CTO Nutricion Dietetica 6ed

Manual CTO
de Enfermera
Autoras
Marta Villarino Sanz
Marianela Bayn Cabeza
Revisin tcnica
Nury Alejo Br
Edicin
Nutricin y diettica
6.
ND
09
1.
Nutricin y diettica
NDICE
2.
3.
Nutrientes
471
1.1.
Metabolismo
1.1.1. Valor energtico de los nutrientes
471
471
1.2.
Requerimientos energticos
471
1.3.
Tipos de nutrientes
1.3.1. Protenas
1.3.2. Lpidos
1.3.3. Hidratos de carbono
1.3.4. Elementos qumicos esenciales
1.3.5. Vitaminas
1.3.6. Agua
1.3.7. Fibra diettica
473
473
474
475
475
477
478
478
Los alimentos
480
2.1.
Grupo de lcteos
2.1.1. Leche
2.1.2. Derivados de la leche
480
480
481
2.2.
Grupo de carnes, pescados y huevo

2.2.1. Carnes
2.2.2. Pescados
2.2.3. Huevo
482
482
483
483
2.3.
Grupo de cereales, tubrculos y legumbres

2.3.1. Cereales
2.3.2. Tubrculos
2.3.3. Legumbres
483
483
483
484
2.4.
Grupo de frutas y verduras

2.4.1. Frutas
2.4.2. Verduras
484
484
484
2.5.
Grupo de grasas
2.5.1. Aceites
2.5.2. Grasas lcteas
2.5.3. Margarinas
2.5.4. Grasas animales
2.5.5. Minarinas y shortenings
2.5.6. Frutos secos
484
484
485
485
485
485
485
2.6.
Grupo miscelneo
2.6.1. Azcar
2.6.2. Miel
2.6.3. Galletas y pasteles
2.6.4. Cacao y chocolate
2.6.5. Alcohol
2.6.6. Bebidas refrescantes
485
485
485
485
485
486
486
2.7.
Los nuevos alimentos
486
Alimentacin equilibrada
487
3.1.
Equilibrio alimentario
488
3.2.
La dieta mediterrnea
488
3.3.
Alimentacin durante la gestacin y la lactancia
488
3.4.
Alimentacin del lactante y durante la primera infancia

3.4.1. Periodo lcteo
3.4.2. Periodo de transicin o diversificacin progresiva
3.4.3. Periodo de maduracin digestiva
3.4.4. Alimentacin a partir de los dos aos
488
489
490
490
490
ND
4.
3.5.
Alimentacin de los escolares y adolescentes
490
3.6.
Alimentacin y menopausia
3.6.1. Terapia nutricional en patologas asociadas a la menopausia
491
491
3.7.
Alimentacin y envejecimiento
3.7.1. Recomendaciones nutricionales en el anciano
492
492
3.8.
Recomendaciones dietticas en los distintos grupos etarios
493
Formas alternativas de alimentacin
495
4.1.
Alimentacin vegetariana estricta
495
4.2.
Alimentacin lactovegetariana
495
4.3.
Alimentacin ovolactovegetariana
495
4.4.
Alimentacin macrobitica
495
4.5.
Alimentacin higienista
496
4.6.
Alimentos y cultivos ecolgicos
496
5.
Alimentacin y deporte
497
6.
Higiene alimentaria y salud pblica
498
6.1.
La cadena alimentaria
498
6.2.
Contaminantes qumicos de los alimentos
498
6.3.
Contaminantes microbiolgicos de los alimentos

6.3.1. Factores que condicionan la contaminacin microbiolgica
6.3.2. Toxiinfeccin alimentaria
499
499
499
7.
8.
Valoracin del estado nutricional
502
7.1.
Valoracin subjetiva global
502
7.2.
Historia alimentaria
502
7.3.
Medidas antropomtricas
502
7.4.
Parmetros bioqumicos
504
7.5.
Parmetros inmunitarios
505
Dietoterapia. Dietas teraputicas. Recomendaciones dietticas
506
8.1.
Dietas controladas en sodio

8.1.1. Recomendaciones en el aporte de sodio
8.1.2. Indicaciones
8.1.3. Contraindicaciones
8.1.4. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio
506
506
506
507
507
8.2.
Dietas en las dislipidemias

8.2.1. Hipercolesterolemia
8.2.2. Hipertrigliceridemia
507
507
509
8.3.
Dieta en la hiperuricemia y en la gota
510
8.4.
Dietas en el paciente renal

8.4.1. Dieta en la insuficiencia renal avanzada
8.4.2. Dieta en el sndrome nefrtico
8.4.3. Dieta en el trasplantado renal
8.4.4. Dieta en las litiasis de las vas urinarias
511
511
512
513
513
09
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
9.
520
521
521
521
523
9.1.
523
524
525
525
526
526
526
526
9.3.
Nutricin y diettica
514
514
514
515
516
516
516
516
517
517
517
517
518
518
519
519
520
520
520
Valoracin y cuidados a personas con problemas alimentarios
9.2.
NDICE
Dieta en la diabetes mellitus

8.5.1. Diagnstico y clasificacin de la diabetes
8.5.2. Cuidados de enfermera. Manejo diettico
8.5.3. Aspectos individuales de la dieta del paciente diabtico
Recomendaciones dietticas en las enfermedades del aparato digestivo
8.6.1. Procesos patolgicos de la cavidad bucal y la faringe
8.6.2. Estenosis esofgica
8.6.3. Gastritis
8.6.4. lcera gastroduodenal
8.6.5. Enfermedad por reflujo gastroesofgico
8.6.6. Enfermedades de la vescula y de las vas biliares
8.6.7. Pancreatitis crnica
8.6.8. Hepatitis agudas
8.6.9. Hepatopata crnica
8.6.10. Alteraciones del ritmo intestinal
8.6.11. Enfermedades intestinales
El paciente oncolgico. Recomendaciones dietticas
8.7.1. Alteraciones fisiopatolgicas
8.7.2. Recomendaciones nutricionales
8.7.3. Modificaciones en la dieta segn los distintos sntomas
del paciente oncolgico
El paciente con infeccin por VIH
8.8.1. Malnutricin y SIDA
8.8.2. Objetivos nutricionales
Obesidad
9.1.1. Recomendaciones dietticas en la obesidad
Trastornos del comportamiento alimentario
9.2.1. Clasificacin
9.2.2. Etiopatogenia
9.2.3. Consecuencias
9.2.4. Tratamiento
Desnutricin
10. Dietas de exploracin

10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
10.7.
Dieta para la cuantificacin de grasa en heces

Dieta para la prueba del cido 5-hidroxindolactico
Dieta de preparacin para la prueba de tolerancia oral a la glucosa
Dieta para el estudio de la hipercalciuria
Dieta para el examen de catecolaminas
Dieta para el examen de sangre en heces
Dieta para el examen de hidroxiprolina
11. Recomendaciones nutricionales tras la ciruga. Cuidados de enfermera

11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
Preoperatorio
Posoperatorio
Gastrectoma
Poscolecistectoma
Pancreatectoma
Ciruga colorrectal (ileostoma, colostoma y colectomas)
Intestino corto
528
528
528
529
529
529
530
530
531
531
531
532
532
533
533
533
ND
12. Nutricin artificial

12.1. Nutricin enteral
12.1.1. Tipos de nutricin enteral
12.1.2. Vas de administracin
12.1.3. Formas de administracin
12.1.4. Complicaciones de la nutricin enteral
12.1.5. Ventajas de la nutricin enteral
12.2. Nutricin parenteral
12.2.1. Indicaciones de la nutricin parenteral
12.2.2. Tipos de nutricin parenteral
12.2.3. Complicaciones de la nutricin parenteral
12.2.4. Cuidados especiales
534
534
534
535
535
536
536
536
536
536
536
537
Conceptos clave
538
Bibliografa
538
09
1.1. Metabolismo
El metabolismo es el conjunto de reacciones bioqumicas que proporcionan la energa necesaria para que
los seres vivos mantengan sus funciones vitales. Por nutrientes se entienden los compuestos exgenos necesarios para sostener el metabolismo. En resumen, el metabolismo incluye dos tipos de reacciones o rutas
metablicas:
Catabolismo o metabolismo de combustin: son reacciones de degradacin, en general oxidativas, en
las que ciertos macronutrientes (protenas, lpidos y carbohidratos) son degradados hasta convertirse
en H2O, CO2 y energa que se almacena como adenosn trifosfato (ATP).
Anabolismo o metabolismo de sntesis: en general, son procesos de reduccin en los que diferentes
macro y micronutrientes son reprocesados a materia viva.
TEMA
1
Nutrientes
Recuerda
Macronutriente: aquellos nutrientes que se ingieren en mayores cantidades, porque son los ms
necesarios cuantitativamente. Adems son los que ms abundan en los alimentos.
Micronutriente: aquellos nutrientes que se toman en menores cantidades, en algunos casos nfimas pero
que son importantes para el buen desarrollo del organismo. Sus proporciones en los alimentos tambin
son, en general, muy pequeas.
1.1.1. Valor energtico de los nutrientes

El valor energtico de los nutrientes se expresa en kilocaloras (kcal); la kilocalora se define como la
cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 C. El valor energtico de los nutrientes tambin puede expresarse en unidades de trabajo: el kilojulio (kJ), puesto que hay equivalencia
entre ambas unidades (1 kcal = 4,2 kJ; 1kJ = 0,24 kcal).
Los denominados nmeros de Atwater expresan de forma redondeada el valor calrico que cada gramo de
macronutriente aporta cuando se metaboliza en el organismo:
1 g de glcidos aporta 4 kcal.
1 g de protenas aporta 4 kcal.
1 g de grasas aporta 9 kcal.
El alcohol, aunque no es considerado un macronutriente, tambin aporta caloras: 7 kcal por cada gramo de
alcohol, que se metaboliza en el organismo.
1.2. Requerimientos energticos

El gasto energtico total est en funcin de las siguientes variables:
Metabolismo basal.
Efecto trmico de los alimentos.
Clima-termorregulacin (en condiciones climticas adversas).
Actividad fsica.
Necesidades de crecimiento (en nios y mujeres gestantes).

Metabolismo basal: define los requerimientos energticos mnimos para mantener a un individuo sano
con vida. En l se incluyen la actividad de los rganos internos, el mantenimiento de la temperatura
corporal, etc. En la clnica, este metabolismo puede medirse mediante calorimetra directa (requiere
un aparataje sofisticado del que no se dispone habitualmente) o indirecta (basada en la medicin del
consumo de O2 y en la produccin de CO2 en el aire que se ha respirado en un determinado periodo de
tiempo). Este estudio se ha de realizar en ayunas, en estado de relajacin corporal, con reposo mnimo
de 8 h y temperatura neutra, y se expresa en kcal/m2/h o bien en kcal/kg/da.
El metabolismo basal (MB) depende de:
-- Peso: a mayor peso, mayor MB.
-- Talla: a mayor talla, mayor MB.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 77; 169

EIR 10-11, 26, 36-FM; 105
EIR 09-10, 27; 88
EIR 08-09, 5; 6; 7
EIR 07-08, 66; 78
EIR 06-07, 14
EIR 05-06, 19
EIR 04-05, 36; 39; 40; 41
EIR 03-04, 77; 78; 79; 81
471
Manual CTO de Enfermera, 6. edicin
TIPO DE ACTIVIDAD
COEFICIENTE
DE VARIACIN
kcal/h
(HOMBRE TIPO)
EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FSICAS REPRESENTATIVAS
Reposo
TMB x 1
65
Durante el sueo, tendido (temperatura agradable)
Muy ligera
TMB x 1,5
98
Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un instrumento, navegar por Internet, etc.)
Ligera
TMB x 2,5
163
Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un taller, jugar al golf, camareros, etc.
Moderada
TMB x 5
325
Marchar a 6 km/h, jardinera, bicicleta a 18 km/h, tenis, baile, etc.
Intensa
TMB x 7
455
Correr a 12 km/h, jugar al ftbol o al rugby, escalada, etc.
Muy pesada
TMB x 15
1.000
Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de alta competicin
Tabla 1. Variacin de la energa consumida respecto a la tasa de metabolismo basal, en funcin de la actividad fsica (EIR 08-09, 7)
CATEGORA
Lactantes
Nios
EDAD (AOS)
O CONDICIN
PESO (kg)
ALTURA (cm)
TMB
(kcal/da)
0,0-0,5
60
0,5-1,0
71
RACIN MEDIA DE kcalb

Por kg
Por dac
320
108
650
500
98
850
1-3
13
90
740
102
1.300
4-6
20
112
950
90
1.800
7-10
28
132
1.130
70
2.000
a. TMB = tasa de metabolismo basal. Clculos basados en ecuaciones de la FAO y despus redondeados
b. Es el intervalo de actividad ligera a moderada; el coeficiente de variacin es de 20%
c. Las cifras estn redondeadas
Tabla 2. Ingesta de caloras recomendadas tomando como base las medianas de alturas y pesos. Recomendaciones CDR (EIR 09-10, 88)
--
---
Composicin corporal: existe una actividad metablica superior

en la parte del tejido magro (msculos y rganos), que en la parte
grasa del organismo.
Sexo: el MB es menor en mujeres.
Edad: disminuye conforme avanza la edad.
Internacionalmente se aceptan como necesidades energticas bsicas

las cifras de 24 kcal/kg de peso/da o 35 kcal/m2/h. En la prctica, se puede calcular a partir de la frmula de Harris-Benedict, que permite hallar
el gasto metablico en reposo (EIR 12-13, 169):
Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E)
Hombres = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x E)
(P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en aos)

Efecto trmico de los alimentos, tambin llamado proceso de termognesis: es la energa que se requiere para digerir, absorber y metabolizar los nutrientes. A efectos prcticos, despus de una comida, ya sea
por va digestiva o parenteral, se incrementa la produccin de calor.
El efecto trmico de los alimentos no debe confundirse con el trabajo
de la digestin, ya que se trata de un calor de origen metablico. Este
efecto es mayor para las protenas que para los carbohidratos o para
los lpidos.
Termorregulacin: puesto que el hombre, como el resto de los mamferos, es un ser homeotermo, precisa mantener constante la temperatura corporal. El gasto energtico para una temperatura ambiental
idnea para la vida se incluye en el metabolismo basal, pero en condiciones extremas de calor o de fro, el organismo consume energa
extra en mantener la temperatura corporal estable.
Actividad fsica: es el factor ms modificable del gasto energtico
total. En funcin del tipo de actividad realizada y de su duracin,
aumentan progresivamente los requerimientos energticos (EIR
08-09, 7).
La Tabla 1 da una idea aproximada de en qu medida vara la energa
consumida, respecto a la tasa de metabolismo basal (TMB), en funcin
de la actividad fsica que se realice.
472
Recuerda
Las necesidades energticas bsicas son:
O bien 24 kcal/kg peso/da.
O 35 kcal/m2/h.
Crecimiento: el gasto energtico es mayor en los nios debido a las

necesidades del crecimiento (Tablas 2, 3 y 4) y a una mayor actividad.
EDAD (AOS)
ENERGA (kcal/kg/da)
0-0,5
100
0,5-1
100
1-3
100
4-6
90
7-10
70
11-14
47-55
15-18
40-45
19-30
35-40
31-60
30-35
> 60
25-30
Tabla 3. Necesidades energticas por tramos de edad, expresados

en kcal/kg/da (EIR 06-07, 14; EIR 04-05, 41)
EDAD (AOS)
kcal/da
1-3
1.250
4-5
1.700
6-9
2.000
10-12
2.450 en nios
2.350 en nias
13-18
2.800 en nios
2.100 en nias
Tabla 4. Necesidades calricas peditricas expresadas en kcal/da por edad

(EIR 09-10, 88)
TEMA 1. Nutrientes
Como se ha dicho antes, el gasto energtico basal y el total disminuyen

con los aos, lo que se explica por el progresivo descenso del porcentaje
de masa magra (descenso del gasto basal) y por la disminucin de la actividad fsica (descenso del gasto total).
Las fuentes dietticas de las protenas se resumen en la Tabla 5.
De forma general, la FAO (Organizacin de las Naciones Unidas para la

Agricultura) ha establecido las necesidades energticas totales del llamado sujeto ideal de referencia en las siguientes cantidades:
Hombre tipo: 3.200 kcal/da
Mujer tipo: 2.300 kcal/da (EIR 03-04, 81)
El hombre tipo est representado por una persona sana de 25 aos de
edad, que pesa 70 kg, vive en zonas templadas, no gana ni pierde peso,
lleva a cabo un trabajo durante 8 h, dedica 4 h diarias a una actividad sedentaria y realiza un paseo de 1 h y media.
La mujer tipo est encarnada de forma anloga por una persona sana de
25 aos que pesa 55 kg.
En cuanto al aporte calrico adecuado en nios con un crecimiento normal, la Tabla 4 proporciona informacin acerca de los requerimientos expresados en kcal/da para los nios, dependiendo del tramo etario en el
que se encuentren.
Recuerda
Protenas de bajo valor biolgico: son las que carecen de alguno de

los aminocidos esenciales.
ALIMENTO
PORCENTAJE (%) AA ESENCIALES

Origen animal
Huevo (ovoalbmina)
Leche (lactoalbmina)
Carne
Pescado
100
85
75
75
Origen vegetal
Soja
Cereales y legumbres
Frutos secos y semillas
75
30-60
16
Tabla 5. Fuentes dietticas de las protenas
Segn sea el valor biolgico de las protenas que lo constituyen, las fuentes proteicas se clasifican en el siguiente orden descendente: origen animal > legumbres > cereales > races. Por tanto, slo las protenas de origen
animal contienen todos los aminocidos esenciales (Tabla 6). Las protenas vegetales carecen de uno o dos de estos aminocidos, lo que constituye un factor limitante. Por consiguiente, es necesaria una alimentacin
equilibrada en la que estn diversificadas las fuentes proteicas (al menos
el 40-50% de las protenas de la alimentacin deben ser de origen animal,
cubriendo las vegetales el resto de las necesidades).
Los requerimientos energticos totales oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/da

para una persona adulta.
AMINOCIDOS ESENCIALES
1.3. Tipos de nutrientes

1.3.1. Protenas
Las protenas son sustancias orgnicas formadas por molculas ms simples, denominadas aminocidos (AA), que estn compuestos por carbono
(C), hidrgeno (H), oxgeno (O) y nitrgeno (N). De los ms de 300 aminocidos que existen en la naturaleza, slo 20 son empleados para formar
protenas.
La unin de varios aminocidos (de dos a diez) forma pptidos; la unin
de stos da lugar a polipptidos, y de la unin de polipptidos se crean
las protenas.
Recuerda
Los frutos secos tienen un elevado contenido proteico. No se puede
generalizar, ya que vara desde el 8% de las nueces de macadamia hasta
un 26% de los cacahuetes. La media es de un 16%. La mayora contienen
arginina (2%) ,cuya funcin resulta protectora frente a la placa de ateroma.
El valor biolgico (VB) de las protenas depende de su contenido en aminocidos esenciales (llamados as porque el hombre no puede sintetizarlos). Segn el valor nutritivo, se distinguen los siguientes tipos de protenas:
Protenas de alto valor biolgico: contienen todos los aminocidos
esenciales y adems en cantidad importante. Se encuentran en los alimentos de origen animal y en la soja.
Valina
Leucina
Isoleucina
Triptfano
Treonina
Fenilalanina
Metionina
Lisina
Histidina (hasta los 6 meses
de edad, se considera tambin
esencial)
AMINOCIDOS NO ESENCIALES
Alanina
Arginina
Asparragina
Cistena
Glicina
Glutamato
Glutamina
Ornitina
Prolina
Serina
Taurina
Tirosina
Tabla 6. Tipos de aminocidos
Si la dieta aporta un contenido proteico insuficiente o desequilibrado, se

origina un balance nitrogenado negativo y, en consecuencia, un estado
de desnutricin proteica manifestado por una disminucin de la masa
muscular, una menor resistencia frente a la infeccin, un retraso de la cicatrizacin de heridas y astenia.
La recomendacin actual de ingesta de protenas es variable segn donde
nos encontremos, pero supone alrededor del 15-20% del VCT. La ingesta de protenas recomendada propuesta por el Comit de Expertos de la
FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/da para los adultos, con independencia del
sexo (EIR 03-04, 78). Este valor puede verse aumentado en situaciones
especiales tales como crecimiento, lactancia, embarazo o enfermedad.
Los requerimientos proteicos aumentan en ciertos grupos poblacionales,
como los nios, los adolescentes (Tabla 7) y en mujeres embarazadas o
en periodo de lactancia. En estos grupos las necesidades proteicas se establecen entre 1,5 y 2 g/kg/da. Tambin aumentan si la ingesta proteica
habitual es a base de protenas de baja calidad.
473
ND
La deficiencia de protenas suele asociarse a dficit de energa y de otros

nutrientes. Se pone de manifiesto por prdida de masa muscular, cabello
fino y frgil, lesiones cutneas y edema (EIR 07-08, 66; EIR 04-05, 36). En
este caso puede aparecer una patologa de tipo proteico (Kwashiorkor) o
una malnutricin mixta, energtico-proteica. Si por el contrario se produce una sobreingesta de protenas, el rgano ms daado seran los riones
debido al sobre esfuerzo llevado para eliminar los productos de desecho.
EDAD (AOS)
PROTENAS (g/kg/da)
0-0,5
2,2
0,5-1
1,6
1-3
1,2
4-6
1,1
7-10
1,0
11-14
1,0
15-18
0,9
19-30
0,8
31-60
0,8
> 60
0,8
Tabla 7. Recomendaciones de ingesta de protenas por grupos etarios
Recuerda
La ingesta recomendada de protenas segn la FAO/OMS es
de 0,8 g/kg peso/da (para adultos).
Funciones biolgicas de las protenas

