristik

Inspeksi
adanya
tanda-tanda
penyembuha
n pada luka

Terdapat
drainase warna
coklat kemerahan
pada hari ke 5
setelah operasi

Dx
keperawatan
Resiko infeksi
berhubungan
dengan luka
traumatik yang
terkontaminasi

Rencan Tindakan
Keperawatan
Dx; kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka yang
terkontaminasi
Tujuan
Outcomes
Intervensi
Rasional
Integritas kulit
pada area
luka operasi
meningkat
dalam 1 mgg

Luka bersih dan

utuh tanpa
inflamasi, tepi luka
saling berdekatan

1.
2.

Jaga agar luka 1.

tetap bersih
dan kering
Ganti balutan
sesuai program
termasuk
2.
debridemen

Penyembuhan luka
bergantung pada
keadaan bersih dan
lembab untuk proses
epitelisasi
Balutan mengabsorbsi
drainase, debridemen
merangsang granulasi


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan perawatan pada klien yang

memiliki luka adalah
Meningkatkan hemostasis luka
Mencegah infeksi
Mencegah cedera jaringan yang
lebih lanjut
Meningkatkan penyembuhan luka
Mempertahankan integritas luka
Mendapatkan kembali fungsi normal
Memperoleh rasa nyaman

PROSEDUR
PERAWATAN LUKA

Persiapan alat &

bahan

Dressings

Balutan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan pembalutan:
Melindungi luka dari kontaminasi
mikroorganisme
Membantu hemostasis
Mempercepat penyembuhan luka udengan cara
menyerap drainase dan untuk melakukan
debridemen luka.
Menyangga atau mengencangkan tepi luka
Melindungi klien agar tidak melihat lukanya
Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan
kulit
Mempertahankan kelembaban yang tinggi antar
balutan dan luka

PERAWATAN RENDAM LUKA

Pengertian
Perawatan luka dengan cara
memasukkan ke dalam cairan
tertentu guna mempercepat proses
penyembuhan luka

Tujuan
1. Mempercepat penyembuhan luka
2. Membantu pelepasan jaringan yang
mati ataupun eksudat dari luka
3. Memberikan rasa nyaman pada klien
4. Memperlancar sirkulasi darah pada
luka

 Indikasi
Diberikan pada luka-luka kotor yang
banyak jaringan nekrose dan dalam
(contoh: luka ganggren)

Prosedur Tindakan
1. Persiapan alat
a. Alat on steril

Baki dan alas (perlak dan alas)

Bengkok
Waskom rendam
Gunting dan plester
Kaos tangan on steril
H202
Larutan desinfektan sesuai advis dokter
Verban gulung (prn)
Aceton

b. Alat Seteril

Mangkok kapas steril

Hemostat steril
Pinset anatomis steril
Gunting debridement
Gauze/ABD/kapas bola steril
Kaos tangan steril

2. Persiapan klien
Menjelaskan pada klien dan atau
keluarga terhadap prosedur perawatan
rendam luka

3. Langkah-langkah
a. Mencocokkan kartu tindakan perawatan
dengan pesanan dokter pada lyst klien
b. Memberitahu klien dan keluarga terhadap
prosedur rendam luka
c. Mencuci tangan dan menyiapkan peralatan
rendam luka
d. Membawa peralatan ke dekat klien dan
memasang tabir/korden di sisi tempat tidur
pasien
e. Mengatur posisi klien sesuai lokasi luka
f. Memasang alat di bawah luka

g. Menyiapkan alat-alat yang digunakan

dalam rendam luka
h. Memakai sarung tangan on steril,
membuka pembalut luka dan membuang
ke dalam bengkok
i. Membersihkan luka dengan H2o2 ke satu
arah dan buang kapas yang kotor ke dalam
bengkok
j. Memakai sarung tangan steril,
masukkan/rendam luka ke dalam larutan
desinfektan selam 15-20 menit dan
lakukan debridement pada luka yang kotor
dan buang jaringan-jaringan nekrose
k. Angkat luka dari larutan steril di atas
perlak dan keringkan luka
l. Tutup luka dengan gauze/ABD steril.
Bersihkan kulit sekitar luka dari bekas
plester dengan aceton

m. Balut luka dan fiksasi dengan plester

n. Rapikan klien dan beri posisi istirahat yang
nyaman
o. Rapikan alat-alat dan cuci tangan
p. Mencatat prosedur tindakan rendam luka
pada lyst klien (dalam catatan perawat)

KOMPRES LUKA
Pengertian
Perawatan luka dengan cara
memberikan kompres hangat pada
luka dengan cairan desinfeksi

Tujuan
1. Mempercepat proses penyembuhan
luka
2. Sebagai pengobatan dan mencegah
infeksi
3. Mengetahui perkembangan luka
4. Memberi relaksasi pada otot sekitar
luka
5. Mempermudah pelepasan kotoran
yang melekat pad luka

