Anda di halaman 1dari 24

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CRF(CHRONIC


RENAL FAILURE)

Disusun Guna Memenuhi Tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu
Rini Indriyani, S. Kep, Ns

AKADEMI KEPERAWATAN AL HIKMAH 02


BENDA SIRAMPOG BREBES
2012

KONSEP DASAR

I.

DEFINISI
Merupakan ketidakmampuan ginjal untuk mempertahankan keseimbangan
lingkungan internal tubuh yang muncul secara bertahap sebelum jatuh ke fase
penurunan faal ginjal tahap akhir
Merupakan sindroma klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi gunjal
yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut.
Penurunan semua faal ginjal yang bertahap, diikuti penimbunan sisa
metabolisme protein dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

II.

ETIOLOGI
Penyebab Gagal Ginjal Kronik , menurut Ignativicius, D. 1999 adalah dilihat
dari
a. Morfologi
1. Penyakit di Glomerulus:
Glomerulonefritis, Penyakit membrane basal, syndrome Goodpasture,
glomerulosklerosis interkapiler
2. Penyakit di Tubuler
Hiperkalsemia kronik, hipokalemi kronik, syndrome Fanconi,
keracuanan logam berat
3. Penyakit Vaskuler Ginjal :
Penyakit Iskemik Ginjal, stenosis arteri ginjal bilateral, nefrosklerosis,
hiperparatiroid
4. Penyakit Saluran Kemih :
Obstruktif uropathy
5. Kelainan Kongenital :
Hipoplastik ginjal, penyakit systic medular, penyakit ginjal polikistik
b. Etiologi :
1. Infeksi :
Pielonefritis, tuberculosis
2. Penyakit Vaskuler Sistemik ;
Hipertensi intrarenal, hipertensi ekstrarenal
3. Penyakit Metabolik Ginjal :
Amyloidosis, Gout, nefropaty diabetic, syndrome Milk-Alkali,
Sarcoidosis
4. Penyakit Jaringan Konektif :
Sklerosis sistemik progresif, SLE, poliartritis

III.

PATHOFISIOLOGI
Pathofisiologi Gagal Ginjal Kronik sangat kompleks dan bertahap berdasarkan
tingkatan gagal ginjal
Black & Matassarin menjelaskan patofisiologi gagal ginjal kronik sebagai
berikut:
Penurunan aliran renal, karena :
Penyakit ginjal priimer;
Kerusakan dari penyakit lain
Obstruksi aliran urin

Penurunan LFG
(BUN, Creatinin )

Hiepertrofi sisa nefron

Ketidakmampuan mengkonsentrasi urin


(urin encer, Poliuri dehidrasi, Na urin hilang , )

Kerusakan fungsi nefron lebih lanjut


Kerusakan Fungsi Non-ekstkretori

Gangguan reproduksi
(Pe libido, infertilitas)

Gangguan imunitas
(Penyembuhan luka lama, infeksi)

Kerusakan produksi eritropoetin (Anemia, pucat)


Kerusakan mengubah bentuk
Inaktif kalsium

Kerusakan Fungsi Excretori

Penurunan ekskresi hydrogen


(metabolic asidosis)

Penurunan ekskresi phospat


(hiperfosfatemia, penurunan
absosbsi kalsium,hipoklasemi
Hiperparatiroid,
Pe ekskresi kalium

Peproduksi lemakaterosklerosis
Penurunan ekskresi Kalium
(Hiperkalemi)

Gangguan fungsi insulin


(Kadar glukosa fluktuatif)
Pe reabsorbsi Na di tubulus
retensi cairan (hipertensi,
edema, gagal jantung

Pe ekskresi sisa Nitrogen


Uremia (BUN ,Creatinin,
uric acid, proteinuri,
pericarditis,perubahan

Nervus
(Pe kalsium absorbsi :
rasa
osteodistrofi, hipokalsemi )

perifer, perubahan SSP,


prurirus, perdarahan,ggn

Kategori Tahapan Gagal Ginjal Konik menurut Ignativicius, 1999:


1. Tahap I : Penurunan Faal Ginjal
Penurunan fungsi ginjal, tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic
Nefron yang sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak
Penurunan kemampuan mengkonsentrasi urin, menyebabkan
nocturia dan poliuri
Pemeriksaan CCT 24 jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan
fungsi
2. Tahap II : Insufisiensi Ginjal
Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah karena nefron
yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi
Penurunan respon terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema
Derajat insufisiensi dibagi menjadi ringan, sedang dan berat,
tergantung dari LFG
Perlunya pengobatan medis
3. Tahap III : End-Stage Renal Disease
Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak seperti ureum dan
kreatinin dalam darah
Ginjal tdak mampu mempertahankan homeostatis
Pengobatan dengan dialisa atau penggantian ginjal
Karakteristik Gagal Ginjal Kronik :
Onset :
Gradual ( bulan sampai tahun )
Presentasi nefron yang rusak : 90-95 %
Durasi :
Permanen
Prognosa :
Fatal bila tidak dilakukan terapi
penggantian
Ginjal seperti dialisa dan transplantasi
ginjal
Menurut Suyono, S. 2001, tahapan gagal ginjal terbagi atas:
Tahapan
GFR
Manifestasi
(ml/mnt)
Fungsi ginjal 80-50
Tidak ada
berkurang
Ringan
50-30
Hipertensi, hiperparatiroidisme sekunder
Sedang
10-29
s.d.a + anemia
Berat
< 10
s.d.a + retensi air dan garam, mual, muntah, nafsu makan
turun, penurunan fungsi mental
Terminal
<5
s.d.a + edema paru, koma, kejangh, asidosis metabolic,
hiperkalemia, kematian
IV.

