A.

IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
NISN
Nama Sekolah (SMA/SMK/MA)
NPSN
B. PENJELASAN ISI PORTOFOLIO
Portofolio Bidang Seni Tari berisikan 2 (dua) buah rekaman penampilan terdiri dari 1 buah Rekaman Tari
Tradisional yang dibawakan sendiri/Tunggal DAN 1 buah Rekaman Tarian secara Berkelompok
(Tradisional / Kreasi Baru)
Keterangan
No
Rekaman Penampilan
(Nama/Jenis Tarian)
1
Tari Tradisional dibawakan Sendiri (Tunggal)
2
Tari Berkelompok (Jenis Tari Tradisional/Kreasi Sendiri)
C. DATA PRESTASI TERBAIK DALAM BIDANG SENI TARI (Jika Ada)
No

Jenis Penghargaan
(Tuliskan Raihan Prestasi: Juara I, II, dsb)

Keterangan
(Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional
Nasional, Daerah, dsb) DAN
Nama Kegiatan yang Diikuti

1
Catatan Lampirkan Bukti Raihan Prestasi (misalnya Piagam, Medali, Sertifikat atau Piala) dengan cara
menggunggah (upload) file salinan piagam/sertifikat hasil pemindaian (scanning) atau foto
medali/piala/plakat hasil pemotretan menggunakan kamera digital atau ponsel berkamera.

Isi dokumen portofolio yang tercantum adalah benar secara orisinil ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa
yang namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya
ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan oleh panitia seleksi SNMPTN 2014.
.................................2014
Yang menyatakan,
Siswa Peserta SNMPTN 2014

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMA/MA...........................................

(..........................................)*

(.....................................................)**

Keterangan:

* Mohon disi dengan Nama lengkap dan NISN

** Mohon diisi dengan Nama lengkap, NIP/NIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah