KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101

Telp.(0331)333532 34 Faks.(0331) 333531; e-mail : politeknik@polije.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR PRESTASI AKADEMIK TAHUN 2015/2016
A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DATA DIRI
No. Test
Nama
Tempat/Tanggal lahir
Alamat Rumah
Alamat Sekolah
No. Telpon Rumah/HP

: MK - ___________________ (Di Isi Panitia)

: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________

B. DATA PENDIDIKAN
Nilai Raport SMU/SMK/MA :
Kelompok IPA :
Kelas 10

Mata Pelajaran

Semester 1

Kelas 11

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Kelas 12
Semester 1

Matematika
Biologi
Fisika
Kimia
Bahasa Inggris
Peringkat Kelas
Jumlah Siswa dalam Kelas

Kelompok IPS :
Kelas 10

Mata Pelajaran

Semester 1

Kelas 11

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Kelas 12
Semester 1

Matematika
Ilmu Pengetahuan Sosial **)
Bahasa Inggris
Peringkat Kelas
Jumlah Siswa dalam Kelas

Kelompok SMK :
Kelas 10

Mata Pelajaran

Semester 1

Semester 2

Kelas 11
Semester 1

Semester 2

Kelas 12
Semester 1

Rata-rata Mata Pelajaran Adaktif

Rata-rata Mata Pelajaran Produktif
Peringkat Kelas
Jumlah Siswa dalam Kelas

C . PROGRAM STUDI PILIHAN *) : PIL. 1.

I . Kelompok D-III
1.Produksi Tanaman Hortikultura
2.Produksi Tanaman Perkebunan
3.Keteknikan Pertanian
4.Teknologi Industri Pangan
5. Produksi Ternak

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

___________________
NIP.

6. Manajemen Agribisnis
7. Bahasa Inggris
8. Manajemen Informatika
9. Teknik Komputer

II Kelompok D-IV
10. Manajemen Agroindustri
11. Teknik Produksi Benih
12. Manajemen Bisnis Unggas
13. Gizi Klinik
14. Rekam Medik

Pas Foto
Terbaru
3X4
Stempel
Sekolah

2.
15. Teknik Energi Terbarukan
16. Mesin Otomotif
17. Teknologi Produksi Tanaman Pangan
18. Budidaya Tanaman Perkebunan
19. Teknik Informatika

___________________________
Pendaftar,

___________________________

Keterangan :
*) Pilihan Beri Tanda (X) Dan Tulis angkanya
*) Jurusan IPA, IPS Dan Jurusan Lainnya Serta Lulusan Paket C dapat memilih semua Program Studi
**) Rata-rata nilai mata pelajaran IPS (Ekonomi , Sosiologi , Geografi , Dan Sejarah)