Anda di halaman 1dari 16

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIRUANG RAWAT INAP

(RM 5 )
Diisi oleh Perawat yang menerima pasien.
IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Diisi sesuai dengan nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Pendidikan
Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang diselesaikan oleh pasien. Jika tidak pernah menduduki
bangku sekolah isilah dengan tidak sekolah dan jika hanya bisa menulis atau membaca tapi tidak tamat
SD maka diisi tidak tamat SD.
3. Pekerjaan
Diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien.
4. Suku Bangsa
Diisi sesuai dengan suku bangsa pasien. Jika Pasien berkewarganegaraan asing maka diisi sesuai
dengan asal Negara / kewarganegaraan pasien.
5. Nama Penanggung Jawab
Diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap pembiayaan pasien atau memutuskan masalah
pasien, penanggung jawab bisa pasien sendiri atau keluarganya jika pasien belum dewasa atau orang
lain yang ditunjuk oleh pasien.
6. Pekerjaan Penanggung Jawab
Diisi sesuai dengan jenis pekerjaan penanggung jawab
7. Tanggal dan Jam Pengambilan Data
Diisi tanggal dan jam saat melakukan pengkajian.
8. Agama
Diisi sesuai dengan Agama yang dianut oleh pasien.
9. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
10. Bahasa Yang Digunakan
Diisi dengan bahasa yang digunakan oleh pasien, jika pasien coma maka diisi tidak sadar, jika pasien
tuna rungu / tuna wicara diisi dengan isyarat, jika pasien masih bayi diisi bahasa yang digunakan oleh
keluarga pasien.
11. Status Perkawinan
Diisi sesuai dengan status perkawinan pasien.
12. Alamat
Diisi sesuai dengan alamat lengkap pasien.
13. Diagnosa Medis Waktu Masuk
Diisi sesuai dengan Diagnosa masuk sesuai dengan RM. 2.
14. Dokter yang Mengirim / Rujukan
Diisi sesuai dengan nama dokter luar yang memasukkan pasien ke RS.

KELUHAN UTAMA, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU, DAN RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA
15. Keluhan Utama Saat MRS
Diisi sesuai dengan keluhan yang paling dirasakan yang menyebabkan pasien masuk rumah sakit.
16. Keluhan Utama Saat Pengkajian.
Diisi sesuai dengan keluhan yang paling dirasakan / paling menonjol saat dilakukan pengkajian oleh
Perawat.
17. Apakah Sudah Berobat?
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban klien.
18. Bila Sudah Berobat dimana?..........
Diisi tempat pasien berobat misalnya di PUSKESMAS balong, di Dokter Yudi.
19. Apakah Pasien Pernah Sakit Sebelum ini?
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban klien.
20. Bila Pernah Sakit Apa ?.................
Diisi sesuai dengan sakit yang pernah diderita oleh pasien.
21. Pernahkah di Rawat di Rumah Sakit?
Diisi sesuai dengan jawaban klien, jika pernah diisi waktunya kapan dan Rumah Sakit mana pasien
dirawat.
22. Riwayat Alergi
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban pasien dan menulis jenis alergi atau
penyebab alergi pasien dan diisi reaksinya. Dan jika pasien mempunyai alergi obat baik data ini
diperoleh saat pengkajian maupun setelah pengkajian mohon ditulis disampul RM paling depan dengan
menggunakan bollpoint merah dengan menyebut jenis alergi obatnya, missal: ALERGI AMOXSAN.
23 Riwayat Penyakit Keluarga
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan penyakit yang diderita oleh keluarga pasien atau
diisi riwayat penyakit keluarga lainnya.
24. Golongan Darah
Diisi jenis golongan darah pasien, jika pasien belum tahu atau belum pernah dicek maka ditulis sesuai
dengan jawaban pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
25. Pasien Tampak
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan keadaan umum pasien.
26. Tanda Tanda Vital
Diisi hasil dari pemeriksaan Tekanan Darah, Nadi permenit, Suhu, Pernapasan permenit, tinggi badan
dan berat badan pasien.
27. Pernafasan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
28. Jantung dan Pembuluh Darah
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
29. Pencernaan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
30. Perkemihan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
31. Kesadaran
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan tingkat kesadaran pasien.

