Anda di halaman 1dari 4

Contoh:

SURAT PENUGASAN KLINIS dengan


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit .
DIREKTUR RUMAH SAKIT.......
Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis
Dst..
Menetapkan :
M E M U T U S K AN
PERTAMA

Nama Dr ................ Kualifikasi : spesialisasi. mendapat


Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan
RS .......

KEDUA

Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk


melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA

Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas


rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari


diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI .
Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku

secara bertanggung jawab dan

mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,


pemeriksaan penunjang, dan terapi serta

konsultasi medis dalam penanganan penyakit

dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk

prosedur/tindakan medis sebagai

berikut:

PROSEDUR

DISETUJUI

NO

Keterangan
/TINDAKAN
M

DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut
Direktur
Rumah Sakit ..
Tanda tangan
Nama

Contoh surat rekomendasi Komite Medis


KOMITE MEDIS RS.......
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Jakarta .......20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ......
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial
bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka
dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama
: dr.
Keahlian
: Spesialis ........
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta

moral yang baik kepada pasien, sejawat dan

masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan


diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ..dengn rincian untuk

prosedur

tindakan sebagai berikut:

PROSEDUR

DISETUJUI

NO

TIDAK
DISETUJUI

Keterangan

TINDAKAN
M

DS

TA

TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Mengetahui
Ketua Komite Medis

Ketua
Sub Komite Kredensial

Anda mungkin juga menyukai