(RM 5 )
Diisi oleh Perawat yang menerima pasien.
IDENTITAS KLIEN
1. Nama
Diisi sesuai dengan nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Pendidikan
Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang diselesaikan oleh pasien. Jika tidak pernah menduduki
bangku sekolah isilah dengan tidak sekolah dan jika hanya bisa menulis atau membaca tapi tidak tamat
SD maka diisi tidak tamat SD.
3. Pekerjaan
Diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien.
4. Suku Bangsa
Diisi sesuai dengan suku bangsa pasien. Jika Pasien berkewarganegaraan asing maka diisi sesuai
dengan asal Negara / kewarganegaraan pasien.
5. Nama Penanggung Jawab
Diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap pembiayaan pasien atau memutuskan masalah
pasien, penanggung jawab bisa pasien sendiri atau keluarganya jika pasien belum dewasa atau orang
lain yang ditunjuk oleh pasien.
6. Pekerjaan Penanggung Jawab
Diisi sesuai dengan jenis pekerjaan penanggung jawab
7. Tanggal dan Jam Pengambilan Data
Diisi tanggal dan jam saat melakukan pengkajian.
8. Agama
Diisi sesuai dengan Agama yang dianut oleh pasien.
9. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
10. Bahasa Yang Digunakan
Diisi dengan bahasa yang digunakan oleh pasien, jika pasien coma maka diisi tidak sadar, jika pasien
tuna rungu / tuna wicara diisi dengan isyarat, jika pasien masih bayi diisi bahasa yang digunakan oleh
keluarga pasien.
11. Status Perkawinan
Diisi sesuai dengan status perkawinan pasien.
12. Alamat
Diisi sesuai dengan alamat lengkap pasien.
13. Diagnosa Medis Waktu Masuk
Diisi sesuai dengan Diagnosa masuk sesuai dengan RM. 2.
14. Dokter yang Mengirim / Rujukan
Diisi sesuai dengan nama dokter luar yang memasukkan pasien ke RS.
KELUHAN UTAMA, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG, RIWAYAT PENYAKIT DAHULU, DAN RIWAYAT
PENYAKIT KELUARGA
15. Keluhan Utama Saat MRS
Diisi sesuai dengan keluhan yang paling dirasakan yang menyebabkan pasien masuk rumah sakit.
16. Keluhan Utama Saat Pengkajian.
Diisi sesuai dengan keluhan yang paling dirasakan / paling menonjol saat dilakukan pengkajian oleh
Perawat.
17. Apakah Sudah Berobat?
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban klien.
18. Bila Sudah Berobat dimana?..........
Diisi tempat pasien berobat misalnya di PUSKESMAS balong, di Dokter Yudi.
19. Apakah Pasien Pernah Sakit Sebelum ini?
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban klien.
20. Bila Pernah Sakit Apa ?.................
Diisi sesuai dengan sakit yang pernah diderita oleh pasien.
21. Pernahkah di Rawat di Rumah Sakit?
Diisi sesuai dengan jawaban klien, jika pernah diisi waktunya kapan dan Rumah Sakit mana pasien
dirawat.
22. Riwayat Alergi
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan jawaban pasien dan menulis jenis alergi atau
penyebab alergi pasien dan diisi reaksinya. Dan jika pasien mempunyai alergi obat baik data ini
diperoleh saat pengkajian maupun setelah pengkajian mohon ditulis disampul RM paling depan dengan
menggunakan bollpoint merah dengan menyebut jenis alergi obatnya, missal: ALERGI AMOXSAN.
23 Riwayat Penyakit Keluarga
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan penyakit yang diderita oleh keluarga pasien atau
diisi riwayat penyakit keluarga lainnya.
24. Golongan Darah
Diisi jenis golongan darah pasien, jika pasien belum tahu atau belum pernah dicek maka ditulis sesuai
dengan jawaban pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
25. Pasien Tampak
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan keadaan umum pasien.
26. Tanda Tanda Vital
Diisi hasil dari pemeriksaan Tekanan Darah, Nadi permenit, Suhu, Pernapasan permenit, tinggi badan
dan berat badan pasien.
27. Pernafasan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
28. Jantung dan Pembuluh Darah
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
29. Pencernaan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
30. Perkemihan
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
31. Kesadaran
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan tingkat kesadaran pasien.
32. GCS
Diisi dengan angka sesuai dengan hasil pemeriksaan misalnya 4 5 6.
33. Pupil
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
34. Rangsangan Otak
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
35. Sensori
Diisi hasil pemeriksaan dari pancaindra pasien.
36. Otot dan Tulang
Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan keluhan atau hasil pemeriksaan fisik.
37. Kulit
Diisi hasil dari pemeriksaan warna dan turgor kulit pasien.
AKTIFITAS SEHARI HARI
Pada aktifitas sehari hari yang ditulis adalah kebiasaan pasien sebelum MRS.