MANIFESTASI KLINIK
a. Neurologis

bila terjadi uremi sindrom manifestasi neurologis sangat bervariasi,


tergantung dari : sisa metabolic, keseimbangan asam-basa dan
elektrolit. Gejala yang timbul adalah : gangguan konsentrasi,
tremor, asterixis, lemah, letargi, kejang, koma bila terjadi
ensephalopati uremikum

b. Kardiovaskuler
Kelebihan volume cairan, hipertensi, CHF, pericarditis uremikum,
disritmia disertai hiperkalemia, edema perifer, peningkatan JVP,
paroxysmal nocturna dispnea.
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam, serta peningkatan
system Renin Angiotensin Aldosteron
Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial,
penyakit jantung koroner akibat atherosclerosis yang timbul dini,
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
Gangguan irama jantung akibat atherosclerosis dini, gangguan
elektrolit dan kalsifikasi metastatik.
c. Respiratory
Nafas pendek ( pernafasan Kussmaul) , tachypnea, hyperpnea,
edema pulmonal
d. Hematologi
Anemia, perdarahan abnormal ( purpura, echymosis, petechie ),
kelelahan, pucat, letargi, pusing, perdarahan membran mukosa,
peradarahan saluran cerna
Anemia dapat disebabkan oleh:
i. berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga rangsangan
eritropoesis sumsum tulang menurun
ii. hemolisis karena berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremik toksik
iii. Defisiensi besi, asam folat karena anoreksia
iv. Perdarahan pada saluran cerna dan kulit
v. Fibrosis sumsum tulang karena hiperparatiroidisme
Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia menyebabkan
perdarahan akibat agregasi dan adhesi trombosit yang berkurang
serta menurunnya faktor Trombosit III dan ADP ( Adenosine
Diphosphate)
Gangguan fungsi leukosit: Fagositosis dan kemotaksis berkurang,
fungsi limfosit menurun, sehingga imunitas menurun
e. Gastrointestinal
Mulut bau busuk (ureum), ulkus di daerah mulut, mual, mutah, bisa
terjadi uremik colitis, gastritis erosive, ulkus peptik
Anoreksia , mual, muntah bisa disebabkan karena gangguan
metabolisme protein di usus, ternbentuknya zat toksik akibat

metabolisme bakteriusus seperti ammonia dan metal guanidine,


serta sembabnya mukosa usus.
Fetor uremik disebabkan ureum yang >> pada air liur diubah oleh
bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia

f. Urinari
Sangat bergantung pada tingkat kerusakan ginjal, bisa terjadi
oliguri dan non oliguri, yang perlu diperhatikan adalah jumlah,
frekuensi dan konsistensi urin
g. Integumen
Kulit tampak seperti tembaga, anemia menyebabkan kulit pucat, ,
turgor dan kelembaban kulit menurun, pruritus, bruises, purpura.
Uremic Frost , disebabkan oleh kristalisasi yang ada pada keringat
bisa terlihat di wajah, alis mata, axilla, dan selangkangan kaki bila
terjadi uremik sindrom
h. Sistem endokrin
Ganggaun seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada lakilaki akibat produksi testoteron dan spermatogenesis yang menurun,
sebab lain dihubungkan dengan metabolic tertentu (seng, hormon
paratiroid). Pada wanita terjadi gangguan menstruasi, gangguan
ovulasi sampai amenore
Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut ( CCT , 15 ml/menit)
terjadi penurunan klirens metabolic insulin menyebabkan waktu
paruh hormone aktif memanjang
Gangguan metabolisme lemak, menyebabkan hiperlipidemia
Gangguan metabolisme vitamin D, menyebabkan osteomalacia
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang ;
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Laboratorium darah :
BUN, Kreatinin, elektrolit ( Na, K, Ca, Phospat ), Hematologi (Hb,
trombosit, Ht, Leukosit ), protein, antibody ( kehilangan protein dan
immunoglobulin )
3. Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM,
Ketan, SDP, TKK/CCT
4. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditid, aritmia,
dan gangguan elektrolit ( hiperkalemi, hipokalsemia )
5. Pemeriksaan USG

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostate
6. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
aretriografi dan venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan
roentgen dada, pemeriksaan roentgen tulang, foto polos abdomen
VI.

