Anda di halaman 1dari 11

INCIDENT

INVESTIGATION
& ANALYSIS
TapRoot SnapCharT: Exercise

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 1

Buatlah SnapCharT untuk kasus ini


Gunakan software yang ada
Apabila data yang diperlukan tidak didapatkan
dari informasi yang diberikan, silakan dibuat
asumsi
Antar tim tidak diperbolehkan berinteraksi

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 1

Pegawai A menyelesaikan pekerjaannya di


kantor pada pukul 18:00 WIB. Dia berjalan
dari kantor menuju tempat parkir yang
jaraknya 500 m. Mendekati tempat parkir
(pk 18:20), dia terjatuh dan membuatnya
mengalami keseleo dan memar di kaki.
Pegawai A langsung dibawa ke rumah
sakit untuk mendapatkan pengobatan.

TO PARKING LOT

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 1

Pegawai B yang melihat kejadian


tersebut mengatakan bahwa dia
melihat Pegawai A terperosok ke
dalam lubang yang ada di jalan
menuju ke tempat parkir.
Dia juga menginformasikan bahwa
pada saat itu, tempat kejadian
gelap, karena ada lampu yang
putus. Sudah 3 hari ini, lampu
tersebut putus.
Dia selalu melewati daerah
tersebut dan merasa beruntung
tidak mengalami hal yang serupa.

Teman sekerja Pegawai A


mengatakan bahwa Pegawai A
selalu memarkirkan kendaraannya
di tempat parkir tersebut (dan
memang disediakan oleh
perusahaan).
Dia bahkan mengatakan bahwa
dia sudah melihat lubang tersebut
sejak 4 minggu yang lalu, tetapi
belum ada tindakan apa-apa yang
dilakukan. Baik itu, pemberian
penghalang maupun perbaikan.

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 1

Pegawai bagian Pemeliharaan


mengatakan bahwa lubang
tersebut telah dilaporkan sejak 4
minggu yang lalu.
Dia sudah membicarakannya
dengan pimpinan bagian
Pemeliharaan dan perbaikan
untuk lubang itu mendapat
prioritas rendah, karena ada
banyak pemeliharaan alat di
tempat lain. Selain itu, bahanbahan yang diperlukan untuk
perbaikan belum dipesan.

Mengenai lampu yang mati,


pegawai tersebut sama sekali
tidak mengetahuinya.
Belum ada yang melaporkan hal
itu ke bagian Pemeliharaan.

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Buatlah SnapCharT untuk kasus ini


Gunakan software yang ada
Buatlah gambar sketsa di tempat kejadian yang
tim Anda yakini paling mendekati kebenaran
Apabila data yang diperlukan tidak didapatkan
dari informasi yang diberikan, silakan dibuat
asumsi
Antar tim tidak diperbolehkan berinteraksi
Siapkan presenter tim Anda

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Kondisi Awal:
Senin 16 Juni 2003, 10:35 WIB,
operasi normal. Penggantian alat
deteksi tekanan line A nomor 2
sedang berlangsung.
Uraian Kejadian:
Dua buah alat deteksi tekanan
berada di masing-masing saluran
masuk. Alat deteksi nomor 2 pada
saluran A mengalami penurunan
kinerja pada hari Minggu (15 Juni
2003) jam 23:15. Pihak
manajemen bagian Pemeliharaan
dan Operasi telah menyepakati
akan mengganti alat deteksi
tersebut dengan cadangan yang

sudah terkalibrasi pada shift pagi


hari Senin.
Operator Unit shift malam telah
menyiapkan work order dan
memberi label pada alat deteksi
A2 dan telah mendapatkan
otorisasi Supervisor shift malam.
Operator Unit shift malam
mengatakan bahwa, pada hari
Senin pagi jam 6:30, dia telah
mengisolasi alat deteksi A2,
mengeluarkan cairan berbahaya di
dalamnya ke wadah yang
disediakan, dan memasang label
isolasi dan mengunci katup A2.