38. Dapat Menolong Sendiri - Di tolong Dengan bantuan
Diisi dengan memberi tanda centang sesuai dengan kondisi pasien
39. Eliminasi
Diisi frekwensi buang air kecil dan buang air besar serta keluhan dan tindakan yang dilakukan oleh
pasien.
40. Kebersihan Perseorangan
Diisi kebiasaan frekwensi mandi, gosok gigi dan cuci rambut pasien.
41. Tidur
Diisi dengan jumlah jam tidur perhari, kebiasaan tidur, gangguan tidur serta usaha yang dilakukan oleh
pasien.
42. Titik Titik
Diisi dengan pola aktifitas sehari hari yang lain misalnya Reproduksi: masih belum punya anak dll.
KEADAAN PSIKOSOSIAL
43. Diisi dengan memberi tanda centang atau menulis sesuai dengan kondisi pasien.
CATATAN KHUSUS
44. Diisi dengan pengetahuan pasien tentang penyakit, pengalaman MRS, hubungan keluarga, dan
pengetahuan beribadah pasien.
HASIL HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
45. Diisi hasil pemeriksaan lab, radiologi, USG dll saat pengkajian.
PERAWAT
46. Diisi tanda tangan dan nama Perawat yang melakukan pengkajian.
ASUHAN KEPERAWATAN
( RM 6 )
Diisi oleh Perawat
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Kolom Nomor
Diisi nomor Diagnosa Keperawatan jika diagnosa keperawatan lebih dari satu.
7. Kolom Tanggal dan Jam
Diisi tanggal dan jam saat Diagnosa Keperawatan dibuat.
8. Kolom DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diisi dengan Diagnosa Keperawatan yang menggambarkan / menyatakan respon klien terhadap
masalah kesehatan.
Pernyataan ini terdiri dari PES atau PE, unsur / kalimat yang menggambarkan masalah ( P ), kalimat
yang menyatakan penyebab masalah ( E ) dan tanda atau gejala yang dirasakan klien sebagai akibat
dari adanya masalah ( S ). Diagnosa Keperawatan dirumuskan saat klien MRS, selama perawatan, dan
saat klien pulang sesuai dengan kondisi riil / masalah yang sesungguhnya terjadi pada pasien ( di SAK
misalnya: masalahnya adalah resiko tetapi jika ternyata masalahnya pada pasien aktual maka
penulisannya adalah aktual bukan resiko ) dan penulisannya diurutkan dengan menggunakan nomer
sesuai dengan prioritas masalah.
Contoh:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang berhubungan dengan intake yang kurang
Data penunjang :
Turgor jelek, kulit kering
Produksi urine 100 cc/ jam, dengan BB: 50 kg
Mual, muntah
TD: 90/60, ND: 100 x/m, SH: 36 0 C, RR: 28 x/m
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intake yang kurang.
Data penunjang :
Pasien mengalami anoreksia, nausea dan vomiting
TB dan BB tidak seimbang
Porsi makan yang disediakan RS tidak habis
Pasien mengatakan lemes
Hb: 8 gr%
Dan seterusnya.
RESUME KEPERAWATAN
( RM 7 )
Diisi oleh Perawat
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Tanggal MRS
Diisi tanggal saat pasien masuk rumah sakit.
7. Tanggal KRS
Diisi tanggal ketika pasien keluar / pulang dari rumah sakit.
8. Tanggal Operasi
Diisi tanggal saat pasien menjalani operasi.
9. Dokter yang Merawat
Diisi nama dokter yang merawat pasien, bisa lebih dari 1 dokter.
10. Dokter Konsultan
Diisi nama dokter yang pernah dikonsuli oleh dokter yang merawat.
11. Masalah Keperawatan Selama Pasien di Rawat
Diisi masalah keperawatan yang muncul ( P ) selama pasien dirawat bisa lebih dari satu.
12. Tindakan Yang Diberikan Selama di Rawat
Diisi tindakan keperawatan yang dilakukan selama pasien dirawat.
13. Evaluasi
Diisi sesuai dengan hasil Evaluasi Keperawatan.
14. Tindakan Keperawatan yang perlu dilanjutkan di Rumah
Diisi sesuai dengan tindakan yang masih perlu dilanjutkan dirumah karena tujuan
keperawatan
belum tercapai misalnya rawat luka, latihan nafas dalam & batuk efektif, injeksi
insulin dll.
15. Hal Hal yang Perlu diperhatikan Setelah Pulang / Nasehat yang diberikan
Diisi sesuai dengan nasehat yang diberikan kepada pasien meliputi diet dirumah, Eliminasi (
perawatan kateter), latihan gerak / fisiotherapi, perawatan diri, kapan waktunya kontrol, jam dan
tempat kontrol dll.
16. Yang disertakan Waktu Pulang
Diisi dengan memberikan tanda centang sesuai dengan hasil pemeriksaan dan surat keterangan yang
dibawakan pulang.
