Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

CHRONIC MYELOID LEUKEMIA


Diajukan Untuk Memenuhi dan melengkapi
Persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD H. Soewondo Kendal

Disusun Oleh :
Riskha Pangestika
01.206.5274

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2011

IDENTITAS
Nama

: Ny. Sari Gumun

Umur

: 74 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kedung Asri Ringinarum

No CM

: 264.693

Ruang

: Flamboyan

Tanggal masuk

: 16 Juni 2011

ANAMNESA
Autoanamnesa pada tanggal 16 Juni 2011 jam 13.00 WIB.
1. Keluhan Utama

: Perut terasa penuh

2. Onset

: perlahan 2 bulan

3. Lokasi

: perut

4. Faktor memperingan : istirahat


5. Faktor memperberat : setelah makan
6. Gejala penyerta

7. Kronologis
Sejak 2 bulan ini, pasien merasa perut penuh, terasa membesar,
mbeseseg dan cepat kenyang, walaupun makan sedikit. Setelah makan,
pasien merasa mual, dan muntah. Pasien muntah 3x setiap habis makan, isi
seperti yang dimakan, tidak berdarah. Pasien mengeluh lemas dan sakit
kepala. Badan lemas timbul perlahan semakin lama semakin berat dan
terus menerus sampai tidak bisa melakukan aktifitas. Sakit kepala
dirasakan semakin lama semakin berat. Pasien juga mengeluh cepat lelah,
nyeri sendi, dan mengeluh keringat malam hari dan nafsu makan menurun.
Pasien tidak demam, tidak ada ruam-ruam di kulit, mata berkunangkunang, penglihatan kabur, telinga kadang berdengung, dan kadang sesak
nafas. Selain itu, gusi dan bibir berdarah namun pasien tidak mimisan.

BAK (+) lancar warna kuning jernih, tidak berdarah dan BAB (+) warna
kuning, tidak hitam seperti petis. Pasien mengaku sering nyeri tenggorok.
Pasien sudah menopause saat berusia 50 tahun, pasien mengaku pernah
keguguran 2 kali.
8. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat terpapar insektisida di sawah diakui
Riwayat menjalani pengobatan radioterapi dan kemoterapi disangkal
Riwayat mengonsumsi obat-obatan dalam waktu yang lama disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat sakit demam typhoid, demam berdarah dan ISPA disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat kejang disangkal
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga ada yang sakit seperti ini disangkal
10. Riwayat Psikososial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, tinggal bersama seorang cucunya.
Penghasilan tidak menentu setiap bulannya. Biaya pengobatan ditanggung
Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 Juni 2011
1.

Tanda Vital
- TD

: 130 / 70 mmHg

- Nadi : 99 / menit
- RR

: 20 / menit

- Suhu : 36,7 C
- BB

: 44 kg

- TB

: 151 cm

2.

Kesan Umum

3.

Keadaan Tubuh

: baik, pucat, composmentis

a.

Kulit

: Pucat (+)
Ikterik (-)
Ptechiae (-), echimosis (-), purpura (-), hematom (-)

b.

Turgor

: Normal

c.

Tonus

: Normotonus

d.

Kepala

: Mesocephal (+)
Rambut rontok (+)

e.

Mata

: Konjunctiva anemis (+/+)


Pupil isokor (+/+)
Sklera ikterik (-/-)
Katarak (-/-)
Perdarahan retina (-/-)

f.

Telinga

: Telinga berdengung (+/+)


Discharge (-/-)

g.

Hidung

: Epistaksis (-)
Mukosa hiperemis (-)
Nafas cuping hidung (-)

h.

Tenggorokan

: Tonsil T1 T1
Faring hiperemis (-)

i.

Mulut

: Bibir pucat (+)


Bibir kering (+)
Bibir berdarah (+)
Mukosa hiperemis (-)
Gusi berdarah (+)
Hipertrofi Ginggiva (+)
Cheilitis (-) stomatitis angularis (-)
Atrofi papil lidah (-)
Lidah kotor, tremor, tepi hiperemis (-)

j.

Leher

: Deviasi trachea (-)


Pembesaran tyroid (-)
Pembesaran kelenjar lymfe (-)
Peningkatan JVP (+)

k.

Thorax
Jantung
4

1.

Inspeksi

: Ictus cordis terlihat (-)

2.