Las funciones biolgicas de las protenas son las siguientes:
Fuente de energa, aportando 4 kcal/g.
Funcin estructural o plstica: formacin de los tejidos (especialmente en la etapa de crecimiento), muscular, esqueltico. Constituyen el
80% del peso seco de las clulas.
Funcin reguladora: de diversos procesos hormonales, endocrinos,
inmunitarios (formacin de enzimas, hormonas, inmunoglobulinas,
etctera).
Funcin inmunitaria: los anticuerpos y las citocinas implicadas en la
respuesta inmunitaria son protenas.
Funcin transportadora: participan en el mantenimiento del equilibrio cido-base.
1.3.2. Lpidos
Los lpidos son sustancias de estructura qumica variable. Son insolubles en
agua y solubles en disolventes orgnicos (como ter, cloroformo, etc.). Su
estructura molecular se encuentra formada casi exclusivamente por C, H y O.
Los lpidos se clasifican en dos grandes grupos, los saponificables y los
insaponificables, segn que puedan realizar o no la reaccin de saponificacin o formacin de jabones respectivamente, que es caracterstica en
todos los lpidos que llevan cidos grasos en su molcula, como acilgliceroles, fosfolpidos, esfingolpidos y ceras. Se les llama tambin complejos.
Los insaponificables o sencillos son las prostaglandinas, los leucotrienos
y los tromboxanos; otro grupo, los derivados del isopreno y, por ltimo, los
esteroides, dentro de los que se encuentra el colesterol como compuesto
ms importante.
474
Segn su composicin, los lpidos se clasifican en triglicridos (TG), glucolpidos, fosfolpidos y colesterol.
Los triglicridos son, por excelencia, la forma de almacenamiento de
grasa en los seres vivos. Estn compuestos por tres cidos grasos (AG)
unidos a una molcula de glicerol. La naturaleza de los cidos grasos
que los constituyen es la que determina el valor alimenticio de los triglicricos y sus propiedades metablicas.
Los cidos grasos estn formados por una cadena lineal compuesta
por un nmero par de carbonos (entre cuatro y 22). Segn la longitud
de su molcula, los cidos grasos pueden ser de cadena corta (de cuatro a seis tomos de carbono), media (de ocho a 12) o larga (ms de
12). Si todos los tomos de carbono que componen la cadena de un
cido graso van unidos por enlaces simples, se les denominan cidos
grasos saturados; si tienen un doble enlace se conocen como monoinsaturados y si tienen dos o ms, poliinsaturados (Tabla 8). Habitualmente se emplea la letra o n, seguida de un nmero para indicar la
posicin que ocupa el C del primer doble enlace.
Respecto a su influencia en el perfil lipdico, hay que destacar que los
cidos grasos saturados tienen un efecto desfavorable porque aumentan el colesterol LDL (LDL-C), mientras que los monoinsaturados
(referido al cido oleico) disminuyen el LDL-C y la resistencia insulnica.
Recientemente se ha destacado la accin cardioprotectora de los cidos grasos n-3 al disminuir la agregabilidad plaquetaria e incrementar
la fibrinlisis. Los cidos grasos n-3 tambin reducen los triglicridos e
incrementan ligeramente las cifras de colesterol HDL (HDL-C).
Los cidos grasos transaturados se forman por hidrogenacin de cidos grasos insaturados de aceites vegetales con el fin de darles una
consistencia slida. Se emplean habitualmente en margarinas y en
otros alimentos procesados industrialmente. Los cidos grasos transaturados tienen un efecto desfavorable sobre el perfil lipdico al incrementar el LDL-C y disminuir el HDL-C.
La principal funcin biolgica de los triglicridos (y por tanto, de los
cidos grasos) es energtica; es decir, son sustratos de reacciones oxidativas que conducen a la obtencin de ATP, pero tambin tienen una
funcin plstica (p. ej.: son un constituyente principal de la membrana celular) y biorreguladora (son el origen de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos). La mayora de los cidos grasos pueden ser
sintetizados por el organismo, pero algunos cidos grasos poliinsaturados como el linoleico y el linolnico no, por lo que deben ser aportados por la dieta y, en consecuencia, son denominados cidos grasos
esenciales (AGE). El cido araquidnico tambin es considerado AGE,
aunque el organismo puede sintetizarlo a partir del linoleico si ste es
ingerido en cantidades suficientes.
Las necesidades mnimas de cidos grasos esenciales oscilan entre
3-5 g/da o 2% del requerimiento calrico total. Como las grasas tambin se necesitan para aportar vitaminas liposolubles, se precisa un
aporte mnimo de lpidos de 15-25 g/da en la dieta, mientras que el
aporte diario recomendado est alrededor de 1 g/kg de peso.
Recuerda
Efecto de los cidos grasos sobre el perfil lipdico:
Saturados: LDL.
Monoinsaturados: LDL.
Poliinsaturados: HDL.
Transaturados: LDL y HDL.
TEMA 1. Nutrientes
ALIMENTOS
QUE LOS CONTIENEN
ACIDOS GRASOS
AG saturados
AG
monoinsaturados
AG
poliinsaturados
Larico
Aceite de coco y mantequilla
Mirstico
Mantequilla, queso cremoso

y aceite de coco
Palmtico
Mantequilla, queso cheddar, nata,

carne de vaca y tocino
Esterico
Mantequilla, tocino, aceite

de coco, de soja y nata
Oleico (n-9)
Aceite de oliva, de cacahuete,

de maz y carne de cerdo
Eladico (n-9 trans)
Carne de cerdo, de vaca,

de ternera
Linoleico (n-6)
Aceite de soja, de maz,

de cacahuete y cacahuetes
Linolnico (n-3)
(AGE)
Aceite de soja, quesos, carne

de vaca y atn
Araquidnico (n-6)
(AGE)
Aceites de semillas, pescados

azules
Eicosapentanoico
(n-3)
Sardina, caballa, atn, salmn
Docosahexanoico
(n-3)
Sardina, boquern, caballa, atn,

salmn
Tabla 8. Clasificacin de los cidos grasos y alimentos

que los contienen (EIR 08-09, 6)
Las fuentes alimentarias de hidratos de carbono son los cereales, las legumbres, las frutas, las verduras y la leche.
MONOSACRIDOS
DISACRIDOS
POLISACRIDOS
Hexosas (6 tomos de C): glucosa (G), fructosa (F),

galactosa (Ga)
Pentosas (5 tomos de C): ribosa, desoxirribosa,
xilosa (son nutrientes
de escasa cuanta en una dieta normal)
Maltosa (2 molculas de G)
Lactosa (G y Ga)
Sacarosa (G y F) (azcar comn)
De reserva:
Almidn (de origen vegetal)
Glucgeno (de origen animal)
Fibra diettica
Tabla 9. Clasificacin de los hidratos de carbono (EIR 08-09, 5)
Recuerda
El porcentaje de HC en una dieta equilibrada oscila entre el 55-60% del
total del aporte calrico diario.
Recuerda
Los cidos grasos esenciales son:
Linoleico.
Linolnico.
Araquidnico (en ocasiones se sintetiza a partir del linoleico).
Fosfolpidos: su estructura es similar a la de los triglicridos, pero se

sustituye un cido graso por una molcula que contiene fsforo. Forman parte de las membranas celulares y de las lipoprotenas.
Colesterol: es un esterol y su estructura difiere totalmente de la de
los anteriores, ya que su molcula deriva del ciclopentano-perhidrofenantreno. Forma parte de las membranas celulares de los animales y
de l derivan las hormonas esteroides y la vitamina D. Al igual que los
fosfolpidos y los glucolpidos, no es un nutriente esencial.
El colesterol que entra en el intestino diariamente procede de la dieta
(250-500 mg) o de la bilis (600-1.000 mg). Del que procede de la dieta
slo se absorbe el 50%, eliminndose el resto por las heces. El colesterol diettico se encuentra de forma exclusiva en los alimentos de
origen animal, habitualmente junto a la presencia de grasa saturada.
cin, son metabolizados finalmente a glucosa, que es el sustrato que las

clulas emplean para obtener energa. Las necesidades estimadas de HC
son 5 g/kg de peso/da, es decir, en torno al 55-60% de la ingesta calrica
total.
Glucolpidos: constituyen las membranas celulares y algunas estructuras del sistema nervioso.
1.3.3. Hidratos de carbono

En una dieta equilibrada, el aporte energtico est cubierto principalmente por los hidratos de carbono (HC), tambin denominados carbohidratos o glcidos. Son compuestos orgnicos formados por C, H y O, que
son aportados en la dieta principalmente por vegetales, aunque tambin
estn presentes en alimentos de origen animal (Tabla 9). La digestin
transforma los hidratos de carbono en monosacridos que, tras su absor-
Funciones de los hidratos de carbono

Las funciones de los hidratos de carbono son las siguientes:
Energtica: que como ya se ha comentado, es su principal funcin.
Plstica: como en el caso de la ribosa y la desoxirribosa, que son constituyentes de los cidos nucleicos.
1.3.4. Elementos qumicos esenciales (EIR 04-05, 39)

nicamente 26 de la totalidad de elementos qumicos conocidos son considerados esenciales en la nutricin humana. Las funciones que tienen estos
elementos qumicos esenciales pueden ser: estructural (p. ej.: Ca y P en el
hueso, Fe en la hemoglobina, etc.) o reguladora al formar parte de hormonas o enzimas (p. ej.: I en la tiroxina o Zn en la fosfatasa alcalina). Tambin
se les denomina minerales u oligoelementos, y segn los requerimientos
diarios, suelen clasificarse como se expone a continuacin (Tabla 10).
Oligoelementos ms abundantes: son aquellos nutrientes de los que
se precisan ms de 100 mg/da: Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S se incluyen en
este grupo. Son esenciales al igual que los hidratos de carbono, los
lpidos y las protenas.
-- Sodio (Na): es el catin ms abundante del medio extracelular. Es
el responsable del mantenimiento de la presin osmtica. Interviene en la conduccin de los impulsos nerviosos y en la regulacin de la contraccin muscular.
La ingesta mnima de sita en torno a los 500 mg de sodio. Las
recomendaciones oscilan en 6 g de ClNa (o 2.400 mg de Na, donde
1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na) (EIR 04-05, 40).
--
Calcio (Ca): su funcin en el organismo es estructural o plstica y

reguladora. El 99% del calcio forma parte de los huesos; tambin
475
ND
ELEMENTOS QUMICOS
ESENCIALES
FUNCIN
CARENCIA
ALIMENTOS
QUE LO CONTIENEN
Oligoelementos ms abundantes
Calcio (Ca)
Osificacin (aumento de requerimientos

en embarazo y lactancia)
Osteoporosis, tetania
Lcteos, peces con espina, frutos secos,

legumbres
Fsforo (P)
Osificacin. Formacin de ATP
Osteomalacia (no se debe a dieta carencial

sino a malabsorcin)
Lcteos, carnes, pescados, legumbres
Magnesio (Mg)
Cofactor de mltiples enzimas
Hipocalcemia, tetania
Verduras, hortalizas, legumbres
Sodio (Na) (Electrolito)
Efecto osmtico, excitabilidad neuromuscular Calambres, coma
Sal de mesa
Potasio (K) (Electrolito)
Excitabilidad neuromuscular
Frutas y verduras. Legumbres
Arritmias, paro cardaco

Oligoelementos traza
Formacin de hemoglobina
Anemia (microctica)
Hgado, carnes rojas, pescado, yema de

huevo
Yodo (I)
Formacin de hormonas tiroideas
Bocio, hipotiroidismo (cretinismo en nios)
Pescado, marisco
Flor (F)
Osificacin, resistencia a la caries dental
Caries, osteoporosis
Pescado, t, agua (depende de la zona)
Zinc (Zn)
Cofactor enzimtico.
Interviene en el crecimiento y replicacin
celular, maduracin sexual, fertilidad
y reproduccin, respuesta inmune y sentido
del gusto y del olfato
Lesiones drmicas, retraso del crecimiento,

hipogonadismo, mala cicatrizacin heridas,
alteraciones del gusto (EIR 04-05, 39)
y problemas inmunitarios (EIR 12-13, 77)
Carnes, pescado, huevo
Hierro (Fe)
Cobre (Cu)
Cofactor enzimtico
Anemia
Vegetales verdes, pescado, hgado
Metabolismo de cidos grasos
No se da
Cereales, legumbres
Selenio (Se)
Antioxidante
Cardiopata, hepatopata
Carnes, pescados
Cobalto (Co)
Forma parte de la vitamina B12
No se da
Alimentos con vitamina B12
Molibdeno (Mo)
Tabla 10. Elementos qumicos esenciales
interviene en la coagulacin sangunea, en la excitabilidad neuromuscular y en el transporte en las membranas celulares. Se absorbe en un 20-30%, habiendo una serie de factores que favorecen y
otros que dificultan su absorcin (Tabla 11).
En la Tabla 12, se recogen las recomendaciones para los principales subgrupos de poblacin que han efectuado diversos comits
de expertos. La OMS siempre tiende a recomendar cantidades
modestas, aunque la tendencia de estos ltimos aos sea la de aumentarlas, visto el riesgo y la aparicin real de osteoporosis y sus
complicaciones (las fracturas).
FACTORES QUE FAVORECEN

LA ABSORCIN
DE CALCIO
FACTORES QUE DIFICULTAN

LA ABSORCIN
DE CALCIO
Preferencia de vitamina D y lactosa
Dficit de vitamina D
Medio cido
Medio alcalino
Disminucin motilidad intestinal
Aumento motilidad intestinal
Presencia protenas (en cantidades

normales)
Dieta rica en protenas y grasas
Presencia de grasas (en cantidades

normales)
Dietas ricas en oxalatos/fitatos (fibras)
Tabla 11. Factores que influyen en la absorcin del calcio
476
Recuerda
La recomendacin ms utilizada para las necesidades de calcio es la de
la CDR de EE.UU., ya que propone las cifras de calcio ms elevadas:
En adultos: 800 mg/da.
En situaciones especiales:
-- Ancianos: 1.000-1.200 mg/da.
-- Menopausia: 1.200-1.500 mg/da.
EDAD
CDR (mg/da)
0-6 meses
210
6-12 meses
270
Nios (1-3 aos)
900
Nios (4-5 aos)
900
Nios (6-9 aos)

Nios (10-12 aos)
900
Hombre: 1.000
Mujer: 1.000
Adolescentes
Adultos
1.000
Hombre: 900
Mujer: 900
Ancianos
1.000
Embarazadas
1.000
Periodo de lactancia
1.000
Tabla 12. Recomendaciones de calcio en funcin del subgrupo

de poblacin (EIR 03-04, 77)
Oligoelementos traza: son todos aquellos nutrientes de los que se

precisan cantidades diarias inferiores a 100 mg. Los minerales considerados como tales son Fe, F, Mn, I (entre otros). Dentro de ellos se
encuentran los elementos ultraza que son aqullos necesarios en
cantidades nfimas para el crecimiento, desarrollo y fisiologa del organismo (zinc, cobre, cobalto).
-- Hierro (Fe): tiene un papel primordial en la molcula de la hemoglobina. El cuerpo humano contiene 4 g de hierro, la mayor parte
formando parte de sta.
Se estima que slo el 10% del hierro ingerido con los alimentos se
absorbe. La prdida diaria de hierro es aproximadamente de 1 mg
a travs de las heces, la orina y la piel. La mujer tiene una prdida mayor de este elemento durante la edad frtil por causa de la
menstruacin. Los factores que facilitan o dificultan su absorcin
se resumen en la Tabla 13.
TEMA 1. Nutrientes
Se recomienda una ingesta de hierro de 10 mg para los varones y

las mujeres posmenopasicas. sta aumenta hasta 15-18 mg para
las que estn en edad frtil.
Existe una serie de grupos con riesgo de desarrollar anemia ferropnica como son las mujeres en edad de procrear, las mujeres
embarazadas con bajos niveles de hierro y con gestaciones mltiples, los recin nacidos prematuros y de bajo peso, las mujeres en
periodo de lactancia, los nios con lactancia materna exclusiva por
encima de los seis meses, adultos en tratamiento con cido acetilsaliclico, ibuprofeno u otros medicamentos para la artritis durante
mucho tiempo, las personas mayores. En todos ellos se recomienda
un aporte adicional de hierro a travs de la ingesta de alimentos
ricos en este mineral o con suplementos orales (EIR 10-11, 105).
FACTORES QUE FAVORECEN

LA ABSORCIN DE HIERRO
FACTORES QUE DIFICULTAN

LA ABSORCIN
Vitamina C
Oxalatos/fitatos
Medio cido
Medio alcalino
Tabla 13. Factores que intervienen en la absorcin del hierro (EIR 10-11, 36-FM)
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
1.3.5. Vitaminas
Las vitaminas son sustancias orgnicas esenciales puesto que no pueden
ser sintetizadas por el organismo.
No tienen una funcin estructural, ya que no forman parte de las clulas
ni de los tejidos, ni energtica (al igual que el agua y los minerales, no son
sustrato energtico), sino reguladora, al mediar distintas reacciones metablicas. Dado su carcter esencial, su carencia origina diferentes cuadros
patolgicos (avitaminosis).
Habitualmente se clasifican por sus caractersticas de solubilidad, que
condiciona su forma de transporte, absorcin, excrecin y toxicidad, en
los siguientes tipos:
Vitaminas liposolubles: se transportan en las grasas. Un exceso en su
ingesta puede ocasionar patologas por sobredosis (hipervitaminosis),
puesto que se acumulan en el tejido adiposo (Tabla 14).
Vitaminas hidrosolubles: se transportan en agua y son atxicas, puesto que su exceso se excreta rpidamente por la orina (Tabla 15).
Las principales fuentes alimentarias de vitaminas se resumen en la Tabla 16.
FUNCIN
CARENCIA
ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN
Vitamina A (retinol)
(carotenos: son provitamina A)
Vista. Crecimiento.
Mantenimiento de epitelios
(piel y mucosas)
Ceguera nocturna (xeroftalmia),

retraso del crecimiento,
hiperqueratosis
Leche, mantequilla, yema de huevo,

hgado. Carotenos en vegetales
(zanahoria, espinacas)
Vitamina D (calciferol)
(ergocalciferol-D2-, colecalciferol -D3-)
Absorcin intestinal de Ca,

osificacin
Raquitismo, osteomalacia.
Aceite de hgado de pescado, leche,

mantequilla, nata
Antioxidante
Anemia (hemoltica)
Aceites vegetales, yema de huevo
Hemorragias
La fuente principal es la flora intestinal

Vegetales verdes
Vitamina E (tocoferol)
Vitamina K
(filoquinona, menadiona, fitomenadiona)
Sntesis de algunos factores

de coagulacin
Tabla 14. Vitaminas liposolubles (EIR 10-11, 26; EIR 05-06, 19; EIR 03-04, 79)
VITAMINAS HIDROSOLUBLES
FUNCIN
CARENCIA
ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN
Sistema nervioso. Coenzima

en el metabolismo de HC
Beri-beri
Cereales integrales, carnes, leche
Forma parte de coenzimas de la cadena

respiratoria mitocondrial
Lesiones mucosas y transtornos oculares
Carnes, hgado, huevo, leche
Vitamina B3 (niacina, cido

nicotnico o factor PP)
Coenzima del metabolismo de HC, AA

y AG
Pelagra (sndrome 3 DS)

(diarrea, dermatitis, demencia)
Carnes, vsceras, pescados, cereales

completos
Vitamina B5 (cido pantotnico)
Participa en el metabolismo de HC, AA

y AG
No se da
Todos
Vitamina B6 (piridoxina)
Cofactor en el metabolismo de AA
Transforma triptfano en cido
nicotnico
Dermatitis seborreica, glositis,

estomatitis angular, polineuropata
Levaduras, cereales completos, hgado,

frutos secos
Vitamina B8 (biotina)
Factor enzimtico de carboxilacin
No se da
Todos, en especial hgado y huevo
Vitamina B9 (cido flico)
Eritropoyesis. Cofactor en la sntesis

de AA y ADN
Anemia (megaloblstica)
Hgado, carnes, vegetales de hoja
Vitamina B12 (cianocobalamina)
Eritropoyesis. Cofactor en la sntesis

de ADN
Anemia (megaloblstica)
Carnes, vsceras (NO en vegetales)
Antioxidante. Sntesis de colgeno

Inmunidad
Escorbuto
Ctricos y frutas y verduras en general
Vitamina B1 (tiamina)
Vitamina B2 (rivoflavina)
Vitamina C (cido ascrbico)
Tabla 15. Vitaminas hidrosolubles (EIR 07-08, 78)
VITAMINAS
CARNES, PESCADOS,
HUEVOS
LCTEOS
CEREALES
VERDURAS,
HORTALIZAS, FRUTAS
Y LEGUMINOSAS
ACEITES Y GRASAS
Liposolubles
A, D
A, D
Carotenos, K
A, D, E
Hidrosolubles
B1, B2, Niacina, B5, B6 y B12
B1, B2, B5, B6, B8 y B12
B1, niacina, B5, B6, B8 y B9
C y B9
Tabla 16. Principales fuentes alimentarias de vitaminas
477
ND
1.3.6. Agua
La vida se asienta en una serie de reacciones qumicas que se desarrollan
en medio hdrico. Por tanto, el agua es un elemento esencial para la vida
y, de hecho, es el elemento ms abundante del organismo, variando su
porcentaje segn la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Al igual
que los minerales, es una sustancia inorgnica compuesta por H y O (H2O)
y, por consiguiente, acalrica. Se encuentra en la composicin de prcticamente todos los alimentos, excepto el aceite. Ingerida como alimento
natural, aporta minerales disueltos en ella, cuya proporcin vara segn
la composicin del terreno del que proceda el agua ingerida (Tabla 17).
FETO
90%
RECIN NACIDO
80%
ADULTOS
ANCIANO
Varn
60%
Mujer
50%
Varn obeso
50%
Mujer obesa
42%
Varn
52%
Mujer
45%
Tabla 17. Contenido de agua segn la edad y el sexo
Recuerda
Se recomienda un aporte mnimo diario de agua de 1 cm3 por cada kcal
ingerida.
1.3.7. Fibra diettica

