Laporan Kasus Sulit

MALNUTRISI RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN

Malnutrisi Rumah Sakit (MRS) atau

Hospital Acquired Malnutrition (HAM)
malnutrisi pada pasien yang sedang
dirawat di rumah sakit.
Prevalensi malnutrisi rumah sakit (MRS)
pada pasien anak rawat inap cukup
tinggi yaitu antara 6,1 - 51,6%,
insidensinya meningkat pada pasien
yang dirawat lebih dari 2 atau 3 minggu.

Telah terbukti hubungan erat antara malnutrisi

dan infeksi serta peranan malnutrisi pada
tingginya angka kematian.
Kondisi malnutrisi berdampak pula terhadap
bertambah lamanya masa perawatan anak dan
berarti pula meningkatnya biaya perawatan.
MRS dapat terjadi karena
kondisi

penyakit pasien
asupan makanan yang tidak adekuat
stres dari manifestasi klinik yang timbul,
dan lain-lain.

Pemenuhan kebutuhan nutrisi anak yang

dirawat seringkali tidak mudah dan peran tim
asuhan nutrisi menjadi sangat penting dengan
melakukan proses asuhan nutrisi (Nutrition
Care Process), yang terdiri dari:
penilaian status nutrisi (nutritional assessment);
diagnosis masalah nutrisi;
intervensi nutrisi (penentuan cara pemberian
makanan dan jenis makanan yang akan diberikan)
monitoring dan evaluasi nutrisi.

Tujuan laporan kasus ini adalah untuk

membahas talaksana parenteral nutrisi
pada penderita dengan malnutrisi
rumah sakit dengan post laparotomi a/i
perforasi ileum + burst abdomen +
sepsis + bronchopneumonia pada
seorang anak dalam satu ilustrasi
kasus

KASUS
IDENTIFIKASI
Seorang anak laki-laki/usia 13 tahun 10
bulan/ BB 24 kg/ TB 168 cm, beralamat
di Lahat Sumatera Selatan.
Dirawat di IRNA F Lematang I RSMH
pada tanggal 22 Oktober 2014

Dirawat
KT:

22
ANAMNESIS
KU:

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat operasi kolostomi ai atresia ani saat
neonatus usia 2 hari di RSUD Lahat
Riwayat operasi pembuatan anus saat usia 9
bulan di RSMH Palembang
Riwayat operasi laparatomi (abdominal pull
through) saat usia 1 tahun 6 bulan di RSMH
Palembang
Riwayat dirawat di RSUD Lahat 3 bulan yang
lalu (bulan September 2014) selama 2 minggu
dengan keluhan muntah, nyeri perut dan tidak
BAB. Penderita dirawat selama 2 minggu.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat dengan penyakit yang sama
disangkal
Riwayat keluarga:
Penderita anak ke 4 dari 5 bersaudara
dengan status sosial dan ekonomi cukup
Riwayat imunisasi:
Imunisasi dasar lengkap dan diberikan
sesuai umur. Belum pernah mendapat
imunisasi lanjutan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:
dalam batas normal.

0-4

Riwayat Makan

Pemeriksaan Fisik

Status Antropometri :
Keadaan Umum:
BB : 24 kg
Sens: Compos
TB : 168 cm
Mentis
TD: 100/70 mmHg BB/U : 24/51 x 100%
= 47%
Nadi : 86 x/m (i/t
TB/U : 168/165 x 100%
cukup)
=
101%
RR: 22 x/m reguler
BB/TB : 24/52 x 100%
Temperatur : 37,2
= 46%
C
IMT : BB (Kg)/ TB2 (M2) :

24/2,8224 = 8,5
dibawah persentil 5
Kesan : Gizi Buruk

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Spesifik:
Kepala:
normocephal,
wajah seperti
orangtua (+)
Leher: terpasang
CVC
Thoraks: Simetris,
retraksi (+) IC
minimal, iga
gambang (+)
Jantung: normal

Abdomen: Datar,
lemas, hepar dan lien
tidak teraba, cubitan
kulit perut kembali
cepat, Bising usus (+)
normal. Terdapat
stoma di kanan
abdomen
Ekstremitas: Edema
pretibial (-)
Baggy pants

DIAGNOSIS
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.

Malnutrisi Rumah Sakit (MRS)

Post repair burst abdomen a/i
Perforasi ileum + post ileostomi +
burst abdomen
Bronchopneumonia
Sepsis
Anemia infeksi kronis
Trombositopenia
Elektrolit imbalance

PERMASALAHAN

Cairan dari stoma setiap hari > 1

liter. Apakah stoma yang dibuat
sudah efektif?
Awalnya tidak dilakukan asuhan
nutrisi pediatrik (ANP) pada
penderita ini. Apakah perlu setiap
pasien dengan tindakan bedah
mayor langsung mendapat ANP.

PERMASALAHAN

MRS pada penderita ini tidak terdeteksi dini.

Apakah RSMH perlu membuat suatu kriteria
khusus untuk mendeteksi MRS secara dini?.
Masalahnya hingga kini belum jelas atau belum
ada kesepakatan parameter/indikator apa yang
paling tepat digunakan untuk mendeteksi MRS
secara dini.
ANP pada penderita ini belum bisa dikatakan
optimal. Hal apa saja yang mempersulit
sehingga status gizi penderita masih gizi buruk.
Kesulitan mengevaluasi perubahan berat badan
pasien yang dirawat (fasilitas timbangan
berbaring yang tidak ada). Perlukah RSMH
menyediakan fasilitas tersebut.