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial

linea midclavicula sinistra, kuat angkat (-), pulsus


parasternal (-), pulsus epigastrium (-), sternal lift (-)
3.

Perkusi

Batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra


Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra

Nyeri Tekan sternal : (+)


4.

Auskultasi :
HR

: 99 / menit

Irama

: Reguler

Bising (+) sistolik


Suara Jantung

- Katup Mitral

: S I > S II

- Katup Trikuspidal

: S I > S II

- Katup Pulmonal

: S I < S II

- Katup Aorta

: S I < S II

Paru paru
1.

Inspeksi

Hemithorak dextra = sinistra


Gerak napas paru kanan = kiri
Gerak napas simetris
ICS normal

2.

Palpasi

Sterm fremitus kanan = kiri


Nyeri tekan (-)

l.

3.

Perkusi

4.

Auskultasi :

Sonor diseluruh lapang paru


Suara dasar

: Vesikuler

Suara tambahan

: (-)

Abdomen
1.

Inspeksi

Bentuk cembung dan simetris


Umbilicus menonjol (-)
Venectasi (-)
5

2.

Palpasi

Nyeri tekan (-)


Hepar : Teraba
Lien

: Teraba (Schuffner 1)

Tes Undulasi (-)


Nyeri tekan (+) regio epigastrica
3.

Perkusi

Hepar :
Lobus kanan : 2 cm di bawah arcus costa dextra
Lobus kiri : 2 cm di bawah processus xiphoideus
Liver span 13 cm lobus kanan, 9 cm lobus kiri
Lien : Area troube ( redup )
Pekak alih (+)
Pekak sisi (+)
Nyeri ketok costovertebra kanan (+), kiri (-)

4.

Auskultasi :

m.

Genetalia

n.

Ekstremitas

Bising usus (+) N


Tidak dilakukan pemeriksaan

Superior

Inferior

Pucat

+/+

+/+

Hiperpigmentasi

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Clubing finger

-/-

-/-

Akral dingin

+/+

+/+

Kuku sendok

-/-

-/-

Capillary refill >2

-/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium Tanggal 16 Juni 2011
Hematologi
Hb

: 10,0 g / dl ()

Ht

: 30,6 %

Eritrosit

: 4,85 juta / l

()

MCV

: 63,0 fl

()

MCH

: 20,6 pg

()

MCHC

: 32,6 g / dl

Leukosit

: 67.100 / l ()

Lymfosit

: 23.800 / ul ()

Monosit

: 1.200 / ul ()

Granulosit

: 42.100 / ul ()

Lymfosit %

: 35,2 %

Monosit %

: 1,8 % ()

Granulosit %

: 63,0 %

Trombosit

: 272.000 / l

Kimia Klinik
SGOT

: 15 U / l

SGPT

: 10 U / l ()

GDS

: 115 mg/dl

Creatinine

: 0, 68 mg/dl

Urea

: 18 mg/dl

Gambaran darah tepi :


Eritrosit : Normositik normokromik
Leukosit : Jumlah meningkat, blast 2 %, eosinofilia, semua tahapan
seri granulosit (stab 14 %, neutrofilia 72 %)
Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata
Kesan : Suspek chronic myeloid leukemia fase kronik (CML fase
kronik)
DD : Leukemoid Reaction
Saran : BMP bila memungkinkan
USG :
o Hepatomegali dengan pelebaran vena porta
o Nodul multipel pada periporta, peripancreatic dan paraaorta
o Nefrolithiasis kanan
7

o Sludge pada vesica fellea


o Asites
EKG :
Iskemik Myokard
Pemeriksaan laboratorium Tanggal 17 Juni 2011
Hematologi
Hb

: 9,7 g / dl ()

Ht

: 31,6 %

Eritrosit

: 4,85 juta / l

MCV

: 63,9 fl

()

MCH

: 20,0 pg

()

MCHC

: 31,2 g / dl

Leukosit

: 63.900 / l ()

Lymfosit

: 21.100 / ul ()

Monosit

: 500 / ul

Granulosit

: 42.300 / ul ()

Lymfosit %

: 32,8 %

Monosit %

: 0,8 % ()

Granulosit %

: 66,4 %

Trombosit

: 289.000 / l

()