Se define como fibra diettica a los polisacridos no almidones y a las ligninas procedentes de las paredes celulares de los vegetales.
Son resistentes a la hidrlisis de las enzimas digestivas humanas, pero
algunos compuestos pueden ser fermentados por la microflora colnica,
dando lugar a diferentes gases (H2, CH4, CO2), H2O y cidos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato y butirato) que son absorbidos en el
colon, aportando energa: alrededor de 2 kcal/g (Figura 1).
En particular, los cidos grasos de cadena corta sirven de sustrato energtico para el colonocito, favorecen su trofismo y se especula con su posible
accin anticancergena en el colon. La absorcin de los cidos grasos de
cadena corta facilita la absorcin de agua y Na+ , teniendo, por tanto, un
efecto antidiarreico.
Las necesidades diarias de agua estn en funcin de sus prdidas, que

varan segn la edad (los recin nacidos y los lactantes precisan doble o
triple cantidad de agua por kg de peso que los adultos), y se incrementan
con la fiebre, la sudoracin profusa, la diarrea, las grandes quemaduras,
los drenajes quirrgicos, las hemorragias y durante el embarazo (Tabla 18).
PRDIDAS
VOLUMEN
Prdidas insensibles: respiracin y transpiracin
900 cm3/da
Orina
1.500 cm3/da
Heces
100 cm3/da
Tabla 18. Prdidas diarias de agua
Estas prdidas son compensadas con la ingesta de agua, con el agua contenida en los alimentos y con el agua metablica que es producida en la
oxidacin de hidratos de carbono, protenas y grasas (unos 350 cm3/da).
En condiciones normales, y con una dieta que cubra las necesidades energticas totales del individuo, se recomienda un aporte mnimo diario de
agua de 1 cm3 por cada kcal consumida (Tabla 19).
ALIMENTOS
PORCENTAJE (%) H2O
Frutas
90%
Verduras
90%
Leche
87%
Patatas
75%
Huevos
74%
Pescado
70%
Carne
70%
Quesos
55%
Harinas
13%
Legumbres
12%
Almendras
5%
Aceite
0%
Tabla 19. Contenido porcentual de agua en distintos alimentos
478
Figura 1. Absorcin de nutrientes
Desde el punto de vista prctico, y segn el grado de fermentacin, es

posible dividir a la fibra en soluble e insoluble (EIR 09-10, 27):
Fibras solubles: comprenden las gomas, los muclagos, las pectinas
y algunas hemicelulosas. Son viscosas y fermentables; se encuentran
bsicamente en frutas, zanahorias legumbres y cereales sin cubierta (cebada, avena y arroz). Tienen una alta capacidad para retener el
agua, pero debido a su elevada fermentabilidad, su accin principal es
antidiarreica. Estas fibras retardan el vaciamiento gstrico, el trnsito
TEMA 1. Nutrientes
intestinal y reducen la absorcin de grasas (entre ellas el colesterol ingerido, evacuado por las heces). Poseen tambin cierto efecto antihiperglucmico al retrasar la absorcin de hidratos de carbono.
Fibras insolubles: dentro de las mismas se encuentran la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas. Se localizan principalmente
en la cubierta de los cereales, en los tegumentos de las legumbres
y, en menor medida, en verduras y hortalizas. Las fibras insolubles
son escasamente degradadas por la accin de las bacterias del colon, por lo que se excretan prcticamente ntegras. Como conse-
cuencia, aumentan la masa fecal (que es ms blanda) y la motilidad gastrointestinal, por lo que son eficaces en el tratamiento del
estreimiento. Estas fibras contienen cido ftico que, en ingestas
de fibra superiores a las recomendaciones diarias (25-30 g), puede
interferir en la correcta absorcin de algunos minerales como: zinc,
calcio e hierro.
El porcentaje de fibra por gramo para distintos alimentos se resume en la
Tabla 20.
ALIMENTO
FIBRA INSOLUBLE (%/g)
FIBRA SOLUBLE (%/g)
FIBRA TOTAL (%/g)
Salvado de trigo
40,30
2,05
42,35
Semillas de linaza
18,70
19,90
38,60
Germen de trigo
18,63
6,09
24,72
Centeno
8,45
4,70
13,15
Cebada
8,10
1,70
9,80
Semillas de ssamo
7,96
3,22
11,18
Higo, orejn
7,70
1,90
9,60
Lentejas
6,70
3,90
10,60
Almendra
6,50
3,30
9,80
Harina de soja
6,00
5,20
11,20
Alubia cocida
4,60
3,70
8,30
Ciruela, orejn
4,10
4,90
9,00
Avellana
4,00
2,50
6,50
Semillas de girasol
3,80
2,50
6,30
Frambuesa
3,70
0,98
4,68
Apio
3,68
0,55
4,23
Avena, copos
3,68
1,75
5,43
Arandano
3,50
1,40
4,90
Batata
3,40
4,40
7,80
Garbanzos cocidos
3,20
1,60
4,80
Nuez
2,50
2,10
4,60
Kiwi
2,40
1,50
3,90
Pera
2,20
0,60
2,80
Remolacha
2,05
0,48
2,53
Zanahoria
1,92
1,51
3,43
Tomate
1,69
0,14
1,83
Frutilla
1,50
0,50
2,00
Manzana
1,40
0,90
2,30
Espinaca
1,31
0,53
1,84
Uva
1,20
0,42
1,62
Escarola
1,10
0,90
2,00
Puerro
1,10
1,20
2,30
Repollo cocido
1,10
0,90
2,00
Mango
1,00
1,60
2,60
Naranja
0,90
1,30
2,20
Melocotn
0,80
0,88
1,68
Pepino
0,60
0,60
1,20
Tabla 20. Composicin porcentual de fibra en diferentes alimentos
479
ND
TEMA
2
Los alimentos
09
Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen uno o varios nutrientes. Tambin se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgnico o mineral.
Los alimentos se pueden clasificar funcionalmente, segn el nutriente que contienen en mayor proporcin, en
energticos, plsticos y reguladores (Tabla 21). Aqullos que contengan una elevada proporcin de hidratos
de carbono y de lpidos se consideran energticos, los que posean una cantidad importante de protenas son
plsticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que modulan las reacciones orgnicas y actan
como catalizadores de diferentes procesos del organismo, los alimentos ricos en stos se denominan reguladores.
ALIMENTOS ENERGTICOS
NUTRIENTES DOMINANTES
Cereales, legumbres
Hidratos de carbono complejos
Frutos secos, grasas y aceites
Lpidos
Azcar, miel, chocolate
Hidratos de carbono simples
ALIMENTOS PLSTICOS
Soja, lcteos, carnes, pescados y huevos
Protenas de alto valor biolgico
Legumbres, cereales, frutos secos
Protenas de bajo valor biolgico
ALIMENTOS REGULADORES
Verduras y hortalizas, frutas
Vitaminas y minerales
Tabla 21. Clasificacin funcional de los alimentos (EIR 11-12, 27)
2.1. Grupo de lcteos

2.1.1. Leche
La leche puede considerarse el alimento ms completo; de hecho, es el
alimento exclusivo durante el periodo de lactancia.
Contenido nutricional
de la leche
Preguntas EIR
EIR 11-12, 27
EIR 10-11, 29
EIR 09-10, 29
EIR 07-08, 15
480
Figura 2. Lcteos
El contenido nutricional de la leche

de vaca es el siguiente (Tabla 22):
Agua: constituye el 88,4% de la leche.
Glcidos: la leche contiene 4,7 g/100 g. El principal hidrato de carbono es la lactosa. En el yeyuno, la
lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un dficit de esta enzima, la lactosa llega
al colon, siendo fermentada y transformada en cido lctico por la flora colnica, sustancia que, debido
a su accin irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta de lactosa.
Protenas: contiene 3,06 g/100 g. Son de alto valor biolgico, siendo las principales: la casena (80% del
total), la lactoglobulina y la lactoalbmina.
Lpidos: la leche de vaca contiene 3,8 g/100 g. Los triglicridos que la forman contienen todos los cidos
grasos esenciales, aunque predominan los saturados. Incluyen cidos grasos de cadena corta, media y
larga. Tambin contiene colesterol (14 mg/100 g). Los lpidos estn solubilizados en la leche y cuando
se separan, forman la nata.
Vitaminas: la leche natural contiene todas las vitaminas hidrosolubles y liposolubles, aunque muchas
se destruyen en el proceso de pasteurizacin. En la leche industrial, las principales vitaminas son: B2
(riboflavina), B1 (tiamina), A y D (necesaria para la absorcin de calcio) y es pobre en vitamina C. La leche
desnatada no contiene vitaminas liposolubles.
Minerales:
-- Calcio: contiene 124 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de calcio en la dieta, que adems es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos.
-- Fsforo: la proporcin Ca:P es 1,35:1. Posee tambin un alto contenido en magnesio y en sodio, sin
embargo, es deficitaria en hierro.
TEMA 2. Los alimentos
VALOR ENERGTICO
OLIGOELEMENTOS
VITAMINAS
Energa (kcal)
65,4
Ca (mg)
124
B1 tiamina (mg)
0,04
Protenas (g)
3,06
Fe (mg)
0,09
B2 riboflavina (mg)
0,19
Hidratos de carbono (g)
4,7
I (g)
B6 piridoxina (mg)
0,04
Fibra (g)
Mg (mg)
11,6
Eq niaciana (mg)
0,73
Grasa total (g)
3,8
Zn (mg)
0,38
c. flico (g)
5,5
AGS (g)
2,3
Se (g)
1,4
B12 (g)
0,3
AGM (g)
1,1
Na (mg)
48
C (mg)
1,4
AGP (g)
0,13
K (mg)
157
Retinol (g)
41,3
AGP/AGS
0,06
P (mg)
92
Eq carotenoides (g)
28
(AGP+AGM)/AGS
0,53
A Eq retinol (g)
46
Colesterol (mg)
14
D (g)
0,03
Agua (g)
88,4
E tocoferoles (g)
0,1
Alcohol (g)
AGM: cidos grasos monoinsaturados

AGP: cidos grasos poliinsaturados
AGS: cidos grasos saturados
Tabla 22. Valor energtico y composicin de la leche de vaca entera por 100 g de producto
Recuerda
La leche natural puede considerarse el alimento ms completo
y contiene todas las vitaminas.
Tipos y conservacin de la leche

Los tipos y la conservacin de la leche son los que se relacionan a continuacin:
Leche fresca: es la leche natural obtenida tras el ordeo de la vaca.
Contiene 68 kcal/100 g. Debe ser consumida en un plazo breve de
tiempo puesto que se descompone por la accin de la flora bacteriana.
Leche hervida: la temperatura de ebullicin de la leche se sita por debajo de 100 C. La ebullicin modifica sus propiedades organolpticas
al coagular las protenas que contiene y destruir su flora microbiana.
Leche pasteurizada: la leche sufre un proceso de calentamiento a 72
C durante 15 s, lo que destruye la flora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullicin. En el frigorfico, la leche as tratada se conserva aproximadamente tres das, una vez abierto el envase.
Leche esterilizada: se calienta a 110-115 C durante 20-30 min, lo
que hace que se destruyan microorganismos y esporas, permitiendo
su conservacin durante 6 meses. Este proceso tambin elimina la
mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche.
Leche uperisada (UHT): se calienta a 130-140 C durante 1-2 s. Este
proceso une a las ventajas higinicas y de conservacin de la esterilizacin el que la leche mantiene sus propiedades organolpticas. Se
conserva en fro 48 h tras abrir el envase.
Leche en polvo: es leche deshidratada.
Leche evaporada: es leche concentrada un 50% mediante un proceso
de ebullicin continua. Tiene unas prdidas nutricionales similares a
las de la esterilizacin.
Leche condensada: es leche evaporada a la que se le ha aadido un
50% de azcar. Contiene un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez
abierto, el contenido del envase se conserva 7 das.
Por otra parte, segn su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (contiene un 50% de la grasa normal) o desnatada (prcticamente exenta de grasa). En ocasiones, la leche desnatada se suplementa con
grasas de origen vegetal, pudiendo tambin complementarse con vitaminas liposolubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos ya que la luz degrada algunas vitaminas, como la C y la B1.
Recuerda
Tipos de leche por su contenido graso:
Entera 100%.
Semidesnatada 50%.
Desnatada 0%.
2.1.2. Derivados de la leche

Yogur
El yogur se obtiene de la fermentacin de la lactosa contenida en leche
entera, semidesnatada o desnatada, transformndose en cido lctico
por la accin de ciertas bacterias saprofitas (Streptococcus thermophilus y
Lactobacillus bulgaricus). Estos grmenes tambin coagulan las protenas,
lo que aumenta la consistencia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o la pasteurizada, siendo su valor nutritivo
prcticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur
facilita la absorcin del calcio que contiene.
Segn la normativa espaola, cada gramo de yogur debe contener menos
de 10 millones de bacterias lcteas. A stas se les atribuyen propiedades
beneficiosas para la flora intestinal. Debido a la fermentacin de la lactosa,
el yogur puede ser tolerado por las personas con dficit de lactasa.
Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes
bacterias como Bifidobacterium bifidum o Lactobacillus casei.
Recuerda
El yogur puede ser tolerado por las personas con intolerancia a la
lactosa, debido a la fermentacin de sta en su elaboracin. Tambin
suelen tolerar el queso.
481
ND
Kefir
2.2.1. Carnes
Tambin conocido como yogur blgaro o leche kefirada, es originario

de la regin del Cucaso. Es un producto lcteo fermentado prebitico
por la accin de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococcus caucasicus) y de levaduras (Saccharomyces kefir). Esta
fermentacin ocasiona adems un bajo contenido alcohlico (inferior
a 1g/100 ml).
El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del

20% (16 al 22%). El porcentaje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, variando
segn el animal, la parte de ste que se considere y su propia alimentacin. Se denominan carnes grasas aqullas cuyo contenido graso supera
el 20%, y carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en cidos
grasos saturados de cadena larga (palmtico, esterico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol flucta segn la especie del animal
pero, en general, es alto.
Queso
El queso es el derivado lcteo que resulta de coagular la casena de la leche formando el cuajo, que tras su deshidratacin resulta un producto slido. Su composicin vara con el origen de la leche empleada y con el tipo
de maduracin al que se la somete (Tabla 23); as, tiene una concentracin
de protenas que oscila entre el 2 y el 35%, y de grasas del 16 al 65%. La
cantidad de colesterol corresponde a la que se encuentra en la grasa lctea presente en el queso. El queso posee un alto contenido en calcio, que
vara entre 150 y 900 mg/100g, en funcin de su variedad (el contenido
medio es de 400 mg/100g).
Mantequilla, nata y crema de leche

La mantequilla, la nata y la crema de leche son derivados lcteos que se
estudiarn en el apartado dedicado a grasas lcteas.
El contenido en hidratos de carbono de la carne es insignificante, con

la excepcin del hgado, que posee en torno a un 6%. Las carnes tienen
cantidades importantes de hierro, potasio y fsforo, as como pequeas
porciones de calcio y de magnesio. Lo ms destacable entre las distintas
carnes es el contenido de hierro (de ah su coloracin); en la Tabla 24 se
muestra la clasificacin segn la concentracin lipdica y el contenido en
hierro que poseen; s se puede considerar como un grupo de alimentos
cuyo contenido en potasio es alto; bien es cierto que hay carnes con mayor contenido que otras, pero en general es grande. El agua representa
entre el 65 y el 80% de la carne. Son tambin ricas en vitamina B12 (no
presente en vegetales), niacina y riboflavina. El hgado tiene un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vsceras
poseen un alto contenido en nucletidos (y, por tanto, en purinas) que se
metabolizan transformndose en cido rico (EIR 07-08, 15).
2.2. Grupo de carnes,

pescados y huevo
Este grupo alimentario se caracteriza por su elevado contenido en protenas, que adems son de alto valor biolgico, puesto que tienen un contenido elevado de los nueve aminocidos esenciales.
TIPO DE CARNE
GRASA (%)
HIERRO (mg)
Caballo
1-2
Ternera
10
1-2
Cordero
24
1-2
Cerdo
25
1-2
Pollo
Conejo
1
8
Hgado
4,5
Embutidos
30-50
Foie-gras
42
5,5
Tabla 24. Contenido en grasa y hierro de distintos tipos de carnes
Derivados crnicos
Segn el Cdigo Alimentario Espaol, los derivados crnicos se clasifican
en los siguientes tipos:
Salazones, ahumados y adobados: su contenido calrico aumenta
con el nivel de deshidratacin.
Tocino.
Embutido, charcutera y fiambre: poseen un mayor porcentaje de
grasa que la carne.
Extractos, caldos de carne y tripas.
Figura 3. Carnes, pescados y huevos

TIPO DE QUESO
AGUA (g)
PROTENAS (g)
GRASA (g)
CALCIO (mg)
Queso de Burgos
70
15
11
186
Mozzarella
50
25
21
590
Queso gallego
47
23
28
560
Queso roquefort
45
23
32
670
Queso Gryer, emmental
42
29
29
835
Queso manchego curado
35
32
32
1.200
Queso fundido en porciones
50
3,1
47
98
Petit-suise azucarado
75
120
Tabla 23. Contenido en agua, protenas, grasa y calcio de distintos tipos de queso
482
Recuerda
Las protenas de la carne son de alto valor biolgico.
Las carnes grasas son aqullas que contienen ms del 20% en lpidos.
Las carnes tienen vitamina B12.
2.2.2. Pescados
Los pescados tienen una composicin proteica parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Segn su porcentaje de lpidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido en grasa es mayor o igual al 10%,
y magro (o blanco), si este contenido graso es del 1-2%. Los cidos
grasos saturados de cadena larga representan slo del 15 al 30% del
total lipdico, el resto son insaturados, destacando el cido oleico, el
cido linoleico (en pequea cantidad) y los de serie -3. Como se ha
dicho anteriormente, estos cidos grasos -3 reducen los triglicridos
(VLDL y LDL) e incrementan ligeramente las cifras de HDL-C y aumentan el poder tromboltico de la sangre. Ambas son acciones cardioprotectoras.
El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando en los crustceos. Los pescados son pobres en vitaminas, con la
excepcin de las vitaminas A y D presentes en la grasa del animal. Otros
elementos qumicos esenciales a destacar son el yodo, el fsforo, el potasio, el calcio y el magnesio; incluso hay pescados como el salmn que
tienen cantidades ms altas que la carne.
Recuerda
Las protenas del pescado son de alto valor biolgico.
Los pescados grasos contienen al menos el 10% de lpidos.
Son pobres en vitaminas, con excepcin de A y D.
2.2.3. Huevo
Un huevo de gallina promedio pesa aproximadamente 50-60 g, contiene 6,5 g de protenas, 6 g de grasa y 250 mg de colesterol. La clara est
formada fundamentalmente por agua, un 86%, y protenas de alto valor
biolgico, con un contenido en aminocidos esenciales prximo a la protena ideal. De hecho, la ovoalbmina se utiliza como protena patrn o de
referencia por estar compuesta al 100% por los nueve aminocidos esenciales (EIR 10-11, 29).
La yema es rica en lpidos, formados por cidos grasos saturados, poliinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol en 100 g de yema).
Se encuentran cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles
(A, D y E), e hidrosolubles del grupo B.
2.3. Grupo de cereales,

tubrculos y legumbres
Los cereales, tubrculos y legumbres son alimentos de origen vegetal, ricos en polisacridos de reserva (almidn) y, por tanto, con una funcin
bsicamente energtica.
Figura 4. Cereales, tubrculos y legumbres
2.3.1. Cereales
Los cereales son plantas gramneas, de las cuales las ms utilizadas son
el trigo y el arroz y, en menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el
maz. Desde el Neoltico constituyen el alimento energtico bsico de la
humanidad. El grano est compuesto por el grmen (2%), rico en protenas y tiamina, el endospermo (85%), formado por almidn y protenas, y
la cubierta (13%), que lo est por fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa)
pero tambin por tiamina (vitamina B1).
Cereal completo o integral es aqul que mantiene la envoltura externa
(salvado). La harina blanca de trigo se obtiene del endospermo y est formada principalmente por almidn (72%) y protenas (7-10%), que son de
bajo valor biolgico (la glutelina: protena del gluten), siendo su aminocido esencial limitante la lisina. El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentacin de la harina. El pan blanco, as obtenido,
contiene un 50-55% de almidn y un 8% de protenas. El pan integral se
hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es
ms completo que el pan blanco.
Recuerda
Los principales componentes de los cereales son el almidn
y las protenas. Su aminocido limitante es la lisina y son ricos
en vitamina B1.
Pastas alimenticias
Las pastas alimenticias derivan de la harina del trigo duro (smola), ligeramente ms rico en protenas (entre el 10 y el 12%) que los panificables. Su
elemento principal es el almidn (75%) y contiene pequeas cantidades
de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y fibra alimentaria.
Arroz
La protena caracterstica del arroz es la orizenina (no contiene gluten),
100 g de arroz contienen 72-80 g de glcidos, 8 g de protenas y 1,7 g de
grasas.
2.3.2. Tubrculos
Los tubrculos son la parte subterrnea de las races o de los tallos de
las plantas. Estn compuestos principalmente por agua (75-80%), adems de almidn (20%), protenas (2%), minerales y fibra, en pequea
cantidad.
483
ND
2.3.3. Legumbres
Las legumbres son frutos o semillas que se cran en vainas. Forman parte
de este grupo los garbanzos, las lentejas, las alubias o judas blancas, las
habas, los guisantes y la soja. En conjunto tienen un alto contenido en
almidn, en protenas y en fibra soluble. Sus protenas son de bajo valor
biolgico por la ausencia del aminocido esencial metionina (aminocido
limitante).
Cereales y legumbres son alimentos que contienen protenas de bajo valor biolgico, ya que cada uno de ellos carece de un aminocido esencial
(los cereales de lisina y las legumbres de metionina). Una dieta que ane
ambos alimentos en la misma comida implica una ingesta proteica completa (puesto que ambos se complementan) (EIR 09-10, 29).
El contenido en grasa de las frutas es muy bajo, con la excepcin de las frutas grasas, como son: el aguacate, con un 16%, rico en cido oleico; y el coco,
con un 60%, rico en cidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal.
Fruta seca
La fruta seca tiene la misma composicin que la fruta fresca, pero con cuatro o cinco veces ms concentracin de azcares y con menor contenido
en agua; por tanto, su valor calrico es elevado. Se caracteriza por su riqueza en glcidos simples, potasio y calcio. Contienen de un 3 a un 5% de
fibra vegetal y unos niveles pobres de vitaminas.
2.4.2. Verduras
Las legumbres apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables

como nutrientes calrico-proteicos en los pacientes con dislipidemia.
Adems tienen hierro, calcio, tiamina, riboflavina y carotenos.
Las verduras son vegetales cuyo contenido en glcidos es generalmente menor que el de las frutas, aunque muy variable segn el tipo del que se trate.
Su contenido en protenas y en lpidos es mnimo, situndose alrededor del
1%. La mayor parte de las verduras aportan magnesio, potasio y poco sodio.
2.4. Grupo de frutas y verduras
Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el -caroteno (especialmente en las verduras con una fuerte coloracin verde, naranja y roja) y
vitaminas del grupo B, sobre todo el cido flico (abundante en las verduras de hojas). Estn formados principalmente por fibra insoluble (celulosa,
hemicelulosa y lignina). Su valor energtico, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias dependiendo del tipo de verdura.
Aunque de origen diferente, este grupo de alimentos tiene las siguientes

caractersticas comunes en su composicin nutritiva:
Contienen fibra vegetal.
Son relativamente ricos en vitaminas hidrosolubles y en sales minerales.
Su valor energtico oscila entre moderado y pequeo.
Poseen glcidos simples (fructosa, glucosa y sacarosa).
Apenas contienen protenas y lpidos.
El 80-90% de su peso es agua.
2.5. Grupo de grasas

En este grupo de alimentos se incluyen los que contienen exclusivamente,
o en mayor porcentaje, lpidos o grasas (aceites, margarinas, grasas lcteas, grasas animales y frutos secos grasos). No contienen agua.
Figura 5. Frutas y verduras
2.4.1. Frutas
El principal valor nutricional de las frutas (y de las verduras) radica en
su contenido en vitaminas y en minerales. El contenido vitamnico depende del tipo de fruta; as, todas las frutas, pero en especial los ctricos, poseen un porcentaje elevado en vitamina C, adems, la mayor
parte de ellas contienen vitaminas del grupo B y pequeas cantidades
de -caroteno (precursor de la vitamina A). Son tambin alimentos
ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y calcio.
Poseen glcidos simples, destacando la fructosa, con una concentracin que se aproxima al 10-20% de la parte comestible. La fibra es otro
elemento importante de su composicin. Su envoltura (piel) es rica en
fibra insoluble, mientras que la pulpa contiene principalmente fibra
soluble.
484
Figura 6. Alimentos grasos
2.5.1. Aceites
Los aceites son grasas lquidas de origen vegetal; por ello, no contienen
colesterol. Su contenido es grasa al 100%. Estn compuestas por triglicridos y poseen preferentemente cidos grasos insaturados. El porcentaje
de cidos grasos libres determina el grado de acidez del aceite. Contienen
vitaminas liposolubles A y E.
Aceite de oliva: el cido graso predominante es el oleico.
Aceites de semillas: se denominan as a los aceites obtenidos del girasol, de la soja y del maz. Su cido graso predominante es el linoleico
(50%). Tienen ms cantidad de vitamina E que el aceite de oliva.
2.5.2. Grasas lcteas
2.5.6. Frutos secos
La nata, la crema de leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de

grasa lctea.
Son frutos con cscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lpidos es

del 50% de su peso. Predominan los cidos grasos insaturados, como el
cido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (cacahuetes y nueces). Las
protenas, de bajo valor biolgico, representan entre el 20 y el 30% del
peso. Su contenido glucdico es bajo (5-20%). Son fuente importante de
potasio, calcio, hierro, magnesio, tiamina, cido nicotnico y vitamina E.
La nata tiene un promedio del 30% de lpidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presentacin es lquida. La mantequilla es un producto semislido obtenido a partir de la nata previa maduracin, batido,
lavado y amasado; contiene un 82% de grasa con un alto contenido en
colesterol (250 mg/100 g). Es destacable el elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor contenido en vitamina
A junto con la yema de huevo, aunque apenas contiene calcio, lactosa o
protenas).
2.5.3. Margarinas
2.6. Grupo miscelneo

