Anda di halaman 1dari 13

RESPONSI BESAR INTERNA

Diare Kronis

Oleh:
Mahida El Shafi

011011046

Ridwan Yasin

011011020

Pembimbing :
S. Ugroseno Yudho Bintoro, dr.,Sp.PD,K-HOM, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA


LAB / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA
2015

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. M

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Surabaya

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Status pernikahan

: Sudah menikah

Tanggal MRS

: 14 Januari 2015

Tanggal pemeriksaan

: 23 Januari 2015

No. DMK

: 12.33.51.84

ANAMNESIS
Keluhan utama : Diare
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IRD dengan keluhan diare. Diare sejak 4 minggu
SMRS tidak kunjung sembuh. Diare cair warna kuning disertai sedikit
ampas, ada lender namun tidak disertai darah. Diare dirasakan terus
menerus sepanjang hari, sehari pasien dapat mengganti pampers
sebanyak 10 kali. Jumlah diare pasien 300cc setiap diare. Pasien
tidak merasakan panas pada dubur saat buang air besar. Jika pasien
makan banyak diare akan banyak juga, namun jika pasien tidak makan
diare hanya lendir. Setelah makan berlemak pasien tidak merasakan
sakit perut. Pasien minum obat diapet dan enterostop namun tidak
sembuh. Pasien juga sering mengkonsumsi obat anti mag jika mag
pasien kambuh. Riwayat minum obat pencahar disangkal.
Pasien merasa badan semakin kurus berat badan turun 10 kg
selama 3 bulan terakhir. Pasien mengeluh mual dan nyeri perut jika
ditekan. Pasien merasa badan pasien lemas, tidak ada demam, pasien
batuk lama sejak 1 bulan yang lalu. Pada malam hari pasien keringat
dingin. Ada dahak berwarna putih, kental, tidak ada darah, dan pasien

kadang merasa sesak. Pasien minum OAT sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien mengetahui sakit HIV sejak 7 bulan yang lalu dan telah
melakukan tes. Sejak saat itu pasien sudah 5 x masuk rumah sakit
karena badan drop. Pasien sejak 8 bulan yang lalu mendapat terapi
ARV dan Cotrimoxazole, namun sejak 3 bulan ini Pasien tidak patuh
minum obat ARV dan cotrimoxazole.
Buang air kecil pasien lancar. Jumlah 1200 cc/hari, nyeri saat
buang air kecil disangkal, riwayat keputihan disangkal. Pasien tidak
ada nyeri kepala, tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, tidak ada
kencing manis, tidak ada riwayat berpergian keluar kota sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengetahui sakit HIV sejak 7 bulan yang lalu. Sejak saat itu
pasien sudah 5 x masuk rumah sakit karena badan drop. Saat KRS
pasien mendapatkan obat ARV warna kuning, namun 3 bulan ini obat
tidak diminum karena pasien merasa mual setelah minum obat. Pasien
mengaku tidak pernah sakit diare lama seperti ini sebelumnya, riwayat
operasi tidak didapatkan. Riwayat sakit tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal. Pasien pernah mendapatkan
transfusi darah saat usia 16 tahun karena sakit demam berdarah di RSU
Haji, namun pasien lupa berapa kantong.
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal. Riwayat alergi
pada obat-obatan tertentu dalam keluarga disangkal. Riwayat sakit
kanker (keganasan) pada keluarga disangkal.
Riwayat pikososial:
Ny M sehari-hari di rumah. Tidak pernah berhubungan selain
suami, tidak pernah memakai jarum suntik bersamaan, tidak pernah
memakai tato, tidak merokok dan minum alkohol. Pasien merupakan
anak pertama dari 3 bersaudara. Sehari-hari pasien tidak bekerja, hanya

di rumah membantu ibunya berjualan. Sering keluar malam disangkal.


Anamnesa makanan:
Pasien makan 4-5 kali sehari tidak teratur dengan porsi sedikit,
jarang makan sayur dan buah. Pasien sehari-hari makan di rumah.
Kebiasaan minum susu (-), makan makanan terlalu pedas (-), Minum
air isi ulang.
Anamnesa sistem (review of system):
Kulit

: kuning (-), gatal (-), rambut rontok (-), kering (-)

Kepala

: nyeri kepala (-)

Mata

: kuning (-), penglihatan kabur (-), memakai


kacamata (-), nyeri mata (-), katarak (-), perdarahan
mata (-)

Telinga

: pendengaran menurun (-), keluar cairan dari


telinga (-), telinga berdenging (-)

Mulut

: perdarahan gusi (-), gusi bengkak (-), palatum


kuning (-), Lidah putih (+)