Indikasi
1. Dilakukan pada luka operasi yang
terinfeksi
2. Luka robek kecelakaan yang terinfeksi
3. Luka kotor

Prosedur Tindakan
1. Persiapan alat
a. Alat on steril
- Baki dan perlak
- Bengkok
- H2O2
- Kapas on steril
- Aceton
- Kaos tangan on steril
- Gunting dan plester

b. Alat steril
- Larutan kompres (air yang
didinginkan kurang lebih 10
menit)
- Hemostat dan alat buka jahit
steril (prn)
- Handuk steril (prn)
- Kon steril
- Mangkok kapas steril
- Gauze/ABD/Lidi kapas steril (prn)

2. Persiapan klien
Menjelaskan prosedur kompres
panas pada klien atau keluarga
3. Langkah-langkah
a. Cocokkan kartu tindakan
perawatan
dengan advis dokter
pada lyst klien
b. Memberitahukan klien dan
keluarga
terhadap prosedur
kompres panas
basar pada luka

c. Mencuci tangan
d. Membawa alat-alat ke samping
tempat tidur klien dan memasang
tabir disisi tempat tidur klien
e. Mengatur posisi klien dan
memasang alas pada bawa bagian
luka
f. Menyiapkan peralatan yang
digunakan
g. Menggunakan sarung tangan on
steril,
membuka pembalut luka dan
mengobservasi kondisi luka, buang
balutan luka kedalam bengkok

h. Membersihkan luka dengan kapas

H2O2 dan buang kapas ke dalam
bengkok
i. Memakai saring tangan steril,
memberikan kompres pada luka
dengan gauze/ABD secara berulangulang selama 15-20 menit
j. Bila larutan desinfektan kotor
dapat diganti
k. Keringkan luka dan tutup luka
dengan gauze/ABD steril

l.

Membersihkan bekas plester

pada kulit sekitar luka dengan
aceton, fiksasi balutan dengan
plester.
m. Rapikan klien dan beri posisi
istirahat yang nyaman
o. Mendokumentasikan tindakan
kompres panas basah pada status
lyst pasien.

Mengganti Balutan Luka

Pengertian
Mengganti balutan/ penutup luka
yang sudah kotor/lama dengan
balutan/penutup yang baru secara
aseptik

Indikasi
Dilakukan pada setiap luka yang
ditutup dengan balutan
Tujuan
1. Memberi perawatan luka dan
mengobati luka
2. Mempercepat proses penyembuhan
luka
3. Mencegah luka menjadi infeksi
4. Memberi rasa nyaman pada luka

 Prosedur Tindakan
1. Persiapan alat
a. Alat steril
- 1 pinset anatomi
- 1 mangkok kapas steril
- 1 penjepit arteri klem/hemostat
- Gauze/ABD/gauze gunting
- Kaos tangan steril (bila perlu)
- H2O2

b. Alat on steril
- Baki dan alas (perlak)
- Bengkok dan kantong plastik
- Aceton
- Kapas on steril
- Kapas alkohol
- Gunting
- Plester/isolasi/verban gulung
- Kaos tangan on steril

2. Persiapan Klien
Memberitahukan klien dan keluarga
terhadap tindakan mengganti
balutan pada luka

3. Langkah-langkah
a. Mencocokkan karti tindakan
penggantian balutan luka dengan
lyst klien.
b. Mencuci tangan dengan benar
c. Menyiapkan alat secara lengkap
d. Membawa alat-alat ke samping
tempat tidur klien
e. Memberitahu klien dan keluarga
tentang tindakan penggantian
balutan pada luka

f.

Menutup pintu atau memasang sketsel

ada samping tempat tidur klien
g. Mengatur posisi klien sesuai lokasi luka
dan memasang perlak di bawahnya
h. Melepas fiksasi pada luka dengan kapas
alkohol
i. Memakai sarung tangan on steril, buka
balutan dan buang ke dalam bengkok
j. Membersihkan luka dengan kapas
desinfektan (H2O2) dengan pegangan
hemostat ke satu arah dan buang kapas
desinfektan ke dalam bengkok
k. Menutup luka dengan gause/ABD
menggunakan pinset steril atau serung
tangan steril

l.