KOMPLIKASI
1. Hiperkalemia
Terjadi karena penurunan ekskresi K, asidosis metabolic, katabolisme
dan masukan diet berlebih
2. Perikarditis, efusi pericardial dan tamponade jantung
Terjadi akibat retensi produk sampah uremik dan dialisa yang tidak
akurat
3. Hipertensi
Disebabkan oleh retensi Na dan cairan, nalfungsi system RAA
4. Anemia
Akibat penurunan eritropoetin, perdarahan gastrointestinal
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik
Akibat retensi fosfat, kadar kalsium yang rendah, metabolisme vitamin D
abnormal, penurunan kadar aluminium

VII.

PENATALAKSANAAN MEDIK
Prinsip penatalaksanaan pada GGK adalah:
1. Memperlambat progresi gagal ginjal, dengan:
Pengobatan hipertensi,sampai 140/90 mmHg
Pembatasan asupan protein
Restriksi Fosfor
Mengurangi proteinuria
Mengendalikan hiperlipidemia
2. Mencegah kerusakan ginjal lebih lanjut:
Mencegah kekurangan cairan
Sepsis, dengan pemberian antibiotic yang sesuai
Hipertensi yang tidak terkendali, diberikan furosemid, Beta
blocker, vasodilator, antagonis calsium, penghambat Alfa
Obat nefrotoksik, hindari pemakaian NSAID, kontras radiologi
3. pengelolaan uremia dan komplikasinya:
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, pembatasan cairan ,
<1 L/hari dan pada keadaan berat cairan yang diberikan <
500ml/hr, Natrium (NaCl) dibatasi <2-4 gram/hari
Asidosis metabolic, pemberian Na bicarbonate bila terjadi
penurunan serum bicarbonate sampai < 15-17 mEq/L
Hiperkalemia, diatasi dengan:
Ca Glukonas 10%, 10 ml dalam 10 menit
intravena

Na Bicarbonat 50-150 mEq intravena dalam


waktu 15-30 menit
Insulin dan glukosa: 6 unit insulin dan
glukosa 50 gr dalam 1 jam
Kayeexalat (resin pengikat kalium) 25-50
gram oral/rectal
Diet rendah protein : Kalori diberikan sekitar 35 Kal/KgBB/hari,
protein 0,6 gram/KgBB/hari, nilai biologis tinggi (40% asam amino
esensial )
Anemia : bila Hb , 8 gr/dl bisa diberikan eritropoetin, transfuse
darah hanya diberikan bila sangat dibutuhkan dan bisa
memperbaiki keadaan klinis secara nyata

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CRF DI RUANG C2 LII


PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR KARIADI SEMARANG
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 november 2012 jam 08.00 WIB
I. Identitas Klien
Nama

: Tn. M

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Buruh Penggergajian kayu

Alamat

: Juwono RT 3 RW 1 Juwono Pati

Tanggal Masuk

: 10 november 2012 jam 10.00 WIB

DX Medis

: CRF

No RM

: 5100369

Keluhan utama:
Perut membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang:

2 tahun yang lalu jatuh, lutut sakit setelah diberikan perawatan di


rumah bisa sembuh, satu tahun kemudian jatuh lagi lututnya dipasang gips di
rumah sakit Pati, kemudian diberi obat bisa sembuh, tetapi masih terasa nyeri
kemudian periksa lagi diberi obat nyeri bisa hilang, kemudian bila klien
mengkonsumsi obat tersebut perut terasa perih dan muka jadi sembab.

5 bulan yang lalu klien merasa perutnya semakin lama bertambah


membesar sehingga aktivitas terganggu, mual +, muntah +, sesak +, pusing,

bila untuk beraktivitas cepat lelah, kemudian diperiksakan ke dokter belum


ada perubahan, kemudian disarankan dibawa ke RSDK Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, HT, DM
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak mempunyai keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien
II. Pemeriksaaan Fisik
a.

Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg, HR: 88 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Temp: 36,5 0C

b.

Kepala
Bentuk mesosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok, pusing -

c.

Mata
Konjungtiva tampak anemis, sklera tak icterik, kelopak mata tampak sayu

d.

Hidung
Tidak ada discharge, septum simetris, persepsi penciuman baik.

e.

Telinga
Discharge -, persepsi pendengaran baik, telinga kanan dan kiri simetris.

f.

Mulut
Mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi lengkap, tidak ada caries.

g.

Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP meningkat, teraba

h.

Dada; bentuk simetris


Paru:
Inspeksi

: pengembangan paru kanan dan kiri sama

Palpasi

: tidak ada fremitus kanan dan kiri

Perkusi

: timpani pada IC 1-3 kanan dan kiri, pekak pada IC 4-6 dada
kiri, timpani IC 4-6 kanan.

Auskultasi

: vesikuler +, wheezing -, creekles -, ronchi basah halus pada IC


7 dada kiri.

Jantung:
Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada IC 5 mid clavicula

Perkusi

: konfigurasi jantung kearah lateral

Auskultasi

: bunyi jantung I-II murni, gallops -, mur-mur -.

i.

Abdomen
Inspeksi

: cembung mengkilat, tampak asites

Auskultasi

: bising usus +.

