Anda di halaman 1dari 17

ASESMEN GERIATRI

SEORANG IBU DENGAN HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat


dalam Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Masyarakat
Periode 1 April 8 Juni 2013

Disusun oleh :
Shoffy Ursila Baihaqi
030.07.241

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT


PERIODE 1 April 8 Juni 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2013

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama

: Ny.Siti Aminah

Gender: P

Tanggal lahir / umur : 10 Agustus 1947 (65 tahun)


Alamat

: Jln. Pinang no.4 RT 006/002, Pondok Labu, Cilandak, Jakarta


Selatan

Riwayat Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat : Ranti (anak)


Jumlah Anak

: Tiga (3) orang


Pria

: Satu (1) orang

Wanita

: Dua (2) orang

Jumlah Cucu

: Dua (2) orang

Jumlah Cicit

: (-)

Pembiayaan kesehatan

: Biaya sendiri

Sebutkan jenisnya

:-

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik


Dilakukan anamnesa tanggal 26 April 2013
A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama:
Pasien mengeluh pusing kepala sejak 4 hari yang lalu. Pasien merasakan pusing
kepala yang hilang timbul, dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Mual,
muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan kehilangan keseimbangan
disangkal oleh pasien. Pasien mengaku punya penyakit darah tinggi sejak 10 tahun
yang lalu namun sudah hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. 1 bulan yang
lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa Captopril 12,5 mg. Pasien
merasa keluhan yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan
untuk tidak datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Pasien juga mengaku sering
tidak teratur dalam minum obat.
2. Riwayat pembedahan

Tanggal

/ Jenis Operasi

tahun
-

3. Riwayat opname Rumah Sakit


Tanggal

/ Rumah Sakit

tahun
-

Diagnosis / Penyakit

4. Riwayat kesehatan lain


Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :
Dokter Puskesmas
Pemeriksaan gigi / gigi palsu:
SXSCS SS S SSSXXXSS
8 7 6 54 3 2 1 1 2 34 5 67 8
8 7 6 543 2 1

X : Tidak ada gigi


C : Caries
S : Gigi Sehat

12 34567 8
3

XSCCSSSS

SSSSSCCS

Lain-lain : 5. Riwayat alergi


6. Kebiasaan

:-

Merokok
Apakah anda merokok ? Tidak
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak
Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama
setiap hari ? Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadang-kadang____Ingin
berhenti____Sangat Ingin berhenti
Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu
kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ?
-____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat
yakin
Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak
Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga ? Ya
Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan jalan pagi

Berapa kali dalam seminggu ? 2 kali


Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? 1 jam
Minum kopi ? Ya
Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 1 gelas

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini


Dengan resep dokter
Captopril

Dosis dan pemakaian


2 x 12.5 mg

8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

a.Berapa

seringkah

bulan

masalah

kesehatan

anda

yang

Setiap

Sering Kadang Jarang

Tidak

waktu

sekali

pernah

kadang

lalu

sekali

menghalangi

kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi


teman, aktivitas social)
b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
gugup ?
c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

tenang dan damai ?


d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
sedih sekali ?
e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa

bahagia ?
f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa
begitu

sedih

sampai

serasa

tak

ada

sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?


g.Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu kerja


anda sehari-hari ?
h.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak ada lagi sesuatu yang anda


harapkan lagi ?
i.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa tak diperhatikan keluarga ?


j. Berapa sering selama bulan lalu anda

merasa ingin menangis apa saja


k.Selama bulan lalu, berapa sering anda

merasa bahwa hidup ini sudah tak ada


gunanya lagi ?
9. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa

sendiri Perlu bantuan Tergantung

sepenuhnya

seseorang

orang

lain

sepenuhnya
Mandi
Ambulansi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Ber telpon

b.Keterbatasan fungsional
6

Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?

>3 bulan

< 3 bulan

tak
terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)


Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital

2.

3.

Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit

Baring
140/90
80
20

Duduk
140/90
80
20

Berdiri
140/90
80
20

Berat badan
Tinggi badan
BMI

2 bulan yl
62
160
24.2

1 bulan yl
62
160
24.2

Saat ini
62
160
24.2

Keadaan Kulit
Bercak kemerahan
Lesi kulit lain
Dekubitus

: kering sekali / biasa / basah


: ada / tidak. Lokasi..
:
Curiga keganasan..
: ada / tidak

Lokasi

Ukuran (cm)

Derajat (I IV)

Pendengaran

Dengar suara normal

Ya

Tidak
8

Pakai alat bantu dengar


Cerumen impaksi

4.

