Anda di halaman 1dari 19

Journal Reading

DOKTER MUDA PERIODE 28 Juli 24 Agustus 2014

Journal of Thoracic Disease 2012; 4 (4): 398 - 407


Revisiting Signs, Strengths and Weaknesses of Standard Chest Radiography in
Patients of Acute Dyspnea in the Emergency Department
Luciano Cardinale1, Giovanni Volpicelli2, Alessandro Lamorte2, Jessica Martino1, Andrea Veltri1
1
Institute of Radiology, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano (TO), Italy
2
Department of Emergency Medicine, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano (TO), Italy

Oleh:
Desty Permataningtyas
Estiani K.
Indah Baktian R.M.
Surya Abadi K.
Annie Minerva

0910710053
0910710069
0910710086
0910710121
0910714026

Pembimbing :
dr. Islana Gadis Yulidani, Sp.Rad(K)
LABORATORIUM / SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU dr.SAIFUL ANWAR
MALANG
2014
Tinjauan mengenai Tanda, Kelebihan, dan Kelemahan dari Radiografi Toraks Standard
pada Pasien dengan Sesak Akut di Bagian Emergensi
Luciano Cardinale1, Giovanni Volpicelli2, Alessandro Lamorte2, Jessica Martino1, Andrea veltri1
1

Institute of Radiology, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano (TO), Italy; 2Department of Emergency
Medicine, San Luigi Gonzaga Hospital, 10043 Orbassano (TO), Italy

ABSTRAK
Sesak yang didefinisikan sebagai rasa tidak nyaman saat bernafas dalam kondisi sadar dan
nyeri dada merupakan dua gejala yang paling sering timbul akibat penyakit pada thoraks di

bagian emergensi. Penyebab sesak bermacam-macam dan tidak hanya melibatkan sistem
respirasi dan kardiovaskular. Dalam keadaan emergensi, pencitraan thoraks dengan
menggunakan foto x-ray thoraks (CXR/ chest x-ray) memainkan peran penting dalam proses
diagnostik, karena eksekusinya cepat dan relatif tidak mahal. Meskipun dokter ahli radiologi
bertanggung jawab atas pembacaan akhir dari radiografi thoraks, seorang klinisi khususnya
dokter yang bekerja di bagian emergensi seringkali harus menginterpretasi gambaran foto itu
sendiri. Dalam literatur banyak studi menunjukkan betapa pentingnya interpretasi langsung
yang akurat oleh dokter tanpa perlu pembacaan (interpretasi) segera dari dokter spesialis
radiologi. Selain itu, sensitivitas foto x-ray thoraks lebih melemah ketika studi dilakukan secara
bedside dengan mesin portable, khususnya dalam diagnosis beberapa penyebab penting sesak
akut, seperti emboli paru, pneumothoraks, dan edema paru. Dalam kasus ini, variabilitas yang
tinggi antar-observer dalam menginterpretasi foto toraks x-ray yang dilakukan secara bedside
membatasi kegunaan diagnostik dari metode ini dan memperumit diagnosis banding. Tujuan
dari kajian ini adalah untuk menganalisis tanda-tanda radiologis dan penggunaan yang benar
dari foto thoraks dalam kondisi yang paling penting yang menyebabkan sesak, baik penyebab
yang berasal dari jantung maupun paru-paru, seperti eksaserbasi akut dari penyakit paru
obstruktif kronik, edema paru akut, tromboembolism paru akut, pneumothoraks, dan efusi
pleura. Selain itu kajian ini juga untuk melihat secara jelas indikasi dan keterbatasan dari alat
diagnostik ini.
Kata kunci : sesak; foto x-ray toraks; edema pulmonal; gagal jantung; efusi pleura
Pendahuluan
Sesak dan nyeri dada merupakan gejala yang paling sering dari penyakit pada thoraks
di bagian emergensi. Dalam keadaan emergensi, pencitraan thoraks khususnya foto x-ray
thoraks standard berperan penting dalam proses diagnostik. Menurut salah satu studi prospektif
observasional, diagnosis yang paling umum pada pasien geriatri yang datang ke bagian
emergensi dengan keluhan utama sesak akut adalah gagal jantung dekompensata, pneumonia,
penyakit paru obstruktif kronik, emboli paru, dan asma.
Foto thoraks x-ray seringkali sangat berguna untuk mengevaluasi pasien dengan sesak.
Karakteristik temuan roentgenographic terdapat pada pasien dengan gagal jantung kongestif,
pneumonia dan fibrosis pulmonal. Radiografi thoraks juga dapat bersifat abnormal pada pasien
dengan penyakit paru obstruktif, tetapi film thoraks (khususnya film thoraks bedside) memiliki
sensitivitas yang rendah di antara pencitraan dada yang lain dalam deteksi obstruksi aliran
udara atau emboli pulmonal.
Sesak didefinisikan sebagai rasa tidak nyaman secara sadar saat bernafas. NYHA
mengklasifikasikan sesak ke dalam empat kelas berdasarkan penurunan fungsi status performa
pasien : pada kelas I sesak timbul setelah aktivitas fisik sedang, pada kelas II sesak timbul saat
aktivitas normal sehari-hari, pada kelas III sesak timbul ketika pasien melakukan aktivitas yang
lebih ringan dari aktivitas sehari-hari, pada kelas IV sesak selalu timbul meskipun pasien tidak

