Anda di halaman 1dari 11

PENATALAKSANAAN TINDAKAN BEDAH MULUT KASUS IMPAKSI PADA

PENDERITA HEPATITIS.
1. INDIKASI MELAKUKAN TINDAKAN BEDAH MULUT
Sebelum melakukan tindakan bedah mulut pada pasien dengan hepitits dokter perlu
mengetahui lebih lanjut mengenai riwayat perawatan pasien (past medical history). Riwayat
perawatan adalah semua perawatan kesehatan yang sudah pernah diperoleh atau yang sedang
dilaksanakan. Sejumlah pertanyaan perlu diutarakan dalam hal ini seperti penyakit yang
pernah diderita, pernah menderita hepatitis atau tidak, apakah ada penyakit lain yang sering
kambuh, apakah mengalami penurunan berat badan drastis dan lain- lainnya. Sayangnya,
meski pasien sudah menjawab sejumlah pertanyaan seringkali tetap saja keadaan penderita
tidak diketahui seluruhnya. Keadaan ini menjadi lebih rumit apabila penderita hanya sebagai
pembawa(carrier) atau yang menderita hepatitis kronis aktif. Pada penderita ini tidak tampak
adanya gejala,bahkan tidak merasakan adanya kelaina, padahal produksi virus tetap berlanjut
begitu juga dengan kerusakan hatinya. Pasien dengan riwayat hepatitis direkomendasikan
untuk Melakukan tes darah lengkap, tes serologis hati, viral load, tes faal hati. Setelah
didapatkan hasil dari pemeriksaan tersebut dilakukan Evaluasi dan analisis dari hasil lab
untuk mengetahui tipe hepatitis dan tingkat keparahan dari fungsi hati.
A. Pasien penderita hepatitis aktif
Hindari tindakan dental kecuali tindakan dental yang mendesak. Tindakan
dental hanya dilakukan pada ruangan operasi yang steril dan terisolasi untuk
menghindari transmisi penyakit lebih lanjut. Apabila akan melakukan tindakan bedah
sebaiknya cek labolatorium protrombin time (PT) dan bleeding time (waktu
perdarahan), dengan hasil yang dikonsultasikan ke dokter umum yang merawat pasien
sebelum melakukan tindakan bedah lebih lanjut. Pasien dengan normal platelet count
dan normal prothrombin times dapat diberikan perawatan dental ataupun tidakan bedah
mulut untuk pengambilan gigi impaksi. Saliva yang berasal dari rongga mulut dapat
mengandung virus hepatitis B sehingga menjadi sumber penularan non-parenteral.
Akan tetapi resiko penularannya sangat kecil, kecuali jika terdapat kontak misalnya
pada keluarga dan anak-anak, atau melalui kontak seksual. Virus hepatitis B juga dapat
ditularkan melalui gigitan manusia.