Membersihkan bekas plester

dengan kapas aceton
m. Fiksasi balutan dengan
plester/isolasi/verban gulung
n. Merapikan klien dan membereskan
alat
o. Mencuci tangan dengan benar
p. Mendokumentasikan tindakan
mengganti balutan pada catatan
perawatan
q. Meletakkan kartu tindakan
penggatian balutan pada jam
tindakan berikutnya

 Perhatian Perawat
1. Teknik aseptik perlu diperhatikan
2. Teknik membersihkan luka dari
atas ke bawah dan dari luka bersih
baru ke luka yang kotor
3. Perhatikan etika, buka bagian
tubuh seperlunya, hindari klien dari
rasa malu

PERAWATAN IRIGASI LUKA

DEFINISI
Menyemprotkan cairan tertentu
(untuk perawatan luka) de dalam
luka yang dalam

TUJUAN
1. Mempermudah melepaskan kotoran
yang melekat
2. Untuk pengobatan dan mengurangi
infeksi
3. Untuk memperlancar peredaran darah
setempat
4. Untuk mengetahui perkembangan dari
luka

 PROSEDUR TINDAKAN
1. Persiapan alat
a. Alat steril
- Kom steril
- Pincet anatomis
- Hemostat
- Cangkir kapas
- Acepto
- H2O2

- Phisohex
- Air Hangat
- Gauze/kasa
- Sarung tangan steril
b. Alat on steril
- Baki dan alas (perlak)
- Bengkok 2
- Gunting dan plester
- Sarung tangan on steril

2. Langkah-langkah
a. Mencocokkan kartu tata cara
dengan
lyst pasien
b. Memberitahu klien tentang
prosedur
irigasi luka
c. Mencuci tangan dan
menyiapkan
alat secara lengkap
d. Membawa alat-alat ke samping
tempat tidur pasien
e. Memasang tabir/sketsel di
samping
tempat tidur pasien

f. Memasang perlak di bawah luka

dan mengatur posisi pasien yang
nyaman
g. Memakai sarung tangan on steril
dan
buka verban luka dan buang
pada
bengkok
h. Membersihkan luka dengan
H2O2
i. Memakai sarung tangan steril
dan
menyemprotkan air hangat
dan
phisohex ke dalam luka
secara
perlahan-lahan, air
bunagan
ditampung ke dalam

j. Mengirigasi luka + 10 menit

k. Mengeringkan luka, tutup
dengan
kasa steril dan diplester
l. Rapikan alat-alat dan mencuci
tangan
m. Mendokumentasikan tindakan
ke
dalam lyst pasien

 HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Air disiapkan dengan cara
merebus air sampai mendidih,
dibiarkan 10 menit dan didinginkan
2. Air jangan sampai terlalu
dingin/panas

MENGGANTI BALUTAN LUKA

DENGAN TERPASANG DRAIN
PENGERTIAN
Menutar balutan/penutup luka yang
ada drainasenya yang sudah
kotor/lama dengan pembalut luka

TUJUN
1. Mengobservasi luka dan produksi drain
pada luka
2. Memberi rasa nyaman pada klien
3. Mempercepat proses penyembuhan
luka

 INDIKASI

Dilakukan pada luka operasi yang

terpasang drain

 PROSEDUR TINDAKAN
1. Persiapan alat
a. Alat on steril
- Baki dan perlak (alas)
- Bengkok
- Kaos tangan on steril
- Kapas on steril dan aceton
- Gunting dan plester
- H2O2/obat yang diperlukan

b. Alat steril
- Hemostat steril
- Pincet anatomis steril
- Kous tangan steril
- Cangkir kapas steril
- Gauze, gauze gunting, ABD
steril

2. Persiapan klien
Menjelaskan pada klien dan atau
keluarga terhadap prosedur
penggantian pembalut luka yang
terpasang drain

3. Langkah-langkah
a. Mencocokkan kartu tindakan
perawatan dengan status lyst pasien
b. Menjelaskan pada klien dan atau
keluarga terhadap tindakan
penggantian
pembalutan luka yang
terpasang drain
c. Mencuci tangan dan menyiapkan alatalat
secara lengkap
d. Membawa peralatan ke dekat klien
dan
memasang tabir/korden di sisi
tempat tidur
pasien

e. Mengatur posisi klien sesuai

kondisi
luka
f. Memasang perlak/alas di bawah
luka
g. Meniapkan peralatan yang akan
digunakan
h. Menggunakan kaos tangan on
steril,
membuka balutan dan
membuang
ke dalam bengkok
i. Membersihkan luka dari arah
dalam
melingkar keluar dengan
H2O2 dan
buang kapas ke dalam
bengkok

j. Memasang Gauze gunting di sisi

kanan-kiri drain, di bawah
posisi pada
drain
k. Mengatura posisi drain ke
bawah dan
jangan sampai
terlipat-lipat
l. Menutup luka dengan gauze dan
ABD
m. Membersihkan kulit sekitar luka
dari
bekas plester dengan kapas
aceton

o. Mengambil alat dari bawah kulit

p. Merapikan klien dan memberi
posisi
istirahat yang nyaman
q. Merapikan alat-alat dan mencuci
tangan
r. Mencatat tindakan penggantian
balutan pada luka yang
terpasang
drain pada status lyst
pasien

 BERLANJUT.