Tempat Praktik
No MR
:........................................NIM
Masuk Tgl/Jam
:........................................Ketrampilan ke:.........................
:..............................
Jam
Nama Pasien :
Umur
Jenis Kelamin :
Identitas orang tua
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Ibu
Ayah
Anamnesa
a. Keluhan Utama
Alasan perawatan
b. Riwayat obsetric Ibu :G
Ab
Ah
c. Persalinan terakhir,Tgl
Jam
Jenis persalinan
Aspek
Lama
TTV
Kejadian
Tindakan
Kala
I
II
III
IV
Nifas
d. Keadaan Bayi
No
1
2
3
4
5
1mnt
BB Lahir :
LK Lahir :
PB Lahir :
LD Lahir :
Suhu :
LLA
5mnt
10mnt
Oleh
:ASI / PASI
3) Diberikan oleh
4) Eliminasi
BAK 1 : Tgl
Jam
Selanjutnya
x/hari
BAB 1 :Tgl
Jam
Selanjutnya
x/hari
Warna
konsistensi
bau
Muntah
x/hari,warna sifat
(Tgl
Jam
P
(Tgl
Jam
jam dengan
oleh