Bahaya utama penyebaran virus hepatitis B adalah melalui tusukan jarum suntik
yang merupakan bahaya terbesar bagi dokter bedah mulut dan periodontologis. Oleh
karena itu, untuk pencegahan dilakukan tindakan berupa kontrol infeksi dan imunisasi
melawan hepatitis B. Hepatitis C dapat menular kepada pasien dan petugas di fasilitas
kesehatan. Virus hepatitis C ditemukan pada saliva dan infeksi terdapat pada gigitan
manusia. Virus hepatitis C juga dapat ditularkan melalui injuri jarum suntik. Petugas
kesehatan yang terkena sumber positif hepatitis C harus segera mengecek apakah
tertular virus hepatitis C. Petugas yang terinfeksi virus hepatitis C harus menghentikan
segala tindakan dentalnya
B. Pasien dengan riwayat hepatitis
Pasien dengan riwayat hepatitis kebanyakan karier dari virus hepatitis B,
hepatitis C, hepatitis D, sehingga memerperlukan pemeriksaan lebih lanjut mengenai
riwayat medis pasien (past medical history) untuk membantu mengetahui tipe hepatitis
yang di derita pasien. Diperlukan pemeriksaan lab lebih lanjut untuk mengetahui jenis
hepatitis yang diderita pasien dengan memeriksa HBsAg or anti-HCV. Pasien dengan
status karier/pembawa hepatitis B/C/D tidak memerlukan modifikasi pada treatment
dental yang akan dilakukan. Konsultasi dengan dokter dan cek fungsi faal hati
disarankan sebelum tindakan bedah mulut.
Baik pada pasien dengan hepatitis aktif maupun pasien denagn riwayat hepatitis
diperlukan untuk melakukan prosedur pencegahan transmisi virus hepatitis dengan Memakai
bahan atau alat pelindung lengkap serta tindakan perlindungan seperti :
1. Sarung tangan
Pemakaian sarung tangan akan melindungi tangan dokter gigi yang sedang luka dari
kemungkinan terkontaminasi darah atau saliva penderita. Selain itu, sarung tangan juga
melindungi tangan dari kemungkinan tertusuk atau teriris. Ada pendapat yang mengatakan
bahwa sarung tangan untuk semua pasien sebab sarung tangan mudah dibersihkan dan
didesinfeksi sesudah dipakai. Tetapi sebetulnya yang paling baik adalah sarung tangan untuk
setiap pasien, sebab bisa saja sesudah merawat seorang pasien sarung tangan itu mengalami
bocor kecil.
2. Pakaian pelindung

Pakaian pelindung dapat dipakai untuk menghindari kontak badan dengan cairan
tubuh. Contoh dari pakaian pelindung seperti pakaian operasi, apron, jas klinik dan jas lab.
Pakaian pelindung ini harus diganti saat terkena saliva atau darah. Pakaian ini juga
selayaknya tidak dipakai diluar area kerja.
3. Masker dan pelindung mata
Pemakaian Masker dan pelindung mata selain melindungi dokter dari percikan darah
atau saliva pasien, juga melindungi pasien dari percikan saliva dokter yang merawatnya.
4. Penutup yang disposable
Yang dimaksud penutup adalah penutup yang menutupi permukaan yang
kemungkinan terkontaminasi seperti pemegang lampu unit, kepala alat roangent. Atau alat
lain yang susah dicuci atau didesinfeksi. Dengan memakai penutup yang disposable ini maka
penutup tersebut dapat dibuang setiap selesai perawatan pasien.
5. Hand piece atau contra angle
Pada pemakaian alat dengan kecepatan tinggi akan menimbulkan bayak percikan
darah atau saliva yang akan beterbangan di udara sehingga menimbulkan kontaminasi. Jika
dapat bekerja dengan rubber dam tentu keadaan ini bisa teratasi.
6. Pencucian tangan
Pencucian tangan ini harus betul- betul bersih sesudah melakukan perawatan pada
penderita. Hal yang sama juga dilakukan sesudah terkontaminasi dan sebelum meninggalkan
ruang praktek.
7. Pembersihan percikan darah
Semua percikan darah yang mengenai dental unit, peralatan gigi dan alat- alat yang
dipakai harus dibersihkan, pembersihan ini mula- mula dapat dilakukan dengan air dan sabun
kemudian dilakukan desinfeksi misalnya dengan larutan hipoklorida.
8. Hati- hati dengan alat tajam dan jarum suntik
Semua alat tajam dan runcing yang kemungkinan bisa melukai tangan harus dipakai
dengan hati- hati.
2. PEMERIKSAAN KLINIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berikut pemeriksaan klinik dan pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
pasien dengan riwayat hepatitis berdasarkan jenis hepatitis:

A. Hepatitis A5
Gejala hepatitis A (dan hepatitis akut pada umumnya) dapat termasuk:
-

Kulit dan putih mata menjadi kuning (ikterus)

Kelelahan

Sakit perut kanan-atas

Hilang nafsu makan

Penurunan berat badan

Demam

Mual

Mencret atau diare

Muntah, Air seni seperti teh dan/atau kotoran berwarna seperti dempul

Sakit pada sendi.


Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah. Dokter akan meminta tes ini

bila kita mengalami gejala hepatitis A atau bila kita ingin tahu apakah kita pernah
terinfeksi HAV sebelumnya. Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus,
yang disebut sebagai IgM dan IgG (Ig adalah singkatan untuk imunoglobulin). Pertama,
dicari antibodi IgM, yang dibuat oleh sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari
sebelum gejala muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari
antibodi IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi
terhadap infeksi HAV.
Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kita
kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk
divaksinasi terhadap HAV. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negatif
untuk IgG, kita kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem
kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah. Bila tes
menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, kita mungkin
terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya, atau kita sudah divaksinasikan terhadap
HAV. Kita sekarang kebal terhadap HAV.
B.Hepatitis B
Gejala hepatitis B kronis dapat serupa dengan yang dialami dengan hepatitis B
akut. Gejala ini cenderung ringan sampai sedang dan biasanya bersifat sementara. Gejala
tambahan dapat terjadi, terutama pada orang yang sudah lama mengalami hepatitis B
kronis. Gejala ini termasuk:
-

ruam

urtikaria (kaligata rasa gatal yang berbintik-bintik merah dan bengkak)

artritis (peradangan sendi)

polineuropati (semutan atau rasa terbakar pada lengan dan kaki).5


Hepatitis B didiagnosis dengan tes darah yang mencari antigen (pecahan virus

hepatitis B) tertentu dan antibodi (yang dibuat oleh sistem kekebalan tubuh sebagai
reaksi terhadap HBV). Tes darah awal untuk diagnosis infeksi HBV mencari satu antigen
HbsAg (antigen permukaan, atau surface, hepatitis B) dan dua antibodi anti-HBs
(antibodi terhadap antigen permukaan HBV) dan anti-HBc (antibodi terhadap antigen
bagian inti, atau core, HBV). Sebetulnya ada dua tipe antibodi anti-HBc yang dibuat:
antibodi IgM dan antibodi IgG.5

HBsAg Anti-

Anti-

Anti-

HBc

HBc

HBs

IgM

IgG

Status hepatitis B

Negatif Negatif Negatif Negatif Tidak

pernah

terinfeksi

(pertimbangkan

divaksinasikan)
Positif Positif

Positif

Negatif Terinfeksi, kemungkinan dalam enam bulan


terahkir, masih aktif

Negatif Positif

Positif

Negatif Terinfeksi, kemungkinan dalam enam bulan


terahkir, dan dalam proses pemulihan

Negatif Negatif Positif

Positif

Terinfeksi, kemungkinan terjadi lebih dari


enam bulan yang lalu, dan dikendalikan secara
sukses oleh sistem kekebalan tubuh

Negatif Negatif Negatif Positif

Pernah divaksinasi terhadap infeksi HBV


secara sukses

Positif Negatif Positif

Negatif Infeksi HBV kronis

Gambar 1. Diagnosis serologis hepatitis B


Tes darah yang dipakai untuk diagnosis infeksi HBV dapat membingungkan,
karena ada berbagai kombinasi antigen dan antibodi yang berbeda, dan masing-masing
kombinasi mempunyai artinya sendiri. Berikut adalah arti dari kombinasi yang mungkin
terjadi:5

Tergantung pada hasil ini, tes tambahan mungkin dibutuhkan. Bila kita tidak
pernah terinfeksi HBV atau pernah divaksinasikan terhadap HBV, kita tidak
membutuhkan tes tambahan. Bila kita baru-baru ini terinfeksi HBV atau kita hepatitis B
akut, sebaiknya kita tes ulang setelah enam bulan untuk meyakinkan sudah didapatkan
kekebalan yang dibutuhkan.
Bila kita hepatitis B kronis, kita membutuhkan tes tambahan. Tes ini diminta oleh
dokter untuk mengetahui apakah infeksinya aktif dan berapa luas kerusakan pada hati.

HBeAg dan Anti-HBe: HBeAg adalah antigen sampul hepatitis B, dan anti-Hbe
adalah antibodi yang terbentuk untuk melawan antigen tersebut. Bila HBeAg
dapat terdeteksi dalam contoh darah, ini berarti bahwa virus masih aktif dalam
hati (dan dapat ditularkan pada orang lain). Bila HBeAg adalah negatif dan antiHBe positif, umumnya ini berarti virus tidak aktif. Namun hal ini tidak selalu
benar. Beberapa orang dengan hepatitis B kronis terinfeksi dengan apa yang
disebut sebagai precore mutant (semacam mutasi) HBV. Hal ini dapat
menyebabkan HBeAg tetap negatif dan anti-Hbe menjadi positif, walaupun virus

tetap aktif dlm hati.5


Viral Load HBV: Tes viral load, yang serupa dengan tes yang
dilakukan untuk mengukur jumlah virus HIV dalam darah, dapat
mengetahui apakah HBV menggandakan diri dalam hati. Viral load HBV
di atas 100.000 menunjukkan bahwa virus adalah aktif dan mempunyai
potensi besar untuk menyebabkan kerusakan pada hati. Bila viral load
di atas 100.000, terutama jika enzim hati juga tinggi, sebaiknya
pengobatan dipertimbangkan. Bila viral load di bawah 100.000,
terutama jika HBeAg negatif dan anti-HBe positif, ini menunjukkan
bahwa virus dikendalikan oleh sistem kekebalan tubuh. Namun,

walaupun begitu, virus masih dapat menular padaorang lain. 5


HbsAg timbul dalam darah enam minggu setelah infeksi dan
menghilang setelah tiga bulan. Bila persisten lebih dari enam bulan
didefinisikan

sebagai

pembawa

(carrier).

Pemeriksaan

ini

juga

bermanfaat untuk menetapkan bahwa hepatitis akut yang diderita

disebabkan oleh virus B atau superinfeksi dengan virus lain.


Anti-HBs timbul setelah tiga bulan terinfeksi dan menetap. Kadar AntiHBs jarang mencapai kadar tinggi dan pada 10-15% pasien dengan
Hepatitis

akut

tidak

pernah

terbentuk

antibodi.

Anti

HBs

diinterpretasikan sebagai kebal atau dalam masa penyembuhan. Dulu,


diperkirakan HBsAg dan anti HBs tidak mungkin dijumpai bersamasama,

namun

ternyata

sepertiga

carrier

HBsAg

juga

memiliki

HBsAntibodi. Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi simultan dengan

sub-tipe yang berbeda.


HbeAg berkorelasi dengan sintesis virus yang tengah berjalan dan
infeksius. Pada masa akut HBeAg dapat muncul transient, lebih pendek
daripada HBsAg. Bila persisten lebih dari sepuluh minggu pasien masuk

dalam keadaan kronik.


Anti-Hbe adalah suatu pertanda infektivitas relatif yang rendah.
Munculnya anti-HBe merupakan bukti kuat bahwa pasien akan sembuh
dengan

baik.

HbcAg tidak dapat dideteksi dalam sirkulasi darah, tetapi antibodinya

(antiHBc) bisa.
IgM antiHBc menunjukkan hepatitis virus akut. Antibodi ini dideteksi
setelah HBsAg menghilang dari serum pada 5-6% kasus hepatitis B
akut. IgM anti-HBc yang persisten menunjukkan penyakit kronik virus
B, biasanya kronik aktif hepatitis. Titer rendah IgG anti-HBc dengan
anti-HBs menunjukkan infeksi hepatitis B di masa lampau. Titer tinggi

IgG anti-HBc tanpa anti-HBs menunjukkan infeksi virus persisten.


HBV-DNA adalah petanda yang paling sensitif untuk replikasi virus.
Metode

yang

digunakan

sudah

beraneka

ragam.