beraktivitas. Penyebab sesak sangat bervariasi dan terutama meliputi bagian organ
kardiovaskular dan respirasi. Tujuan dari kajian ini adalah untuk menganalisis penggunaan yang
benar dari foto x-ray thoraks dalam kondisi yang paling penting yang menyebabkan sesak, baik
penyebab yang berasal dari jantung maupun paru-paru serta untuk melihat secara jelas indikasi
dan keterbatasan dari alat diagnostik ini.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik Eksaserbasi Akut
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan sindrom yang ditandai dengan
limitasi progresif dari aliran udara, poorly reversible, dan berhubungan dengan respon inflamasi
dari epitel jalan nafas. Dengan menggunakan definisi tersebut maka bronkitis kronik dan
emfisema termasuk dalam PPOK. Uji patofisiologi menunjukkan reduksi persisten dari FEV1
dan FEV1/FVC. Manifestasi klinik dari PPOK juga ditandai dengan sesak persisten yang dapat
memburuk selama eksaserbasi infektif. Selama eksaserbasi dapat diamati adanya tanda-tanda
hipoksemia dan hiperkapnia, disertai produksi sputum yang banyak dan bersifat purulen. Pasien
dengan PPOK biasanya mengalami satu atau dua kali eksaserbasi dalam satu tahun, seringkali
membutuhkan rawat inap di rumah sakit, dengan keseluruhan mortalitas sebesar 3 4%.
Insiden kematian lebih tinggi pada pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif yaitu
sebesar 24%.
Sebagian besar eksaserbasi diakibatkan oleh adanya infeksi dari saluran napas atas.
Pada sebagian besar kasus yang berat, umumnya dijumpai adanya komorbid dengan gagal
jantung kongestif, infeksi ekstra pulmonal atau emboli pulmonal.
Peran, Temuan Utama, dan Keterbatasan Foto X-Ray Thoraks
Pada pasien dengan PPOK, diagnosis eksaserbasi dapat dievaluasi dari riwayat klinis,
gejala dan tanda, serta pemeriksaan fisik, meskipun pemeriksaan penunjang penting untuk
konfirmasi dan penilaian tingkat keparahan. Seringkali eksaserbasi PPOK dengan keterlibatan
saluran nafas besar dan atau kecil tidak berhubungan dengan tanda radiografi. Foto x-ray
thoraks menunjukkan pencitraan abnormal hanya pada 16% kasus, terbatas pada tanda-tanda
infiltrat inflamasi atau kongesti pulmonal (Gambar 1).

Gambar 1.

Foto thoraks PA pada pasien emfisema. Dapat diamati adanya gambaran bronko-pneumonik bilateral
yang bertemu di regio kanan. Sinus kostoprenikus lateral kiri terisi efusi pleura.

Untuk alasan tersebut foto x-ray thoraks tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan
rutin, hanya pada kasus suspek pneumonia atau untuk menyingkirkan penyebab lain dari sesak
seperti efusi pleura masif, atelektasis, pneumothoraks, dan edema pulmonum. Keterbatasan
lain dari foto x-ray thoraks pada prosedur diagnostik eksaserbasi PPOK adalah variabilitas yang
tinggi inter- dan intraobserver, rendahnya kesepakatan antara radiologis mengenai interpretasi
dari tanda-tanda pneumonia. Tingkat kesepakatan untuk diagnosis pneumonia bahkan lebih
rendah di antara trainees atau dokter non-radiologis.
EDEMA PULMONAR AKUT
Edema pulmonar akut adalah kondisi akumulasi sejumlah cairan di paru- paru dengan
mengisi bagian yang seharusnya hanya terisi udara. Edema pulmonar akut diklasifikasikan
dalam 2 grup utama dengan mekanisme yang berbeda. Golongan pertama adalah edema
pulmonar akut kardiogenik, dengan mekanisme yaitu meningkatkan tekanan hidrostatik pada
kapiler paru pada keadaan gagal jantung kongestif. Golongan kedua adalah edema pulmonar
akut non kardiogenik dengan mekanisme yaitu meningkatkan permeabilitas kapiler selama
terjadi sindrom distres pernafasan akut. Adapun perbedaan antara kardiogenik dan edema
pada lesi tergolong sulit dibedakan. Walaupun terdapat data deskripsi gejala,hasil pemeriksaan

dan waktu yang dibutuhkan untuk perawatan di RS serta respons terapi merupakan seluruh
aspek yang dapat membantu membedakan dua hal tersebut. Namun metode tersebut tidak
selalu bisa membedakan antara kardiogenik dan lesi edema, terutama pada pasien-pasien
kritis.
Peranan, Temuan utama dan Keterbatasan dalam pemeriksaan thoraks x-ray
Thoraks x ray merupakan pemeriksaan radiologi awal pada pasien di unit gawat darurat dengan
keluhan dispnea akut. Kemungkinan diagnosis yang tepat pada thoraks x ray sebanding
dengan keparahan dan durasi pada obsturksi pulmnonal. Peranan thoraks x ray tidak hanya
untuk diagnosis awal edema pulmonar akut, tapi juga untuk membedakan penyebabnya baik
karena kardiogenik maupun non kardiogenik dan sebagai acuan terapi. Pada pemeriksaan
thoraks x ray dapat ditemukan pola perfusi dan distribusi yang erat dari edema tersebut, ukuran
pedunkel pada vaskular dan volume jantung. Selain itu, hal ini sangat penting untuk
menemukan beberapa tanda spesifik seperti edema paru interstitial, efusi pleura dan air
bronchogram.