DAFTAR ABNORMALITAS
a. Data Anamnesa
1. perut penuh,
2. cepat kenyang,
3. mual, dan muntah
4. lemas dan sakit kepala
5. cepat lelah,
6. nyeri sendi,
7. keringat malam hari
8. nafsu makan menurun
8

9. penglihatan kabur
10. telinga kadang berdengung
11. kadang sesak nafas
12. gusi dan bibir berdarah
13. nyeri tenggorok berulang
b. Pemeriksaan fisik
1. Kulit pucat (+)
2. Rambut Rontok (+)
3. Konjunctiva mata anemis (+/+)
4. Telinga Berdengung (+)
5. Bibir pucat dan kering (+)
6. Bibir berdarah (+)
7. Gusi Berdarah (+)
8. Hipertrofi Ginggiva (+)
9. Akral dingin dan pucat (+/+)
10.Bising sistolik (+)
11.Hepatomegali (+)
12.Splenomegali (+)
13.Asites (+)
c. Data Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Hb

: 10,0 g / dl ()

Ht

: 30,6 %

()

MCV

: 63,0 fl

()

MCH

: 20,6 pg

()

Leukosit

: 67.100 / l ()

Lymfosit

: 23.800 / ul ()

Monosit

: 1.200 / ul ()

Granulosit

: 42.100 / ul ()

Kimia Klinik
SGPT

: 10 U / l ()

Gambaran darah tepi :


Eritrosit : Normositik normokromik
Leukosit : Jumlah meningkat, blast 2 %, eosinofilia, semua tahapan
seri granulosit (stab 14 %, neutrofilia 72 %)
Trombosit : Jumlah cukup, penyebaran merata
Kesan : Suspek chronic myeloid leukemia fase kronik (CML fase
kronik)
USG :
o Hepatomegali dengan pelebaran vena porta
o Nodul multipel pada periporta, peripancreatic dan paraaorta
o Nefrolithiasis kanan
o Sludge pada vesica fellea
o Asites
EKG :
Iskemik Myokard

ANALISIS DAN SINTETIS


Dari data anamnesa didapatkan data abnormalitas yaitu perut penuh, cepat
kenyang, mual, dan muntah, lemas dan sakit kepala, cepat lelah, nyeri sendi, keringat
malam hari, nafsu makan menurun, penglihatan kabur, telinga kadang berdengung dan
sesak nafas, gusi, bibir berdarah, serta nyeri tenggorok berulang. Dari pemeriksaan
fisik didapat kulit pucat, rambut rontok. konjunctiva mata anemis, telinga berdengung,
bibir pucat dan kering, bibir berdarah, gusi berdarah, hipertrofi ginggiva, bising
sistolik, hepatomegali, splenomegali, asites dan akral dingin dan pucat. Lalu dari data
pemeriksaan penunjang dan laboratorium gambaran darah tepi jumlah leukosit
meningkat, blast 2 %, eosinofilia, semua tahapan seri granulosit (stab 14 %,
neutrofilia 72 %). Jumlah trombosit cukup, penyebaran merata. Kesan : suspek
chronic myeloid leukemia fase kronik (CML fase kronik)
DIAGNOSA
Chronic myeloid leukemia fase kronik (CML fase kronik)
DD : Chronic myeloid leukemia fase akselerasi
Chronic myeloid leukemia fase krisis blastik

10

Chronic lymfoid leukemia


RENCANA
Assesment : Chronic myeloid leukemia fase kronik
Ip. Dx

:S : O : BMP , BMB , Karyotipik (Kromosom Philadelphia), Px molekuler


(gen fusi BCR - ABL).

Ip. Tx

: Diet TKTP
Infus RL 24 tpm
Hydroxyurea 30 mg/kg BB/hari 2-3 dosis/hari
Busulfan 4-8mg/hari
Allopurinol
Inj. Ceftazidim 2 x 1 gram (skin test)
Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul
Inj. Piralen 3 x 1 ampul (metoklopramide)
Betahistin 3 x 1
Vitamin B complex 3 x 1

Ip. Mx

: Pemeriksaan vital sign dan keadaan umum (tanda-tanda syok)


Pengawasan adanya tanda-tanda perdarahan

Ip. Ex

: Menjelaskan tentang penyakit yang diderita


Minum obat secara teratur
Kontrol rutin

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad sanam

: dubia ad malam

Quo ad fungsionam

: dubia ad malam

11

12

Anda mungkin juga menyukai