17. Ponorogo, Tanggal
Diisi tanggal saat pasien KRS atau dibuatnya resume keperawatan.
18. Perawat Pelaksana
Diisi tanda tangan dan nama terang perawat yang membuat resume keperawatan.
19. Kasi / Karu /Koordinator
Diisi tanda tangan dan nama terang Koordinator atau Karu atau Kasi keperawatan yang
bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
Pengertian
Suatu grafik yang menggambarkan hasil dari pemeriksaan suhu dan nadi selama pasien dirawat.
II. Tujuan
1. Membantu perawat dan dokter dalam mengidentifikasi masalah yang ada pada pasien sehingga
masalah mudah dan dapat segera diketahui.
2. Pencatatan dan pelaporan data pasien secara lengkap selama perawatan sehingga didapatkan
data yang akurat dan sesuai dengan keadaan pasien.
3. Sebagai tanggung gugat didalam pemberian pelayanan kesehatan kepada klien.
4. Memudahkan perawat dan dokter untuk mengetahui perkembangan pasien.
III. Petunjuk Pengisian
1. Nama Pasien
Diisi sesuai nama lengkap pasien dengan menggunakan huruf balok.
2. Jenis Kelamin
Coret yang tidak perlu.
3. Umur
Diisi sesuai dengan umur pasien jika pada anak atau bayi maka diisi rincian umurnya misalnya 3 bulan
5 hari dengan melingkari Th/Bl/Hr.
4. Ruang /Kelas
Diisi ruang dan kelas perawatan dimana pasien dirawat.
5. Nomor RM
Diisi sesuai dengan nomor Rekam Medik pasien.
6. Kolom Tanggal
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksaan pemeriksaan.
7. Kolom Waktu
Diisi sesuai dengan garis vertikal dikolom waktu untuk pengukuran nadi suhu. Angka 5,11,17,
menyatakan waktu / jam pemeriksaan nadi suhu.
8. Kolom Nadi
Diisi sesuai dengan waktu pengukuran ke pasien dan disesuaikan dengan hasil nadi, minimal 60 x /
menit, maksimal 170 x / menit. Hasil dari nadi pasien dititik dengan bolpoin warna merah, untuk
seterusnya hubungkan dengan hasil yang kedua dan seterusnya.
Catatan:
- Satu kolom besar terdiri dari lima kotak kecil kecil dan satu kotak kecil nilanya 4 angka.
- Pengukuran nadi extra tidak perlu dimasukkan dalam kolom nadi, cukup di RM 3 saja.
9. Kolom Suhu
Diisi sesuai dengan waktu pengukuran ke pasien dan disesuaikan dengan hasil suhu minimal 36 0 C ,
maksimal 42 0 C. Hasil dari suhu pasien dititik dengan bolpoin warna biru, untuk seterusnya
disambungkan dengan hasil yang kedua dan seterusnya.
Catatan :
- Satu kolom besar terdiri dari lima kotak kecil kecil, jadi satu kotak kecil nilainya 2 angka.
- Pengukuran suhu extra tidak perlu dimasukkan dalam kolom suhu, cukup di RM 3 saja.
10. Kolom Pernafasan
5. Kolom Output
Diisi sesuai dengan cairan yang keluar dengan menuliskan tanggal dan jam penghitungan yang keluar
melalui urine sedangkan kolom titik titik bisa diisi pengeluaran yang lain misalnya muntahan, drainage,
cairan ascites, cairan WSD dll.
sebatas
BARU
HERIYANTO, AMK
NIK. 125 06 97
Tembusan:
1. Kasi Instalasi RM
2. Arsip
Lampiran:
Evaluasi
Dari sisi pengisian sudah simple sekali dan tidak terlalu banyak seperti RM lama.
1. RM. 5.0 : tidak ada masalah
2. RM.5.1 : kotak kecilnya banyak yang kurang misalnya: kotak kecil di otot & tulang,
aktifitas sehari hari dapat menolong diri sendiri, keadaan psikososial dan
catatan khusus.
3. RM. 6.0 dan 6.1 : tidak ada masalah
4. RM.7
: Pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan dihilangkan karena sudah ada di
resume medis dan baris tindakan keperawatan dapat ditambahkan kebawah dan
evaluasi perlu titik titik.
5. RM 8
: Jam pemeriksaan suhu nadi adalah 3 kali perhari yaitu jam 5,11 dan 17.
6. Perlu tambahan RM 8.1 sebagai alat bantu untuk mengobservasi keseimbangan cairan, lembar RM.
8.1 ini disediakan diruangan, usulan terlampir.
7. RM 9
: tidak ada masalah
8. RM 10 & 11: tidak ada masalah.
9. Usulan lembar baru yaitu lembar serah terima pasien operasi. Lembar serah terima ini disteples
dengan SPO usulan terlampir.