Tabel 1. Tingkatan gagal jantung kongestif ( PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure )

Level 1

Redistribusi dari pembuluh darah pulmonar

Redistribusi PCWP 13 18 mmhg

Kardiomegali

Pedikel pembuluh darah yang luas ( pada

Level 2

gagal jantung kronik)


Garis kerley

Edema interstitial PCWP 18-25 mmHg

Perbronchial cuffing

Kontur pembuluh darah yang kabur

Level 3

Edema Subpleura
Konsolidasi

Edema alveoli

Butterfly appearance

PCWP > 25 mmhg

Cotton woll appearance

Efusi pleura

Tabel 2. Gambaran Radiografi pada edema pulmonar. Modifikasi oleh Milne et al

Ukuran Jantung
Vascular pedicle

Penyebab jantung
Membesar
Normal atau membesar

ARDS
Normal
Normal atau menurun

Distribusi Aliran darah

Inverted

Balanced

pulmonal
Perbronchial cuffs
Distribusi edema paru

Umum
Merata

Tidak umum
Perifer

regional
Air Bronkogram
Efusi pleura

Tidak umum
Sangat umum

Sangat umum
Tidak umum

Pada edema pulmonar kardiogenik, Thoraks xray juga menunjukan gambaran


kardiomegali, hipertensi vena pulmonal dan efusi pleura. Tanda radiologis dari edema pulmonal
akut tipe kardiogenik berhubungan dengan kondisi keparahannya dan dapat dibagi dalam 3
level. Level 1, pada pemeriksaan terdapat gambaran redistribusi aliran darah terhadap bagian
non dependen dari paru-paru dan lobus superior (Gambar 2). Pada level 2, terdapat gambaran
dari edema interstitial dengan abnormalitas pembuluh darah dan peribronchial cuffing, yang
tergolong juga penebalan septum interlobular (Gambar 3). Pada level 3, terdapat perihilar dan
pengisian udara pada lobus inferior, dengan konsolidasi yang tipikal (e.g gambaran radioopak
dan gambaran yang tidak jelas pada pembuluh darah pulmonal

di area yang abnormal

(Gambar 4). Edema yang berisi udara cenderung menyebar pada bagian perifer paru medial
dan superior. Distribusi dari edema alveolar dapat dipengaruhi oleh Gravity baik posisi supine
dan erect posisi dekubitus kanan atau kiri, misalnya pada Penyakit paru obstruktif, i.e
kebocoran cairan pada daerah dengan keparahan yang minimal pada area paru yang
abnormal.

Gambar 2. Gambaran Foto Thoraks PA tampak pembesaran pada atrium dan ventrikel kanan, dengan redistribusi
sirkulasi paru mulai dari daerah bagian inferior ke arah apeks yang mengarah pada obstruksi pulmonar pada pasien
dengan gagal jantung akut terdekompensasi ( level 1).

Gambar 3. Gambaran Thoraks xray pada pasien dengan gagal jantung kongestif dan edema pulmonar interstitial.
Terdapat bayangan pembesaran jantung, penebalan perihilar pulmonum interstitium, efusi pleura minimal dan garis B
Kerley (level 2) .

Pada kasus dengan penyebab non kardiogenik, gambaran kardiomegali dan efusi pleura
biasanya tidak ada. Edema kemungkinan terdapat pada interstitial tapi biasanya mengalami
konsolidasi. Proses sephalisasi dari aliran darah menghilang, kemungkinan terjadi pembelokan
dari aliran darah menju area dengan pengaruh paling sedikit. Edema meluas tapi tidak
menyebar pada bagian perifer dari paru paru atas dan tengah (Gambar 2 dan Gambar 5).

Pada banyak kasus, Infark miokard akut dan infark pada katup mitral, yang menyokong bagian
aparatus dapat menghasilkan pola edema pulmonar yang atipikal yang menyerupai edema
nonkardiogenik atau pada beberapa kasus pneumonia. Thoraks x ray pada kasus edema
pulmonar memiliki spesifikasi 76% - 83% tapi kurang sensitif (67-68%) untuk mendiagnosis
keadaan gagal jantung(13). Oleh karena itu, thoraks x ray tidak memiliki peran secara langsung
dalam menegakan diagnosis yang tepar pada gagal jantung. Namun pemeriksaan yang utama
aalah echocardiography. Alasan utama terbatasnya pengaruh thoraks x ray dalam membantu
penegakan diagnosis gagal jantung adalah karena gambaran yang ditunjukan biasanya
ditemukan hanya gambaran radiologi normal dan kurang spesifik dalam menunjukan kondisi
abnormalitas yang tepat. Namun, Thoraks x ray tetap dapat membantu untuk mencari diagnosis
bandingnya.