Dentro de este grupo se incluyen alimentos de consumo habitual en
nuestro medio, pero nutricionalmente superfluos.
Las margarinas son grasas semislidas, con un aspecto similar y un

porcentaje lipdico parecido al de la mantequilla. Estn formadas por
grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal (margarinas mixtas) o bien nicamente por grasas vegetales (margarina
vegetal).
La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son
de consistencia lquida; para solidificar la margarina, parte de sus cidos
grasos deben ser saturados con hidrgeno, proceso que se denomina de
hidrogenacin. Hace varias dcadas que se detect que la hidrogenacin
parcial generaba cidos grasos transaturados (trans) en cantidades importantes y que stos tienen efectos negativos en el colesterol plasmtico
(LDL y HDL).
La industria ha buscado maneras alternativas de endurecer los aceites que
minimizasen la cantidad de cidos grasos transaturados en el producto,
procesos controlados de hidrogenacin (total), interesterificacin y fraccionamiento que consiguen obtener margarinas de mesa con cantidades
de cidos grasos trans inferiores al 1%.
Recuerda
El proceso de hidrogenacin de los aceites produce cidos grasos
transaturados, con efectos cardiovasculares negativos.
Figura 7. Grupo miscelneo
2.6.1. Azcar
El azcar est compuesto ntegramente por sacarosa. Se obtiene de la
caa de azcar o de la remolacha azucarera. Segn su nivel de refinado,
se habla de azcar blanco o moreno, pero su composicin es similar. Slo
aporta la energa de la sacarosa. Se recomienda que su aporte diario no
exceda del 10% de la ingesta calrica total.
2.6.2. Miel
Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en
menor medida, por otros azcares simples.
2.5.4. Grasas animales

Es la grasa de depsito del animal. Contiene cidos grasos saturados y
colesterol, siendo las grasas de la vaca y del cordero las que poseen un
mayor contenido.
2.5.5. Minarinas y shortenings

Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han
aadido espesantes, teniendo menor contenido en grasa (50%) y mayor
cantidad de agua. Por tanto, su valor energtico es menor que el de la
margarina o mantequilla.
Los shortenings son grasas animales semislidas que se emplean en frituras de origen industrial y en cocina colectiva. Estos productos poseen un
elevado porcentaje de grasas saturadas y de colesterol.
2.6.3. Galletas y pasteles

Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azcar y de
grasas animales o vegetales. En su composicin predominan los hidratos
de carbono.
2.6.4. Cacao y chocolate

El chocolate se fabrica a partir de cacao y de azcar. Por cada 100 g, el
chocolate contiene 530 kcal, 2 g de protenas, 63 g de hidratos de carbono
y 30 g de lpidos.
El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacolgico que la cafena y tena, y que, al igual que stos, tiene un ligero efecto
estimulante.
485
ND
2.6.5. Alcohol
2.7. Los nuevos alimentos
La gradacin o porcentaje alcohlico de una bebida expresa su contenido

en alcohol etlico en gramos por 100 ml de bebida.
Para convertir la gradacin a gramos de alcohol, debe multiplicarse el

volumen de alcohol por su densidad (0,789). Por ejemplo, 1 l de vino
de 12 contiene 120 ml de alcohol etlico, lo que equivale a 94,68 g
de alcohol. Para conocer la cantidad de caloras que proporcionara
la ingesta de esta cantidad de alcohol, se multiplican los gramos de
alcohol por su nmero de Atwater (7 kcal/g), con lo que el resultado
obtenido es:
94,68 x 7 = 663 kcal
2.6.6. Bebidas refrescantes

Contienen diferentes aditivos qumicos, como saborizantes y colorantes,
azcar y una pequea proporcin de zumo de frutas. Las bebidas light
contienen edulcorantes artificiales lo que conlleva un nulo contenido calrico.
486
Alimentos transgnicos: son alimentos a los que se les inocula un

transgen (gen procedente de otra especie o raza), con la intencin de
conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas, mayor productividad, mejorar algn aspecto nutritivo, etc.).
Alimentos nutracuticos: son alimentos derivados de sustancias de
origen natural en los que se modifica algn componente nutricional
con el fin de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto de
fortificacin alimentaria, y desde el punto de vista de salud pblica tienen un potencial preventivo de diversas patologas. Algunos ejemplos
son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes.
Suplementos alimentarios: son productos que suplementan una determinada dieta con vitaminas, minerales, aminocidos u otros ingredientes nutritivos.
Alimentos-medicamento: son aqullos capaces de cubrir la demanda
energtica-nutricional de personas en situaciones crticas o con serias
limitaciones para alimentarse de forma convencional.
Fitonutrientes: son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades teraputicas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, flavonoides, glucosinolatos, entre otros.
09
La alimentacin equilibrada se define como la alimentacin que permite que el individuo, segn su edad o situacin fisiolgica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un ptimo estado de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentacin equilibrada ha de basarse en los siguientes principios:
La racin alimentaria diaria ha de aportar la energa necesaria para el funcionamiento del organismo.
Debe proporcionar los nutrientes energticos y no energticos que cubran adecuadamente la funcin
de nutricin.
La racin alimentaria tiene que ser aportada en proporciones adecuadas, respetando un equilibrio entre los componentes de la racin alimentaria.
TEMA
Para lograr un equilibrio nutritivo se debe:

Conocer el gasto calrico diario de cada individuo segn su edad, sexo y circunstancias, y aportar los
requerimientos calricos necesarios.
Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, aminocidos, cidos
grasos esenciales, minerales y agua).
Aportar al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de protenas de alto valor biolgico.
Asegurar el aporte de fibra recomendado.
Alimentacin
equilibrada
En cuanto a las necesidades

energticas (EIR 10-11, 28; EIR
04-05, 37), en individuos con
normopeso, el aporte energtico total debe igualar las
necesidades energticas totales (vase tambin Tabla 1) y
estar distribuido como sigue
(Figura 8):
Hidratos de carbono: 5560%.
Lpidos: 30%.
Protenas: 12-15%.

Hidratos de carbono: del

aporte calrico total de estos nutrientes, slo el 10%
debe ser aportado por
glcidos simples o de absorcin rpida (azcares)
y el resto, la mayor parte
Figura 8. Representacin de la proporcin de nutrientes que contribuyen
como hidratos de carbo- al equilibrio nutritivo
no, han de ser complejos o de absorcin lenta,
como los almidones. Como se ha mencionado
anteriormente, los alimentos ricos en hidratos
de carbono contienen vitaminas del grupo B,
Se define como factor limitante aquel nutriente
que puede enlentecer, inhibir o provocar que una
de las cuales la tiamina (B1) es necesaria para
serie de reacciones en las que estn implicados
el metabolismo glucdico, aunque en una dieta
otros nutrientes no se realicen correctamente.
variada esto no debera ser un factor limitante.
Lpidos: atendiendo a las recomendaciones
de la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC: Guas alimentarias 2001), el reparto calrico procedente de los lpidos debera
Slo un 10% del total de HC debe ser aportado
ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la
mediante azcares de absorcin rpida.
grasa de adicin mayoritaria, y los cidos grasos saturados tendran que representar menos
del 10% (entre un 7-8%); los cidos grasos monoinsaturados, entre el 15 y 20% y los poliinsaturados por
debajo del 7% (alrededor del 5%). Otras recomendaciones proponen que del aporte calrico total el
8-10% sean cidos grasos saturados, el 5-10% poliinsaturados y el 10-12% monoinsaturados.
Protenas: el 50% de su ingesta debe realizarse con protenas de origen animal, de alto valor biolgico,
para asegurar el aporte de aminocidos esenciales. El resto puede derivar de protenas de origen vegetal.
El aporte de vitaminas, minerales y agua ha de cumplir las recomendaciones nutricionales (CDR) de
estos elementos.
Recuerda
Recuerda
Preguntas EIR
EIR 12-13, 45
EIR 11-12, 84; 106
EIR 10-11, 28
EIR 08-09, 64
EIR 07-08, 17
EIR 04-05, 37
487
3.1. Equilibrio
alimentario
La racin alimentaria diaria se puede equilibrar
desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo:
Equilibrio alimentario cualitativo: consiste
en la elaboracin de mens por el mtodo
de raciones o porciones (entendiendo por
racin la cantidad de alimento adecuado
a la capacidad de un plato normal) (Figura
9). Las recomendaciones por raciones son
apropiadas para personas con normopeso.
En caso de sobrepeso discreto, se puede
reducir el aporte energtico, disminuyendo las raciones de farinceos a tres diarias
(como mximo), suprimiendo totalmente
los azcares y rebajando a la mitad la canFigura 9. Pirmide de seleccin de alimentos
tidad de grasa recomendada, sin ser menor
de 30 g/da. Esta distribucin cualitativa
suele representarse por distintos tipos de grficos, el ms extendido
Los requerimientos calricos pueden ser superiores o inferiores en mujede los cuales es la pirmide alimentaria.
res que previamente al embarazo presentaban desnutricin u obesidad,
respectivamente (Tablas 25 y 26).
Equilibrio alimentario cuantitativo: ser necesario emplear una tabla de composicin de alimentos en la que se exprese la cantidad de
energa y los nutrientes contenidos por cada 100 g de cada alimento.
DESAYUNO
3.2. La dieta mediterrnea
Leche
Tostadas con aceite y sal
Zumo de fruta natural
MEDIA MAANA
A partir del Estudio Siete Pases, realizado en EE.UU., Finlandia, Holanda,

Italia, antigua Yugoslavia, Japn y Grecia para esclarecer el papel de los hbitos alimentarios como causa de la enfermedad arteriosclertica, surgi
el concepto de dieta mediterrnea, que es definida del siguiente modo:
la dieta mediterrnea (europea) tradicional se caracteriza por la abundancia
de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres,
frutas, frutos secos, aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado
consumo de pescado, aves de corral, productos lcteos y huevos; pequeas
cantidades de carnes rojas y moderadas cantidades de vino consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en cidos grasos saturados,
rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido en cidos grasos monoinsaturados, que derivan principalmente del aceite de oliva.
3.3. Alimentacin durante

la gestacin y la lactancia
Yogur
Fruta + cereales.
COMIDA
Pasta con tomate

Filete de pollo con ensalada de cannigos
Pan de semillas
Fruta
MERIENDA
Infusin o yogur
Sndwich mixto
Frutos secos
CENA
Verduras a la plancha o pur de verduras con patata

Pescado a la plancha con guarnicin de verdura (en funcin del primer plato)
Pan
Fruta natural
Tabla 25. Ejemplo de recomendacin diettica durante la gestacin

y la lactancia
Las recomendaciones alimentarias durante la gestacin deben cumplir los

siguientes objetivos:
Cubrir las necesidades propias de la mujer.
Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal.
Promover la futura lactancia.
3.4. Alimentacin del lactante

y durante la primera infancia
El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con

un peso previo normal es de unos 10 kg (1,6 kg el primer trimestre, 3,5 kg
el segundo y 5 kg el tercero).
La Academia Americana de Pediatra define las etapas de la alimentacin

del recin nacido y la primera infancia en los periodos siguientes: periodo
lcteo, periodo de transicin y periodo de maduracin digestiva.
488
TEMA 3. Alimentacin equilibrada
GESTACIN
NECESIDADES
NUTRICIONALES
1.er trimestre
Normal
Aumentar progresivamente
a partir del 4. mes:
100-300 kcal/da suplementarias
Normal
Aumentar los requisitos

de 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da
(mitad de alto valor biolgico)
ALIMENTOS DE ESPECIAL INTERS

PARA CUBRIR LAS NECESIDADES
LACTANCIA
2.-3.er trimestre
Aumentar 500 kcal/da

suplementarias
Alimentacin equilibrada, aumentando

los alimentos plsticos y reguladores
Aumentar a 2 g/kg/da
Lcteos
Crnicos
Legumbres
Cereales completos
Frutos secos
Normal
Normal
Atencin a los azcares
y a las grasas de origen animal
Igual que durante la segunda

parte de la gestacin
Cereales, pan
Legumbres
Frutos secos
Patatas
Mantequilla
Aceite de oliva y de semillas (girasol, etc.)
Normal
Especial atencin al Ca, I, P, Mg

y, en el tercer trimestre, al Fe
Gran demanda de calcio

y fsforo en particular
Carnes rojas y vsceras

Lcteos
Pescados o sal yodada
Legumbres y frutos secos
Verduras de hoja verde
hidrosolubles: C, B1 y B2 , cido flico

liposolubles: A, D, E
Aumento, en general, tanto

de las hidrosolubles como
de las liposolubles
Fruta y verdura fresca

Pan integral
Lcteos
Mantequilla y aceites
Verduras de hoja verde
Agua
Normal
La demanda fisiolgica
de 2-2,5 debe ser aumentada
a 3 l diarios
Agua, bebidas naturales

Evitar al mximo el alcohol y bebidas
estimulantes
Fibras
Incluirlas en la alimentacin para combatir

el estreimiento: celulosa, hemicelulosa, lignina
dem
Energa
Protenas
Hidratos de carbono
y lpidos
Elementos qumicos
esenciales
Vitaminas
Frutas con piel

Verduras en general
Ensaladas
Cereales completos
Tabla 26. Recomendaciones alimentarias durante la gestacin y la lactancia (EIR 11-12, 84)
3.4.1. Periodo lcteo
Diferencias entre la leche humana y la de vaca
La leche es el nico alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor sucedneo, la leche artificial (frmula adaptada), en la
que se adapta la leche de vaca a un perfil similar a la humana. El periodo
lcteo dura de 4 a 6 meses.
Respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de

protenas, cudruple de calcio y sodio, seis veces ms de fsforo (la proporcin Ca:P es de 2:1) y menor contenido en hidratos de carbono. Adems posee las siguientes diferencias cualitativas:
Contiene protenas que pueden ser alergnicas (-lactoglobulinas).
Tiene excesiva cantidad de casena.
Conlleva una ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infeccin en el periodo neonatal.
Es pobre en cido linoleico (poliinsaturado) y rica en esterico (saturados: 40%).
Contiene ms colesterol, lo que se traduce en una menor sntesis de
este lpido.
Contiene menos lactosa. La lactosa tras el proceso de fermentacin
se transforma en cido lctico, lo que favorece la absorcin del calcio,
fsforo, hierro y otros minerales. El resto de azcares de la leche humana (oligosacridos) favorece el crecimiento de Lactobacillus bifidus,
bacterias que generan un medio intestinal cido, fundamentales para
inhibir el crecimiento de determinados microorganismos patgenos y
proteger contra las infecciones.
La leche de vaca tiene menor contenido en hierro que la humana, de
aqu que suela suplementarse en las frmulas adaptadas del lactante.
La leche materna aporta las cantidades ptimas de macro y micronutrientes, adems de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas,
enzimas, factores de crecimiento, cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel fisiolgico en el desarrollo y en la maduracin del lactante (intestinal, cerebral) no est totalmente caracterizado en algunos casos pero que, probablemente, son responsables de
acciones muy importantes. Su composicin tambin vara a lo largo
del periodo de lactancia para adaptarse a las necesidades del lactante
(Tabla 27).
ENERGA
70 kcal/100 ml
PROTENAS
0,9 g/100 ml
HIDRATOS DE CARBONO
6,8 g/100 ml
LPIDOS
4,2 g/100 ml
Tabla 27. Composicin de la leche materna
El calostro es la primera leche, es ms amarillenta contiene gran cantidad

de protenas e inmunoglobulinas (sustancias antiinfecciosas) y aporta caloras en pequeo volumen. Es el alimento ideal para los primeros das,
ya que el tamao del estmago del beb es pequeo y necesita realizar
tomas frecuentes de poca cantidad.
Recuerda
La leche materna respecto a la de vaca:
Contiene menos protenas.
Es rica en poliinsaturados.
Contiene ms lactosa.
489
ND
Beneficios de la lactancia materna

La leche materna es el alimento especfico cuya energa y nutrientes se
hallan en las proporciones adecuadas, adaptndose al crecimiento del lactante. Presenta los siguientes beneficios:
Establece una apropiada regulacin del apetito del lactante.
La lactancia favorece que se reduzcan las hemorragias tras el parto y
que el tero de la madre vuelva a su forma y tamao originales ms
rpido.
Dar el pecho ayuda a las madres a recuperar el peso previo al embarazo, porque la grasa almacenada en el cuerpo durante la gestacin se
convierte en energa para producir la leche.
La leche de mujer est a punto en cualquier lugar, a la temperatura
idnea y, al fluir directamente del pezn a la boca del beb, est exenta de manipulaciones y libre de contaminacin por grmenes ambientales.
Se ahorra tiempo y se evita la tarea de comprar leche maternizada,
adems de preparar biberones.
Es la alimentacin ms econmica. Presenta una importante accin
antiinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y
urinarias) y antialergnica.
Previene frente al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, ya que el
consumo de leche de vaca se ha relacionado con una mayor prevalencia de esta enfermedad. Tambin previene el sobrepeso y la obesidad
en la edad adulta.
En los ltimos estudios se ha demostrado que potencia el desarrollo
psicomotor e intelectual mediante el acto de amamantar que conlleva
una proximidad y contacto estrecho y frecuente entre madre-hijo: el
intercambio de miradas, el beb se siente abrazado. La succin directa
del pecho materno, que provoca en la madre la sntesis de hormonas
como la oxitocina y la prolactina, establece un vnculo especial que
se traduce en nios ms equilibrados psicolgicamente y con menos
problemas de conducta, hiperactividad, depresin y ansiedad, incluso
en la adolescencia.
3.4.2. Periodo de transicin

o diversificacin progresiva
A partir de los 4 o 6 meses se introduce la alimentacin complementaria
para facilitar el aporte energtico que no es posible cubrir slo con la
leche. Se introducen, de uno en uno, los alimentos no lcteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de
maduracin digestiva y renal, as como el progresivo desarrollo neuromuscular.
En el periodo de transicin se introducen las leches de continuacin, cuyo
uso debe aconsejarse hasta el ao de edad (tienen menor concentracin
de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal, y contienen ms
hierro que la leche de vaca), y progresivamente se introducen nuevos alimentos, cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, finalmente, pescado y huevo, comenzando por la yema. El gluten no
debe introducirse antes del sexto mes ni despus del sptimo, segn las
distintas corrientes peditricas.
3.4.3. Periodo de maduracin digestiva

Es el periodo durante el cual todos los mecanismos fisiolgicos inmunitarios van madurando hasta alcanzar niveles cada vez ms eficaces, que
490
permiten llegar a una diversificacin completa de la alimentacin. A partir

del ao, es posible emplear leche entera de vaca y se introduce alguna
verdura cruda en forma de ensalada.
3.4.4. Alimentacin a partir de los dos aos

En torno a los 2 aos se completa la denticin y la maduracin digestiva.
En este periodo se recomienda que el nio ingiera diariamente:
Leche: 600 ml.
Carne o equivalente: 60-80 g.
Pan o equivalente: 50-70 g.
Patata, arroz o pasta: 200 g.
Frutas frescas: 200 g.
Aceite: 20-30 g.
3.5. Alimentacin
de los escolares y adolescentes
A partir de los 3 aos, los nios experimentan un crecimiento lento, pero
progresivo, que incluye las edades preescolar, escolar y adolescente.
En este periodo las necesidades nutritivas varan en funcin del ritmo de
crecimiento, del sexo y de la actividad fsica que desarrolle el nio (Tablas
28 y 29).
La adolescencia comienza a partir de los 12 aos en las nias y de los
14 en los nios. Durante este periodo se incrementan las necesidades
nutritivas como consecuencia de la aceleracin del crecimiento, manifestado por ejemplo en el estirn puberal, y del aumento de la masa
corporal.
DESAYUNO
Leche
Cacao
Cereales de desayuno
Zumo de fruta natural o fruta
MEDIA MAANA
Bocadillo o sndwich de fiambre con queso

Zumo envasado
COMIDA
Arroz con pollo y verduras

Pescado con ensalada
Pan
Fruta
MERIENDA
Leche
Cacao
Cereales o galletas
CENA
Pur de verduras con patata

Pollo empanado o a la plancha con ensalada con dados de queso o patatas
Pan
Fruta natural
Tabla 28. Ejemplo de recomendacin diettica para escolares

y adolescentes
ALIMENTOS
2-6 AOS
7-18 AOS
Productos lcteos
Leche
Yogur
Requesn y quesos frescos
Queso (semi)
Carnes
Pescados
Jamn cocido
Huevos (50-60 g)
Pollo (1.500 g)
150-200 ml
1 unidad
70-80 g
20-40 g
200-250 ml
2 unidades
80-100 g
30-40 g
Carnes y derivados
80-100 g
100-100 g
80-100 g
1 unidad
1/8-1/4
110 g
120 g
50-100 g
250-300 g
50-100 g
Harinas
Pan
Biscotes o cereales
Arroz o pasta (crudo)
Patatas
Legumbres (crudo)
40-60 g
50 g
30-50 g
180-200 g
40 g
80-100 g
75 g
50-100 g
250-300 g
50-100 g
Frutas
En general
100-130 g
130 g
Verduras y hortalizas
En general
100-150 g
200 g
Grasas
Se considera que cada comida importante (almuerzo y cena) puede incluir 15-25 g de materia grasa (racin para los adultos)
Si se consumen grasas en otras comidas, deben tenerse en cuenta, para que el total diario no sea superior a los 50 g de grasas de adicin
Tabla 29. Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes
3.6. Alimentacin y menopausia
Obesidad: las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la

menopausia. La obesidad es un factor de riesgo de mltiples patologas, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensin, las dislipidemias, la artrosis, las varices, ciertos tipos de cncer,
la hipoventilacin (sndrome de Pickwick), el sndrome de apnea del
sueo, la colelitiasis, etc.
La correccin de la obesidad en mujeres menopusicas se basa en

una dieta equilibrada y moderadamente hipocalrica, as como en el
incremento de la actividad fsica. Debe asegurarse el aporte suficiente de calcio (pueden suministrarse productos lcteos descremados o
como suplementos farmacolgicos).
La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (HC: 55-60%, grasas: 30% y protenas: 12-15%) y ajustada a la edad y al
nivel de actividad fsica que se desarrolle (EIR 08-09, 64). Se debe tener en
cuenta que a partir de los 40 aos, las necesidades energticas disminuyen.
3.6.1. Terapia nutricional en patologas

asociadas a la menopausia
La terapia nutricional en las patologas asociadas a la menopausia son las
siguientes:
Osteoporosis: el capital seo constituido en la adolescencia y hasta los 30 aos puede ser un factor de prevencin de la osteoporosis. Para que la absorcin de calcio no se vea alterada, es necesario
(EIR 11-12, 106):
-- Asegurar una ingesta adecuada de calcio de 1.200-1.500 mg/da.
Es especialmente importante garantizar una buena ingesta de calcio entre los 15 y 30 aos, edad en la que se consigue el pico mximo de masa sea y en los diez aos siguientes a la menopausia.
-- Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis
se recomienda un aporte diario de 400-800 UI/da), adems de una
adecuada exposicin a la luz solar.
-- Evitar el abuso de fitatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el calcio y limitan su absorcin. Eludir
dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorcin del calcio y, por otra parte, causan hipercalciuria.
-- Disminuir el consumo de tabaco y de alcohol.
-- No abusar del caf, ya que puede aumentar la excrecin de calcio
urinario y dificultar su absorcin. Debe recomendarse el ejercicio
fsico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsorcin
sea y, por tanto, induce a osteoporosis.
El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte

calrico para conseguir una prdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la
semana.

