Anda di halaman 1dari 3

Nama : Kriswatin Marifah

NIM

: 201310401011007

RSUD Gambiran Kediri


PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR) STASE BEDAH
Summary of database

Clue and cue

Nama : Ny.T
Umur : 44 tahun
Alamat: Ds Ngentrong 04/01
Karangan Trenggalek
Pekerjaan : Guru
MRS: 8 Januari 2015
No RM: 315586
Keluhan Utama :
Pasien mengaku nyeri
pinggang kiri sejak
kemarin.
RPS : nyeri saat BAK(-), BAK
terasa panas(+) & BAK tidak
tuntas(+) demam (+) mual( +)
Muntah (-),
RP Sos : banyak duduk dalam
bekerja dan kurang minum air
putih
RP : Pemeriksaan
Primary Survey :
A: jalan nafas baik, jejas
daerah servikal (-), suara
nafas (clear)
B : gerak dinding dada
simetris, RR : 20x/menit
teratur, retraksi (-)
C : Nadi 84x/menit, kuat
angkat teratur, TD :

Nyeri Kolik
sin
Demam
mual
NKCVA
sin(+)
Gangguan
BAK

Problem list

Initial diagnosis

- colic pain

- ISK

- Febris

- Hidronefrosis e.c
Urolitiasis

- nausea
- NKCVA sin
- incomplit
emptying

Planning
Diagnosis
DL
Kimia darah
UL
IVP

Terapi
- Infus N2 15 tpm
- Pasang kateter
- Oksigen nasal 2
lpm
- Novaldo 3x1 amp
- Ranitidin 2x1 amp
- URS

Monitoring
- Obs keluhan
pasien
- Obs ttv
- Produksi urin

Edukasi
- Menjelaskan
kepada
keluarga
pasien ttg
kondisi
pasien.
- Menjelaskan
terapi dan
tindakan yang
kita lakukan
-

120/80mmHg
D:
E:
Secondary survey:
Keadaan umum : tampak
kesakitan
GCS : 456
TTV :
TD:120/80 , N:84x/mnt kuat
angkat, RR: 20 x/mnt (clear)
Tax: 37,8C
Kepala : dbn,
PBI 3mm/3mm, RC +/+
Leher : jejas (-), deformitas
tulang belakang keher (-)
Toraks : jejas (-), gerak dada
simetris. S1 S2 tunggal, Rh
-/- wh -/- , ves +/+
Abdomen : Flat,jejas (-)
simetris, supel, BU (+)
normal.
Ekstremitas : jejas (-)
deformitas (-), edema (-),
akral hangat (+), CRT (< 2
detik)
Motorik : lateralisasi (-)
Status Urologis
- Flank Dx/Sn :NKCVA -/+
Perabaan ginjal-/-; NT -/-Suprapubik; NT -/-; kesan
buli kosong
-Genitalia Ext. bleeding (-);
MUE edema (-); teraba batu

uretra(-); terpasang kateter(-)

Pemeriksaan penunjang :
USG Urologi
Tampak hidronefrosis
sinistra grade II
Pelebaran ringan
ureter sin prox
VU tampak normal