Gambar 4. Radiogram dengan posisi supine pada pasien dengan edema alveolar kardiogenik. Struktur perihilar
vaskular tidak ditemukan karena adanya pertemuan bayangan konsolidasi, dengan efusi pleura luas. Terdapat pula
gambaran Kardiomegali (level 3).

Gambar 5. Sindrom distres nafas akut pada H1N1 virus pneumonia. Supine Thoraks x ray menunjukan konsolidasi
asimetris dominan daerah perifer disertai air bronchograms. Garis septal dan efusi pleura tidak ditemukan

Tromboemboli Paru Akut


Tromboemboli paru akut adalah gangguan mendadak atau penurunan yang signifikan
dari suplai darah ke paru-paru akibat obstruksi sirkulasi paru,dalam banyak kasus disebabkan
oleh embolisasi dari thrombus yang berasal dari vena dalam, ruang jantung kanan atau yang
jarang terjadi adalah dari sirkulasi paru.
Kondisi patologis ini cukup sering terjadi dan kadang-kadang merupakan hemodinamik
dan emergensi respiratori yang menyebabkan 30% kematian pada kasus yang tidak ditangani
(14,15). Hingga saat ini, TPA merupakan penyebab ketiga tertinggi kematian di negara barat
dan keadaan patologis yang paling sering salah didiagnosa,yang benar didiagnosa hanya pada
20% kasus. (16).

Pemeriksaan fisik dan tes diagnostik rutin tidak cukup akurat untuk

mendiagnosis kondisi ini.Memang dahulu pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah d-dimer
berguna untuk hipotesis TPA dalam pengaturan kedaruratan dan menentukan kemungkinan tes
determinan menurut kriteria yang dipublikasikan oleh Wells dan penulis (17)
Hemodinamik dan klinis konsekuensi dari TPA secara langsung berhubungan dengan
perpanjangan dan stabilitas oklusi ,sejumlah obstruksi pembuluh darah mengidentifikasi
segmen paru bilateral. Dari sudut pandang anatomi dibedakan menjadi 3 berdasarkan tingkat
keparahan: ringan (reduksi aliran darah hingga 40 %), sedang ( 40-60%), dan berat ( lebih dari
60%). Klasifikasi ini tidak selalu tepat digunakan pada klinis dari TPA sangat berat yang
mengandalkan kriteria hemodinamik. Ketika obstruksi pembuluh darah lebih dari 80% disosiasi
elektromekanik dan kematian mendadak biasanya menyertai ( 16) . Secara jelas, hemodinamik
dan respiratori adalah variabel yang luas,tergantung pada komorbiditas dan status kesehatan
sebelumnya. Klinis dari TPA mungkin beragam dari kurangnya gejala yang muncul, biasanya
emboli pada segmen kecil dan subsegmen, untuk manifestasi berat seperti gagal nafas akut,
syok hemodinamik dan henti jantung (18).
Peran, Temuan Utama, dan Keterbatasan Chest X-Ray
CXR memiliki keterbatasan dalam mendiagnosis dari TPA ,terutama dengan
hubungannya dengan menyingkirkan penyebab lain dari gagal jantung karena memiliki
sensitifitas dan spesifisitas rendah. Cukup sering terjadi, CXR pada TPA adalah normal.
Sebaliknya, spiral angio-CT scan(SCT) mempunyai peran yang baik dalam mendefinisikan dan
merupakan tes radiografi tingkat pertama ketika terdapat kecurigaan klinis yang telah
dihipotesiskan dan diklasifikasikan oleh dokter (19,20). SCT memiliki sensitivitas yang lebih
tinggi (87% vs 33%) dan spesifisitas (95% vs

59%) dibandingkan CXR, dan terdapat

keuntungan lain karena pelaksanaannya cepat, pandangan yang luas dan interpretasi yang
obyektif, serta kemampuannya untuk memungkinkan diagnosa lainnya ketika kecurigaan klinis
awal disingkirkan ( 21 ).
Keterbatasan

CXR

terkait

dengan

kesulitan

untuk

mengenali

tanda-tanda

tertentu. Beberapa temuan radiologis telah dibuktikan berdasar pengalaman bertahuntahun. Mereka telah berpendapat dengan pengamatan yang cermat pada CXR pasien yang
telah dikonfirmasi TPA, tapi jarang ditemukan adanya tanda-tanda bahkan dalam kasus
presentasi klinik yang jelas ( 22 ). Namun demikian, banyak penulis menyarankan bahwa
pengamatan yang cermat dari gambar Foto toraks dapat menunjukkan beberapa kelainan non

spesifik di setidaknya 90% kasus ( 23 - 25 ). Kemungkinan temuan yand didapatkan di CXR


pada TPA :
(I)

Infiltrat paru, akibat hemoragik atau infiltrasi edema lobulus sekunder, sering terjadi

beberapa dan muncul sebagai fokus putaran konsolidasi alveolar atau kekeruhan tidak teratur,
tanpa pengaturan segmental, lebih sering terletak di dasar kanan, kadang-kadang dikaitkan
dengan tanda-tanda atelektasis atau efusi pleura.
(II)

Atelektasis, sering terjadi pada sub-segmental, muncul sebagai garis melengkung

mencapai pleura, sekunder untuk kolaps alveolar (garis Fleishner), yang disebabkan oleh
obstruksi bronkus akibat kongesti mukosa, atau kolaps alveolar sekunder sehingga terjadi
pengurangan surfaktan, atau hipoventilasi karena berkurangnya pergerakan respirasi pada saat
nyeri pleura ( Gambar 6 ).