Hipertensin arterial: es frecuente que la presin arterial aumente en

el periodo de la menopausia. Las medidas dietticas irn encaminadas
a controlar el aporte del sodio en la dieta, as como la ingesta de caf
y el consumo de tabaco.
Arteriosclerosis y enfermedades cardiovasculares: como se ha comentado previamente, la incidencia de infarto en la mujer posmenopusica va igualndose a la del hombre, siendo necesario hacer algunas modificaciones dietticas, como las siguientes:
-- Disminuir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, aumentando los cidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (-3)
muy abundantes en la grasa del pescado azul, debido a sus propiedades antitrombticas y reductoras de triglicridos y los monoinsaturados (aceite de oliva).
-- Evitar el sobrepeso y la obesidad.
-- Garantizar el aporte de calcio, mediante lcteos desnatados y
frutos secos (stos contienen una cantidad apreciable de calcio y
contienen cidos grasos insaturados).
-- Asegurar los aportes de vitaminas C y E.
491
ND
Recuerda
Durante la menopausia:
consumo de calcio y vitamina D, asegurando su absorcin.
Na y caf.
actividad fsica.
consumo de grasas y colesterol.
Seguir dieta hipocalrica.
3.7. Alimentacin y envejecimiento
fsica. Despus tiende a estabilizarse para disminuir a partir de los

70 aos. La talla se reduce aproximadamente 1 cm cada dcada a
partir de la edad adulta, como consecuencia de una disminucin de
la longitud de la columna vertebral (prdida de altura del cuerpo
vertebral).
Funcin digestiva: el envejecimiento reduce la capacidad de todos
los rganos, glndulas de secrecin exocrina y aparato digestivo. As
disminuye la secrecin salival, gstrica y biliar. La prdida de piezas
dentarias dificulta la masticacin y, por tanto, la digestin de los alimentos.
La composicin corporal y los requerimientos nutricionales varan con el

paso de la edad. El ritmo de cambio est en funcin de factores genticos,
de la actividad fsica, de posibles enfermedades, de toxicomanas, etc. Los
cambios principales son los siguientes:
Composicin corporal: la masa magra disminuye un 6,3% cada
diez aos a partir de los 30, a expensas principalmente del tejido
muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa grasa. La
masa sea tambin se reduce entre el 8 y 16%. Como se ha dicho
previamente, las mujeres posmenopusicas tienen mayor riesgo de
osteoporosis.
Metabolismo basal: disminuye progresivamente. A los 40 aos se ha
reducido ya alrededor de un 5%, hasta llegar a los 70 aos, con una
reduccin de un 30%. Se observan modificaciones del colesterol y dems lpidos plasmticos (aumento de valores), de la sntesis y degradacin proteica, as como alteraciones de la glucemia y de la utilizacin
de la glucosa (EIR 12-13, 45).
Peso y talla: el peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y
50 aos) debido principalmente a una disminucin de la actividad
Recuerda
A partir de los 40 aos, el metabolismo basal disminuye
progresivamente. A los 70 aos, la reduccin es del 30%.
Recuerda
En el anciano, las necesidades de calcio se incrementan hasta llegar a los
1.000-1.200 mg/da.
3.7.1. Recomendaciones
nutricionales en el anciano
La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Adems, no son convenientes pautas alimentarias hiposdicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia (Tabla 30).
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIARIAS
ALIMENTOS QUE LO COMPONEN
Energa: variable en funcin de la edad y actividad

Agua: 2 l/da
(es conveniente asegurar una buena diuresis y evitar la deshidratacin)
Agua y bebidas naturales

Evitar bebidas estimulantes y alcohlicas aunque, si se tiene costumbre,
un pequeo de vaso de vino en las comidas es inocuo
Fruta y verdura fresca
Protenas: 12-15% de la energa total diaria

(la mitad de las mismas de alto valor biolgico)
Lcteos: leche, quesos, yogur

Carne, aves, pescado, huevos (2 a la semana)
Legumbre (mejor en pur o mezclada con cereales)
Lpidos: 25-30% de la energa total diaria

(evitar el abuso de grasas de origen animal)
Aceite de oliva y semillas

Margarinas vegetales
Grasas de constitucin de los alimentos: leche, carnes, yema de huevo,
con prudencia. Si es preciso, leche sin grasa o parcialmente desnatada
Hidratos de carbono: 55-60% de la energa total diaria

(preferencia por los almidones y fculas, evitar el exceso de azcar)
Cereales, pan
Legumbres
Patatas
Frutas y verduras
Azcar, miel, mermeladas, etc.
Sales minerales:
Ca: 1.000 mg/da
Mg: 320-350 mg/da
Fe: 10 mg/da
I: 150 g/da
Oligoelementos
Lcteos
Carnes rojas y vsceras
Pescados
Frutas y verduras frescas
Frutos secos
Vitaminas:
B y B12: 1,5 y 2,5 mg/da
Niacina: 14-17 mg/da
C: 70 mg/da
A: 600-700 g
D: 10 g/da
E: 15 mg/da
Cereales
Lcteos
Carnes
Aceites vegetales
Frutas y vegetales
Ctricos en especial
Tabla 30. Recomendaciones nutricionales en el anciano
492
3.8. Recomendaciones dietticas

en los distintos grupos etarios
EDAD (MESES)
ENERGA (kcal)
HIDRATOS
DE CARBONO (g)
PROTENAS (g)
GRASAS (g)
MAGNESIO (mg)
CALCIO (mg)
FSFORO (mg)
0-6
570
60
9,1
31
30
210
100
6-12
743
95
13,5
30
75
270
275
Tabla 31.CDR durante la lactancia
EDAD
ENERGA
(kcal/da)
PROTENAS (g)
CALCIO (mg)
HIERRO (mg)
ZINC (mg)
MAGNESIO (mg)
1-3
1.250
23
900
10
125
4-5
1.700
30
900
10
200
6-9
2.000
36
900
10
250
Nios
10-12
2.450
43
1.000
12
15
350
Nias
10-12
2.300
41
1.000
18
15
300
EDAD
CROMO (g)
SODIO (mg)
CLORO (mg)
FLOR (mg)
MANGANESO
(mg)
MOLIBDENO
(g)
Nios y nias
1-3
11
1.000
1.500
0,7
1,2
17
Nios y nias
4-5
15
1.200
1.900
1,5
22
6-9
15
1.200
1.900
1,5
22
Nios
10-12
25
1.500
2.300
1,9
34
Nias
10-12
21
1.500
2.300
1,6
34
Nios y nias
EDAD
FSFORO (mg)
1-3
460
4-5
500
POTASIO (mg)
YODO (g)
SELENIO (g)
COBRE (mg)
800
80
20
0,4
1.100
90
20
0,6
6-9
600
2.000
120
25
0,7
Nios
10-12
900
3.100
135
35
Nias
10-12
900
2.900
130
35
EDAD
VITAMINA B1 (g)
VITAMINA B2 (g)
NIACINA (mg)
VITAMINA B6 (mg)
CIDO FLICO (g)
1-3
0,5
0,9
0,7
100
Nios y nias
4-5
0,7
11
1,1
100
6-9
0,9
1,2
13
1,4
100
Nios
10-12
1,5
16
1,6
100
Nias
10-12
0,9
1,4
15
1,6
100
EDAD
VITAMINA B12 (g)
VITAMINA C (mg)
VITAMINA A (g)
VITAMINA D (g)
VITAMINA E (mg)
1-3
0,9
55
300
10
Nios y nias
4-5
1,5
55
300
10
6-9
1,5
55
400
Nios
10-12
60
1.000
10
Nias
10-12
60
900
10
EDAD
TIAMINA (mg)
RIBOFLAVINA (mg)
C. PANTOTNICO
(mg)
BIOTINA (mg)
VITAMINA K (g)
1-3
0,5
0,8
30
Nios y nias
4-5
0,7
0,9
12
55
6-9
0,8
1,1
12
55
Nios
10-12
15
1,2
20
60
Nias
10-12
0,9
13
1,1
20
60
Tabla 32. CDR durante la primera infancia
493
ND
TIAMINA (mg)
RIBOFLAVINA
(mg)
NIACINA (mg)
C. PANTOTNICO
(mg)
VITAMINA B6
(mg)
BIOTINA (mg)
CIDO FLICO
(g)
Varones
1,5
15
1,4
25
300
Mujeres
1,2
14
1,3
25
300
VITAMINA B12
(g)
VITAMINA C
(mg)
VITAMINA A
(g)
VITAMINA D (g)
VITAMINA E
(mg)
VITAMINA K (g)
CALCIO (mg)
Varones
60
800
15
75
1.000
Mujeres
60
600
15
75
1.000
FSFORO (mg)
POTASIO (mg)
MAGNESIO
(mg)
HIERRO (mg)
ZINC (mg)
YODO (g)
SELENIO (g)
Varones
800
3.100
350
11
11
150
50
Mujeres
800
3.100
300
15
150
45
COBRE (mg)
CROMO (g)
SODIO (mg)
CLORO (mg)
FLOR (mg)
MANGANESO
(mg)
MOLIBDENO (g)
Varones
35
1.500
2.300
2,2
43
Mujeres
24
1.500
2.300
1,6
43
TIAMINA (mg)
RIBOFLAVINA
(mg)
NIACINA (mg)
C. PANTOTNICO
(mg)
VITAMINA B6
(mg)
BIOTINA (mg)
CIDO FLICO
(g)
Varones
1,2
1,6
18
1,5
30
300
Mujeres
1,3
14
1,2
30
300
VITAMINA B12
(g)
VITAMINA C
(mg)
VITAMINA A
(g)
VITAMINA D (g)
VITAMINA E
(mg)
VITAMINA K (g)
CALCIO (mg)
Varones
60
700
15
120
900
Mujeres
60
600
15
90
900
FSFORO (mg)
POTASIO (mg)
MAGNESIO
(mg)
HIERRO (mg)
ZINC (mg)
YODO (g)
SELENIO (g)
Varones
700
3.100
350
9,5
150
55
Mujeres
700
3.100
300
18
150
55
COBRE (mg)
CROMO (g)
SODIO (mg)
CLORO (mg)
FLOR (mg)
MANGANESO
(mg)
MOLIBDENO (g)
Tabla 33.CDR durante la adolescencia
Varones
1,1
35
1.500
2.300
2,3
45
Mujeres
1,1
25
1.500
2.300
1,8
45
TIAMINA (mg)
RIBOFLAVINA
(mg)
NIACINA (mg)
C. PANTOTNICO
(mg)
VITAMINA B6
(mg)
BIOTINA (mg)
CIDO FLICO
(g)
Varones
1,1
1,6
17
1,6
30
300
Mujeres
1,2
14
1,2
30
300
VITAMINA B12
(g)
VITAMINA C
(mg)
VITAMINA A
(g)
VITAMINA D (g)
VITAMINA E
(mg)
VITAMINA K (g)
CALCIO (mg)
Varones
70
700
10
15
120
1.000
Mujeres
70
600
10
15
90
1.000
FSFORO (mg)
POTASIO (mg)
MAGNESIO
(mg)
HIERRO (mg)
ZINC (mg)
YODO (g)
SELENIO (g)
Varones
700
3.100
350
10
10
150
55
Mujeres
700
3.100
320
10
150
55
COBRE (mg)
CROMO (g)
SODIO (mg)
CLORO (mg)
FLOR (mg)
MANGANESO
(mg)
MOLIBDENO (g)
Tabla 34. CDR en adultos
Varones
1,1
30
1.200
1.800
2,3
45
Mujeres
1,1
20
1.200
1.800
1,8
45
Tabla 35. CDR en ancianos
494
09
Las causas que motivan la adopcin de una alimentacin alternativa son mltiples y muy diferentes unas
de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, tico-ecolgicos, por salud, econmicos
o por oposicin al sistema establecido.
4.1. Alimentacin
vegetariana estricta
DESAYUNO
Leche de soja fortificada

Cereales de desayuno o pan de semillas
Aceite o mermelada
MEDIA MAANA
Estas personas no incluyen ningn alimento de origen animal (carnes, pescados,

huevos, leche y derivados). Con la dieta
vegetariana estricta es factible conseguir
el equilibrio nutricional necesario, pero
es preciso saber combinar muy bien los
diferentes alimentos factibles, vigilando el
aporte de los nutrientes que podran ser
deficitarios en este tipo de alimentacin,
como la vitamina B12, el hierro y el calcio.
Se debe asegurar la calidad proteica con
una adecuada combinacin entre cereales
y legumbres (Tabla 36).
4.2. Alimentacin
lactovegetariana
Infusin
Galletas integrales
Mermelada
COMIDA
Arroz blanco
Ensalada de legumbre con espinacas, lechuga, algas y cebolla
Pan de semillas
Fruta
TEMA
4
Formas
alternativas
de alimentacin
MERIENDA
Infusin
Pan tostado
1 rebanada de pan semillas
Aceite
Frutos secos
Ensalada variada
Tofu con guarnicin de algas con verduras
Pan de semillas
Fruta natural
CENA
Tabla 36. Ejemplo de recomendacin diettica

para la alimentacin vegetariana estricta
Es similar a la anterior pero incorporando

alimentos lcteos. En ella, las necesidades
nutricionales estn mejor cubiertas puesto que los lcteos, adems de aportar protenas de buena calidad,
tambin aportan el calcio. El hierro puede ser un mineral deficiente.
4.3. Alimentacin
ovolactovegetariana
DESAYUNO
Leche
Cereales de desayuno o pan de semillas
Aceite o mermelada
MEDIA MAANA
En este tipo de alimentacin se incluyen

lcteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario (Tabla 37).
4.4. Alimentacin
macrobitica
Est basada en la aplicacin de principios
filosficos orientales a la dieta. Segn el budismo zen, los alimentos poseen una de las
dos fuerzas o principios existentes, el Ying,
fuerza suave, alcalina y femenina, o el Yang,
que representa la resistencia, es cido y masculino. Se recomienda una proporcin ptima de 5:1 a favor del Yang.
1 infusin o yogur
Galletas integrales
COMIDA
Pasta en ensalada con frutos secos, legumbres, tofu y verduras
Pan de semillas
Fruta
MERIENDA
Infusin o yogur
Pan tostado
1 rebanada de pan semillas
Aceite
Frutos secos
Verduras a la plancha o pur de verduras con patata

Tortilla francesa con ensalada con dados de queso
Pan de semillas
Fruta natural
CENA
Tabla 37. Ejemplo de recomendacin diettica

para la alimentacin ovolactovegetariana
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
495
En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal y

animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan
alimentaciones a base de cereales con poco consumo de agua, frutas y
verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios nutricionales.
4.5. Alimentacin higienista

Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos segn una normativa que incluye asociaciones recomendables y
prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse cidos y almidones (arroz
y naranja). En este mtodo se fundamentan las dietas disociadas, basadas
496
en la incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del mtodo higienista es acientfico. Tomar en la misma comida
distintos alimentos ms bien parece ser til y beneficioso para la salud.
4.6. Alimentos y cultivos ecolgicos

Los vegetales ecolgicos se obtienen mediante cultivos ecolgicos, sin
el concurso de fertilizantes qumicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se
consiguen de animales alimentados de forma natural y no tratados con
antibiticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos qumicos
que mejoren su aspecto.
09
La alimentacin deportiva es un tema sometido a intensa investigacin actualmente, debido a las implicaciones econmicas del deporte profesional. Sus caractersticas varan segn el tipo de deporte y el objetivo
buscado, ya que la masa muscular, el tipo de fibras musculares que interesa desarrollar o el tiempo e intensidad en que se realiza la actividad fsica vara segn el tipo de deporte a considerar.
En general, la alimentacin de un deportista debera ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos, aunque los requerimientos de nutrientes varan con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad intensa de 2 o 3 h diarias, los requerimientos energticos pueden incrementarse de 1.500 a 2.500 kcal.
En general, se recomienda que los hidratos de carbono cubran el 55-70% de los requerimientos calricos de
los deportistas, y las grasas en torno al 20-30%. Las protenas debern incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo de ejercicio, hasta un mximo de 1,5-2 g/kg de peso/da.
La sudoracin inducida por el ejercicio puede disparar la prdida de agua y electrlitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas isotnicas; la actividad fsica intensa supone la prdida horaria
de 1 a 3 l de sudor, segn la temperatura y humedad ambientales. Tambin se requiere un mayor aporte de
vitaminas hidrosolubles, sobre todo del grupo B, por el aumento de consumo de glcidos (son coenzimas
que facilitan las reacciones metablicas de glcidos y lpidos) y el estrs asociado al ejercicio extenuante.
TEMA
5
Alimentacin
y deporte
El tipo de dieta previa a una prueba atltica influye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que
los das previos se siga una dieta normocalrica con un 65-70% de hidratos de carbono complejos o de
absorcin lenta, con el fin de recargar las reservas de glucgeno del organismo (localizadas en el hgado y
en el msculo).
Recuerda
Ante una actividad deportiva intensa, los requerimientos calricos pueden aumentar de 1.500 a 2.500 kcal:
El 55-70% ser HC.
El 20-30% en grasas.
protenas de 1,2 a 2 g/kg peso/da.
Preguntas EIR
No hay preguntas EIR representativas
497
TEMA
6
Higiene
alimentaria
y salud pblica
09
6.1. La cadena alimentaria

Se denomina as a las diferentes etapas por las que pasa un producto antes de llegar a la mesa. Incluye:
a) produccin, b) recoleccin/sacrificio y transformacin, c) conservacin, d) envasado, e) distribucin,
f ) transporte, g) almacenamiento, h) exposicin y venta, i) preparacin culinaria, j) consumo.
Adems de ser nutricionalmente equilibrada, para que la dieta sea saludable debe contar con unas mnimas cualidades higinicas, es decir, debe ser inocua desde el punto de vista bioqumico y biolgico y que
ello no conlleve una prdida de su contenido nutricional.
Para ello, la cadena alimentaria ha de ser sometida a una estricta supervisin, en todos sus eslabones,
que garantice las propiedades higinicas, organolpticas y nutricionales de los alimentos. stos pueden
contaminarse a partir de sustancias txicas o microbiolgicas.
La Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN) determina el Libro Blanco sobre Seguridad Alimentaria como punto de referencia que contribuye a alcanzar un elevado nivel de proteccin de la
salud de los consumidores.
En l se establece el anlisis del riesgo como base poltica de la seguridad alimentaria, mediante sus tres
componentes: evaluacin del riesgo (asesoramiento cientfico y anlisis de datos), gestin del riesgo (reglamentacin y control) y comunicacin del riesgo.
La evaluacin del riesgo es un proceso con fundamento cientfico formado por cuatro etapas:
Identificacin del factor de peligro: determinacin de los agentes biolgicos, qumicos y fsicos que
pueden causar efectos nocivos para la salud por estar presentes en los alimentos.
Caracterizacin del factor de peligro: evaluacin de la naturaleza de los efectos nocivos relacionados
con los agentes.
Determinacin de la exposicin: evaluacin de la ingestin probable de estos agentes a travs de los
alimentos.
Caracterizacin del riesgo: estimacin de la probabilidad de que se produzca un efecto nocivo, conocido o potencial, y de su gravedad para la salud de una determinada poblacin.
6.2. Contaminantes qumicos

de los alimentos
Los contaminantes qumicos de los alimentos son los siguientes tipos, cuya evaluacin del riesgo se denomina identificacin del peligro (EIR 11-12, 66):
Txicos naturales:
-- Setas txicas: Amanita phalloides, Amanita muscaria, etc.
-- Micotoxinas: se encuentran en algunos cereales y frutos secos contaminados por ciertos hongos
como Aspergillus flavus, que produce la aflotoxina.
-- Saritoxina: txico presente en algunas especies de plancton marino que puede contaminar ciertos
moluscos, como mejillones.
-- Alcaloides (cafena, tena, teobromina): pueden producir cierta dependencia. La toxicidad slo es
posible con dosis muy elevadas de los mismos, que estn lejos de un consumo normal de estos
alimentos.
-- Favismo: es una enfermedad congnita que predispone a sufrir anemia hemoltica con la ingesta de
leguminosas (ingestin o inhalacin del polen de habas, guisantes o alcachofas).