32. GCS
Diisi dengan angka sesuai dengan hasil pemeriksaan misalnya 4 5 6.
33. Pupil
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
34. Rangsangan Otak
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
35. Sensori
Diisi hasil pemeriksaan dari pancaindra pasien.
36. Otot dan Tulang
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
37. Kulit
Diisi hasil dari pemeriksaan warna dan turgor kulit pasien.
AKTIFITAS SEHARI HARI
Pada aktifitas sehari hari yang ditulis adalah kebiasaan pasien sebelum MRS.
38. Dapat Menolong Sendiri - Di tolong Dengan bantuan
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan kondisi pasien
39. Eliminasi
Diisi frekwensi buang air kecil dan buang air besar serta keluhan dan tindakan yang dilakukan oleh
pasien.
40. Kebersihan Perseorangan
Diisi kebiasaan frekwensi mandi, gosok gigi dan cuci rambut pasien.
41. Tidur
Diisi dengan jumlah jam tidur perhari, kebiasaan tidur, gangguan tidur serta usaha yang dilakukan oleh
pasien.
42. Titik Titik
Diisi dengan pola aktifitas sehari hari yang lain misalnya Reproduksi: masih belum punya anak dll.
KEADAAN PSIKOSOSIAL
43. Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan kondisi pasien.
CATATAN KHUSUS
44. Diisi dengan pengetahuan pasien tentang penyakit, pengalaman MRS, hubungan keluarga, dan
pengetahuan beribadah pasien.
HASIL HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
45. Diisi hasil pemeriksaan lab, radiologi, USG dll saat pengkajian.
PERAWAT
46. Diisi tanda tangan dan nama Perawat yang melakukan pengkajian.

ASUHAN KEPERAWATAN
( RM 6 )
Diisi oleh Perawat
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Kolom Nomor
Diisi nomor Diagnosa Keperawatan jika diagnosa keperawatan lebih dari satu.
7. Kolom Tanggal dan Jam
Diisi tanggal dan jam saat Diagnosa Keperawatan dibuat.
8. Kolom DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diisi dengan Diagnosa Keperawatan yang menggambarkan / menyatakan respon klien terhadap
masalah kesehatan.
Pernyataan ini terdiri dari PES atau PE, unsur / kalimat yang menggambarkan masalah ( P ), kalimat
yang menyatakan penyebab masalah ( E ) dan tanda atau gejala yang dirasakan klien sebagai akibat
dari adanya masalah ( S ). Diagnosa Keperawatan dirumuskan saat klien MRS, selama perawatan, dan
saat klien pulang sesuai dengan kondisi riil / masalah yang sesungguhnya terjadi pada pasien ( di SAK
misalnya: masalahnya adalah resiko tetapi jika ternyata masalahnya pada pasien aktual maka
penulisannya adalah aktual bukan resiko ) dan penulisannya diurutkan dengan menggunakan nomer
sesuai dengan prioritas masalah.
Contoh:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan intake yang kurang
Data penunjang :
Turgor jelek, kulit kering
Produksi urine 100 cc/ jam, dengan BB: 50 kg
Mual, muntah
TD: 90/60, ND: 100 x/m, SH: 36 0 C, RR: 28 x/m
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intake yang kurang.
Data penunjang :
Pasien mengalami anoreksia, nausea dan vomiting
TB dan BB tidak seimbang
Porsi makan yang disediakan RS tidak habis
Pasien mengatakan lemes
Hb: 8 gr%
Dan seterusnya.