Perkusi

: pekak seluruh area abdomen

Palpasi

: nyeri tekan pada ulu hati, hepatomegali -, spenomegali -.

j.

Ekstremitas
Tidak ada oedema, dapat bergerak aktif

k.

Integumen
Kulit kering, terasa gatal-gatal seluruh tubuh apalagi bila berkeringat, hingga
sulit tidur, tampak bercak kehitaman pada kedua lengan atas, dada, punggung,
pipi kanan dan kiri.

l.

Genitalia
Impoten tidak ada, aktivitas seksual tidak dilakukan selama sakit ( 5 bulan)

m.

Anus
Ada benjolan keluar dari anus, tidak nyeri,

Pola Fungsi:
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: makan 3X sehari; nasi, lauk pauk, sayur, buah kadang-kadang,
minum 10 gelas lebih air putih teh kadang-kadang, susu jarang.
Sesudah sakit: nafsu makan kurang nafsu, makan sedikit terasa penuh, terasa
mual-mual, kadang muntah.
Klien menanyakan mengapa kok makannya hanya sedikit saja sudah terasa
penuh di perut, bisa mual-mual kenapa?
Klien makan hanya porsi dari yang disajikan
2. Pola Eliminasi
BAK : selama sakit berkurang hanya sedikit-sedikit tapi sering, sampai sulit
tidur karena sering kencing malam hari, tidak rasa sakit selama berkemih.
BAB : selama sakit jarang BAB, walaupun diberi obat peluru dimasukkan
dalam anus.
3. Pola Istirahat dan Tidur

Selama sakit merasa tidurnya sering terbangun karena sering kencing sedikitsedikit dan gatal-gatal.
Klien menanyakan kenapa dia sering kencing dan gatal-gatal
4. Kebersihan diri
Selama sakit dimandikan keluarga 2X perhari dibantu keluarga (istrinya),
gosok gigi 2X perhari.
5. Lingkungan/Sosial
Sebelum sakit klien merokok 1 bungkus perhari, tidak pernah mengkonsumsi
alkohol
Sesudah sakit klien tidak merokok lagi.
6. Spiritual
Sebelum sakit: melakukan sholat 5 waktu, Sholat Jumatan dilakukan
Sesudah sakit: sholat dilakukan di tempat tidur
7. Harapan klien yang ingin diperoleh dari perawat
Klien mengharapkan segera sembuh setelah mendapat perawatan dan
pengobatan, karena merasa penyakitnya sudah lama tak ada sembuh-sembuh.

Pemeriksaan Penunjang:
1. Laborat tanggal 10 november 2012
Darah :
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
Urea
Creatinin
Natrium
Kalium
mmol/L
Chlorida
Kalsium

: 8 gr %
L
: 23, 4 %
L
: 3,15 jt/mmk
: 25.30 pg
: 75.00 FL
: 33.80 gr/dl
: 3,400 /mmk L
: 200.000 /mmk
: 106 mg/dl H
: 3,72 mg/dl H
: 137 mmol/L
:
6,5
H
: 120 mmol/L H
: 2,09 mmol/L L

Urin:
PH
Protein
Reduksi
Sedimen
Epitel
Erit
Leuco
Ca Ox
As. Urat
Triple fosfat
Amorf
Sel hialin
Sil granula

: 6.00
: > 300 mg/dl (+)
: negatif
: 5-6 LPK
: 1-2 LPB
: 4-6 LPB
: neg
: neg
: neg
: positif
: - LPK
: 1-2 LPK

GDN
2JPP

: 67,0 mg/dl
: 114,0 mg/dl

Hasil BGA:
Temp
Fi O2
Hb
PH
PCO2
PO2
HCO3
TCO2
BE
BE Effective
SBC
O2 Sat
AaDO2
RI

: 37,2 0C
: 28 %
: 8 gr%
: 7,318
: 30,2 mmHg
: 115,0 mmHg
: 15,60 mmol/L
: 16,50
: - 8,8
: - 10,70
: 18,1
: 98,1 %
: 49,00
: 0,43

2. Hasil USG:
Hepar : ukuran normal, densitas meningkat homogen, lien normal; Efusi
pleura sinestra; Ke 2 ginjal densitas parenkim meningkat heterogen, kortek
dan medulla sulit dibedakan.
Kesan :
1. Asites luas (transudat?)
2. Proses lesi parenkim hati difus.
DD: OK albumin yang rendah asites luas
3. Proses difus kronis ke 2 ginjal
3. Hasil konsul mata:
Gambaran FC saat ini tidak nampak retinopati Hipertensi

Laboratorium Tanggal 11 november 2012


Fosfat organik 5,20 mg/dl
Eosinofil
:5%
Basofil
:0
Batang
:3%
Segmen
: 67 %
Limfosit
: 24 %
LED I
: 23 mm
LED II
: 53 mm
GDS
: 132 mg/dl
Cholesterol : 211 mg/dl

H
H

Uric acid
HDL Chol
LDL Chol
Bil. Total
Bil. Direk
SGOT
SGPT
Alkali Fosfat
Gamma GT
Mg

: 6,5 mg/dl
: 7 mg/dl
L
: 141 mg/dl H
: 0,56 mg/dl
: 0,20 mg/dl
: 36 U/L
: 30 U/L
: 70,0 U/L
: 69 U/L
: 1,01 mmol/L

Trigiseride

: 167 mg/dl

Apus Tepi:
Eritrosit

: anisositosis sedang (makrosit-mikrosit) Hipokromasi sedang,


porkilositosis berat (Ovalosit, Anulosit, Fragmentosit, Ciger
Cell, Burr Cell, Acontosit).