Preguntas EIR
EIR 11-12, 66
EIR 08-09, 78
498
Contaminantes ambientales: presentes en el aire o el agua. Incluyen una amplia variedad de txicos
como:
-- Metales pesados (plomo, cadmio y mercurio) procedentes de procesos industriales. Contaminan a
travs del agua, vegetales, moluscos y peces.
-- Productos radiactivos procedentes de residuos contaminados de algunas industrias y hospitales
que no son adecuadamente recogidos, as como de accidentes nucleares.
-- Productos fitosanitarios y zootcnicos (plaguicidas, anabolizantes, etc.).
TEMA 6. Higiene alimentaria y salud pblica
--
Bifenilos policlorados (PCB), cancergenos procedentes de centrales trmicas.
contienen los nutrientes necesarios para favorecer la proliferacin de los

grmenes.
Aditivos: son sustancias qumicas que se utilizan para mejorar las propiedades organolpticas o prolongar la conservacin de los alimentos. Incluyen colorantes, aromatizantes, antioxidantes, espesantes,
etc. Son inocuas por debajo de la ingesta diaria admitida (IDA), que es
la cantidad mxima de aditivo expresada en mg/kg de peso/da que
puede consumirse regular e indefinidamente. El alimento sera nocivo
si su ingesta repetida entraa peligro para la salud, no produciendo
efectos perjudiciales si se siguen las normas de preparacin.
Las toxiinfecciones alimentarias se presentan habitualmente en forma de

brotes epidmicos de mbito familiar o comunitario, motivado por el consumo colectivo efectuado en algn centro o institucin pblica o privada
(escuelas, empresas, hospitales, residencias geritricas, etc.).
6.3. Contaminantes
microbiolgicos
de los alimentos
Los alimentos pueden contaminarse por microorganismos patgenos:
mohos, bacterias y parsitos, que proliferan en ellos. Adems, los alimentos pueden estar contaminados por virus; en este caso son simplemente una va de transmisin, ya que stos no pueden proliferar en los
alimentos.
6.3.1. Factores que condicionan

la contaminacin microbiolgica

Humedad: los grmenes precisan de un mnimo de agua para proliferar, por ello los procesos de secado o deshidratacin son conservantes.
Osmolaridad: el aumento de solutos del agua contenida en los alimentos inhibe la proliferacin bacteriana.
Temperatura: los grmenes proliferan activamente a temperatura
ambiente. La refrigeracin (temperatura entre 1 y 5 C) limita la proliferacin bacteriana y la congelacin la inhibe, siendo incluso letal para
la mayora de las bacterias (los mohos y levaduras pueden sobrevivir).
El calentamiento por encima de 65 C destruye la mayora de los microorganismos. sta es la temperatura recomendada para la conservacin y transporte de platos cocinados.
Tiempo: la proliferacin bacteriana es exponencial, siendo el ritmo
de crecimiento modificable segn la temperatura y las caractersticas
del alimento. Por ello, es preciso un periodo mnimo (aunque variable)
para que un alimento contaminado alcance un nmero de grmenes
suficiente para causar sntomas.
pH: la acidez inhibe la proliferacin de grmenes, por lo que es otro
mtodo de conservacin habitual.
6.3.2. Toxiinfeccin alimentaria

Este trmino define el conjunto de enfermedades producidas por la ingestin de alimentos contaminados con microorganismos patgenos o de toxinas microbianas.
En su medio natural, las fuentes alimentarias de origen vegetal o animal
tienen una carga microbiolgica prcticamente nula. En los sucesivos pasos de la cadena alimentaria, el contacto con el aire, utensilios, superficies de trabajo, manipuladores, etc., contaminan los alimentos, los cuales
Se distinguen los tipos siguientes de agentes biticos contaminantes de

los alimentos que comportan riesgo para la salud pblica:
Agentes productores de toxiinfecciones e intoxicaciones alimentarias como botulismo, salmonelosis, intoxicacin por enterotoxina
estafiloccica. Aparecen bruscamente despus de la absorcin de
alimentos contaminados por microorganismos o con metabolitos elaborados por ellos.
Enfermedades transmitidas por alimentos (alguna de ellas son zoonosis transmisibles) que tienen un periodo de incubacin mucho ms
prolongado y una patogenia totalmente diferente (brucelosis, triquinosis).
Recuerda
Una toxiinfeccin alimentaria est producida por la ingesta de
alimentos contaminados con microorganismos patgenos o toxinas
microbianas.
La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente

por virus o bacterias. Las de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patolgicos, normalmente autolimitadas. Las de origen bacteriano se
pueden clasificar segn el mecanismo fisiopatolgico de produccin de
la diarrea:
Bacterias productoras de neurotoxinas: se ingieren preformadas con
los alimentos, por lo que la clnica es precoz tras la ingesta de alimentos (menos de seis horas). Su accin predomina a nivel del hipotlamo,
sobre el rea del vmito, de modo que la clnica principal es la de nuseas y vmitos. Como agentes destacan el Bacillus cereus y Staphylococcus aureus.
Bacterias productoras de enterotoxinas: actan a nivel de la superficie de los enterocitos, alterando el intercambio inico y favoreciendo
el paso de agua hacia la luz intestinal. Las bacterias que producen este
tipo de diarrea son Vibrio cholerae, Clostridium perfringens y Escherichia
coli, productor de enterotoxina, siendo esta ltima la causa ms frecuente de la diarrea del viajero.
Bacterias productoras de citotoxinas: estas bacterias destruyen las
clulas, invadiendo los enterocitos, produciendo inflamacin, dando
lugar a diarrea de tipo disentera, es decir, con moco, pus y sangre.
Entre las bacterias que producen esto, destacan la Shigella dysenteriae,
Campylobacter yeyuni y Escherichia coli enterohemorrgica.
Bacterias enteroinvasoras: no actan produciendo toxina, sino que
directamente invaden la mucosa intestinal, provocando una diarrea
con productos patolgicos. Pertenecen a este grupo Salmonella enteritidis y Escherichia coli enteroinvasora.
Fiebres entricas: son cuadros con clnica sistmica: fiebre, cefalea,
dolor abdominal, esplenomegalia. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa clnica a nivel
digestivo), pasan al torrente circulatorio y producen cuadro sistmico.
A este grupo pertenece Salmonella typhi.
A modo de resumen, en la Tabla 38 se recogen las caractersticas de las
diferentes toxiinfecciones alimentarias.
499
ND
TIPO
DE INFECCIN
AGENTE CAUSANTE
CLNICA
Intoxicacin
estafiloccica
(toxiinfeccin)
Staphylococcus aureus: bacteria

presente en las mucosas rinofarngeas
humanas e infecciones de la piel
Libera toxina muy resistente al calor
Vmitos, diarreas, calambres

Dolor abdominal
Ausencia de fiebre
Comienzo, 1-6 h
Duracin, 1-2 das
Salmonelosis
(infeccin)
Salmonella (diversas cepas): son muy

abundantes en la naturaleza. Viven
en el intestino humano
Ejemplo: Salmonella typhi: provoca
la fiebre tifoidea
Trastornos gastrointestinales
diversos. Cefaleas. Fiebre,
a veces alta
Comienzo, 12-36 h
Duracin, 2-5 das
VEHCULO
Manipuladores
infectados
(EIR 08-09, 78)
Cremas, flanes,
mayonesa, bechamel,
alimentos en salsa,
charcutera, etc.
Carnes picadas y aves

Pescado y marisco
Huevos, mayonesa
Aguas contaminadas
(atencin ensaladas),
etc.
PREVENCIN
Manipuladores sanos
Evitar contacto manual
con alimentos
Conservar a 4 C
Llevar las sobras
a ebullicin
Estricta higiene personal
Evitar contaminacin fecal
Prevencin ante la posible
entrada de plagas
(ratas, moscas, etc.)
Nuseas, diarreas, inflamacin

aguda del estmago e intestinos
Comienzo, 8-20 h
Duracin, 24 h
Carne cruda
Carne parcialmente
cocida, enfriada
lentamente
y carnes recalentadas
insuficientemente
Charcutera mal
elaborada
Control de tiempo
y temperatura
en las cocciones
Separacin
en la manipulacin
de carnes crudas y cocidas
Enfriamiento rpido
de carnes cocidas, si no son
de consumo inmediato
Esterilizar bien
las conservas
Desechar las conservas
domsticas, se recomienda
llevarlas a ebullicin
removindolas a la vez
durante la operacin
En los cuadros curados
con sal, usar sta de forma
abundante para asegurar
una buena tcnica
Perfringens
(toxiinfeccin)
Clostridium perfringens: bacteria

procedente del tubo digestivo
de los animales, que forma esporas
(forma de resistencia) y es transportada
por el polvo, la tierra, etc.
Es anaerobia
Botulismo
(intoxicacin)
Clostridium botulinum: bacteria

anaerobia
Produce una toxina que puede ser
mortal, pero es termolbil (se destruye
en pocos minutos con la temperatura)
Se encuentra en el suelo, en el agua
y en los intestinos de los animales
Existe produccin de gas
en los alimentos que alberga
Puede ser una seal de alerta
en los productos enlatados
Vmitos, dolor abdominal, dolor

de cabeza y parlisis respiratoria
progresiva, que puede subsistir
durante meses
Comienzo, 2 h a 6 das
Alta proporcin de defunciones
Alimentos enlatados,
especialmente
las conservas
domsticas mal
esterilizadas
y consumidas en fro
Charcutera mal
elaborada; por ejemplo,
pats caseros
Alimentos de baja
acidez
en general
Brucelosis
Es una zoonosis transmitida al ser

humano por animales infectados
Brucella es un aerobio gramnegativo,
el cual es destruido por ebullicin
o pasteurizacin
No se destruyen mediante congelacin
Permanecen viables hasta 40 das
en tierra seca contaminada por orina,
heces de animales infectados y durante
tiempo ms prolongado en terreno
hmedo
Periodo incubacin 1-3 semanas

Comienzo sntomas brusco,
con fiebre, escalofros, cefaleas,
mialgias, faringitis, tos seca,
dolor articular, lumbar
Leche y productos
lcteos, carne cruda
Tambin por inhalacin
desde animales
infectados
Inmunizacin de animales
Pasteurizacin de leche
y productos lcteos
La triquinosis se desarrolla despus

de la ingestin de carne que contiene
quistes de Trichinella, que es una lombriz
En la primera semana
de infeccin: diarrea, dolor
abdominal, nuseas, vmitos
Los sntomas debidos a las larvas
e invasin muscular comienzan
a aparecer en la segunda
semana de la infeccin
Aparece edema periorbitario
y facial. Cuando se inicia
el enquistamiento
de las larvas en el msculo,
aparecen sntomas de miositis
con mialgia, edema y debilidad
muscular
Los sntomas alcanzan
su mximo en 3 semanas
despus de la infeccin
y remiten gradualmente
Ingestin de carne
de cerdo infectada
Cocinar la carne de cerdo

hasta que desaparezca el color
rosado o congelndola
a -15 C durante 3 semanas
Bacillus cereus
Produce una intoxicacin

producida por dos tipos de toxinas:
sndrome diarreico, asociado
a diarrea y dolor abdominal
y sndrome emtico
Arroz cocinado
contaminado
Tratamiento adecuado
de los alimentos
Triquinosis
Gastroenteritis
por Bacillus cereus
Tabla 38. Toxiinfecciones alimentarias (contina en la pgina siguiente)
500
TEMA 6. Higiene alimentaria y salud pblica
TIPO
DE INFECCIN
Enteritis
por E. coli
Clera
Intoxicacin
por setas
AGENTE CAUSANTE
CLNICA
VEHCULO
PREVENCIN
E. coli es una bacteria que tiene varias

variedades patgenas: E. coli productora
de enterotoxina, causa ms frecuente
de diarrea del viajero; E. coli
enteropatgena que es causa importante
de diarrea en la infancia; E. coli
enteroinvasora, que causa
un proceso de tipo disentrico;
y E. coli enterohemorrgica que produce
colitis hemorrgica
Diarrea, dolor abdominal
Ensaladas, quesos, carnes

poco cocinadas, agua
Tratamiento adecuado
de los alimentos
Vibrio cholerae
Diarrea acuosa en "agua de arroz"
Agua y alimentos
contaminados
Saneamiento agua. Control

consumo alimentos crudos
Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortales.
Este problema se repite anualmente por la aficin de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, pero que en mltiples
ocasiones confunden con otras, ya que en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tener apariencias diferentes
Otras
intoxicaciones
Muchos agentes qumicos pueden ser causas de intoxicacin. sta puede ser de tipo agudo, subagudo o crnico
Infestaciones
Producidas por parsitos
Tabla 38. Toxiinfecciones alimentarias (continuacin)
Profilaxis de la toxiinfeccin alimentaria

La prevencin en toxiinfecciones alimentarias exige actuar a lo largo de
toda la cadena alimentaria. La OMS ha elaborado un declogo con las
reglas de oro para la preparacin de alimentos saludables:
1. Escoger alimentos cuyo tratamiento asegure la inocuidad.
2. Cocer bien los alimentos.
3. Consumir los alimentos cocinados en menos de dos horas despus de
su preparacin.
4. Conservar los alimentos cocinados en condiciones adecuadas (por encima de 60 C o por debajo de 10 C).
5. Calentar bien los alimentos cocinados (70 C como mnimo en todas

las partes del producto).
6. Evitar el contacto entre los alimentos cocinados y los crudos (pueden
producirse contaminaciones cruzadas).
7. Lavarse las manos frecuentemente (al empezar el trabajo y despus
de cualquier interrupcin).
8. Mantener muy limpias las superficies de la cocina.
9. Conservar los alimentos lejos del alcance de los insectos, los roedores
y las plagas en general.
10. Utilizar siempre agua potable.
501
ND
TEMA
7
Valoracin
del estado
nutricional
09
La desnutricin implica un mayor riesgo de morbilidad (infecciones, mala cicatrizacin de las heridas, etc.)
y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patologa mdica o quirrgica. Por ello, la valoracin del estado nutricional debe ser habitual en todo paciente hospitalizado. Se han definido dos tipos
bsicos de desnutricin:
El marasmo, caracterizado por una ingesta calrica crnicamente insuficiente. El aspecto de estos pacientes es de caquexia, debido a que las reservas grasas as como el msculo esqueltico y, en general,
la mayora de los tejidos, son movilizados como fuente de energa.
El kwashiorkor, que se caracteriza por un deficiente aporte proteico (EIR 03-04, 80), aunque el calrico
pueda ser normal. Por tanto, estos pacientes tienen una deplecin de las protenas plasmticas y viscerales
y su aspecto se seala por la atrofia muscular y la aparicin de edemas y derrames serosos (ascitis o derrame pleural) y hepatomegalia (EIR 09-10, 91), aunque el panculo adiposo y el peso pueden ser normales.
Con la valoracin del estado nutricional se trata de detectar a los pacientes con desnutricin moderada o
severa, con la finalidad de paliar esta situacin mediante la instauracin de un soporte nutricional adecuado (enteral o parenteral).
Los principales parmetros en que se basa la valoracin del estado nutricional son:
Valoracin subjetiva global.
Historia alimentaria.
Medidas antropomtricas.
Parmetros bioqumicos.
Parmetros inmunitarios.
7.1. Valoracin subjetiva global

Se basa en un mtodo de puntuacin de una serie de parmetros referidos por el paciente (p. ej.: prdida de
peso, cambios en la ingesta alimentaria, sntomas gastrointestinales, etc.), y que tratan de medir el impacto
de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente.
7.2. Historia alimentaria

Se realiza mediante encuestas que pueden reflejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24 h, 72 h o un
periodo de estudio determinado), o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.
7.3. Medidas antropomtricas

Los datos para realizar la valoracin fsica del paciente son los siguientes:
Peso: es la variable ms sensible y utilizada. La prdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de
peso perdido respecto al peso ideal o al peso habitual del paciente.
ndice de masa corporal o ndice de Quetelet (IMC): da una idea aproximada de la corpulencia del
individuo y se relaciona con la proporcin de grasa corporal medida con otros parmetros; los valores
de normalidad oscilan entre 20 y 24,9, siendo el valor medio 23 (EIR 04-05, 34; EIR 03-04, 76). Tambin
sirve para estimar la desnutricin del paciente (Tabla 39). Se calcula mediante la siguiente frmula:
IMC = peso (kg)/talla2 (m)
Preguntas EIR
EIR 12-13, 48
EIR 09-10, 89; 91
EIR 04-05, 34; 38
EIR 03-04, 44; 76; 80
502
La valoracin de la obesidad es ms difcil en nios y adolescentes que en el adulto, debido a los cambios
que se producen durante el crecimiento en el acmulo de grasa y en las relaciones de los diferentes parmetros antropomtricos. Por esta razn no se debe utilizar un valor absoluto para expresar los lmites
de la normalidad o el grado de obesidad, sino que stos deben relacionarse con los valores de referencia
para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los estndares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los lmites de este ndice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango
TEMA 7. Valoracin del estado nutricional
que oscila entre la media y +/- 2 desviaciones estndar (donde queda

incluida el 95% de la poblacin). En la prctica se acepta:
-- El percentil 25 marca la frontera de la delgadez.
-- El percentil 75, la del sobrepeso.
-- Por encima del percentil 95, la obesidad.
CLASIFICACIN
En la Tabla 40 se recogen los ndices de mayor aplicacin prctica para

llevar a cabo la evaluacin y clasificacin del estado nutricional de nios y adolescentes.

IMC(kg/m2)
Valores principales
Valores adicionales
< 18,50
< 18,50
< 16,00
< 16,00
Delgadez moderada
16,00-16,99
16,00-16,99
Delgadez no muy pronunciada
17,00-18,49
Infrapeso
Delgadez severa
Normal
18,50-24,99
Sobrepeso
25,00
Preobeso
25,00-29,99
Obeso
17,00-18,49
18,50-22,99
23,00-24,99
25,00
25,00-27,49
27,50-29,99
30,00
Obeso tipo I
30,00-34,99
Obeso tipo II
35,00-39,99
Obeso tipo III
40,00
Pliegues subcutneos: es un mtodo de estimacin de la grasa corporal. Para su medicin se utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y subescapular. El
resultado se compara con valores estandarizados. En la determinacin
del pliegue tricipital, que es la ms habitual, el lipocalibrador se aplica
en el punto medio del brazo no dominante (entre el acromion y el
olcranon), por su cara posterior (Figura 10).
30,00
30,00-32,49
32,50-34,99
35,00-37,49
37,50-39,99
40,00
En adultos (20 a 60 aos) estos valores son independientes de la edad y sirven para
ambos sexos
Tabla 39. Gradacin de la desnutricin segn la prdida de peso

(Comit de expertos de la OMS)
Figura 10. Medidas antropomtricas
RELACION O NDICE
CLCULO
Relacin peso/talla
Curva pencentilada, puntuacin Z
Peso real (kg)
% peso estndar
(Watwerlow)2
Peso para la talla P50 (kg)

Talla real (cm)
% talla para la edad

(Watwerlow)3
Talla P50 para la edad (cm)
x 100
x 100
Peso real (g) Nomograma ( 60 meses)
% peso/talla/edad
(Mc Laren y Read)4
Talla real (cm)

Peso real (kg)/ Talla real (mm)
% peso estndar
(Shukla)5
Peso P50 edad (kg) / Talla P50 edad (mm)
ndices masa corporal6
Peso (kg)/talla2 (m)
Clculo de la puntuacin Z:
Valor antropomtrico real - mediana (percentil 50)
x 100
Desviacin estndar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia
P97-P50 por 1,88, y para los inferiores a P50, diciendo la distancia P50-P3 por 1,88
Equivalencias. Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = - 1,88
CLASIFICACIN:
Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresin hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutricin/subnutricin: P > 90/P < 10; sobrenutricin:
P > 97 (Z > 1,88); subnutricin: P < 3 (Z < 1,88).
(2)
Normal > 90%percentil (P) 90 - P107 + 1,28) Valorar la progresin hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutricin/subnutricin: P > 90/P < 10; sobrenutricin:
(3)
P > 97 (Z >1,88); subnutricin: P < 3 (Z < 1,88).
(4)
(5)
(6)
(1)
Modificado de Martnez Costa C, Brines J. Abella A y Garca Vila, 19953
Tabla 40. ndices nutricionales en la infancia. Clculo y clasificacin (EIR 09-10, 89)
503
ND
Circunferencia mediobraquial: esta medida es un buen ndice de la

masa muscular total y una medida indirecta de las reservas proteicas.
Se mide la circunferencia del brazo a la altura del punto medio mencionado para el pliegue tricipital. (vase Figura 10) Existen igualmente tablas que recogen los valores de los percentiles normales y patolgicos.
La medicin de los pliegues cutneos y la circunferencia muscular del
brazo, como medidas antropomtricas, son vlidas para definir el estado nutricional de un paciente en el momento de la valoracin y para
diagnsticos iniciales, pero no para hacer seguimiento.
Recuerda
El pliegue subcutneo es un estimador de grasa corporal, y la
circunferecia mediobraquial es un ndice de masa muscular total.
Bioimpedancia elctrica (BIE): es una forma no invasiva para analizar

la composicin corporal (masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancmetro, que se fundamenta en la resistencia que
ofrecen los tejidos al paso de una corriente elctrica de muy baja intensidad (por debajo de la percepcin de los umbrales del cuerpo humano). Para la realizacin de esta tcnica es importante que el paciente est en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal
son los que aparecen en la Tabla 41.
VARONES
MUJERES
Normopeso
10-20%
20-30%
Lmite
21-25%
31-33%
Obesidad
> 25%
> 33%
Tabla 41. Porcentajes de grasa corporal (Criterios SEEDO, 2000. Sociedad

Espaola para el Estudio de la Obesidad) (EIR 03-04, 44)
7.4. Parmetros bioqumicos

