Anda di halaman 1dari 4

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

TAKAFUL IKHLAS SDN BHD. (593075 U)


IKHLAS Point
Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,
No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur
Tel : 03-2723 9999 (General Line)
Fax : 03-2723 9998 (General Fax Line)
Call Centre No : 03-2723 9696
Website : www.takaful-ikhlas.com.my

No Nota Lindungan / Cover


Note No.
No Sijil / Certificate No.
Kod Ejen / Agent Code
No Siri / Serial No.

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings Berhad)

BORANG CADANGAN TAKAFUL MOTOR


MOTOR TAKAFUL PROPOSAL FORM
KENYATAAN MENGIKUT SEKSYEN 28 AKTA TAKAFUL 1984. Anda hendaklah memaklumkan di dalam Borang Cadangan ini, secara telus
dan jujur, segala fakta di dalam pengetahuan anda atau maklumat yang anda patut tahu, jika tidak Sijil yang dikeluarkan dengan sendirinya
terbatal.
STATEMENT PURSUANT TO SECTION 28 of THE TAKAFUL ACT 1984. You are to disclose in this Proposal Form, fully and faithfully, all the
facts which you know or ought to know otherwise the Certificate issued hereunder may be void.
A. BUTIRAN PENCADANG / THE PROPOSER
1. Nama Penuh Pencadang
Full name of Proposer
2. Gelaran
Title

Dato'
Dato'

Datin
Datin

Encik
Mr

Cik
Ms

Tuan
Mr

Puan
Mrs

Dr
Dr

Lain-lain
Others

3. Alamat surat menyurat


Correspondence Address
Poskod / Postcode
Negeri / State
4. No. Telefon / Telephone No. :

Bandar / Town

Pejabat / Office
Rumah / House
Bimbit / Hand Phone

5. Pekerjaan / Jenis Perniagaan :


Occupation / Type of Business :

6. Alamat E-mel :
E-mail Address :

7. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan wang Sumbangan pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001
Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of Contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001

8. No. Kad Pengenalan


NRIC No.

Baru
New

9. Jantina
Gender

Lelaki
Male

Perempuan
Female

11. Bangsa :
Race :
13. Taraf Perkahwinan
Marital Status

10. Tarikh Lahir


Date of Birth

Lama
Old

HH/DD

BB/MM

TTTT/YYYY

12. Agama :
Religion :
Bujang
Single

Berkahwin
Married

14. Bilangan Tahun Pengalaman Memandu :


Number of Years of Driving Experience :

Bercerai
Divorced
B. BUTIR-BUTIR KENDERAAN / PARTICULARS OF VEHICLE
1. No. Pendaftaran
Registration. No.

2. Tahun Dibuat
Make Year

4. Keupayaan Padu
Cubic Capacity

5. Warna
Colour

3. Ruang Duduk
Seating Capacity

6. Buatan & Model


Make & Model
7. No. Enjin / Engine No.

8. No. Buku Pendaftaran / Registration Book No.

9. No. Casis/Chasis No.


10. Kegunaan Kenderaan / Use of vehicle
Kereta Persendirian / Private Car

Kenderaan Perdagangan / Commercial Vehicle

Motosikal / Motorcycle

Sosial / Social

Permit A

Kg / Kg

Kegunaan Sendiri / Private Use

Membawa Barang / Carrying Goods

Permit B

Kg / Kg

Semua Penunggang / All Rider

Sewa / Private Hire

Bas / Bus

Penumpang
Passengers

Penunggang Perseorangan
Single Rider

GEN-PFR012/00 Motor (Jan 2013)

C. BUTIR-BUTIR TAKAFUL YANG DIKEHENDAKI / DETAILS OF TAKAFUL REQUIRED


1. Jumlah Dilindungi / Sum Covered
2. Tarikh Mula
Effective Date

HH/DD

4. Jenis Perlindungan
Type of Coverage

RM

BB/MM

Komprehensif
Comprehensive

3. Tarikh Tamat
Expiry Date

TTTT/YYYY

Pihak Ketiga Sahaja


Third Party Only

HH/DD

BB/MM

TTTT/YYYY

Pihak Ketiga termasuk Kebakaran / Kecurian


Third Party inclusive Fire / Theft

5. Perlindungan Tambahan / Additional Coverage


Tanggungan kepada Penumpang
Legal Liability to Passenger (L.L.P)