Trombocyt

: jumlah normal bentuk besar +, Giant +.

Leukosit

: jumlah tampak menurun

4. Hasil Foto Thorax tanggal 8 Juni 2005:


Cor: membesar ringan
Pulmo: tak tampak kelainan
Program Terapi:
Infus D5 % - 12 tts/mnt
CaCO3 3 X 500 mg
Captopril 3 x 12,5 mg
Kalitake 3 X 1
Ciprofloxacin 2 X 500 mg
Furosemide 2 X 1 tb
III. Analisa Data
No
Data Fokus
1
DS:
BAK : selama sakit berkurang
hanya sedikit-sedikit
DO:
Urea: 106 mg/dl
Creatinin: 3,72 mg/dl
Abdomen: cembung mengkilat,
tampak asites
USG: Asites luas (transudat?);
Proses difus kronis ke 2 ginjal
2
DS:
Klien mengatakan nafsu makan
kurang, makan sedikit terasa
penuh, terasa mual-mual, kadang
muntah
DO:

Etiologi
Problem
Penurunan haluaran
Kelebihan volume
urin, retensi cairan
cairan
dan natrium sekunder
terhadap penurunan
fungsi ginjal

Katabolisme protein,
pembatasan diet,
peningkatan
metabolisme
anoreksi, mual,
muntah

Perubahan nutrisi :
kurang dari
kebutuhan tubuh

Klien makan hanya porsi dari


yang disajikan
DS:
Selama sakit dimandikan
keluarga 2X perhari dibantu
keluarga (istrinya), gosok gigi
2X perhari.
DO:
Hb : 8 gr %
DS:
Klien menanyakan mengapa kok
makannya hanya sedikit saja
sudah terasa penuh di perut, bisa
mual-mual kenapa?
DO:
Klien menanyakan tentang pola
makannya
Klien menanyakan kenapa dia
sering kencing dan gatal-gatal
DS:
Kulit kering, terasa gatal-gatal
seluruh tubuh apalagi bila
berkeringat
DO:
Tampak bercak kehitaman pada
kedua lengan atas, dada,
punggung, pipi kanan dan kiri

Penurunan produksi
energi metabolic,
anemia, retensi
produk sampah

Intoleransi aktivitas

Keterbatasan
kognitif, kurang dan
misintepretasi
informasi

Kurang
pengetahuan
tentang kondisi,
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan

Gangguan status
metabolic, kulit
kering, pruritus

Kerusakan
integritas kulit

IV. Diagnosa Keperawatan


1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, retensi cairan dan
natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
2. Perubahan pola nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d katabolisme protein,
pembatasan diet, peningkatan metabolisme anoreksi, mual, dan muntah.
3. Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi metabolic, anemia, retensi
produk sampah.
4. Kerusakan integritas kulit b.d gangguan status metabolic, kulit pruritus kering.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b.d
keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi.

V. Rencana Keperawatan
No

Tujuan & Kriteria Hasil


DP
1
Tujuan:
Pasien menunjukkan pengeluaran

Intervensi
Mandiri:
a. Monitor BP, HR, RR, Temp

urin tepat seimbang dengan

b. Catat intake & output cairan

pemasukan, setelah dilakukan

c. Awasi BJ urin

tindakan keperawatan 3 x 24 jam

d. Batasi masukan cairan

Kriteria Hasil :
Hasil laboratorium BUN, creatinin
BJ urin, normal

e. Monitor rehidrasi cairan dan berikan


minuman bervariasi
f. Timbang BB tiap hari dengan alat

BB stabil

g. Auskultasi paru dan bunyi jantung

Tanda vital dalam batas normal

h. Kaji tingkat kesadaran : selidiki

Tidak ada edema, asites


berkurang/hilang

perubahan mental, adanya gelisah


Kolaborasi :
a. Perbaiki penyebab, misalnya perbaiki
perfusi ginjal, me COP
b. Pantau hasil pemeriksaan Na dan
Kreatinin, Urine Na serum, Kalium
serum Hb/ Ht
c. Usulkan Rongent Dada
d. Berikan terapi furosemide 40 mg dan
captopril 12,5 mg
e. Usulkan pemasangan kateter kalau

Tujuan :

perlu.
Mandiri:

Mempertahankan status nutrisi

a. Kaji status nutrisi

adekuat, setelah dilakukan

b. Kaji/catat pola dan pemasukan diet

tindakan keperawatan 3 x 24 jam

c. Kaji factor yang berperan merubah

Kriteria hasil :
Berat badan stabil

masukan nutrisi : mual, anoreksia


d. Berikan makanan sedikit tapi sering,

Tidak ditemukan edema

sajikan makanan kesukaan kecuali

Albumin dalam batas normal.

kontra indikasi
e. Lakukan perawatan mulut, berikan
penyegar mulut
f. Timbang BB tiap hari
Kolaborasi ;
a. Awasi hasil laboratorium : BUN,
Albumin serum, Na, K
b. Konsul ahli gizi untuk mengatur diet
c. Berikan diet 1700 kalori, protein,
hindari sumber gula pekat
d. Batasi K, Na, dan Phospat
e. Berikan obat sesuai indikasi : sediaan
besi; Kalsium; Vitamin D dan B

Tujuan:

kompleks; Antiemetik
a. Inspeksi kulit terhadap perubahan

Kerusakan kulit tidak terjadi,

warna, turgor, vaskuler, ekimosis,


kerusakan, suhu

setelah dilakukan tindakan


keperawatan 3 x 24 jam

b. Pantau intake & output cairan, hidrasi


kulit dan membrane mukosa

Kriteria hasil
Kulit hangat, utuh, turgor baik,
tidak ada lesi

c. Jaga kulit tetap kering dan bersih


d. Ubah posisi tidur dengan sering, beri
bantalan pada penonjolan tulang
e. Beri perawatan kulit, batasi sabun,
olesi lotion, salep, krim; tangani area
edema dengan hati-hati
f. Pertahankan linen kering dan kencang
g. Anjurkan menggunakan kompres
lembab dan dingin pada area pruritus
h. Anjurkan menggunakan bahan katun,

Tujuan :

Berikan kasur dekubitus


a.
Kaji tingkat kelelahan,

Klien mampu berpartisipasi dalam


aktifitas yang dapat ditoleransi,

tidur , istirahat
b.

Kaji kemampuan toleransi

setelah dilakukan tindakan


keperawatan 1 x 24 jam

aktivitas
c.

Kriteria Hasil:
Klien mampu melakukan ADL

menimbulkan keletihan
d.

Rencanakan periode
istirahat adekuat

sesuai dengan kemampuannya,


setelah dilakukan tindakan

Identifikasi faktor yang

e.

Berikan bantuan ADL dan


ambulasi

keperawatan 3 x 24 jam.
f.

Tingkatkan aktivitas sesuai


toleransi, anjurkan aktifitas

alternative sambil istirahat


a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang

Tujuan :
Klien menyatakan pemahaman
kondisi/proses penyakit dan
pengobatan
Kriteria hasil:
Klien melakukan dengan benar
prosedur yang perlu, perubahan
perilaku hidup

proses penyakit/prognosa
b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat
dan Mg
c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi
karbohidrat, rendah protein, rendah
natrium sesuai indikasi
d. Diskusikan terapi obat, nama obat,
dosis, jadwal, manfat dan efek
samping
e. Diskusikan tentang pembatasan cairan
f. Kaji ulang tindakan mencegah
perdarahan : sikat gigi halus
g. Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik segera :
Demam, menggigil, perubahan urin/
sputum, edema,ulkus,kebas,spasme
pembengkakan sendi, pe ROM, sakit
kepala, penglihatan kabur, edema
periorbital/sacral, mata merah

VI. Implementasi dan Evaluasi


Tanggal 13 Juni 2005
No

Wkt

Implementasi & Respon Klien (R)

Evaluasi

ttd

DP
1
08.00
08.00
08.00

08.00
08.00
11.00
12.00
12.30

12.15
13.00

08.00
08.15

08.00
12.30

Memonitor BP, HR, RR, Temp


R: 170/100 mmHg, 88 x/mnt
20 x/mnt, 36,5 0C
Menimbang BB ; R: 56 kg
Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg,
kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
Memberitahukan jumlah minuman
maks. 3 gls
R: klg & klien mengangguk
Mengikuti visite dokter
R: cek lab. Protein, LE Test, ANA
Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/90 mmHg, 88 x/mnt 20 x/mnt,
36,3 0C
Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/
sputum, edema, ulkus, kebas,
spasme pembengkakan sendi, pe
ROM, sakit kepala, penglihatan
kabur, edema periorbital/sacral,
mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering,
kadang sakit kepala (pusing)
Memberikan obat catopril 12,5 mg
R: obat diminum tidak muntah
Mencatat intake & output cairan
R: intake: 600 cc, output: 750 cc
selama 24 jam
Memberikan makan pagi dan
mencatat makanan yang
dihabiskan
R: klien makan hanya porsi
Mengkaji factor yang berperan
merubah masukan nutrisi : mual,
anoreksia
R: adanya asites perut terasa penuh
Menimbang BB
R: BB: 56 kg
Mencatat makanan yang
dihabiskan
R: klien makan masih porsi, msh
terasa penuh bila ditambah lagi.