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Kemudian dia informasikan hal ini


kepada Supervisor shift malam,
dan mengatakan bahwa alat
deteksi A2 sudah siap dan dapat
diganti.
Pada jam 08:00 WIB, pergantian
shift dilakukan. Operator Unit dan
Supervisor Shift pagi mengatakan
bahwa alat deteksi A2 telah siap
untuk diganti. Supervisor Shift
menghubungi mandor bagian
Pemeliharaan untuk segera
mengerjakan tugas tersebut.
Mandor, kemudian menugaskan
dua orang pipefitter untuk
pekerjaan tersebut.

Jam 10:00 WIB, kedua pipefitter


tiba di Ruang Kendali dan
berbicara pada Supervisor shift.
Dia memberikan izin untuk
mengganti dan memasang alat
deteksi A2 yang baru, dan
meminta kedua pipefitter untuk
menginformasikan kepada
Operator Unit mengenai
penggantian tersebut.
Setibanya di unit tersebut, mereka
bertemu dengan Operator Unit
(sedang mengambil data tiap jam)
dan mengatakan bahwa mereka
datang untuk mengganti alat
deteksi A2.

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Operator Unit mengatakan bahwa


pada shift sebelumnya telah
dilakukan pengosongan pada
sistem dan unit siap diganti.
Operator Unit memutuskan untuk
tidak pergi bersama pipefitter
untuk melihat tempat kerja
(disyaratkan oleh peraturan).
Kedua pipefitter kemudian menuju
ke platform alat deteksi (ketinggian
10 feet di atas tanah) dan mulai
membuka baut flange penghubung
alat deteksi.
Mereka tidak mengunci dan
melabel katup yang diisolasi
(disyaratkan oleh peraturan).

Dua baut sudah terlepas. Pada


saat batu ketiga akan tanggal,
tiba-tiba cairan berbahaya yang
ada di dalam menyemprot keluar
dari flange dan tepat mengenai
kedua pipefitter.
Mereka berhasil mengencangkan
kembali baut ketiga dan baut
kedua, setelah sekitar 1-2 menit
tersiram cairan tersebut.
Operator Unit, yang baru saja tiba,
meminta mereka segera ke tempat
EyeWash dan menyiram badan
mereka. Keduanya membersihkan
badan mereka dari cairan
berbahaya.

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Supervisor Shift yang mendengar


berita tersebut, segera meminta
kedua pipefitter untuk pergi ke pos
P3K. Kedua pipefitter tersebut
kemudian dirujuk ke rumah sakit,
dan mendapatkan observasi satu
malam, dan diperbolehkan pulang
keesokan paginya.

tangannya. Keduanya sudah


dapat bekerja keesokan harinya
dengan tugas ringan.

Investigasi lanjutan menunjukkan


bahwa alat deteksi tidak berada
dalam jangkauan penglihatan
katup isolasi yang dikunci (katup
isolasi berada di tanah di bawah
Kedua pipefitter tersebut memakai platform). Tidak ada label
kacamata pelindung, tetapi bukan identifikasi peralatan pada alat
tipe yang penuh ke muka dan juga deteksi. Pipefitter yang lebih
bukan pelindung yang disyaratkan senior, yang mengenali unit ini,
MSDS.
mengatakan dia menyangka
Satu orang mengalami luka bakar bahwa alat deteksi yang dilepas
tingkat I pada kedua tangan dan
adalah A2.
muka. Yang lain, pada satu

TapRoot SnapCharT: Exercise


STUDY CASE 2

Pipefitter tersebut yakin


penyusunan kedua alat deteksi
tersebut akan sama dengan unit
yang serupa yang pernah dia
kerjakan.
Bagaimanapun, alat deteksi yang
dilepaskannya adalah A1, dan
bukan A2, karena ternyata ada
penyusunan yang berbeda dengan
unit yang serupa tadi.