9. Kolom RENCANA TINDAKAN


Diisi dengan kalimat yang menyatakan tindakan yang akan dilakukan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditetapkan. Tindakan Keperawatan ditulis dengan menggunakan kalimat perintah / instruksi
yang mengandung kata kerja, penulisan / penyusunan rencana tindakan harus sesuai dengan
Diagnosa Keperawatan.
Penulisan RENCANA TINDAKAN adalah dengan menuliskan nomor Diagnosa Keperawatan, diagnosa
medis dan nomor halaman. Jika diagnosa medisnya tidak ada dalam SAK maka Diagnosa
Keperawatan dan Diagnosa Medis diempiriskan dengan kasus yang mendekati karena Diagnosa
Keperawatan berdasarkan respon klien.
Contoh:
Rencana Tindakan sesuai dengan Diagnosa Keperawatan nomor 1 Asuhan Keperawatan Gastritis
halaman 3.
10. Kolom Tanggal dan Jam
Diisi sesuai dengan tanggal dan jam saat melakukan Tindakan Keperawatan.
11. Kolom Tindakan Keperawatan
Diisi dengan kalimat yang menyatakan pelaksanaan dari rencana tindakan. Penulisannya berbeda
dengan penulisan Rencana Tindakan dimana menggunakan kalimat aktif dan menggunakan kata kerja.
Contoh:
Mengukur tanda tanda vital
Mengobservasi tanda tanda dehidrasi
Memasang infus RL 30 tts/m dengan surflo uk.20 ditangan kiri.
Melakukan skin tes Amoxsan pada lengan kanan
Melihat hasil skin tes: negative
Memberikan injeksi intra bolus 1gr Amoxsan
Mengobservasi reaksi obat.
Dst
12. Kolom Paraf
Diisi paraf Perawat yang melakukan tindakan Keperawatan.
13. Kolom Tanggal dan Jam
Diisi sesuai dengan tanggal dan jam saat dilakukan evaluasi.
14. Kolom Evaluasi
Diisi dengan hasil yang dicapai dari pelaksanaan tindakan keperawatan dengan mengacu pada kriteria
dan diakhiri dengan hasil akhir yang dicapai dengan mengacu pada tujuan. Bila tujuan belum tercapai
maka harus dituliskan rencana tindakan selanjutnya atau muncul Diagnosa Keperawatan yang baru.
Bila tujuan tercapai maka diagnosa selesai.
Penulisan Evaluasi menggunakan SOAP.
Contoh:
S
: Pasien mengatakan sudah tidak mual dan muntah.
O
: Turgor elastis, mukosa basah.
TD: 120/80, ND: 80 x/m, SH: 37 0 C, RR: 24 x/m
Produksi urine 1500 / hari
A
: Tujuan tercapai
P
: 15. Kolom Paraf
Diisi paraf Perawat yang melakukan evaluasi.

RESUME KEPERAWATAN
( RM 7 )
Diisi oleh Perawat
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Tanggal MRS
Diisi tanggal saat pasien masuk rumah sakit.
7. Tanggal KRS
Diisi tanggal ketika pasien keluar / pulang dari rumah sakit.
8. Tanggal Operasi
Diisi tanggal saat pasien menjalani operasi.
9. Dokter yang Merawat
Diisi nama dokter yang merawat pasien, bisa lebih dari 1 dokter.
10. Dokter Konsultan
Diisi nama dokter yang pernah dikonsuli oleh dokter yang merawat.
11. Masalah Keperawatan Selama Pasien di Rawat
Diisi masalah keperawatan yang muncul ( P ) selama pasien dirawat bisa lebih dari satu.
12. Tindakan Yang Diberikan Selama di Rawat
Diisi tindakan keperawatan yang dilakukan selama pasien dirawat.
13. Evaluasi
Diisi sesuai dengan hasil Evaluasi Keperawatan.
14. Tindakan Keperawatan yang perlu dilanjutkan di Rumah
Diisi sesuai dengan tindakan yang masih perlu dilanjutkan dirumah karena tujuan
keperawatan
belum tercapai misalnya rawat luka, latihan nafas dalam & batuk efektif, injeksi
insulin dll.
15. Hal Hal yang Perlu diperhatikan Setelah Pulang / Nasehat yang diberikan
Diisi sesuai dengan nasehat yang diberikan kepada pasien meliputi diet dirumah, Eliminasi (
perawatan kateter), latihan gerak / fisiotherapi, perawatan diri, kapan waktunya kontrol, jam dan
tempat kontrol dll.
16. Yang disertakan Waktu Pulang
Diisi dengan memberikan tanda centang sesuai dengan hasil pemeriksaan dan surat keterangan yang
dibawakan pulang.
17. Ponorogo, Tanggal
Diisi tanggal saat pasien KRS atau dibuatnya resume keperawatan.
18. Perawat Pelaksana
Diisi tanda tangan dan nama terang perawat yang membuat resume keperawatan.
19. Kasi / Karu /Koordinator
Diisi tanda tangan dan nama terang Koordinator atau Karu atau Kasi keperawatan yang
bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan

GRAFIK SUHU NADI


( RM 8 )
I.

Pengertian
Suatu grafik yang menggambarkan hasil dari pemeriksaan suhu dan nadi selama pasien dirawat.

II. Tujuan
1. Membantu perawat dan dokter dalam mengidentifikasi masalah yang ada pada pasien sehingga
masalah mudah dan dapat segera diketahui.
2. Pencatatan dan pelaporan data pasien secara lengkap selama perawatan sehingga didapatkan
data yang akurat dan sesuai dengan keadaan pasien.
3. Sebagai tanggung gugat didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada klien.
4. Memudahkan perawat dan dokter untuk mengetahui perkembangan pasien.
III. Petunjuk Pengisian
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Kolom Tanggal
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksaan pemeriksaan.
7. Kolom Waktu
Diisi sesuai dengan garis vertikal dikolom waktu untuk pengukuran nadi suhu. Angka 5,11,17,
menyatakan waktu / jam pemeriksaan nadi suhu.
8. Kolom Nadi
Diisi sesuai dengan waktu pengukuran ke pasien dan disesuaikan dengan hasil nadi, minimal 60 x /
menit, maksimal 170 x / menit. Hasil dari nadi pasien dititik dengan bolpoin warna merah, untuk
seterusnya hubungkan dengan hasil yang kedua dan seterusnya.
Catatan:
- Satu kolom besar terdiri dari lima kotak kecil kecil dan satu kotak kecil nilanya 4 angka.
- Pengukuran nadi extra tidak perlu dimasukkan dalam kolom nadi, cukup di RM 3 saja.
9. Kolom Suhu
Diisi sesuai dengan waktu pengukuran ke pasien dan disesuaikan dengan hasil suhu minimal 36 0 C ,
maksimal 42 0 C. Hasil dari suhu pasien dititik dengan bolpoin warna biru, untuk seterusnya
disambungkan dengan hasil yang kedua dan seterusnya.
Catatan :
- Satu kolom besar terdiri dari lima kotak kecil kecil, jadi satu kotak kecil nilainya 2 angka.
- Pengukuran suhu extra tidak perlu dimasukkan dalam kolom suhu, cukup di RM 3 saja.
10. Kolom Pernafasan

Diisi sesuai dengan waktu jumlah pernafasan permenit.