12 November 2012 Jam 13.45


S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih besar
O:
TD: 170/100 mmHg, HR:
88 x/mnt, RR: 20 x/mnt
Klg & klien mengangguk
Asites masih ada
BB: 56 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi paru
dan jantung
Berikan program diuretic
dan anti HT
Ukur lingkar perut
Timbang BB

12 November 2012 Jam 13.45


S:
Klien mengatakan msh
terasa penuh bila
makannya ditambah lagi
O:
Klien makan masih
porsi
Adanya asites
BB: 56 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Catat porsi makan yang

08.00
08.00

08.00

09.00

09.00

13.30

08.00

08.00

09.00

09.00

08.30

Mengganti linen kering dan


kencang
R: linen tampak kering dan kencang
Melakukan inspeksi kulit terhadap
perubahan warna, turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan
warna hitam pada lengan atas,
dada, muka, turgor cukup
Memberitahukan klien untuk
menjaga kulit tetap kering dan
bersih
R: klien dapat mengerti
Memberitahu klien dan klg
merubah posisi tidur dengan
sering, beri bantalan pada
penonjolan tulang
R: klien mengangguk kepala
Menanyakan perawatan yang
pernah dilakukan sebelum di RS
R: klien pernah memakai salep dari
dokter kulit, stlh habis salep gatal
lagi
Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
Mengkaji tingkat kelelahan, tidur,
istirahat klien
R: klien mengatakan tidurnya
terganggu dengan gatal dan sering
kencing
Mengkaji kemampuan toleransi
aktivitas
R: klien dapat melakukan aktivitas di
sekitar ruangan/kamar
Mengidentifikasi faktor yang
menimbulkan keletihan
R: asupan makanan masih sedikit dan
tidur yang kurang
Memberikan bantuan ADL dan
ambulasi dini
R: Klien mampu bergerak aktif
dengan hati-hati/pelan-pelan
Mengkaji ulang pengetahuan klien
tentang proses penyakit/prognosa

dihabiskan klien
Kaji makanan yang disukai
dan tidak suka oleh klien
Usulkan pemberian
antiemetik, roborantia.
12 November 2012 Jam 13.45
S:
Kulit gatal2
O:
Linen tampak kering dan
kencang; kulit masih
tampak kering dan warna
hitam pada lengan atas,
dada, muka, turgor cukup;
mukosa lembab.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
Usulkan konsul ahli kulit
Pantau perkembangan
system integumennya

13 Juni 2005 Jam 13.45


S:
Klien mengatakan badan
lemes tidak spt kemarin
O:
Klien mampu bergerak
aktif dengan hatihati/pelan-pelan
Klien dapat melakukan
aktivitas di sekitar
ruangan/kamar
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
13 Juni 2005 Jam 13.45
S:

08.30

O8.40

09.00

R: klien mengatakan belum jelas


dengan penyakitnya
Mendiskusikan masalah
nutrisi/diet tinggi karbohidrat,
rendah protein, rendah natrium
sesuai indikasi
R: klien dan klg dapat mengerti,
menganggukkan kepala.
Mendiskusikan terapi obat, nama
obat, dosis, jadwal, manfaat dan
efek samping
R: klien tampak senang mendapat
penjelasan dari perawat ttg obat dan
penyakitnya.
Mendiskusikan tentang
pembatasan cairan.
R: Klien mengatakan dapat mengerti
dan memahami penjelasan dengan
menganggukkan kepala.

Klien mengatakan jelas


dengan penyakitnya
O:
Klien tampak senang
mendapat penjelasan dari
perawat ttg obat dan
penyakitnya.
Klien mengatakan dapat
mengerti dan memahami
penjelasan dengan
menganggukkan kepala.
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkkan intervensi
untuk penjelasan
perkembangan penyakit
dan hasil2 pemeriksaan

Tanggal 14 Juni 2005


No
Wkt Implementasi & Respon Klien (R)
DP
1
08.00 Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 150/100 mmHg, 88 x/mnt
20 x/mnt, 36,6 0C
08.00 Menimbang BB ; R: 56,5 kg
08.00 Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg,
kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
08.00 Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
08.00 Menanyakan jumlah minuman
yang minum klien
R: klien minum gelas tiap makan
08.00 Mengambil darah utk
pemeriksaan protein, LE test,
ANA
12.00
R: material di kirim di lab. luar
Memonitor BP, HR, RR, Temp
12.30 R: 160/90 mmHg, 088 x/mnt
20 x/mnt, 36,3 C
Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/