Penglihatan
Ya
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kaca mata
- Dengan kaca mata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan
- Kiri

Tidak

Dapatan

Normal

Abnormal (jelaskan)

funduskopi:
Kanan
Kiri

TIDAK DILAKUKAN

Tak terlihat

5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Ada
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

Baik
-

Baik

Tidak

Tidak

6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid

Normal

Abnormal (jelaskan)

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada


Massa lain : Tidak ada
9

Kelenjar limfe : Tidak membesar


7. Dada
Massa teraba / tidak teraba, bila ya: kanan / kiri
Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas.

8. Paru-paru
Kiri
Sonor

Kanan
Sonor

Suara nafas vesikuler +


Wishing(-)/ronkhi (-)

Suara nafas vesikuler +


Whising(-)/ronkhi(-)

Ireguler

- Bising

Regular

Ya

- Gallop

Ada

Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar
- suara tambahan

9.Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama

Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis : Kiri
Kanan
- Femoralis: kiri
Kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis
Kiri
Kanan
- A. tibialis posterior
Kiri
Kanan
d. Edema
-Pedal
-Tibial

Tidak

Tidak

Ada

Tidak

Tidak

Ada

Tak ada

+1

+2

+3

+4

10

-Sakral

10. Abdomen
Hati: tidak teraba membesar.
Massa abdomen lain: tidak ada.
Bising/bruit: tidak ada.
Nyeri tekan: tidak ada.
Cairan asites: tidak ada.
Limpa: tidak membesar.
11. Rektum/anus
Ada
Tonus sphincter ani
Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada
Massa di rectum
Impaksi fekal

Tidak

TIDAK DIPERIKSA

12. Genital / pelvis


a. Wanita : Normal / abnormal
Ya

Tidak

Atrofi vaginal
Massa
Vaginitis atroficans
TIDAK DIPERIKSA
Nyeri tekan
Prolaps pelvis
Lain-lain :
Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakan
Hasil________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_

11

13. Muskuloskeletal

Deformitas
Gerak terbts
Nyeri
Benjolan /

Tak

Tl.

ada

Blkg

Bahu

Siku

Tangan

Pinggul

Lutut

Kaki

peradangan
Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-)
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis :
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Terganggu

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

Tanggal berapakah hari ini ?


Hari apakah hari ini ?
Apakah nama tempat ini ?
Berapakah nomor telpon rumah anda ?
Berapakah usia anda ?
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?
Siapa nama gubernur sekarang ?
Nama gubernur sebelum ini ?
Nama ibumu sebelum menikah ?
20 dikurang 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan

Betul

Salah

12

0-2

kesalahan : baik

5-7

kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10

kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)
b. Perasaan hati / afeksi
Baik / labil / depresif / agitatif / cemas
c. Umum
Normal

Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah

Abnormal (jelaskan)

Penjelasan tentang dapatan abnormal a. Tanda-tanda lain


Ya
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

Penjelasan atas dapatan di atas C. DATA LABORATORIK


Tanggal

Jenis Tes

Hasil
13

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :


(ekg, sinar tembus, usg, dll)

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN


Tanggal
26 April 2013

Problem/diagnostic
Rencana
Pasien sudah 10 tahun yang lalu
Edukasi tentang perubahan pola
didiagnosis menderita Hipertensi,
selama ini pasien rutin minum obat

makan

captopril 12.5 mg namun sudah


hampir sebulan obat pasien habis

Edukasi

tentang

pentingnya

tentang

pentingnya

olahraga

Edukasi

dan tidak kontrol ke puskesmas.

kepatuhan dalam meminum obat

Kemudian muncul keluhan pasien

hipertensi

berupa pusing yang hilang timbul.


Diagnosis: Hipertensi
F. LAPORAN LANJUTAN
Seorang lansia perempuan berusia 65 tahun, dengan keluhan pusing kepala sejak 4 hari yang
lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari saat bangun
14

tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun sudah
hampir 1 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini
memiliki kebiasaan buruk yaitu tidak teratur minum obat.

26 April 2013 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat


pemeriksaan geriatric di rumah pasien dan melihat keadaan rumah pasien

3 Mei 2013 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah
dan memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Perempuan
65 tahun memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan sering tidak teratur minum
obat hipertensi.

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)


Tanda-Tanda Vital:
-

Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/90 mmHg

BB dan TB : 62 kg dan 160 cm, dengan BMI 24.2.

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary)


Pada pasien ini, tidak ada tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status fungsional,
ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.
Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu
Tanggal

Masalah

Kegiatan

15

26 April 2013

Hipertensi

1. edukasi mengenai pola makan (menurut DASH-Dietary


Approaches to Stop Hypertension). Dengan menu :
Menu 2000 kalori/hari (Rencana Diet DASH)
Jenis makanan

Porsi

Beras dan serealia

5-6

(termasuk 3 porsi gandum utuh setiap hari)


Buah

2-3

Sayuran

4-5

Susu dan produk susu rendah lemak

2-3

Daging, unggas, dan ikan

2 atau kurang

Kacang-kacangan, biji-bijian dan kedelai

4 5/minggu

Lemak dan gula

secukupnya

2. Edukasi pentingnya olahraga


menganjurkan olahraga 30menit/hari, dilakukan seminggu
minimal 3x. Olahraga dapat berupa jalan cepat, senam dsb.

Mengurangi asupan garam supaya terkontrolnya tekanan darah.


Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat yang diminum setiap harinya supaya

tekanan darah bisa stabil, melakukan pengukuran tekanan darah, dan kontrol ke dokter.
Pasien harus tetap rutin berolah raga
Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, seperti mengikuti sejumlah acara
pengajian supaya pikiran tidak pikun, tidak bosan dan lebih senang dalam menjalani
hidup.

16

LAMPIRAN

17