Tanggungan disebabkan tindakan penumpang


Legal Liability of Passenger

Semua Pemandu (Sykt)


All Drivers (Company)

Mogok & Rusuhan


Strike, Riot & Civil Commotion

Radio / Kaset RM
Radio / Cassette RM

Cermin Kenderaan RM
Windscreen RM

Banjir
Flood

6. Sila tanda () di petak yang berkenaan / Please tick () where applicable


Alat pencegah kecurian
Anti-Theft Device

Kunci Gear
Gear Lock

Penggera
Alarm

Immobalisor
Immobilizer

Kunci Kluch
Clutch Lock

Lain-lain (sila nyatakan)


Others (please specify)

7. Syarikat Sewa Beli :


Hire Purchase Company :
8. Nama Pemandu Yang Dibenarkan / Name of Authorised Drivers
Nama
No. KP
Umur
Name
NRIC No.
Age

9. Pengalaman Takaful / Insurans / Takaful / Insurance History

Pekerjaan
Occupation

Bilangan Tahun Pengalaman Memandu


Number of Years of Driving Experience

10. Pengakuan Peserta / Participant's Declaration

A. Syarikat Takaful / Insurans Dahulu


Previous Takaful / Insurance History

Adakah anda atau pemandu mengalami


Do you or any person who is driving suffer from

B. No. Polisi / Policy No. :

A. Kecacatan Anggota / Physical Disabilities

C. No. Kenderaan / Vehicle No. :

B. Buta atau Pekak / Vision or Hearing Impaired

D. Butir-butir Tuntutan / Claims Details :

C. Kecacatan Mental / Mental Disabilities

Ya
Yes

Tidak
No

E. Kelayakan NCD / NCD Entitlement :


D. AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah
lengkap dan benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang
terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini
dirujuk sebagai "pihak Syarikat") dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil.

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan dimasukkan ke dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan
diuruskan oleh pihak Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan oleh pihak Syarikat serta menepati Shariah. Saya /
Kami bersetuju membenarkan pihak Syarikat mengambil 25% daripada Sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu,
Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru'
(derma) untuk membantu Peserta lain yang ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh
pihak Syarikat. Sebarang keuntungan daripada pelaburan tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga
bersetuju membenarkan pihak Syarikat menolak Caj Pengurusan Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari Dana Risiko pada
setiap tahun. Walau bagaimanapun, pihak Syarikat boleh, mengikut budi bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50%
daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan
dikendalikan oleh pihak Syarikat mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Shariah yang akan memanfaatkan Peserta.
(Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan).
"I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this application are complete and true to
the best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful
Certificate between Me / Us and Takaful Ikhlas Sdn Bhd (herein referred as "the Company") and they are deemed to be incorporated as an
integral part of the Certificate.

GEN-PFR012/00 Motor (Jan 2013)

I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and shall be managed by the
Company based on the Wakalah principle as defined by the Company and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to allow the Company
to deduct 25% of the Contribution as Wakalah Fee. I / We further agree that the balance of My / Our Contribution shall be allocated into the Risk
Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Participants in time of misfortune and the remaining balance in the Risk Fund shall
be invested by the Company. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the Company to
deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, the Company
may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net
distributable surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by the Company according to the method and allocation in accordance
to the Shariah principle that will benefit the Participant."
(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates).
KEBENARAN
Saya dengan ini membenarkan pihak Syarikat untuk memperolehi sebarang maklumat tentang saya dan/atau syarikat saya dari manamana organisasi yang mempunyai pengetahuan tentang saya/syarikat saya dan memberi kebenaran kepada pihak Syarikat untuk
menggunakan dan/atau berkongsi sebarang maklumat yang diproses tentang saya/syarikat saya bagi tujuan penyediaan perlindungan
Takaful dan pengendalian tuntutan kepada pihak ketiga jika pihak Syarikat anggap ianya perlu. Saya juga faham bahawa pihak Syarikat
akan memberikan sesalinan maklumat tentang saya yang diperolehi oleh pihak Syarikat kepada saya jika diminta.
CONSENT
I hereby consent and authorise the Company to seek any information related to me and/or my company or organisation that has records
or knowledge of me/my company and hereby consent that the Company may use/or share any information that the Company may have
about me/my company being currently processed by the Company for the purpose of providing Takaful coverage and claims handling, to
such third parties as the Company deems necessary. I hereby acknowledge that the Company will provide a copy of my personal
information upon request.