Evaluasi
14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih
besar
O:
TD: 150/90 mmHg,
HR: 72 x/mnt, RR: 18
x/mnt
Klg & klien
mengangguk
Asites masih ada
BB: 56,5 kg
Albumin 1,4
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi
paru dan jantung
Berikan program

ttd

12.15
13.00

08.00
08.15

08.00
12.30
12.40

08.00
08.00

08.00

09.00
12.30

sputum, edema, ulkus, kebas,


spasme pembengkakan sendi, pe
ROM, sakit kepala, penglihatan
kabur, edema periorbital/sacral,
mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering,
kadang sakit kepala (pusing)
Memberikan obat catopril 12,5
mg
R: obat diminum tidak muntah
Mencatat intake & output cairan
R: intake: 1000 cc, output: 550 cc
selama 24 jam
Memberikan makan pagi dan
mencatat makanan yang
dihabiskan
R: klien makan hanya porsi
Mengkaji factor yang berperan
merubah masukan nutrisi : mual,
anoreksia
R: adanya asites
Menimbang BB
R: 56,5 kg
Mencatat makanan yang
dihabiskan
R: klien makan masih porsi, msh
terasa penuh bila ditambah lagi.
Mencatat makanan yg disukai
klien
R: semua makanan suka, asal tidak
melanggar norma agama
Mengganti linen kering dan
kencang
R: linen tampak kering dan kencang
Melakukan inspeksi kulit
terhadap perubahan warna,
turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan
warna hitam pada lengan atas,
dada, muka, turgor cukup
Mengingatkan klien dan klg
merubah posisi tidur dengan
sering, beri bantalan pada
penonjolan tulang
R: klien sudah melakukan terus
Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
Mengikuti visite dokter
R: konsul kulit

diuretic dan anti HT


Ukur lingkar perut
Timbang BB
Pantau hasil lab.

14 Juni 2005 Jam 13.45


S:
Klien mengatakan msh
terasa penuh bila
makannya ditambah
lagi
O:
Klien makan masih
porsi
Adanya asites
BB: 56,5 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Catat porsi makan yang
dihabiskan klien.
14 Juni 2005 Jam 13.45
S:
Klien mengatakan
merasa nyaman dengan
linen yang baru diganti
O:
Linen tampak kering
dan kencang; kulit
masih tampak kering
dan warna hitam pada
lengan atas, dada,
muka, turgor cukup;
mukosa lembab.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
Pantau perkembangan

system integumennya

Tanggal 15 Juni 2005


No
Wkt Implementasi & Respon Klien (R)
DP
1
14.30 Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 170/110 mmHg, 84 x/mnt
18 x/mnt, 36,5 0C
Melakukan auskultasi paru dan
bunyi jantung
R: RBH paru kiri, BJ normal
14.45 Mengikuti visite dokter
R: terapi tetap
17.00 Menimbang BB ; R: 56,8 kg
18.15 Memberikan obat pagi captopril
12,5 mg, furosemide 40 mg,
kalitake 1 sac
R: obat diminum, tidak muntah
19.45 Memonitor BP, HR, RR, Temp
R: 160/100 mmHg, 88 x/mnt
18 x/mnt, 36,3 0C
Mengkaji adanya demam,
menggigil, perubahan urin/
sputum, edema, ulkus, kebas,
spasme pembengkakan sendi, pe
ROM, sakit kepala, penglihatan
kabur, edema periorbital/sacral,
mata merah
R: urin keluar sedikit2 tapi sering,
kadang sakit kepala (pusing)
19.45
Mencatat intake & output cairan
R: intake: 900 cc, output: 600 cc
selama 24 jam
2

17.00 Menimbang BB
R: 56,8 kg
18.00 Memberikan makan sore dan
mencatat makanan yang
dihabiskan
18.15 R: klien makan hanya porsi
Mengkaji factor yang berperan

Evaluasi
15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan sesak
berkurang, perut masih
besar
O:
TD: 160/100 mmHg,
HR: 88 x/mnt, RR: 18
x/mnt
Asites masih ada
BB: 56,8 kg
intake: 900 cc, output:
600 cc selama 24 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan internvensi :
Pantau balance cairan
Pantau tanda2 vital
Lakukan auskultasi
paru dan jantung
Berikan program
diuretic dan anti HT
Ukur lingkar perut
Timbang BB
Usulkan cek ulang
BUN, kreatinin, Na, K,
Ca
Usulkan cek EKG
15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Klien mengatakan msh
terasa penuh bila
makannya ditambah
lagi
O:

ttd

merubah masukan nutrisi : mual,


anoreksia
R: masih ada asites

14.30 Memantau linen yang dipakai


klien
14.30 R: linen tampak kering dan kencang
Melakukan inspeksi kulit
terhadap perubahan warna,
turgor, vaskuler
R: kulit masih tampak kering dan
19.00
warna hitam pada lengan atas,
dada, muka, turgor cukup
Memantau posisi klien
19.00 R: klien sudah melakukan terus,
melakukan gerak aktif.
19.45 Memantau membran mukosa
R: mukosa lembab
Memonitor pemberian salep
biocream 20 gr, desofex 10 gr.
R: salep digunakan klien, gatal2
berkurang.

Klien makan masih


porsi
Adanya asites
BB: 56,8 kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Catat porsi makan yang
dihabiskan klien.
Timbang BB tiap hari
Usulkan konsul gizi
15 Juni 2005 Jam 20.00
S:
Gatal2 berkurang
O:
Linen tampak kering
dan kencang; kulit
masih tampak kering
dan warna hitam pada
lengan atas, dada,
muka, turgor cukup;
mukosa lembab.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi:
Pantau efektifitas
pemberian terapi kulit