Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Deriel Jeff Dompas

Tempat, Tanggal Lahir

: Manado, 29 Mei 1993

No. KTP

: 7106032905930002

Jenis kelamin

: Laki Laki

Agama

: Kristen Protestan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah

menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Prabumulih, 2 Februari 2015

Deriel Jeff Dompas