Metode

yang

digunakan adalah polymerase chain reaction (PCR). Satu genom


viruspun dapat dideteksi. Bahkan HBV-DNA dapat dijumpai pada serum
dan hati setelah HBsAg menghilang, khususnya pada pasien dengan
terapi anti-viral. HBV-DNA serum merupakan indikator yang baik untuk
kadar viremia, dan pada beberapa penelitian berkorelasi dengan kadar
transaminase serum serta paralel dengan HBsAg.

Tes Enzim Hati: Tingkat enzim hati yang disebut SGPT dan SGOT (atau ALT
dan AST di daerah lain) diukur dengan tes enzim hati, yang sering disebut
sebagai tes fungsi hati. SGOT singkatan dari Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase, sebuah enzim yang secara normal berada di sel hati dan organ lain.
SGOT dikeluarkan kedalam darah ketika hati rusak. Level SGOT darah kemudian
dihubungkan dengan kerusakan sel hati, seperti serangan virus hepatitis. SGOT
juga disebut aspartate aminotransferase (AST). Sedangkan SGPT adalah
singkatan dari Serum Glutamic Piruvic Transaminase, enzim ini banyak terdapat
di hati. Dalam uji SGOT dan SGPT, hati dapat dikatakan rusak bila jumlah enzim

tersebut dalam plasma lebih besar dari kadar normalnya. Kadar SGOT/SGPT)
mulai meningkat pada masa prodromal dan mencapai puncak pada saat timbulnya
ikterus. Peninggian kadar SGOT dan SGPT yang menunjukkan adanya kerusakan

sel-sel hati adalah 50-2.000 IU/ml.


Alfa-fetoprotein (AFP): Ada tes yang mengukur tingkat AFP, yaitu sebuah
protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker. Karena orang dengan hepatitis B
kronis berisiko lebih tinggi terhadap kanker hati, tes ini sering diminta oleh dokter
setiap 6 sampai 12 bulan. Memakai tingkat AFP untuk mengetahui keberadaan
tumor dapat disalah tafsirkan, jadi tes ini mungkin paling berguna untuk orang
dengan

sirosis,

karena

mereka

mempunyai

kemungkinan

lebih

tinggi

mendapatkan kanker hati.5


Ultrasound: Banyak spesialis hati juga mengusulkan pemeriksaan ultrasound atau
gema untuk mengetahui timbulnya kanker hati pada orang dengan hepatitis B
kronis, karena tes ini lebih peka dalam mendeteksi tumor dibandingkan AFP. Tes
ini memang lebih mahal. Ultrasound menggunakan alat, yang disebut sebagai
transducer, yang digeser-geserkan pada perut atas untuk mengetahui bentuk,
ukuran dan struktur hati. Pemeriksaan dengan ultrasound tidak menimbulkan rasa
sakit dan hanya membutuhkan 10-15 menit. Beberapa ahli mengusulkan
melakukan tes ultrasound setiap 6-12 bulan, walaupun, seperti dengan
pemeriksaan AFP, tes ini paling berguna untuk orang dengan sirosis. 5

C.Hepatitis C
Virus hepatitis C diidentifikasi melalui post transfuse non A non B hepatitis. Orang
dapat beresiko tinggi terkena virus hepatitis C yaitu dengan menerima donor darah yang
pendonor yang kemudian positif terserang hepatitis C, diinjekksi obat-obatan terlarang,
menerima donor darah atau transplantasi organ sebelum tahun 1992, renal dialysis jangka
panjang, atau memiliki penyakit hati.3 Perbedaan antara hepatitis B dan C: 1
Tidak menyebar luas
Sedikit yang tertular melalui jarum suntik
Rentan terhadap antiseptic
Jarang tertular pada dokter gigi
Mild hepatitis
Belum ada vaksin hepatitis C
Infeksi bertahan 80%
Infeksi menjadi kronis aktif hepatitis
Beresiko tinggi terkena sirosis dan kanker hati.