Gambar 6.Pada pasien ini kita dapat menemukan pembesaran dari arteri pulmonalis kanan yang berhubungan
dengan atelektasis sub-segmental dan elevasi hemidiafragma.

(III)

Elevasi diaphragma sekunder tidak hanya mengurang volume paru akibat penurunan

surfaktan, tetapi terutama terjadi adalah disventilasi karena berkurangnya gerakan respirasi
selama nyeri pleura ( Gambar 6 ).
(IV)

Efusi pleura, terutama serosa, bilateral dan tidak banyak, sering berkaitan dengan

atelektasis basal.
(V)

Westermark sign, jarang tapi sangat spesifik, sesuai dengan gangguan

vaskularisasi di daerah paru distal ke arah terjadinya emboli ( Gambar 7 ) ( 27 ). Kadangkadang hal ini terkait dengan delesi dan dilatasi cabang paru yang terkena (lebih sering terjadi
pada arteri paru-paru kanan). Untuk interpretasi dari tanda ini ketika muncul, film ini harus
dibandingkan dengan radiogram lama di mana itu tidak ada. Keterbatasan lain dari tanda ini
terkait dengan visualisasi yang sulit ketika CXR dilakukan pada pasien terlentang.

Gambar 7. Penyakit tromboemboli paru. Pada pasien ini kita dapat menemukan satu temuan radiografi dengan
spesifisitas tinggi yang terdapat penurunan vaskularisasi pada lobus superior kiri. Tanda ini lebih mudah untuk
dikenali dalam tromboemboli kronis

(VI)

Pembesaran jantung kanan dan vena azygos adalah tanda-tanda hipertensi pulmonal

berat dan gagal jantung kanan. Hal ini selalu dikaitkan dengan pembesaran simetris daerah ilar
dan tanda-tanda lain yang telah dijelaskan sebelumnya. Adapun Westermark sign, visualisasi
tanda-tanda ini harus selalu dibandingkan dengan gambar sebelumnya dan tidak dapat
diandalkan ketika pemeriksaan dilakukan dalam posisi berbaring.
(VII)

Hamptons hump ini adalah opacittas berbentuk segitiga puncak ke daerah hilus,

kadang-kadang dengan batas tidak jelas dan bentuknya tidak beraturan. Ini adalah tanda
gangguan suplai darah dari sirkulasi sistemik di daerah paru-paru yang sebelumnya diakibatkan
oleh obstruksi emboli sirkulasi fungsional. Hal ini lebih sering ketika TPA tumpang tindih dengan
beberapa kondisi yang sudah ada, seperti hipertensi pulmonal vena, penyakit jantung dengan
gagal jantung kiri dan COPD. Sangat sering tanda ini dikaitkan dengan efusi pleura. Seringkali,
diagnosis banding dengan konsolidasi alveolar karena pneumonia.
Meskipun banyak tanda-tanda yang ditemukan, temuan radiologis yang paling berguna
dan akurat adalah penampilan normal Foto toraks dalam menghadapi pasien dengan sesak
akut atau nyeri dada. Pengamatan ini memiliki kelebihan menyingkirkan perbedaan kondisi lain
yang berpotensi menyebabkan kegagalan pernafasan akut dan nyeri dada ( 16 ).
PNEUMOTHORAKS
Pneumothoraks didefinisikan sebagai adanya udara dalam cavum pleura yang
menyebabkan kolaps paru (28). Pneumothoraks dapat diklasifikasikan menjadi spontaneuous
(terjadi tiba-tiba tanpa atau dengan adanya penyakit paru yang mendasari) dan traumatik.

Pneumothoraks spontaneous dibagi lagi menjadi pneumothoraks primer/primary spontaneous


pneumothorax (PSP) (tanpa adanya riwayat penyakit paru yang mendasari) maupun
sekunder/secondary spontaneous pneumothorax (SSP) (terdapat riwayat penyakit paru
sebelumnya). PSP sering terjadi pada pasien muda tanpa penyakit paru yang jelas. SSP terjadi
akibat dari komplikasi penyakit paru, yang tersering adalah COPD dan TB paru. Sementara itu,
pneumothoraks traumatik dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung pada
dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik maupun non-iatrogenik. Pneumothoraks
iatrogenik merupakan tipe pneumothoraks yang sangat sering terjadi.

Gambar 8. Gambar CXR saat inspirasi dan ekspirasi pada pasien pneumothoraks kanan. Pneumothoraks lebih luas
saat ekspirasi daripada inspirasi.