Hidung dan sinus : mimisan (-), sering pilek (-)


Leher

: nyeri (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru

: sesak (-), batuk (-), batuk darah (-)

Jantung

: nyeri dada (-), sering berdebar (-)

Pencernaan

: mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu


makan berkurang (+), konstipasi (-) BAB cair (+)
BAB hitam (-) BAB berdarah (-). nyeri perut (+)

Saluran kencing : nocturia (-),poliuria (-), nanah (-), darah (-), nyeri
pinggang (-), nyeri kencing (-), kencing terasa panas
(-), kencing batu (-), produksi urine menurun (-)
kencing merah (-)
Genital

: keputihan (-), nyeri (-), menstruasi (-) sejak 3


bulan terakhir

Ekstrimitas

: bengkak pada kedua kaki (-), nyeri sendi (-), nyeri

tulang (-), rasa kesemutan (-), nyeri otot saat


beraktivitas (-)
System syaraf

: kejang (-), rasa tebal pada telapak kaki (-),


kelumpuhan anggota tubuh (-)

Endokrin

: sering kencing (-), sering minum (-), keringat


malam (-), penurunan berat badan (+)

I. Pemeriksaan fisik ( 23 Januari 2015)


Status generaliss
Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Tensi

: 120/90 mmHg , berbaring diukur pada lengan

kanan
Nadi

: 70 x/menit

RR

: 20 x/menit

Kesan Gizi

: Kurang

BB

: 46 kg

TB

: 154 cm

BMI

: 19,39

Kepala leher
Umum

: anemia (-), ikterus (-), sianosis (-), dispneu (-)

Mata
Cowong (-)
Alis

: normal

Bola mata

: normal

Kelopak

: normal

Konjungtiva

: normal

Sclera

: Ikterus (-)

Pupil

: bulat, isokor, reflex cahaya +/+

Lensa

: normal

Telinga

Bentuk

: normal

Lubang telinga: normal


Can.audit.ext

: normal

Pendengaran

: normal

Hidung
Penyumbatan

: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman

: normal

Mulut
Bibir

: tidak ada tanda sianosis

Gusi

: tidak didapat perdarahan

Lidah

: bercak putih (+)

Mukosa

: pucat, kering

Palatum

: anikterik

Leher
Kel.limfe

: tidak ada pembesaran

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapat pembesaran kelenjar

Vena Jugularis

: tidak ada peningkatan JVP

Arteri Carotis

: teraba pulsasi

Thorax
Umum
Bentuk

: simetris, Ginekomasti (-)

Pergerakan dada

: simetris, retraksi (-)

ICS

tidak

ada

pelebaran

penyempitan
Kulit dada

: dalam batas normal

Kulit punggung

: dalam batas normal

Axilla

: pembesaran KGB (-)

Skeleton

: gibbus (-)

maupun

Paru-paru
Inspeksi
Jenis
pemeriksaan
Bentuk
Pergerakan

Belakang

Depan
Kanan
Simetris
Simetris

Kiri
Simetris
Simetris

kanan
-

Kiri
-

Palpasi
Jenis
pemeriksaan
Pergerakan
Fremitus raba
Nyeri

Belakang

Depan
Kanan
Simetris
Teraba
-

Kiri
Simetris
Teraba
-

Kanan
-

Kiri
-

Perkusi
Jenis

Belakang

Depan

pemeriksaan

Kanan
Sonor

Kiri
Sonor

Kanan
-

Kiri
-

Suara ketok

Sonor

Sonor

Nyeri ketok

Sonor
-

Sonor
-

Normal

Kronig isthmus
Auskultasi
Jenis
pemeriksaan
Suara nafas
Suara percakapan
Ronkhi
Wheezing

Depan
Kanan
vesikuler
vesikuler
Normal
-

Jantung dan system kardiovaskuler


Inspeksi

kiri
vesikuler
vesikuler
normal
-

Belakang
Kanan
-

Kiri
-

Iktus

: terlihat di ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung

:-

Palpasi
Iktus

: teraba di ICS V MCL sinistra

Pulsasi jantung

: teraba pada daerah iktus kordis

Suara yang teraba

: tidak ada

Getaran ( thrill)

: tidak ada

Auskultasi
Suara 1, suara2

: tunggal, normal

Suara tambahan

: Murmur (-), gallop (-),

Abdomen
Inspeksi

: slight distended, umbilicus masuk ke dalam, vena


kolateral (-)

Auskultasi

: bising usus meningkat

Palpasi

: nyeri tekan (+) di semua kuadran. hepar lien sulit


dievaluasi (pasien nyeri)

Perkusi

: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting


dullness (-)