D.Hepatitis D
Hepatitis D Virus ( HDV ) atau virus delta adalah virus yang unik, yang tidak lengkap
dan untuk replikasi memerlukan keberadaan virus hepatitis B. Penularan melalui hubungan
seksual, jarum suntik dan transfusi darah. Gejala penyakit hepatitis D bervariasi, dapat
muncul sebagai gejala yang ringan (ko-infeksi) atau amat progresif.
E.Hepatitis E
Gejala mirip hepatitis A, demam pegel linu, lelah, hilang nafsu makan dan sakit perut.
Penyakit yang akan sembuh sendiri ( self-limited ), keculai bila terjadi pada kehamilan,
khususnya trimester ketiga, dapat mematikan. Penularan melalui air yang terkontaminasi
feces.
F.Hepatitis F
Baru ada sedikit kasus yang dilaporkan. Saat ini para pakar belum sepakat hepatitis F
merupakan penyakit hepatitis yang terpisah.
G.Hepatitis G
Gejala serupa hepatitis C, seringkali infeksi bersamaan dengan hepatitis B dan/atau C.
Tidak menyebabkan hepatitis fulminan ataupun hepatitis kronik. Penularan melalui transfusi
darah jarum suntik.

Gambar 2. Diagnosis serologis status hepatitis pasien

3. OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA TINDAKAN BEDAH MULUT PADA


PASIEN PENDERTI HEPATITIS
Pada pasien dengan status sembuh total dari virus hepatitis tidak ada pertimbangan
khusus dalam pemberian obat-obatan kepada pasien. Apabila pasien menderita hepatitis aktif
kronis atau karier HBsAg or HCV dengan fungsi hati yang terganggu, dosis dari jenis obat
yang dimetabolisme di hati harus dikurangi atau dihindari dengan mengganti dengan obat
alternatif lainya yang dimetabolisme di ginjal. Sebagai guideline pada obat-obat yang
metabolismenya di hati harus dikurangi dosisinya apabila :
1.
2.
3.
4.

peningkatan angka amino-transferase lebih dari 4 kali normal


Peningkatan serum bilirubin diatas mM/L or 2 mg/ dL
Serum albumin kurang dari 35 g/L
Adanya tanda-tanda ascites, encephalopathy,dan malnutrisi.

Anestesi lokal pada pasien hepatitis dapat diberikan dengan maksimal pemberian 2
carpule per-kunjungan. Untuk meminimalisir penggunaan anestesi lokal sebaiknya tindakan
bedah gigi impaksi dilakukan per-sextan pada setiap kali kunjungan. Pada pemberian
analgesik hindari seluruh jenis NSAID karena dapat mencetuskan perdarahan. Jenis analgetic
yang aman digunakan adalah acitominofen (paracetamol) dengan ketentuan untuk penderita
hepatitis inaktif kronis dosis terapi 325-650 mg per 6 jam, untuk hepatitis aktif kronis dosis
terapi 325-650 mg per 8 jam, dengan dosis maksimal 2 gram per hari. Pemberian antibiotic
jenis eritromisin, metronidazole, tetraciklin, dan golongan aminoglikoside harus dihindari
pada penderita hepatitis. Kebanyakan antibiotik yang biasa di gunakan pada tindakan bedah
mulut aman untuk digunakan pada kondisi hepatitis kronis.
4.KOMPLIKASI/PENYEMBUHAN
Penyakit kronik seperti hepatitis dapat menyulitkan pencabutan gigi, karena dapat
menghasilkan infeksi jaringan, sehingga menyebabkan penyembuhan yang tidak sempurna
dan penyakit yang semakin memburuk. Masalah utama yang sering ditemui pada penderita
hepatitis adalah perdarahan pasca opreasi yang abnormal. Perdarahan ini disebabkan karena
tidak normalnya sintesis faktor penjendalahan darah, polimerisasi fibrin, stabilisasi fibrin
yang tidak baik, fibrinolisis yang berlebihan, trombositopeni berlebihan akibat splenomegali

yang terjadi pada hepatitis kronis. Untuk menghindarinya hitung platelet, PTT,APTT,
pemeriksaan darah lengkap, waktu jendal darah, waktu perdarahan harus dilakukan sebelum
dilakukan tindakan bedah mulut.