11. Kolom Oksigen L/Mnt
Diisi bila pasien menggunakan oksigen, diisi berapa l/mnt yang digunakan pasien misalnya 2 l/mnt.
Bila pasien tidak menggunakan tambahan oksigen diisi spontan.
12. Mobilisasi
Diisi dengan tingkat kemampuan mobilisasi pasien / tahap mobilisasi yang dianjurkan. Penulisan tahap
mobilisasi harus diberi keterangan penyerta.
Misal: duduk dengan bantuan / duduk mandiri.
13. Kolom cairan Masuk
Oral , diisi dengan total cairan per oral dalam cc pada setiap harinya dihitung oleh perawat jaga shift
malam.
Parenteral, diisi dengan jumlah total cairan melalui infus dalam cc pada setiap harinya dihitung oleh
perawat jaga shift malam.
14. Kolom Urine
Diisi jumah urine dalam cc yang keluar dalam setiap harinya dihitung oleh perawat jaga shift malam.
Dalam kolom urine ditulis berkemih secara spontan / dengan kateter.
15. Kolom Muntah
Diisi Diisi jumlah total cairan yang keluar melalui muntah. Penjabarannya sama dengan nomor 13.
16. Kolom Drainage
Diisi jumlah total cairan yang keluar melalui drainage ( drain luka operasi dsb ) setiap harinya.
Penjabarannya sama dengan no. 13.
17. Kolom Balance Cairan
Diisi hasil jumlah total pemasukan dikurangi jumlah total pengeluaran dalam cc dalam setiap harinya,
dihitung oleh perawat jaga shift malam.
18. Kolom Catatan Tindakan
Diisi dengan tindakan yang perlu evaluasi lebih lanjut ( mempermudah evaluasi ). Misalnya: Pasang
Dower Kateter dll.
Catatan:
Nomer 13 17 diisi jika pasien membutuhkan observasi keseimbangan cairan.
OBSERVASI KESEIMBANGAN CAIRAN
( RM 8.1 )
Diisi oleh Perawat jika pasien membutuhkan observasi keseimbangan cairan misalnya pada pasien gagagl
ginjal, pasien gagal jantung, pasien dengan terapi diuretic, pasien Dengue shock siyndrome, pasien shock
hipovolemik dll. Lembaran ini merupakan alat bantu untuk memudahkan dalam menghitung cairan yang
masuk dan keluar dalam setiap harinya.
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien.
2. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
3. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
4. Kolom Intake
Diisi sesuai dengan cairan yang masuk baik itu oral maupun parenteral dengan menuliskan tanggal
dan jam pemberian, jenis cairan misalnya infus RL, berapa tetes / menit, jumlahnya serta cairan yang
masuk melalui mulut misalnya teh 200 cc.

5. Kolom Output
Diisi sesuai dengan cairan yang keluar dengan menuliskan tanggal dan jam penghitungan yang keluar
melalui urine sedangkan kolom titik titik bisa diisi pengeluaran yang lain misalnya muntahan, drainage,
cairan ascites, cairan WSD dll.

CATATAN PEMBERIAN OBAT


( RM 9 )
Diisi oleh Perawat
1. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
2. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunkan huruf balok.
3. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
4. Kolom Tanggal & Jam
Diisi sesuai dengan tanggal waktu pemberian obat serta diit yang diberikan.
5. Kolom Peroral
Diisi nama obat yang diberikan melalui oral, jumlah obat setelah diberikan, dosis pemberian serta waktu
pemberian. Waktu pemberian dengan menuliskan jam pemberiannya serta mencentangnya jika
obatnya diminum.
6. Kolom Parenteral
Diisi nama obat yang diberikan melalui parenteral sesuai instruksi dokter, jumlah obat setelah diberikan,
dosisi pemberian serta waktu pemberian. Waktu pemberian dengan menulisnya jam pemberiannya
serta mencentangnya jika obatnya diberikan / diinjeksikan.
7. Kolom Diit

Diisi sesuai dengan diit pasien.


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM & RADIODIAGNOSTIK
SURAT PENGANTAR / LAIN LAIN
( RM. 10, 11 )
Diisi oleh perawat.
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
5. Rekatkan hasil hasil pemeriksaan penunjang medis ( asli ) di RM 10 dan Surat atau dokumen
pengantar pasien di RM 11.

SERAH TERIMA OPERASI


Diisi oleh perawat, lembar serah terima operasi ini merupaka alat bantu untuk mempermudah pengecekan
hal hal yang perlu diserah terimakan sebelum maupun setelah operasi.
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien.
2. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
3. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
4. Pada kolom yang tersedia, Perawat Ruangan mencentang dan atau mengisi hal hal yang perlu
dibawa / dioperkan ke Perawat OK / IBS kemudian diberi tanggal dan ditulis nama terang dan ditanda
tangani oleh Perawat Ruangan yang menyerahkan dan Perawat OK / IBS yang menerima demikian
seterusnya serah terima antara Perawat OK / IBS dengan perawat IPI / RPS dan Perawat IPI/RPS
dengan Perawat Ruangan.