ANALISA KASUS
Diagnosis MRS
PASIEN

anamnesis didapatkan anak

sudah dirawat di RSMH
selama 6 minggu dan
mengalami penurunan berat
badan > 3 %
pemeriksaan fisik, didapatkan
wajah seperti orangtua, iga
gambang, antropometri
didapatkan status gizi buruk.
post ileostomi
penurunan kadar hemoglobin
dan pada minggu ketiga
terdapat penurunan kadar
albumin.

LITERATUR

Berdasarkan Simple
Pediatric Nutritional
Risk Score:
asupan makanan <
50%;
terdapat rasa nyeri;
keadaan patologi yang
berat sperti bedah
visceral mayor

Tabel 1. Pediatric nutritional risk score dan rekomendasi intervensi nutrisi

Faktor Resiko
Patologi

Rasa nyeri(1)

Skor

Nutritional risk

Intervensi nutrisi

Ringan (derajat 1) Tidak ada

Rendah

Tidak ada/belum perlu

{0}

Salah satu

Sedang

Penilaian asupan makanan dan BB

Ringan (derajat 1 {0} Keduanya

Sedang

setiap hari

Ringan (derajat 1) Tidak ada

Sedang

Rujuk kepada dietisien

{0}

Salah satu

Sedang

Oral nutritional support

Sedang (derajat 2) Keduanya

Tinggi

Oral nutritional support

{1}

Tinggi

Asupan

Sedang (derajat 2) Salah satu

Tinggi

cermat

{1}

Tinggi

Rujuk kepada tim asuhan nutrisi

Asupan Makanan <

50% (1)

Tidak ada
Keduanya

makanan

Sedang (derajat 2)

Pertimbangkan

{1}

enteral atau parenteral

Berat (derajat 3) {3}

Berat (derajat 3) {3}
Berat (derajat 3) {3}

diukur

dukungan

secara

nutrisi

Etiologi MRS
PASIEN

Etiologi MRS pada

penderita ini adalah
post Repair burst
abdomen a/i Perforasi
ileum + post ileostomi
+ burst abdomen dan
sepsis

LITERATUR

faktor stres berat antara

lain:
bedah jantung
perburukan penyakit
kronis,
bedah visceral mayor,
Hemopati
depresi berat
sepsis berat.

Tabel 2. Panduan pemberian makanan secara NO, NE dan NP menuru

ASPEN
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
1.

NO atau NE merupakan cara yang dianjurkan untuk memberikan makanan atau melaksanakan dukungan
nutrisi

2.

Anak yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrien secara NO atau NE perlu mendapatkan secara NP

3.

NP hendaknya dimulai sejak hari pertama lahir pada neonatus dan dalam hari ke 5 sampai hari ke 7
bilamana mereka tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrien secara NO atau NE

4.

NP hendaknya dilakukan pada neonatus dengan enterokolitis nekrotikan pada saat diagnosis ditegakkan

5.

NP hendaknya dilakukan sedini mungkin setelah operasi anak dengan short bowel syndrome

6.

NP hendaknya dilakukan pada anak dengan inflammatory bowel disease dengan gangguan pertumbuhan
dan perkembangan bila diberikan NO atau NE

7.

NP hendaknya dilakukan pada anak dengan intractable diarrhea dengan status gizi tidak normal dengan
pemberian NO atau NE

8.

NP hendaknya dilakukan pada anak dengan terapi extracorporal membrane oxygenation (ECMO) pada saat
hemodinamik telah tercapai

Tatalaksana
MRS
PASIEN

Melakukan intervensi
nutrisi sesuai tahapan
asuhan nutrisi pediatrik
Tatalaksana Sepsis

LITERATUR

tatalaksana dari MRS berupa

asuhan nutrisi yang
berkesinambungan berupa:
membuat diagnosis masalah
nutrisi,
menentukan kebutuhan nutrisi,
menentukan cara/rute pemberian
sesuai kondisi pasien,
menentukan jenis makanan
sesuai,
melaksanakan pemberian
makan/diet/dukungan nutrisi,
evaluasi/pengkajian respon

Gambar 1. Langkah-langkah melakukan Asuhan Nutrisi Pediatrik

1. Assessment:
Tentukan status gizi dan masalah nutrisi

Nutrisi Parenteral:
-Rute perifer (<14 hari)
-Rute sentral (>14 hari)

Ada
ganggua
n

2. Penentuan Kebutuhan:
Tentukan kebutuhan zat gizi menurut height age

Fungsi
kembali
normal

3. Penentuan Cara Pemberian:

Tentukan fungsi saluran cerna

Jangka
Pendek
-Nasogastrik
-Nasoduodenal
-Nasojejunal

Tergangg
u

Jangka
Panjang
-Gastrostomi
-Jejunostomi

Nilai fungsi
oromotor

Tidak ada
ganggua
n

Baik

Oral

Nutrisi Enteral:
-Sesuai standar kelompok umur
atau
-Formula khusus
(Polimerik, Oligomerik, Modular)

4. Penentuan Jenis
Makanan:
-Polimerik
-Oligomerik
-Modular

5. Pemantauan dan
Evaluasi:
-Toleransi
-Reaksi simpang
-Pertambahan BB

TERIMA KASIH