Tarikh/Date :

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :


Cop Syarikat/Company's Stamp:
E. PENGESAHAN DISKAUN TIADA TUNTUTAN (NCD) / UNDERTAKING OF NCD ENTITLEMENT
No. Kenderaan :
Vehicle No. :
Hak kelayakan NCD dari Insurer / Takaful yang terdahulu :
NCD entitlement from previous Takaful / Insurer :

Nama Takaful / Insurer :


Name of Takaful / Insurer :
%
%

Saya / Kami adalah pemegang Sijil / polisi yang sah dari Syarikat Takaful / Insurans, Saya / Kami yang terdahulu sepertimana yang tercatat di
dalam Borang Cadangan ini.
I / We currently holding a valid Certificate / policy from My / Our previous Takaful / Insurance Company as stated in this Proposal Form.
Saya / Kami ingin memindahkan atau menuntut hak kelayakan potongan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya / Kami ke atas kenderaan yang
akan dilindunginya oleh Syarikat ini. (Sila rujuk Nota No. 1)
I / We intend to transfer or claims My / Our NCD entitlement to a vehicle to be covered with your company. (See Note No. 1)
Saya / Kami dengan ini mengesahkan
a) Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) yang tertera pada dokumen (Jadual Sijil / Sijil Asal / Notis Pembaharuan / Endosmen / Sijil Takaful / Polisi
Insurans) adalah betul dan benar.
b) Sepanjang pengetahuan Saya / Kami, tiada tuntutan atau tindakan telah dilaporkan / tertangguh atau kemungkinan sebarang tuntutan ke
atas Saya / Kami di bawah Sijil / polisi ini.
c) Tiada sebarang kemungkinan ke atas syarat-syarat polisi / Sijil yang membolehkan kelayakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) Saya / Kami
terjejas.
d) Saya / Kami belum lagi dan tidak akan menggunakan Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) ini untuk kenderaan / Sijil / polisi lain
e) Sekiranya Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) didapati tidak betul, Saya / Kami akan bertanggungjawab dan berjanji untuk membayar kembali
perbezaan Sumbangan dalam jangka masa 14 hari bekerja yang mana sekiranya Saya / Kami gagal berbuat demikian Saya / Kami bersetuju
Sijil Saya / Kami tersebut akan dibatalkan oleh Syarikat.
Disertakan bersama ini salinan (Jadual Sijil / Polisi Asal / Notis Pembaharuan / Endosmen / Sijil Takaful / Polisi Insurans) yang dikeluarkan oleh
pengendali Takaful / syarikat Insurans sebagai bukti kelayakan.
I / We hereby comfirm that :
a) The NCD stated on the documents (Certificate Schedule / Original Certificate / Renewal Notice / Endorsement / Certificate of Takaful /
Insurance Policy) is true and correct.
b) To the best of My / Our knowledge no claim or action has been lodged / pending or is likely to be taken against Me / Us under the Certificate /
policy.
c) There is no breach of any Certificate / policy condition which affects My / Our NCD entitlement.
d) I / We have not and shall not use this entitlement of NCD for any other vehicle / Certificate / policy.
e) If the NCD is incorrect, I / We undertaken to pay the difference of Contribution within 14 working days, failing which I / We agreed the
Certificate / policy may be cancelled by the Company.
Enclosed is a copy of (Certificate Schedule / Original Certificate / Renewal Notice / Endorsement / Certificate of Takaful / Insurance) issued by
the Takaful operator / Insurance company as evidence of my entitlement.

