Pembimbing :
Dr. H. Hami Zulkifli Abbas, Sp.PD,MH.Kes,
FINASIM,
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia
: 39 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Beringin
Status : Menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Masuk RS : 28 Desember 2014
Keluar RS : 7 Januari 2015
ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan sesak
nafas yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit (SMRS) disertai dengan adanya perut yang membesar.
Sesak mulai dirasakan sudah cukup lama sekitar 3 bulan SMRS
yang disertai dengan pembesaran perut. Pasien masih dapat BAB
dan buang angina meskipun perut membesar. Pasien merasa BAK
menjadi lebih sedikit sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu.
Selain itu pasien mengeluh nafsu makan menurun oleh karena
rasa penuh diperutnya.
CONT.
Pasien merasa BAK menjadi lebih sedikit sejak
lebih kurang 3 bulan SMRS. Tidak terasa nyeri atau
panas saat BAK. BAK berwarna kuning. Tidak terdapat
nyeri pinggang atau perut bagian bawah. Pasien
minum 3 - 4 gelas sehari. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat BAB hitam tidak ada.
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi
yang dideritanya selama 2 tahun, dan jarang berobat
atau kontrol ke puskesmas atau dokter. Pasien
memiliki riwayat makan-makanan yang asin dan
makan-makanan yang bersantan, meskipun setelah
terdiagnosis hipertensi
tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Kesadaran: komposmentis
Keadaan umum : Sedang
Keadaan Sakit : Berat
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 80 x/ menit
RR : 29 x/ menit
Suhu : 36,4 C
Kepala
Normocephal, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut.
Mata
conjunctiva palpebra anemis (+/+) pada kedua mata, sklera ikterik (-)
pada kedua mata, pupil isokhor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+) normal, pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapang pandang
luas.
Hidung
Normoseptal , mukosa hidung lembab (+/+), hiperemis (-/-), epistaksis (-/-),
pernapasan cuping hidung (-), rhinore (-/-)
Telinga
Normotia, meatus akustikus normal (+/+), lubang telinga cukup bersih,
debris (-/-), serumen (-/-) , nyeri tekan proc. Mastoideus (-/-), membran
timpani intake.
Mulut
Mukosa bibir lembab, lidah deviasi (-), caries dentis (-), pembesaran tonsil
(-/-), gusi berdarah (-), rhagaden(-), stomatitis (-), atropi papil (-), sianosis (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat, hipertrofi M.
Sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)
Dada
Paru-paru
Inspeksi: statis & dinamis simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi: fremitus taktil dan vocal kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+), ronkhi basah halus (+) basal paru
kanan dan kiri, wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Nyeri tekan tidak dapat dilakukan, Hepar/Lien
sulit dinilai
Perkusi
Auskultasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB
RESULT
UNIT
NORMAL
WBC
4,58
103/uL
5.2-12.4
RBC
3,58
106/uL
4,2-6,1
HGB
9,8
g/dL
12-18
HCT
31,0
37-52
MCV
86,6
Fl
80-99
MCH
27,4
Pg
27-31
MCHC
31,7
g/dL
33-37
RDW
14,0
11,5-14,5
PLT
363
103/ul
150-450
Neutrophil
71,4
40-74
Limfosit
11,0
19-48
Monosit
7,1
3,4-9
Eosinophil
7,9
0-7
Basophil
0,5
0-1,5
Luc
2,1
73
mg/dL
70-150
Darah Rutin
Kimia klinik
Glukosa
=
=
(140-39) x 56 kg X 0,85
72 x 9,76 mg/dl
= 9,47 CKD grade 5
PENATALAKSAAN
(Ruangan 28 Desember 2014)
Non Medikalmentosa
- Bed rest dengan posisi semi
fowler
- Diet makanan tinggi klori,
rendah protein
- Restriksi Cairan, maksimal 600
cc per hari
- Dower Cateter pantau
balance cairan
Medikamentosa
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 2 x 20 mg/mL IV
Sprinolactone 1 x100 mg/mL IV
Ranitidin 2 x 1 mg
FOLLOW UP
TANGGAL
29
Desember
2014
07.30
A:
Chronik Kidney Disease stage V e.c
Hyperttation on Hemodialysis
Asites
P:
Bed Rest
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 3 x 2 ampul IV
Ranitidin 2 x 1 mg/mL
Sprinolactone 1x100 mg/ IV
TANGGAL
O:
Kesadaran komps mentis
TD : 120/80 mmHg P : 86x/menit
R : 30 x/menit
S : 36,6 oC
CA +/+, JVP meningkat, Rh +/+, shifting
dulness (+), Bising usus sulit dinilai,
umbilikus menonjol
31 Desember 2014
07.30
S:
pasien mengeluhkan sesak, BAK sedikit,
simino masih terpasang dan aliran baik.