Pelvis dan genitalia


Tidak dievaluasi
Ekstremitas
Atas
Akral Hangat Kering Merah
CRT < 2 detik
Tidak didapat deformitas
Kuku dan jari : tidak didapat kelainan
Edema: tidak ada

Bawah
Akral : Hangat Kering Merah
CRT < 2 detik
Kuku dan jari : tidak didapat kelainan
Edema: dorsum pedis dextra sinistra, pitting
PulsasiPembuluhDarahTepi

A. Radialis

Kiri
3+
3+
3+
3+
3+

Kanan
3+
3+
3+
3+
3+

A. Brachialis

3+

3+

A. Carotis

3+

3+

A.
A.
A.
A.

Dorsalispedis
Tibialis posterior
Poplitea
Femoralis

Neurologis
Syaraf kranialis

: normal

Refleks Fisiologis

: tidak dievaluasi

Refleks Patologi

: tidak dievaluasi

Tanda-tanda Meningeal

: tidak dievaluasi

Paralisis/parese

: tidak ada

Pemeriksaan penunjang (18 Januari 2015):


Hematologi :
RBC
WBC

4,90 x 106/uL
12,73 x 103/uL ()

HGB
PLT

13,9 g/dL
144 x 103/uL ()

Faeces lengkap :
Lendir
darah
lain-lain
eritrosit
lekosit
Telur cacing
larva
amoeba
kista
Yeast cell

positif
negatif
negatif
0-2/lp
2-4/lp
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif

Table 1
TPL
Anamnesis
Pasien datang
mengeluh diare sejak
4 minggu SMRS,
diare keluar terus
menerus diare cair
tanpa lender, tanpa
darah. Pasien
mengganti pampers
sehari 10 x. Jumlah
diare pasien 300cc
setiap diare. Nyeri
perut (+), Mual (+) ,
tidak nafsu makan,
muntah (-). Pada
malam hari pasien
keringat dingin. Ada
dahak berwarna putih,
kental, tidak ada
darah, dan pasien
sesak.
R. transfusi
R. minum ARV

PPL

Assessment

- Riwayat
HIV infection
transfusi darah
pada 10 tahun
yang lalu(+)
- BB menurun
> 10% BB
awal
- Diare kronis
- Infeksi jamur
(kandidiasis
oris)
-R. Transfusi
-R. minum
ARV
- Mencret > 4
Diare Kronis
minggu
- BAB lembekcair
- Dyspepsia
- Bising usus
(+) meningkat
-edema

Planning
Dx
Tx
VCT 3 metode, Terapi HIV AIDS menunggu
CD4
pemeriksaan VCT 3 metode dan
CD4
Tx suportif :
Diet TKTP 2100 kkal/hari
rendah serat.
Paracetamol 3 x 500 mg p.o prn.
Cotrimoxazole 3 x 960mg

Mx
Keluhan
Perjalanan
klinis

Ex
Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga pasien
mengenai
kemungkinan
penyakit yang
dideritanya, rencana
pemeriksaan VCT 3
metode yang akan
dilakukan, rencana
pengobatan dengan
ARV apabila hasil
tes positif, serta
komplikasi yang
dapat terjadi.

Penghitungan
BJ plasma
Serum
Elektrolit
Analisa feses,
kultur feses,
DL/3 hari,
VCT 3 metode

Keluhan
VS
tanda-tanda
dehidrasi

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Diet TKTP 2100 kkal rendah


serat
Inf. PZ I = O + 500 cc
Attapulgite 2 tab. tiap BAB
(max. 8 tab/hari)
Antibiotik empiris,
Ciprofloxacin 2 x 400 mg

DP
lidah putih (+),
Bising usus (+)
meningkat, Edema
kaki kanan kiri (+)

dorsum pedis
d/s pitting
-FL: Lendir (+)

- lidah pasien
Candidiasis
Laboratorium
terdapat bercak oris
WBC : 12,73 x 103/uL putih
()
FL: Lendir (+)

- batuk sejak 1 TB Paru


bulan yang lalu
- Pada malam
hari pasien
keringat
dingin. Ada
dahak
berwarna
putih, kental,
tidak ada
darah, dan

Drip ranitidine 2 x 50 mg

KOH Swab

Nystatin 4 x 5 tetes

Keluhan
dan
perkembang
an lesi

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

Pemeriksaan
Sputum, Foto
Thorax

FDC 1x3 tab (fase intensif)

BTA
evaluasi,
peningkatan
berat badan

Menjelaskan
kepada pasien
mengenai
penyakitnya,
rencana pengobatan
serta komplikasi
yang dapat terjadi.

pasien sesak.
Riwayat
Minum OAT