Pneumothoraks bisa komplit, dengan disertai kolaps paru-paru, atau kecil dengan sedikit
atau tanpa konsekuensi. Masuknya udara secara berkelanjutan setiap inspirasi tanpa
kemungkinan keluarnya udara, karena mekanisme katup, menentukan situasi yang mengancam
jiwa yang disebut sebagai tension pneumothoraks. Konsekuensi klinis pneumothoraks sangat
mempengaruhi waktu intervensi dan kondisi pasien saat ini.
Foto toraks adalah pemeriksaan pilihan untuk mendiagnosis pneumothoraks. Tanda
pneumothoraks lebih terlihat dengan akuisisi pencitraan saat ekspirasi (Gambar 8). Ketika
udara terkumpul di dalam dua lapisan pleura, pleura visceral menjadi terlihat sebagai garis tipis
bening, tanpa tekstur broncovascular. Meskipun sangat spesifik, deteksi tanda ini memiliki
sensitivitas rendah terutama ketika foto toraks dilakukan dalam posisi telentang di atas tempat
tidur. Sejumlah besar pneumothoraks (mungkin lebih dari 30%) sulit didiagnosis dengan foto
toraks konvensional, terutama ketika ekspirasi dan radiogram ortostatik tidak dapat diperoleh

karena alasan klinis (31). Ketika pandangan anterior / posterior yang diperoleh dari posisi
pasien yang terlentang dievaluasi, diagnosis akan lebih sulit karena ada kemungkinan untuk
salah mendiagnosa bahkan pneumothoraks masif, karena udara bergerak ke atas dan medial
antara paru-paru dan jantung. Hanya setelah ruang ini terisi, udara bebas dapat terkumpul di
posisi apikal-lateral seperti biasa (4).
Ketika foto toraks tidak diperoleh dalam tampilan posterioranterior yang ortostatik, ada
beberapa tanda-tanda tidak langsung lainnya yang dapat menjadi penting untuk mendiagnosis
pneumothoraks. Tanda ini adalah gambaran radiolusen di wilayah paracardiac, tanda sulkus
dalam (32), gambaran tepi yang tajam dari mediastinum, jantung dan jaringan subkutan, atau
visibilitas dari tepi anteriorinferior paru-paru (33). Lagi pula, tanda-tanda ini patognomonik tetapi
tidak konstan.
Jika memungkinkan, dalam kasus yang meragukan akuisisi radiogram dalam pandangan lateral
(posisi Hessen) atau selama ekspirasi dapat berguna (21,34). Dalam kasus ini, kadang-kadang
mungkin untuk menunjukkan lapisan yang lebih kecil dari pneumothoraks.

Gambar 9. Pasien dengan fibrotoraks akibat TB

Udara bebas juga dapat terkumpul di celah atau di belakang ligamentum triangular, atau
dapat terdistribusi pada lobus yang terkonsolidasi, kadang-kadang dengan aspek yang tidak
biasa terhadap distribusi gravitasi yang diharapkan. Hal ini disebabkan oleh variasi tekanan
intrapleural pada berbagai penyakit paru kronik (Gambar 9). Dalam kasus ini diagnosis banding
antara pneumothoraks, pneumo-perikardium dan pneumo-mediastinum di toraks bisa sangat
sulit dibedakan.

Diagnosis tension pneumotorax umumnya pertama didasarkan pada gejala klinis karena
memberikan tanda-tanda fisik

jelas yang dapat berkembang dengan cepat seperti shock

hemodinamik dan serangan jantung. Ketika kondisi klinis tidak cepat memburuk, foto toraks
dapat membantu dokter dalam mendiagnosis dini dan menolong dalam menentukan
pengobatan seperti dekompresi dalam menyelamatkan nyawa. Tanda-tanda radiologis utama
tension pneumotorax adalah pergeseran lateral jantung dan mediastinum, penurunan dari
hemidiafragma, mendatarnya profil jantung, berkurangnya ukuran vena kava superior dan
penonjolan lapisan pleura parietal antara intercostal space.
USG toraks yang kurang dimanfaatkan telah banyak menunjukkan kegunaan besar
dalam mendiagnosis kegawatan pneumothoraks yang jauh lebih akurat daripada foto toraks
dan setara dengan CT scan (35). Keuntungan USG yang lain adalah dapat dengan mudah dan
cepat dilakukan di tempat tidur (36).
Efusi Pleura
Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapat cairan yang berlebih di dalam cavum
pleura. Normalnya terdapat cairan serous minimal diantara dua lapisan pleura (diantara pleura
viseralis dan parietalis) yang memfasilitasi proses respirasi. Jumlah cairan pleura minimal dapat
terdeteksi pada 10% orang normal dan secara fisiologis jumlahnya meningkat post-laparotomi
dan post-partum (37-39). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan efusi pleura seperti :
penyakit kardiovaskular, hiper-ekspansi cairan tubuh akibat gagal ginjal dan gagal hati, infeksi,
penyakit autoimun, keganasan, dan trauma (40).
Peran, Temuan Utama, dan Keterbatasan Foto Thorax
Foto thorax merupakan alat diagnostik lini pertama yang digunakan dalam diagnosis dan
kuantifikasi efusi pleura. Standar ortostatik foto thorax dalam 2 posisi dapat mendeteksi volume
minimal efusi pleura (sekitar 25 mL), dapat tampak dari posisi lateral di posterior sudut
costophrenicus. Pada saat cairan terlihat di sudut costophrenicus di posterior-anterior, volume
cairan dapat dihitung kurang lebih hingga 100 mL. Tingkat keparahan penyakit, compliance
paru dan dinding dada, kapilaritas lapisan pleura, dan cairan itu sendiri akan mempengaruhi
distribusi cairan di dalam cavum pleura (41).
Tanda radiologi klasik yang dapat ditemukan bergantung pada opasitas tingkat
kemiringan lateral atas dari bentuk dan kontur meniscus. Kontur diafragma dapat tidak tampak
seluruhnya atau sebagian, hal ini bergantung pada jumlah cairan yang ada (sillhouette sign)