TUGAS PERAWAT DALAM DOKUMENTASI REKAM MEDIS


1. RM 1 ( Perawat Ruangan )
- Tanggal Keluar RSUA. Dan jam keluarnya.
- Lama dirawat
- Stempel dokter yang merawat.
2. RM 2 ( Perawat IGD /IRJ )
- Identitas Sosial pasien
- Stempel dokter
3. RM 3 ( Perawat Ruangan )
- Identitas Sosial pasien.
- Perkembangan pasien : Subyektif dan obyektif.
- Hasil konsul per telpon ke dokter
- Informet consent
4. RM 4 ( Perawat Ruangan )
- Identitas Sosial pasien
- Stempel dokter yang merawat.
5. RM 5, RM 6, RM 7, RM 8, RM 8.1, RM 9, RM 10, RM 11.
6. Lembar RM / blanko yang lain:
- Identitas sosial dan stempel dokter dilembar konsul
- Kartu control
- Lembar cairan infus
- SPO ( diisi oleh klien ) mengecek & stempel dokter
- APS ( diisi oleh klien ) mengecek saja.
Catatan : Pramu Husada bisa ditugasi untuk mengisi RM 1 sedangkan RM yang lain adalah
identitas sosial pasien, data subyektif dan obyektif, memasukkan garfik suhu - nadi
serta
merekatkan hasil pemeriksaan penunjang dan surat pengantar.

sebatas

RUMAH SAKIT UMUM AISYIYAH PONOROGO


BIDANG KEPERAWATAN
Jl. Dr. Soetomo 18 24 Ponorogo
No
: RSU.A.50.
Lamp
: 1 bendel
Hal
: EVALUASI STATUS RM BARU KEPERAWATAN & USULAN JUKNIS RM
KEPERAWATAN
Kepada :

BARU

Yth. Direktur RSU Aisyiyah Ponorogo


Jl. Dr. Soetomo 18 24 Ponorogo

Assalamu alaikum Wr. Wb.


Teriring Salam dan Doa semoga Rahmat dan Hidayah-Nya tercurahkan kepada kita semua. Amiin.
Menindaklanjuti pelaksanaan status RM baru, Keperawatan pada tanggal 16 Agustus 2007 di Ruang
Komite Medik melakukan Evaluasi Status RM baru Keperawatan dan membahas Juknis RM baru
keperawatan. Adapun evaluasi dan usulan juknisnya terlampir.
Demikian evaluasi dan usulan juknis RM baru Keperawatan dan atas tindaklanjutnya disampaikan terima
kasih.
Wassalamu alaikum Wr. Wb.
Ponorogo, 21 Agustus 2007
Kabid Keperawatan

HERIYANTO, AMK
NIK. 125 06 97
Tembusan:
1. Kasi Instalasi RM
2. Arsip

Lampiran:
Evaluasi
Dari sisi pengisian sudah simple sekali dan tidak terlalu banyak seperti RM lama.
1. RM. 5.0 : tidak ada masalah
2. RM.5.1 : kotak kecilnya banyak yang kurang misalnya: kotak kecil di otot & tulang,
aktifitas sehari hari dapat menolong diri sendiri, keadaan psikososial dan
catatan khusus.
3. RM. 6.0 dan 6.1 : tidak ada masalah
4. RM.7
: Pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan dihilangkan karena sudah ada di
resume medis dan baris tindakan keperawatan dapat ditambahkan kebawah dan
evaluasi perlu titik titik.
5. RM 8
: Jam pemeriksaan suhu nadi adalah 3 kali perhari yaitu jam 5,11 dan 17.
6. Perlu tambahan RM 8.1 sebagai alat bantu untuk mengobservasi keseimbangan cairan, lembar RM.
8.1 ini disediakan diruangan, usulan terlampir.
7. RM 9
: tidak ada masalah
8. RM 10 & 11: tidak ada masalah.
9. Usulan lembar baru yaitu lembar serah terima pasien operasi. Lembar serah terima ini disteples
dengan SPO usulan terlampir.