O:
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/80 mmHg
P : 86x/menit
R : 32 x/menit
S : 36,6 oC
CA +/+, JVp meningkat, Rh +/-, shifting
dulness (+), Bising usus sulit dinilai,
umbilikus menonjol
A:
Chronic Kidney Disease stage V e.c
Hypertention on Hemodialysis
Asites
P:
Bed Rest
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 6 x 2 ampul IV
Ranitidin 2 x 1 mg/mL
Sprinolactone 1x100 mg/ IV
TANGGAL
S:
2 Januari 2015
07.30
O:
TD : 110/70 mmHg
P : 86
x/menit
R : 24 x/menit
S : 36,6
o
C
CA +/+, JVP meningkat, Rh +/+,
shifting dulness (+), Bising usus sulit
dinilai, umbilikus menonjol
S:
5 Januari 2015
07.30
O:
TD : 120/80 mmHg
P :
98x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,6
o
C
CA +/+, JVP meningkat, Rh +/+,
shifting dulness (+), Bising usus sulit
dinilai, umbilikus menonjol
A:
Chronic Kidney Disease stage V e.c
Hypertention on Hemodialysis
Asites
P:
Bed Rest
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 6 x 20 mg/mL
Sprinolactone 1x100 mg/ IV
Ranitidin 2 x 1 mg/mL
A:
Chronic Kidney Disease stage V e.c
Hypertention on Hemodialysis
Asites
P:
Bed Rest
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 6 x 20 mg/mL
Sprinolactone 1x100 mg/ IV
Ranitidin 2 x 1 mg/mL
TANGGAL
S:
O:
TD : 140/100 mmHg
P : 84x/menit
R : 26 x/menit
S : 36,6 oC
CA +/+, JVP meningkat, Rh +/+, shifting
dulness (+), Bising usus sulit dinilai,
umbilikus menonjol
A:
Chronic Kidney Disease stage V e.c
Hypertention on Hemodialysis
Asites
P:
Bed Rest
O2 nasal kanul 2-4 liter/ menit
Furosemid 6 x 20 mg/mL
Sprinolactone 1x100 mg/ IV
Ranitidin 2 x 1 mg/mL
RESUME
Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan
sesak nafas yang semakin memberat sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit (SMRS) disertai dengan adanya perut yang
membesar. Sesak mulai dirasakan sudah cukup lama sekitar 3
bulan SMRS yang disertai dengan pembesaran perut. Pasien
masih dapat BAB dan buang angina meskipun perut membesar.
Pasien merasa BAK menjadi lebih sedikit sejak kurang lebih 3
bulan yang lalu.
Pasien merasa BAK menjadi lebih sedikit sejak lebih kurang 3
bulan SMRS. Pasien minum 3 - 4 gelas sehari. BAB tidak ada
keluhan. Riwayat BAB normal, riwayat BAB hitam tidak ada.
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang dideritanya
selama 2 tahun.
Pada PF ditemukan , JVP meningkat, BJ reguler, rhonki basah
halus di bagian basal kedua lapang paru (+), asites (+).
DIAGNOSIS KERJA
Chronic Kidney Disease stage V e.c Hypertention on
Hemodialysis
Asites
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanactionam
: dubia ad malam
Analisa Kasus
Seorang wanita 39 tahun di rawat di RSUD Arjawinangun dengan
diagnosis kerja CKD stage V et causa hypertation on hemodialysis.
Berdasarkan keluhan pasien yaitu sesak nafas yang dirasakan 3
bulan SMRS dan semakin memberat sejak 3 hari terakhir, disertai
asites, mual muntah, konjungtiva anemis, serta oliguria, dengan
nilai LFG 9,47 ml/menit/1,73m dan riwayat hipertensi yang
tidak terkontrol, selain itu pasien memiliki riwayat makanmakanan yang asin setiap hari, dan makan yang mengandung
santan, oleh sebab itu penulis mengarahkan ke diagnosa gagal
ginjal kronik atau CKD. Sesuai dengan definisinya yaitu kerusakan
ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan
patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria,
peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Jika tidak ada tanda
kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika
nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73m.
Anatomi Ginjal
Fisiologi Ginjal
Sistem perkemihan terdiri atas sepasang ginjal dan
ureter,kandung kemih dan uretra.
Sistem ini berperan memelihara homeostasis melalui proses
berikut :
Filtrasi limbah sel dari darah
Reabsorbsi selektif air dan zat terlarut
Ekskresi limbah dan kelebihan air berupa urin
CKD
Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi
selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis
atau petandakerusakan ginjal seperti proteinuria. Jika
tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit
ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerulus
kurang dari 60 ml/menit/1,73m
Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya
tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi
dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi
kurang lebih sama.
Pengurangan masa ginjal menyebabkan hipertrofi
dari sisa ginjal yang ada
Penurunan fungsi nefron progresif
Berperan dalam progresifitas : albuminuria, HT,
hiperglikemia, dan dislipidemia.
RENCANA PEMERIKSAAN
Elektrolit
Urin lengkap
Gula darah sewaktu setiap hari
Albumin dan globulin
Feses len gkap
Ureum Kreatinin
USG Abdomen
PENATALAKSANAAN
Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Memperlambat perburukan fungsi ginjal
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler
Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
Terapi penggantian ginjal berupa dialisis atau
transplantasi ginjal
DAFTAR PUSTAKA
Arora P. 2013. Chronic Kidney Disease. www.medscape.com diakses tanggal 8 Januari 2015
Brenner BM, Lazarus JM. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 3 Edisi 13. Jakarta: EGC
Collaghan C. 2007. At a Glance Sistem Ginjal, 2nd ed. Jakarta: Erlangga
Mansjoer A, et al.2002. Gagal ginjal Kronik. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Price, S. A. & Lorraine M. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta : EGC
Simardibrata, M., dkk.,. 2003. Penyakit Kronik dan Generatif. Penatalaksanaan Dalam Praktik Sehari-hari.
Jakarta : FKUI.
Suhardjono, Lydia A, Kapojos EJ, Sidabutar RP. 2001. Gagal Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II Edisi 3. Jakarta: FKUI
Sherwood L. 2011. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem Edisi 6. Jakarta : EGC.
Snell Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta EGC
Yogiantoro M. 2001. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta:
FKUI
Van De Graff, Kent dan Rhees, R Ward. 2001. Schaums Easy Outlines Human Anatomy and Physiology. New
York : Mc Graw Hill Medical