(Gambar 10 A,B). Pada kasus efusi pleura masif, semua hemithorax dapat terisi cairan dan
mediastinum dapat bergeser ke arah kontralateral.

Jika foto thorax dilakukan dalam posisi tidur (bedsite position) dengan sisi anteriorposterior, akan sangat mudah memperkirakan volume cairan efusi pleura. Sedangkan 10%-25%
kasus efusi pleura ringan (mild) dapat misdiagnosis dengan posisi tidur (4). Beberapa gejala
radiologi dapat mendiagnosis efusi pleura pada foto thorax meskipun penampakan klasik
opasitas di basal paru minimal. Beberapa gejala radiologi seperti penebalan fissura pada garis
pleura di apex, profil diafragma yang kabur, sudut costophrenicus kabur, hemithorax kabur
namun gambaran vaskuler masih tampak.
Pasien posisi supinasi, salah satu bagian yang miring ke bawah (sloping downward)

pada thorax adalah daerah posterior apex, sehingga di daerah ini dapat terakumulasi sejumlah
besar cairan efusi pleura akibat gravitasi. Tanda-tanda ini berguna hanya saat membandingkan
dua hemithorax, sedangkan pada kasus masif efusi pleura yang terdistribusi rata kedua sisi,
akan sangat sulit terdeteksi. Ketika foto thorax AP (posisi tidur) diinterpretasikan secara benar,
pembaca dapat mendeteksi 92% kasus efusi pleura masif (42).
Kasus efusi pleura dengan posisi lateral 20 Trendelemburg inclination (posisi Hessen)
dapat

mencegah

misdiagnosis

(37,43)

(Gambar

11

A,B,C).

Manuver

ini

dapat

memvisualisasikan volume cairan sangat minimal yang normalnya diregio intrapulmo, karena
pergerakan cairan ke cavum pleura di sekitar costae dinding dada superior lebih secara konkaf.
Ligamen paru yang pendek memungkinkan akumulasi cairan dalam jumlah besar (lebih dari
500 mL) di bawah paru, sehingga dapat mengangkat hemi-diafragma ke atas (Gambar 12).
Pendekatan ini sekarang telah digantikan oleh ultrasound paru.
Tentu saja ultrasound thorax lebih akurat dalam mendeteksi efusi pleura (35).
Keterbatasan foto thorax lainnya adalah tidak dapat mendeteksi volume cairan dan
mendiagnosis tipe dari efusi pleura (44). Sebaliknya, ultrasound thorax dapat sangat membantu
dalam mendiagnosis efusi pleura.
Kesimpulan
Foto thorax memiliki potensi besar dalam mendiagnosis banyak penyakit paru yang
menyebabkan dispneu akut dan nyeri dada. Namun, para dokter sebaiknya berhati-hati karena
sensitivitas foto thorax rendah dalam mendiagnosis pneumothorax, efusi pleura, dan edema
paru, khususnya pada posisi tidur.
Telah terbukti bahwa interpretasi oleh observer yang berbeda-beda dapat memberikan
diagnosis yang berbeda pula. Oleh sebab itu, sangat penting sebuah foto thorax
diinterpretasikan oleh radiologis yang ahli dibidang radiologi thoraks. Meskipun demikian,
imaging thorax dengan foto thorax berperan penting dalam proses diagnostik di Unit Gawat
Darurat karena menampilkan gambaran panoramik, selain itu, biayanya relatif murah dan
waktunya singkat.

Daftar Pustaka
1. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency
diagnosis and prognosis. Crit Care 2006;10:R82.
2. Fox JC, Irwin Z. Emergency and critical care imaging. Emerg Med Clin North Am
2008;26:787-812.
3. Russell SD, Saval MA, Robbins JL, et al. New York Heart Association functional class
predicts exercise parameters in the current era. Am Heart J 2009;158:S24-30.
4. Barozzi L, Valentino M. La diagnostica per immagini in pronto soccorso Cap 4: 110-111. CG
Ed Medico Scientifiche, Torino; 2008.
5. Tsai TW, Gallagher E, Lombardi G, et al. Guidelines for the selective ordering of admission
chest radiography in adult obstructive airway disease. Ann Emerg Med 1993;22:1854-8.
6. Emerman CL, Cydulka R. Evaluation of high-yeld criteria for chest radiography in acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1993;22:680-4.
7. Sherman S, Skoney J, Ravikrishnan K. Routine chest radiographs in exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1989;149:2493-6.
8. Campbell SG, Murray DD, Hawass A, et al. Agreement between emergency phisician
diagnosis and radiologist reports in patients discharged from an emergency department with
community acquired pneumonia. Emerg Radiol 2005;11:242-6.
9. Eng J, Mysko WK , Weller GE, et al. Interpretation of emergency department radiographs: a
comparison of emergency medicine physicians with radiologists, residents with faculty, and film
with digital display. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1233-8.
10. Milne ENC, Pistolesi M, Miniati M. The radiologic distinction of cardiogenic and
noncardiogenic edema. AJR Am J Roentgenol 1985;144:879-94.
11. Meszaros WT. Lung changes in left heart failure. Circulation 1973;47:859-71.
12. Ravin CE. Radiographic analysis of vascular distribution: a review. Bull N Y
Acad Med 1983;59:728-43.
13. Mant J, Doust J, Roalfe A. Systematic review and individual patient data meta-analysis of
diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in
primary care. Health Technol Assess 2009;13:1-207,iii.