GEN-PFR012/00 Motor (Jan 2013)

Tarikh/Date :

Tandatangan Pemilik/Signature of Owner :

NOTA : 1. Sekiranya pertukaran Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) melibatkan dua kenderaan yang berlainan, sila sertakan butiran pembatalan /
Endosmen pembayaran balik Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) sebagai pengesahan. / If the transfer of NCD is between two different
NOTE
vehicles, please enclose the relevant cancellation / Recovery NCD Endorsement for verification.
2. Diskaun Tiada Tuntutan (NCD) dari seberang laut. / NCD from Overseas.
Syarat : Surat pengisytiharan yang telah siap ditandatangan dan disertakan bersama-sama surat asal Diskaun Tiada Tuntutan
(NCD) yang menunjukkan jumlah tahun tiada sebarang tuntutan dibuat. / Condition : Duly Signed Declaration Letter and submit
together with the original NCD Letter stating the number of claims free years.
F. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / OFFICE USE ONLY
Semua soalan dijawab dengan sempurna / All questions have been answered
Peserta telah tandatangan borang / Form has been signed by Participant
Salinan NRIC disertakan / NRIC Copy has been enclosed
Salinan lesen memandu disertakan / Copy of driving license has been enclosed
Salinan kad pendaftaran JPJ disertakan / Copy of JPJ registration card has been enclosed
Salinan pendaftaran perniagaan (Jika ada) / Copy of business registration (If any)
Salinan dokumen sebagai bukti kelayakan NCD / Copy of document as evidence of NCD entitlement
NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES
1. Sijil ini tertakluk kepada syarat mutlak bahawa jumlah Sumbangan telah diterima sepenuhnya oleh Takaful IKHLAS pada atau sebelum tarikh
efektif Sijil. Takaful IKHLAS tidak akan bertanggungjawab ke atas Sijil ini melainkan Sumbangan telah dijelaskan pada atau sebelum tarikh
perlindungan.
It is fundamental and absolute condition of this Certificate that the full Contribution payable is received by Takaful IKHLAS on or before the
effective date of this Certificate. Takaful IKHLAS shall not be liable upon this Certificate unless the said Contribution is paid on or before
commencement of cover.
2. Segala terma dan syarat-syarat perlindungan Sijil ini adalah termaktub kepada persetujuan dari TAKAFUL IKHLAS SDN BHD.
Unless otherwise agreed upon, TAKAFUL IKHLAS SDN BHD 's standard terms and conditions of the Certificate applies.
3. Perlindungan ini tidak akan berkuatkuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh pihak Syarikat.
No cover is in force until this Proposal Form has been accepted by the Company.
4. Sebarang perubahan kepada maklumat yang diberikan hendaklah dimaklumkan kepada pihak Syarikat dengan segera. Kegagalan
memaklumkannya memberi pihak Syarikat hak untuk menolak semua tanggungan.
Any changes in the information given must be reported to the Company immediately, otherwise the Company will reserve the right to decline all
liabilities.
5. Perlindungan yang disebutkan di dalam Borang Cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh pihak Syarikat melainkan
ianya telah dinyatakan di dalam Sijil / nota perlindungan yang mengesahkan perlindungan.
Coverage(s) requested in this Proposal Form is not to be construed as an acceptance or commitment on the part of the Company unless the
same is incorporated in the Certificate / cover note evidencing such cover.
6. Sijil akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari selepas permohonan anda diterima oleh pihak Syarikat, jika kesemua dokumen-dokumen
(termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima.
Upon receipt of completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Certificate will
be issued within thirty (30) days after your application is accepted by the Company.
7. Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada pihak Syarikat sebagai bukti pembayaran Sumbangan.
It is important for you to keep the receipt from the Company as proof of payment of the Contributions.
UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY
PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMERS IDENTITY
(Seperti di dalam Peruntukan Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001)
(As per requirement on Anti-Money Laundering & Anti-Terrorism Financing Act 2001)
(Untuk Kegunaan Kakitangan Syarikat atau Perantara Sahaja) / (For Use by a Company Staff or Intermediary only)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan /
surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta dengan
menggunakan dokumen-dokumen tersebut.
I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related registration document / authorization
letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer / Participant through these
documents.
Signature

NRIC No.

Name

Designation

GEN-PFR012/00 Motor (Jan 2013)