14. Chiesa A, Olivetti L. Diagnostica per immagini in medicina clinica. CG Ed Medico


Scientifiche, Torino; 2003.
15. MacMahon H. Portable chest radiology. Respir Care 1999;44:1018-32.
16. Fraser RG, Par JAP. Diagnosis of diseases of the chest. Vol 1. Ed W B Saunders Co,
Philadelphia; 1979.
17. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, et al. Prevalence of negative chest radiography results
in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med
2006;47:13-8.
18. Volpicelli G, Caramello V, Cardinale L, et al. Bedside ultrasound of the lung for the
monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg Med 2008;26:585-91.
19. Ruskin JA, Gurney JW, Thorsen MK, et al. Detection of pleural effusions on supine chest
radiographs. AJR Am J Roentgenol 1987;148:681-3.
20. Chen JY, Chao TH, Guo YL, et al. A simplified clinical model to predict pulmonary embolism
in patients with acute dyspnea. Int Heart J 2006;47:259-71.
21. Harrison A, Amudson S. Evaluation and management of the acutely dyspnoic patient: the
role of biomarkers. Am J Emerg Med 2005;23:371-8.
22. Pedicelli G, Boni S, Concorsi P, et al. La tromboembolia polmonare. Radiol Med (Torino)
1992;84:242-6.
23. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize
patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the simplired ddimer. Thromb Haemost 2000;83:416-20.
24. Shiber JR, Santana J. Dyspnea. Med Clin North Am 2006;90:453-79.
25. Fox JC, Irwin Z. Emergency and critical care imaging. Emerg Med Clin North Am
2008;26:787-812.
26. Westcott J. Criteria of appropriateness for dyspnea. Radiology 2000;215:641-643.
27. Fleischner FG. Observation of the radiologic changes in pulmonary embolism - In: Sasahara
AA (Ed) Pulmonary Embolic Disease, New York; 1965.
28. Heitzman ER. The lung: radiologic pathologic correlation. CV Mosby Company. St Louis;
1984.
29. Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution of pneumothorax in the supine and
semirecumbent critically ill adult. AJR Am J Roentgenol 1985;144:901-5.
30. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest 2000;
117:1279-85.

31. Kelley MJ, Elliott LP. The radiologic evaluation of patient with suspectedpulmonary
thromboembolic disease. Med Clin North Am 1975;59:3-36.
32. Moses DC, Silver TM, Bookstein JJ. The complementary roles of chest radiography, lung
scanning and selective pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism.
Circulation 1974;49:179-88.
33. Worsley DF, Alavi A, Aronchic JM, et al. Chest radiographic findings in patients with acute
pulmonary embolism: observations from the PIOPED study. Radiology 1993;189:133-6.
34. Westermark N. On the Roentgen diagnosis of lung embolism. Acta Radiol 1938;19:357-72.
35. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations
for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38:577-91.
36. Volpicelli G. Sonographic diagnosis of pneumothorax. Intensive Care Med 2011;37:224-32.
37. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt KK, et al. Value of thoracic computed tomography in the first
assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study.
J Trauma 1997;43:405-11.
38. Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanem S, et al. Reading chest radiographs in the critically ill
(part I): normal chest radiographic appearance, instrumentations and complication from
instrumentation. Ann Thorac Med 2009;4:75-87.
39. Light RW, George RB. Incidence and significance of pleural effusion after abdominal
surgery. Chest 1976;69:621-5.
40. Muller R, Lofstedt S. The reacting of the pleura in primary tuberculosis of the lungs. Acta
Med Scand 1945;122:105-33.
41. Hessen I. Roentgen examination of pleural fluid: a study of the localization of free effusion,
the potenzialities of diagnosing minimal quantities of fluid and its existence under physiological
conditions. Acta Radiol 1951;86:1-80.
42. Kitazono MT, Lau CT, Parada AN, et al. Differentiation of pleural effusions from parenchymal
opacities: accuracy of bedside chest radiography. AJR Am J Roentgenol 2010;194:407-12.
43. Garofalo G, Busso M, Perotto F, et al. Ultrasound diagnosis ofpneumothorax. Radiol Med
(Torino) 2006;111:516-25.
44. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, et al. Quantification of pleural effusions:
sonography versus radiography. Radiology 1994;191:681-4.