El nivel en sangre de las protenas plasmticas (EIR 04-05, 38) refleja el estado de las protenas viscerales. Los parmetros que incluyen son: protenas totales, protenas de vida larga (albmina) y protenas de vida media
corta (transferrina, prealbmina y protena ligada al retinol PRL/RBP).
en su conjunto establecer el carcter agudo o crnico y la gravedad de

una determinada alteracin (Tablas 42 y 43).
Albmina: la sntesis de la albmina depende del funcionamiento
adecuado de los hepatocitos y del aporte de aminocidos. Es una de
las protenas viscerales ms abundantes. La alteracin de sus niveles
puede ser consecuencia de un aporte proteico insuficiente, afecciones
hepticas, traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos. Todos
estos factores, unidos a una vida media larga (20 das), hacen de la albmina un parmetro poco sensible a las modificaciones recientes en
el estado nutricional, ya que sus niveles plasmticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un dficit nutricional
importante. Sin embargo, tiene los valores predictivos positivos ms
altos de todos los mtodos de valoracin nutricional para, prever complicaciones asociadas con malnutricin prolongada en el tiempo. Los
valores normales oscilan entre de 3,5-5,4 g/dl.
Transferrina: es la protena transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40% del total. Es sintetizada principalmente en el
hgado y tiene una vida media de entre ocho y diez das. La concentracin de sta se modifica ante la existencia de enfermedades hepticas,
procesos inflamatorios. Los niveles normales son de 200-450 mg/dl.
Prealbmina: es una protena de vida media muy corta (dos das). Su
concentracin srica est determinada por el aporte energtico y el
balance nitrogenado. Disminuye rpidamente si el aporte de energa y
protenas es deficiente y responde con la misma rapidez al tratamiento
nutricional. Es un parmetro muy sensible a la malnutricin, reflejando muy bien los cambios agudos en el estado nutricional, detectando
precozmente el comienzo de la fase anablica o de recuperacin. Los
valores normales son de 18-45 mg/dl.
Protena ligada al retinol: es una protena de vida media an ms corta (12 h) y su principal funcin es el transporte de retinol. Tiene una
sensibilidad mayor que la prealbmina a la deprivacin de energa y
protenas. Los valores normales oscilan entre 2-6 mg/dl. Su baja concentracin y las dificultades tcnicas para su realizacin hacen que no
sea muy utilizada.
ALBMINA
(g/dl)
TRANSFERRINA
(mg/dl)
PREALBMINA
(mg/dl)
Normal
3,5-5,4
200-450
18-45
Leve
3,5-3
200-150
17-16
Moderada
2,9-2,5
150-100
15-14
Grave
< 2,5
< 100
< 14
Tabla 42. Grados de desnutricin segn la determinacin de las protenas

plasmticas (EIR 12-13, 48)
La utilidad o limitacin de la determinacin de cada una de estas protenas depende, sobre todo, de su velocidad de sntesis, de la vida media,
de la mayor o menor dependencia del metabolismo de otros nutrientes
y de la influencia que sobre su sntesis tenga la existencia de traumatismos, ciruga, sepsis y otros procesos agudos. La sntesis heptica de estas
protenas constituye el principal determinante de sus niveles plasmticos.
Para la valoracin del estado proteico visceral se recurre a la medida de
distintas protenas plasmticas sintetizadas en el hgado. Las ms utilizadas son la albmina, la transferrina, la prealbmina y la protena ligada al
retinol.
No existe una protena que refleje de forma completa el estado proteico
del organismo, ya que todas ellas se pueden ver afectadas por procesos
fisiopatolgicos no relacionados directamente con el metabolismo proteico. Sin embargo, la determinacin de estas protenas plasmticas permite
504
PROTENA
VIDA MEDIA
Albmina
20 das
Transferrina
8 das
Prealbmina
2 das
Protena ligada al retinol
12 h
Tabla 43. Vida media de las protenas utilizadas en la valoracin nutricional
Recuerda
La albmina srica es el parmetro menos sensible ya que no detecta
alteraciones recientes; sin embargo, es el de mayor valor predictivo
positivo: su alteracin implica desnutricin con elevada probabilidad.
TEMA 7. Valoracin del estado nutricional
La ventaja de la determinacin de las protenas de vida media-corta respecto a la albmina es que su rpida tasa de recambio se correlaciona
mejor con el estado nutricional proteico inmediato del paciente, lo que
permite un seguimiento hospitalario exhaustivo de la efectividad de la
alimentacin enteral o parenteral suministrada.
Otros parmetros bioqumicos a tener en cuenta son:
Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las protenas del tejido muscular que se excreta por orina. Su valor en 24 horas
se correlaciona con la masa muscular. Es un producto de desecho producido durante el metabolismo de la cretina-fosfato en los msculos.
Aporta el nivel de degradacin muscular del individuo, cuanta ms
creatinina aparezca en orina, el gasto de protena muscular es mayor.
Recuento linfocitario: su nmero se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por debajo de 1.200/mm3 pueden indicar desnutricin, y por debajo de 800/mm3, desnutricin severa.
Nota: los valores establecidos como normales pueden variar en funcin

del laboratorio de referencia.
7.5. Parmetros inmunitarios

Existe una estrecha relacin entre estado inmunitario y estado nutricional.
Se han estandarizado unos test de sensibilidad retardada ante diversos antgenos (tuberculina, candidina y otros).
El paciente sano responde con la clsica reaccin (mcula-ppula), mientras que el paciente desnutrido (por dficit de protenas) presenta una reaccin menor o incluso una anergia.
505
ND
TEMA
8
Dietoterapia.
Dietas
teraputicas.
Recomendaciones
dietticas
09
Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modificaciones dietticas como parte del tratamiento. Son
las dietas teraputicas. La dietoterapia es la parte de la diettica que estudia las distintas dietas terapeticas.
A grandes rasgos, las dietas pueden dividir en:
Dietas cualitativas: aqullas en las que no se cuantifican los nutrientes, tan slo se limitan o permiten
distintos tipos de alimentos.
Dietas cuantitativas: en stas se cuantifican los nutrientes y la energa, siendo preciso calcular las cantidades.
No hay que olvidar al realizar una dieta que, aunque se debe excluir algn nutriente, sta debe ser equilibrada en la medida de lo posible y tiene que aportar todos los nutrientes necesarios para el individuo. En
algunas situaciones se requerir el aporte de suplementos.
La NE (Nutricin Enteral) es la administracin de frmulas enterales artificiales por va oral o digestiva para evitar
o corregir la desnutricin de los pacientes. En el caso de que sea por va oral se denominan suplementos orales y
se utilizan en el momento en el que las necesidades habituales de esa persona no son cubiertas por los alimentos.
8.1. Dietas controladas en sodio

El sodio es el principal catin extracelular y es el responsable de la regulacin del volumen del compartimento lquido. El objetivo de la dieta controlada en sodio es negativizar el balance de sodio mediante una
reduccin de la ingesta.
8.1.1. Recomendaciones en el aporte de sodio

Las recomendaciones diarias de sal o cloruro de sodio (ClNa) oscilan alrededor de los 6 g o 2.400 mg de
sodio (Na), ya que 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na. El contenido en sal de una dieta europea es elevado
en relacin con las recomendaciones establecidas y viene a ser de unos 10-15 g de ClNa, que equivalen a
3.900-5.900 mg de sodio, dependiendo sobre todo de la adicin de sal en la mesa. Las necesidades mnimas
son de unos 500 mg/da.
Dependiendo de la restriccin de sodio que se haga, es posible encontrar distintos tipos de dietas:
Hiposdica estndar: contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio. Es la que ms aplicaciones tiene. Est
indicada en todas las patologas que requieren una restriccin de sodio y estn en fase compensada (no
existen edemas ni ascitis o stos son de poca intensidad). Puede considerarse tambin como una dieta
de mantenimiento.
Hiposdica estricta: contiene de 600 a 1.000 mg de sodio; indicada en patologas descompensadas.
Generalmente se utiliza cuando los edemas y la ascitis son de mayor importancia.
Hiposdica severa: slo se pautar en determinadas ocasiones (edema generalizado o anasarca), y se
define como la dieta que no sobrepasa los 500 mg de sodio. Se realiza en medio hospitalario bajo estricta vigilancia.
Las repercusiones fisiolgicas del mantenimiento de una dieta hiposdica estricta o severa mantenida est
relacionada con alteraciones neurolgicas. La hiponatremia puede provocar edema cerebral, lo que conlleva
cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales como la anorexia y las
nuseas son ms precoces, pero inespecficas. Debido a la participacin del sodio en la transmisin
Dietas hiposdicas:
de impulsos nerviosos y en la contraccin muscular,
Estndar: 1.500-2.000 mg Na/da.
su dficit tambin puede estar relacionado con ca Estricta: 600-1.000 mg Na/da.
Severa: < 500 mg Na/da (por debajo de los
lambres musculares y agotamiento (EIR 06-07, 18).
Preguntas EIR
EIR 12-13, 46; 49; 50

EIR 11-12, 79
EIR 10-11, 56; 104
EIR 09-10, 76; 106
EIR 08-09, 30; 101
EIR 07-08, 16
EIR 06-07, 18
506
Recuerda
requerimientos mnimos diarios).
8.1.2. Indicaciones
Las dietas controladas en sodio estn indicadas en los siguientes casos:
Hipertensin arterial (EIR 09-10, 76).
Insuficiencia cardaca congestiva.
TEMA 8. Dietoterapia. Dietas teraputicas. Recomendaciones dietticas
Ciruga cardaca.
Insuficiencia renal crnica y enfermedad renal aguda.
Sndrome nefrtico.
Tratamiento sintomtico de la ascitis y de los edemas secundarios a
cirrosis e insuficiencia heptica.
Manejo prolongado con glucocorticoides.
8.1.3. Contraindicaciones
Una dieta controlada en sodio est contraindicada en casos de:
Hipotiroidismo grave no sustituido.
Embarazo, ya que se altera el equilibrio inico e hdrico en reducciones severas.
Nefropatas que cursen con prdidas de sal.
Diarreas y vmitos abundantes.
Tratamiento con algunos frmacos, como el litio.
Fstulas enterocutneas o en ileostomas.
La contraindicacin viene dada por una cuestin cuantitativa. Se necesita
sodio, pero en pequeas cantidades para que el organismo funcione. En
el momento en que se le aporta bastante o mucho, y teniendo en cuenta
que hay alimentos que per s lo llevan, aparecern las limitaciones, mxime cuando el exceso produce patologas, o ayuda a que se produzcan.
8.1.4. Alimentos desaconsejados

por su alto contenido en sodio

Sal de cocina, sal marina o yodada.

Salsas preparadas, sopas de sobre, purs instantneos, cubitos
(EIR 09-10, 106).
Extractos de carne y de pollo.
Carnes curadas, ahumadas.
Toda clase de verduras en conserva (EIR 10-11, 104).
Verduras crudas (EIR 12-13, 50).
Zumos envasados.
Pescados ahumados o en conserva, caviar (EIR 10-11, 104).
Productos comerciales precocinados y congelados.
Quesos curados.
Charcutera, embutidos en general.
Pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50 g).
Snacks, frutos secos salados, patatas fritas.
Aceitunas.
Productos de bollera industrial.
Agua mineral con gas, bebidas gaseosas en general.
Mantequilla salada, margarina con sal.
Condimentos salados, mostazas, pepinillos, conservas en vinagre, ketchup, ablandadores de carne.
Con el fin de hacer ms sabrosa la cocina sin sal, es recomendable potenciar

el sabor natural de los alimentos siguiendo las siguientes recomendaciones:
Cocindolos al vapor; la coccin simple con agua diluye el sabor de
los alimentos.
En papillote (envuelto el alimento en papel de horno), estofados y guisados o a la plancha.
Utilizando potenciadores de sabor como:
-- cidos: vinagre, limn (los asados de carne roja o blanca con limn potencian el sabor de las mismas e incluso un filete a la plancha gana en sabor).
----
Aliceos: ajo, cebolla, cebolletas, puerros.

Especias: pimienta, pimentn, curry, azafrn, canela, mostaza sin sal.
Hierbas aromticas: albahaca, hinojo, comino, estragn, laurel,
menta, perejil, romero, tomillo
Utilizando aceite con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser aromatizados con finas hierbas, estragn, ajo
Los condimentos aconsejables para cada uno de los siguientes alimentos son:
Ternera: clavo, pimienta, laurel, ajo.
Aves: curry, salvia, estragn.
Estofados: laurel, ajo, albahaca, organo, tomillo.
Verduras: nuez moscada, eneldo, romero.
8.2. Dietas en las dislipidemias

Desde hace muchos aos se conoce la relacin que existe entre el metabolismo lipdico y el desarrollo de la lesin aterosclertica y el infarto de
miocardio, que constituyen una de las causas ms importantes de muerte
en los pases industrializados.
Las dislipidemias o hiperlipidemias son modificaciones patolgicas de los
lpidos, cuya etiologa responde a mutaciones aisladas o a otros factores genticos menos definidos, o bien son secundarias a otras patologas.
Los cidos grasos son los componentes de la alimentacin que modifican
de forma consistente las concentraciones de lpidos plasmticos (lipoprotenas). Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar bsico del
tratamiento de las dislipidemias.
8.2.1. Hipercolesterolemia
Existen diferentes tipos de hipercolesterolemias con distinta herencia y
cuyas consecuencias en la enfermedad aterosclertica son diferentes:
Hipercolesterolemia familiar monognica: se produce debido a un
defecto en el receptor de LDL. Presenta niveles de LDL-C muy elevados. La herencia es autosmica dominante y afecta tanto a homocigotos como a heterocigotos. En homocigotos, la clnica se manifiesta en
la infancia a partir de los 6 aos. En heterocigotos lo hace a partir de
los 30 aos. Se asocia a aterosclerosis precoz (cardiopata isqemica),
arco corneal precoz y xantomas.
Hipercolesterolemia familiar polignica: no existe defecto en el receptor. Es la forma ms frecuente de hipercolesterolemia primaria. Los
niveles de LDL-C estn aumentados, pero no son tan altos.
Hiperlipoproteinemia familiar combinada: la herencia es autosmica
dominante. Se debe a un aumento de la sntesis de apo-B que traduce
un aumento de LDL y VLDL. Se caracteriza por la elevacin de colesterol y/o triglicridos.
Cuidados de enfermera: manejo diettico

Recomendaciones generales

Mantener una dieta variada, con abundancia de cereales, verduras y frutas.

Reducir el sobrepeso con una dieta baja en caloras.
Disminuir el consumo de carnes rojas y huevos (mximo dos o tres
por semana).
507
ND
La frecuencia recomendada de carnes y aves es la siguiente: carnes

rojas, 2 das por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, dos o tres das
por semana. La cantidad recomendada una sola vez al da, no debe ser
ms de 200 g.
Tomar productos lcteos semidesnatados o mejor desnatados. Evitar
la leche entera y sus derivados (helados, nata, mantequilla, yogures
enteros, quesos grasos).
Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los aceites de coco
y palma, presentes frecuentemente en productos de bollera, fritos y
precocinados.
Tomar con frecuencia pescado y en especial el azul (sardina, trucha,
atn, caballa, salmn).
No fumar, es el consejo ms importante.
Hacer ejercicio fsico de forma regular.
Cocinar con poco aceite (oliva, girasol o maz). Evitar en lo posible los
fritos y los guisos.
Se pueden utilizar todo tipo de condimentos. La sal, con moderacin.
Evitar el consumo de alcohol, es aceptable hasta dos o tres vasos de
vino al da en varones, la mitad en mujeres, aunque es desaconsejable
en pacientes con sobrepeso, mujeres embarazadas y pacientes con
hipertrigliceridemia.
Recomendaciones energticas
Estarn en funcin del peso y de la actividad fsica que tenga el paciente.
Si el paciente es obeso, deber iniciar una dieta hipocalrica.
Lpidos
Se mantendr el consumo de grasa total en torno al 30% de las caloras de
la dieta. Se acepta que ste sea de un 30% de las caloras totales si ms del
15-20% son cidos grasos monoinsaturados:
cidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son bsicamente
los alimentos de origen animal, exceptuando algunas grasas vegetales (aceites tropicales: coco, palma). Actan disminuyendo la sntesis
y la actividad de los receptores de las LDL en el hgado. Modulan
la cascada de la trombognesis, de tal manera que aumentan la hipercoagulabilidad, creando un estado procoagulante. Se limitar su
aporte a menos de un 10% del valor energtico de la dieta (alrededor del 5%).
cidos grasos poliinsaturados: reducen la concentracin de colesterol plasmtico y de triglicridos. El aporte recomendado de poliinsaturados es del 7% de la cantidad total. Existen dos series distintas con
acciones diferentes:
-- AG poliinsaturados -3 (su precursor es el cido linolnico): cuya
fuente principal son el pescado azul y los aceites de mamferos
marinos. Tienen propiedades interesantes desde el punto de vista
cardiovascular: reducen la viscosidad sangunea y la agregabilidad
plaquetaria, y aumentan la fibrinlisis. Su consumo se asocia a una
menor incidencia de muerte sbita y de enfermedades cardiovasculares, y a una mejora en el control de la presin arterial o de
algunas enfermedades inflamatorias. Actan, sobre todo, disminuyendo los triglicridos (VLDL y quilomicrones) y el LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C.
-- AG poliinsaturados -6, cuyo precursor es el cido linoleico: se
encuentran sobre todo en los aceites de semillas (girasol, maz, etctera) y frutos secos, y su consumo reduce las concentraciones de
colesterol srico. En consumos elevados, puede reducir la concentracin de HDL-C y favorecer la aterognesis. Sin embargo, en las
dietas habituales el efecto hipolipemiante y, por tanto cardioprotector, es ms importante que los otros mencionados.
508
cidos grasos monoinsaturados: su representante fundamental es el

cido oleico (aceite de oliva, presente en menor medida en los frutos
secos). Tiene un efecto hipocolesterolemiante y es capaz de mantener
o incrementar las concentraciones de colesterol ligado a las HDL; acta sobre la formacin de placas de ateroma, que a su vez incide sobre
los procesos de coagulacin, de ah que estos AG tienen accin antiaterognica, lo que deriva en que ayuden a que no se coagule la sangre
con facilidad. Es un potente antioxidante celular ante la agresin de
los radicales libres y se asocia a menor incidencia de enfermedades
cardiovasculares, de varios tipos de cncer (mama, prstata, endometrio, colon) o de demencias asociadas con la edad. Se recomienda un
aporte del 15-20% de la aportacin total (tomando como referencia
las recomendaciones de la SENC).
Recuerda
Ante un problema de hipercolesterolemia:
cidos grasos saturados: 5%.
cidos grasos poliinsaturados: 7-10%.
cidos grasos monoinsaturados: 15-20%.
Colesterol: 200-300 mg/da.
Si se atiende a la configuracin de la estructura qumica de los cidos

grasos, la mayor parte de los que se ingieren se encuentra en los alimentos en forma de ismero cis. Sin embargo, se calcula que entre un 2-5%
de la grasa ingerida tiene configuracin trans. Las fuentes alimentarias
de estos ltimos son las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas. Cada vez parece ms evidente que el consumo de cidos grasos trans provoca cambios en el perfil lipdico que contribuyen
al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma que los
cidos grasos saturados. Se caracterizan por reducir el HDL e incrementar el LDL.
El colesterol de la dieta se encuentra exclusivamente en alimentos
grasos de origen animal, asociado generalmente a grasas saturadas. Se
recomienda un aporte diario menor de 200-300 mg. Su efecto sobre las
concentraciones plasmticas de colesterol es menos importante que
el que tienen los cidos grasos saturados. Se absorbe a nivel intestinal
un 30-40% del total que se ingiere, con grandes variaciones interindividuales.
El colesterol tiene dos fuentes de procedencia: la exgena, que aparece en los alimentos y la endgena, por rutas biosintticas del organismo. Las necesidades del mismo se pueden obtener por la va
endgena, pero al existir en los alimentos, lo importante es no ingerir
demasiado desde el exterior, ya que si no el acmulo puede ocurrir
con facilidad.
Hidratos de carbono
El aporte diettico debe ser entre el 55 y el 60% del total energtico y se
recomendarn hidratos de carbono complejos.
Un exceso de hidratos de carbono de absorcin rpida (azcares) produce
una elevacin de triglicridos por aumento de las VLDL y reduce las concentraciones de HDL-C, que no deben superar el 10% del total.
Protenas
Las protenas tienen poca influencia sobre el perfil lipdico; por tanto, deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada.
Todas las hortalizas, verduras y legumbres

Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas y galletas integrales, maz y patatas
Carne de pollo y pavo sin piel
Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado) y azul (sardina, boquern, salmn, caballa). Atn y sardinas en aceite
de oliva
Aceite de oliva
Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo
Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dtiles. Frutas en almbar
Mermelada, miel, azcar, repostera casera preparada con leche desnatada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo
Agua mineral, zumos naturales, infusiones, caf, t y vino (con moderacin)
ALIMENTOS DE CONSUMO
LIMITADO
(2 O 3 VECES EN SEMANA)
Pasta italiana con huevo y cereales con azcar

Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamn serrano sin tocino, salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz
Bacalao salado
Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesn y huevo entero
Aceites de semillas y margarina vegetal sin cidos grasos transaturados
Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas, nueces, almendras, castaas, avellanas y cacahuetes
Bebidas y refrescos con o sin azcar
ALIMENTOS
DESACONSEJADOS
(CONSUMO EXCEPCIONAL)
Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, pats, ganso, pato, vsceras (hgado, rin, sesos, criadillas, callos)
Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado, pescado frito en grasas no recomendadas
Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla, margarinas con cidos grasos transaturados, manteca
de cerdo, tocino, sebo, aceites de palma y de coco
Bollera y repostera industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco y palma, coco y pipas de girasol saladas
Bebidas alcohlicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas
Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados
ALIMENTOS PERMITIDOS
(CONSUMO DIARIO)
Tabla 44. Clasificacin de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia (EIR 11-12, 79)
Fibra
Alcohol
La fibra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fraccin ligada a las LDL, sin modificar el resto de las lipoprotenas. Parece que
la fibra insoluble no tiene influencia sobre el perfil lipdico. Su actuacin la
realiza al aumentar la excrecin de colesterol y de cidos biliares.
El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes,
podran proteger a las LDL del dao oxidativo. Por otro lado, el consumo
excesivo de alcohol es una de las causas ms frecuentes de dislipidemia
secundaria, debido a la estimulacin heptica de los triglicridos. El alcohol tiene el llamado efecto J: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son perjudiciales.
Teniendo en cuenta todo lo expuesto hasta el momento, las recomendaciones de los alimentos para la hipercolesterolemia se resumen en la Tabla 38.
En la Tabla 45 se plasma un modelo de recomendacin diettica en los
dislipidemias.
DESAYUNO
Leche desnatada
Sacarina
Descafeinado
Galletas integrales (6-8)
Pera
Antioxidantes
En los ltimos aos, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la
dieta, pues parece que regulan la oxidacin de las lipoprotenas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en la alimentacin frutas y verduras, ya
que la suplementacin farmacolgica no ha mostrado eficacia. El complejo vitamnico ACE junto con el Zn y el Se han demostrado esta capacidad.
Factores que influyen en la concentracin de HDL-C
MEDIA MAANA
Manzanilla
1 fruta
COMIDA
Pasta con verduras

Pescado azul a la plancha
Guarnicin de ensalada de lechuga y escarola
Pan integral
Fruta natural
Leche desnatada
Descafeinado
Azcar
Pan tostado 1 rebanada
Aceite
Sal
Brcoli con patata

Filete de pollo a la plancha
Guarnicin de zanahoria hervida
Pan integral
Fruta natural
MERIENDA
CENA
Tabla 45.Ejemplo de recomendacin diettica para las dislipidemias
Los factores que influyen en la concentracin de HDL-C son:

El consumo de tabaco disminuye las HDL-C.
La actividad fsica regular aumenta las HDL-C.
Las mujeres tienen cifras ms altas de HDL-C que los hombres.
La vitamina C puede aumentar las HDL-C.
El consumo moderado de alcohol tambin aumenta HDL-C.
8.2.2. Hipertrigliceridemia
El tratamiento diettico es similar al de los pacientes con hipercolesterolemia. Se deben seguir las siguientes indicaciones:
Mantener una dieta variada, con abundancia de cereales, verduras y
frutas.
Conseguir normopeso en pacientes con sobrepeso.
Abstenerse de ingerir alcohol.
Eliminar la ingesta de azcares simples, dulces y pasteles, pues aumentan la concentracin de triglicridos.
El aporte de grasas debe ser el 30% del total (insistir en consumo de
poliinsaturados -3).
509
ND
Disminuir el consumo de carnes rojas, huevos (mximo dos o tres veces por semana), leche entera y derivados (helados, nata, mantequilla,
yogures enteros, quesos grasos).
La frecuencia recomendada de carnes y aves es: carnes rojas, dos das
por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, dos o tres das por semana.
La cantidad recomendada una sola vez al da es de no ms de 200 g.
Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los aceites de coco
y palma, presentes frecuentemente en productos de bollera industrial, fritos y precocinados.
Introducir en la dieta frecuentemente los pescados blancos y en especial los azules (sardina, trucha, atn, caballa, salmn).
NO FUMAR.
Hacer ejercicio fsico de forma regular.
Cocinar con poco aceite (oliva, girasol o maz). Evitar en lo posible los
fritos y guisos. Cocinar preferiblemente a la plancha o a la brasa. Retirar la grasa visible de la carne antes de cocinarla.
Los condimentos se pueden utilizar sin problema, pero la sal con moderacin.
Se debe evitar el ayuno prolongado y las comidas copiosas ya que aumentan la hiperuricemia.
Es conveniente mantener un peso adecuado.
Es muy importante beber abundante agua (ms de 2 l/da).
Los alimentos ms ricos en purinas son las vsceras animales, algunos

pescados, sobre todo los azules (anchoas, sardinas), mariscos, bebidas
alcohlicas, algunas carnes como el cordero o el cerdo y algunas verduras
como los esprragos, espinacas o setas. Las legumbres tienen tambin un
contenido moderado en purinas. La cafena y la tena, a pesar de tener una
estructura semejante a la de las purinas, no se transforman en cido rico
y s estaran permitidas (Tablas 46, 47 y 48).
8.3. Dieta en la hiperuricemia

y en la gota
En la dieta adecuada para los pacientes con hiperuricemia se recomienda
disminuir el consumo de alimentos ricos en purinas, medida que, sin embargo, produce reducciones modestas en las concentraciones plasmticas
de cido rico (no mayor de 1 mg/dl), por lo cual el manejo diettico debe
acompaarse tambin de reduccin en el peso, si existe obesidad, y moderacin o eliminacin del consumo de alcohol. En la mayor parte de las
hiperuricemias graves, es imprescindible a largo plazo el uso de frmacos
que inhiban el catabolismo de las purinas.
Figura 11. Ataque agudo de gota
Existen adems unas recomendaciones generales y preventivas que indican lo siguiente:

ALIMENTOS
FRESCOS Y CONGELADOS
Sopas y salsas
Verduras, legumbres y frutas
Cereales
PERMITIDOS
(TODOS LOS DIAS)
Recuerda
Durante el ataque agudo de gota se deben eliminar completamente
los alimentos que contienen purinas, nicamente se podrn consumir
alimentos libres de ellas.
A LIMITAR
(MXIMO 2 x SEMANA)
Caldos de verduras, consoms de carnes

(no grasas)
Mahonesa, salsas con mantequilla
Todas
Esprragos, espinacas, guisantes y

tomate
Caldos de carnes grasas,

extractos de carnes
Harina, arroz, smola, pastas, germen

Tartas, hojaldres, pastelera y bollera
de trigo y salvado, pan y galletas integrales industrial
Carnes rojas
Ternera
Buey, cerdo, caballo y cordero

(slo partes magras)
Carnes grasas y vsceras animales: hgado,

corazn, riones, sesos, mollejas, lengua;
hamburguesas y salchichas Frankfurt
Aves y caza
Pollo y pavo (sin piel)
Conejo, venado y caza menor
Ganso y pato
Pescados y mariscos
Embutidos
Leche y derivados
Pescados blancos: lenguado, gallo, merluza, Sardinas, anchoas, boquerones, salmn

bacalao
y rodaballo
Mariscos y huevas de pescado
Pavo, pollo, y asados magros con menos

de un 10% de grasa
Todos los grasos
Desnatados y bajos en grasa
Frutos secos
Azcar
Aceites y grasas slidas
Bebidas
Leche entera
Quesos grasos (curados)
Cacahuetes y frutos secos fritos

Si hay sobrepeso u obesidad utilizar
edulcorantes: sacarina
Azcar refinado, miel y fructosa
Aceite de oliva, girasol o maz
Manteca de cerdo, sebo y tocino
T, caf, agua mineral, infusiones

de hierbas, zumos naturales
Alcohol (en todas sus formas)
Tabla 46. Alimentos permitidos, limitados y desaconsejados en la hiperuricemia y en la gota
510
DESACONSEJADOS (PERMITIDOS
SLO EXCEPCIONALMENTE)
FRECUENCIA
RECOMENDADA
GRUPOS DE ALIMENTOS
PESO POR
RACIN
Verduras y hortalizas limitadas
1 racin/sem.
100-150 g
Aceite de oliva
3-6 racin/da
10 ml
Pescados y carnes de uso limitado
2 racin/mes
150 g
3-4 racin/sem.
100-125 g
Carnes y pescados permitidos
Tabla 47. Frecuencia y peso por racin en la hiperuricemia
DESAYUNO
renal global cae por debajo del 25-30% del total; en tal caso, es cuando
hay que adecuar la dieta.
Aunque existen recomendaciones dietticas generales; siempre hay que
individualizar los nutrientes adaptndose progresivamente a la evolucin
de la patologa y a la situacin en la que se encuentre el paciente. Es importante separar las recomendaciones si el enfermo se encuentra en predilisis o ya est en un programa de dilisis.
Predilisis
Las recomendaciones dietticas son las siguientes:
Energa: se deben mantener las caloras adecuadas para garantizar un
buen estado nutricional. Las restricciones en la dieta y la uremia en
estos pacientes predisponen a la desnutricin.
Leche desnatada
Azcar
Caf descafeinado
Galletas (6-8)
Pera
MEDIA MAANA
En el reparto calrico, el 50-60% debe corresponder a los hidratos de

carbono (preferiblemente de accin lenta), y el 35% aproximadamente, ha de ser en forma de lpidos; lo que hay que limitar necesariamente es el porcentaje de protenas.
Manzanilla
1 fruta
COMIDA
Pasta con verduras

Pescado a la plancha
Pan integral
Fruta natural
MERIENDA
Leche desnatada
Caf descafeinado
Azcar
Aceite
Sal
CENA
Protenas: su cantidad debe adecuarse a la funcin renal y recomendar gran proporcin de protenas de alto valor biolgico. Cuando
exista una disminucin en la tasa de filtracin o si la progresin de la
misma es importante, habr que disminuir a 0,6 g/kg de peso o incluso menos.
Calcio y fsforo: los niveles de calcio en plasma tienden a disminuir,
por falta de vitamina D activa, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda un aporte de calcio de hasta 1.500-2.000 mg/da.
Se puede producir una elevacin de fsforo en la sangre, por una disminucin en su excrecin renal. Es posible intentar reducir el aporte
de la dieta, aunque es difcil porque est presente en muchos alimentos, y es frecuente el empleo de carbonato clcico para facilitar su eliminacin intestinal.
Sopa de fideos
Pollo a la plancha
Pan integral
Fruta natural
Tabla 48. Ejemplo de recomendacin diettica en la hiperuricemia
Alimentos que deben limitarse en dieta estricta: carnes, vsceras,

pescados, embutidos (pats), verduras (esprragos, espinacas, acelgas, coliflor, championes, trufas o setas), legumbres (lentejas, habas,
judas, guisantes, garbanzos), jugos de carne, pimienta, mostaza, ajo,
comino y bebidas alcohlicas.
Alimentos que deben limitarse en dieta moderada: carnes (ganso,
cerdo, cordero, pato), vsceras, pescados (frescos o en conserva: anchoas, sardinas arenques, huevas de pescado, mariscos), quesos maduros, germen de trigo, verduras (esprragos, espinacas, coliflor, brcoli, acelgas), salsas, jugos de carne, pimienta, mostaza, ajo, comino y
bebidas alcohlicas
8.4. Dietas
en el paciente renal
Sodio: precisa seguimiento estrecho, pues es habitual la aparicin

de hipertensin arterial y de sobrehidratacin. Las recomendaciones
normales vienen a ser de 1.000-1.700 mg/da. En algunas situaciones
especficas, como en la nefropata con prdida de sodio, habra que
administrar suplementos de sal.
Potasio: en general, no son necesarias las restricciones hasta que el
filtrado glomerular sea muy bajo. Debe reducirse el potasio en la dieta
a aproximadamente 1.500-1.800 mg al da. Los alimentos ricos en potasio seran frutas, verduras, frutos secos, legumbres.
Agua: con frecuencia hay que limitar su ingesta, sobre todo en situaciones de oligoanuria. Con una ingesta de unos 750-1.000 ml diarios
se previene la sobrecarga de volumen. Hay que tener en cuenta el
agua aportada por los alimentos.
Recuerda
Durante la predilisis se restringir el aporte de protenas
a 0,6 g/kg peso/da.
8.4.1. Dieta en la insuficiencia renal avanzada
Dieta en hemodilisis y dilisis peritoneal
La funcin del rin es fundamental para el control del metabolismo del

agua, del calcio, del fsforo y de los electrlitos, as como en la eliminacin
de toxinas. El rin es capaz de mantener su funcin hasta que la funcin
Cuando existe un problema de insuficiencia renal aguda o crnica, y los

riones dejan de funcionar, la dilisis permite realizar mediante equipos
mdicos, las funciones de los riones.
511
ND
Existen dos tipos diferentes de dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal.

La hemodilisis consiste en filtrar el exceso de lquidos y las sustancias
txicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un
filtro peridicamente.
Es necesario recurrir a la dilisis peritoneal cuando los riones ya no son
capaces de eliminar los desechos y el exceso de lquido de la sangre en
cantidades suficientes como para mantener sano al paciente. Generalmente, esto ocurre cuando los riones funcionan al 5-15% de lo normal.
Con la instauracin del tratamiento con dilisis, algunas limitaciones desaparecen y otras se mantienen. Con el lquido de dilisis se pierden aminocidos, y en el caso de la dilisis peritoneal, tambin se pierden protenas. La
ingesta proteica recomendada asciende hasta 1,2-1,5 g de protenas/kg de
peso corporal. Adems, se deben aportar suplementos de vitaminas hidrosolubles para compensar tambin su prdida.
Otro de los aspectos a controlar es la ingesta de lquidos diaria, para evitar
su retencin excesiva y la formacin de edemas al no poder eliminarlos
en forma de orina. En general, la ingesta diaria de lquidos recomendada
en un paciente en hemodilisis es de unos 800 ml, o 500 ml adems de la
cantidad de diuresis residual que mantenga (es decir, que si el paciente
orina 500 ml, puede ingerir hasta 1.000 ml).
La dieta debe ser pobre en potasio y en sodio y ha de eliminarse el alcohol de
sta, reduciendo la ingesta de grasas animales y de grasas saturadas (aceite
de coco o de palma). La mejor alternativa es el aceite de oliva (Tabla 48).
La dieta en la dilisis peritoneal debe ser alta en energa pero esta energa
debe proceder en un porcentaje elevado en forma de hidratos de carbono y
la parte correspondiente a los lpidos (alrededor del 30%) de tal manera que
el cociente poliinsaturados/saturados sea mayor a 1. Adems la dieta debe
ser baja en colesterol.
Recuerda
Durante la dilisis peritoneal y la hemodilisis, se incrementar el aporte
de protenas a 1,2-1,5 g/kg peso/da, as como las vitaminas hidrosolubles.
8.4.2. Dieta en el sndrome nefrtico

El sndrome nefrtico es un conjunto de signos y sntomas con manifestaciones renales y extrarrenales. El componente esencial del sndrome
nefrtico es la presencia de protenas en orina en una cantidad igual o
superior a 3,5 g/24 h, asociado a: disminucin de la albmina srica a niveles alrededor de 25 g/l, hiperlipidemia (a causa de una mayor sntesis
de lipoprotenas en el hgado, hay aumento de las lipoprotenas de baja
densidad y de colesterol total) y alteraciones en la coagulacin sangunea
que facilitan la hipercoagulabilidad. Por todo ello, el paciente presentar
malnutricin proteica, edema, anemia hipocrmica microctica y predisposicin a las infecciones y a la trombosis.
La hipoalbuminemia se ocasiona por la prdida renal y por la alteracin
de la sntesis heptica de albmina; como consecuencia de todo ello, se
produce una disminucin de la presin onctica del plasma que, asociada
a un defecto en la excrecin de sodio, ocasiona una retencin de lquidos
y sodio que tiene como resultado la aparicin de edema intersticial.
Como su fenmeno fisiopatolgico fundamental es la prdida de protenas por la orina, se aportar una dieta con mayor cantidad de protenas,
no menor a 1g/kg de peso y da (1-1,2 g/kg/da). Sin embargo, una dieta
muy rica en protenas puede acelerar la progresin de la enfermedad renal favoreciendo la evolucin de la esclerosis glomerular y la eliminacin
de ms protenas en orina.
DESAYUNO
DESAYUNO
Leche semidesnatada 100 ml

Descafeinado
Azcar
Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo Mara
Aceite o mantequilla y mermelada
Fruta (pera)
MEDIA MAANA
Infusin
COMIDA
Verdura 200 g con patata hervida y aliada con aceite de oliva (slo se debe
modificar el tipo de verdura en caso de potasio elevado)
Pescado blanco 90 g a la plancha
Guarnicin de calabacn a la plancha
Pan blanco
Fruta natural
MERIENDA
Infusin
Azcar
Pan tostado 1 rebanada de pan blanco o 6 galletas tipo Mara o repostera
casera
Aceite o mantequilla
CENA
Pasta (plato nico) con verduras a la plancha
Pan blanco
Fruta natural
Tabla 49. Ejemplo de recomendaciones dietticas en la insuficiencia
renal avanzada
512
Leche semidesnatada 100 ml

Descafeinado
Azcar
Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo Mara
Fruta (pera)
MEDIA MAANA
1 yogur o 1 fruta
COMIDA
Legumbres (90 g) con verduras + 80 g de patata (plato nico)

Ensalada de tomate o braseado de verduras
Pan blanco
Fruta natural
MERIENDA
Infusin
Azcar
Pan tostado 1 rebanada de pan blanco o 6 galletas tipo Mara o repostera
casera
CENA
Verdura 200 g con patata hervida y aliada con aceite de oliva

(slo se debe modificar el tipo de verdura en caso de potasio elevado)
Pollo 70 g a la plancha
Guarnicin de esprragos frescos
Pan blanco
Fruta natural
Tabla 50. Ejemplo de recomendaciones dietticas en el sndrome nefrtico
Se debe recomendar una ingesta baja de sodio (2.000 mg/da) y una relativa restriccin hdrica y el uso de diurticos. Es necesario insistir en la
reduccin del consumo de colesterol y cidos grasos saturados para disminuir la hipercolesterolemia (Tabla 49).
Para la alteracin en el metabolismo del calcio y de la vitamina D se recomienda utilizar suplementos de calcio y vitamina D. Adems se recomienda
el mantenimiento de cifras de presin arterial menores a 125/75 mmHg.
Recuerda
En el sndrome nefrtico se pautar una dieta hiperproteica
(1-1,2 g/kg peso/da) y baja en colesterol.
8.4.3. Dieta en el trasplantado renal

Se recomienda dieta equilibrada. Reducir el aporte de sodio en pacientes
con hipertensin arterial o en tratamiento con glucocorticoides (Tabla 51).
Para instaurar una dieta, lo primero hay que tener en cuenta es la situacin
basal del paciente:
Sobrepeso, en este caso se debe partir de una dieta equilibrada pero
con control del peso.
Dislipidemia, adaptar la dieta con control de los cidos grasos que se
toman en la dieta.
Diabetes, se debe adaptar la dieta equilibrada al control glucmico del
paciente.
Hipertensin arterial, dieta equilibrada con control de sodio.
Insuficiencia renal. Se debe seguir una dieta reducida en protenas,
sodio, potasio y fsforo.
DESAYUNO
Leche semidesnatada
Descafeinado
Azcar
Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo Mara.
Fruta (pera)
MEDIA MAANA
1 infusin
Galletas tipo Mara
Mantequilla
Mermelada
Arroz blanco salteado

Pescado blanco en salsa
Pan blanco
Compota de fruta
8.4.4. Dieta en las litiasis de las vas urinarias

Quiz ms importante que la dieta, sea la adopcin de medidas generales
que eviten la formacin de nuevos clculos o el aumento de tamao de
los ya formados. Estas medidas son las siguientes:
Prevenir y tratar precozmente las infecciones urinarias.
Ingerir unos 3 l de agua al da para forzar la diuresis.
No consumir menos de 450 mg de calcio al da, aunque muchos de los
clculos contienen calcio.
Intentar modificar el pH de la orina, aunque la dieta tiene poca influencia en este hecho y es necesario recurrir a los frmacos.
Tal como se ha comentado, la influencia de la dieta no es muy importante.
Segn el tipo y la composicin de los clculos, las medidas a tomar son
diferentes:
En la litiasis rica, se debe alcalinizar la orina y mantener una dieta
pobre en purinas. En la litiasis de fosfato clcico, es conveniente acidificar la orina y evitar el exceso en el consumo de calcio. Muy importantes son las normas generales.
En las litiasis oxlicas, se recomienda la ingesta de alimentos ricos en
protenas y grasas (carnes, huevos y quesos), para acidificar la orina
con el fin de evitar que precipiten las sales de oxalato.
Recuerda
El 60-70% de las litiasis son de fosfato clcico; en stas se limitar
el consumo de calcio.
Los alimentos ms acidificantes son las grasas y las carnes, en general, mientras que frutas y verduras tienen caractersticas alcalinizantes y son importantes para algunos aspectos de la funcin renal. En consecuencia, ingiriendo una abundancia de uno o de otro es posible actuar sobre el pH de la orina.
Recomendaciones para la realizacin de la dieta

En general la alimentacin que se debe llevar es una alimentacin saludable y equilibrada, evitando los siguientes alimentos (Tabla 52):
DESAYUNO
Leche desnatada
Azcar
Descafeinado
Pan integral y aceite de oliva (1 cucharada de postre)
Fruta
COMIDA
MEDIA MAANA
Yogur desnatado y 1 fruta
COMIDA
MERIENDA
Infusin
Azcar
Pan tostado 1 rebanada de pan blanco
Ensalada variada
Carne magra con patatas cocidas
Pan blanco
Fruta natural
MERIENDA
Leche desnatada y galletas
CENA
Tabla 51. Ejemplo de recomendaciones dietticas en el trasplantado renal
Verduras a la plancha
Pescado azul a la plancha con guarnicin de ensalada de lechuga y escarola
Pan blanco
Fruta natural
CENA
Crema de verduras
Pescado a la plancha con zanahoria hervida
Pan blanco
Fruta natural
Tabla 52. Ejemplo de recomendaciones dietticas en las litiasis
513
ND
Embutidos y carnes grasas tipo cerdo o cordero.

La leche de eleccin ser semidesnatada o desnatada al igual que en
sus derivados tipo yogur.
Se desaconsejan los siguientes alimentos, por su alto contenido en
oxalato:
-- Acelgas, espinacas, coliflor.
-- Nuez, cacahuete, pasas.
-- Salvado, pimienta.
-- Bebidas de cola, t, chocolate.
-- Ciruelas, higos secos.
8.5. Dieta en la diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar
hiperglucemia como resultado de defectos en la secrecin de insulina,
en la accin de la insulina o en ambos. El incremento de esta patologa
en los ltimos aos es muy elevado y est en relacin con el aumento
del nmero de pacientes con obesidad. Se estima que son diabticos
alrededor del 6% de la poblacin espaola, y ms de la mitad lo desconocen.
8.5.1. Diagnstico y clasificacin de la diabetes

Diagnstico
Se establece en pacientes con (ADA, 2011):
Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en cualquier momento del da, junto con sntomas cardinales de diabetes.
Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/l).
Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de sobrecarga oral de glucosa con 75 g (SOG).
Nivel de HbA1c mayor o igual 6,5%.
En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo uno,
deben confirmarse repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la
misma prueba diagnstica.
Clasificacin
La diabetes se clasifica en los siguientes tipos:
Diabetes mellitus tipo 1: que cursa con destruccin de la clula del
pncreas y deficiencia absoluta de insulina.
Diabetes mellitus tipo 2: que cursa predominantemente con resistencia
a la accin de la insulina y cierta deficiencia en la secrecin de la misma.
Otros tipos de diabetes: secundarias a defectos genticos que afectan a la clula , lesiones pancreticas, frmacos, entre otros.
Diabetes gestacional: aparece durante la gestacin.
8.5.2. Cuidados de enfermera.

Manejo diettico
Para conseguir estos objetivos, su tratamiento se basa en cinco pilares:

Dieta alimenticia.
Ejercicio fsico.
Autocontrol analtico.
Frmacos.
Educacin en diabetes.
Caractersticas de la dieta
La terapia nutricional y el ejercicio constituyen dos de los pilares bsicos
en el tratamiento de la diabetes. La dieta ha de ser equilibrada, sana, y que
no requiera un coste econmico adicional.
Energa: el aporte calrico se calcular para mantener al paciente
en su peso ideal, es decir, en normopeso. Es importante reducir el
peso en los diabticos obesos, mediante la limitacin de la cantidad
de caloras y mantenerlo en aquellos diabticos de peso normal. La
mayora de los diabticos utilizan dietas entre 1.250 y 1.750 kcal, segn su grado de actividad fsica y el ejercicio que el paciente realice
normalmente.
Protenas: su aporte ha de ser similar al recomendado para el resto de la
poblacin sana, 0,8 g/kg peso/da. Suele corresponder a un 12-15% del
VCT de la dieta, manteniendo aporte de protenas animales y vegetales,
que deben ser la mitad de protenas animales y la otra mitad de vegetales (este hecho es lo deseable) aunque a veces sean ms de tipo animal.
Hidratos de carbono: son fundamentales para la dieta del paciente diabtico. El aporte ser similar al de la poblacin no diabtica,
55-60% del total energtico. Se aconseja sobre todo que sean hidratos
de carbono complejos de absorcin lenta, evitando los de absorcin
rpida (no sobrepasar el 10% del total de kcal/da sobre el total de la
ingesta diaria). Es tambin importante la distribucin de los glcidos
en cinco o seis tomas para lograr un buen control de glucemias.
Objetivos

Eliminar los sntomas y conseguir niveles de glucosa normales.

Prevenir y tratar las complicaciones agudas precozmente.
Evitar las hipoglucemias (bajadas de glucosa por debajo de 60 mg/dl).
514
Controlar los factores de riesgo cardiovascular y retrasar la aparicin de

complicaciones cardiovasculares: lpidos plasmticos y presin arterial.
Garantizar una nutricin adecuada y mejorar los hbitos alimentarios.
Promover el autocuidado.
Mejorar la calidad de vida del paciente diabtico.
Recuerda
Distribucin calrica de hidratos de carbono para diabticos:
Desayuno 15%.
Media maana: 10%.
Comida: 30%.
Merienda: 10%.
Cena: 25%.
Al acostarse: 10%.
Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calrico

total; menos de un 10% ser grasa saturada, entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturados. La ingesta de colesterol ser
inferior a 300 mg/da.
Fibra: las recomendaciones son similares a las de la poblacin no
diabtica (20-30 g/da). Es beneficiosa, ya que es capaz de reducir las
concentraciones de colesterol total y de LDL y tambin consiguen disminuir la hiperglucemia posprandial al disminuir la velocidad de absorcin de los glcidos.
Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos
de todos los grupos, no es necesario administrar suplementos. Slo
en caso de dietas muy hipocalricas, sera recomendable la toma de
suplementos.
Aporte de sal y agua: la sal debe ser tomada con moderacin y, si

existe hipertensin, se debe ser muy estricto. La ingesta hdrica debe
ser igual a la de la poblacin general.
Recuerda
Los HC de absorcin rpida no deben superar el 10% del total de kcal/da.
Alimentos especiales para diabticos: la mayora no ofrecen ventajas,

pues presentan las mismas caloras. Slo algunos edulcorantes o endulzantes artificiales como sacarinas, aspartamo y alimentos elaborados exclusivamente con este tipo de azcares.
Bebidas alcohlicas: evitar las que tienen alcohol y alto contenido en
azcar como cerveza, vinos dulces, sidras dulces, licores.
Se pueden tomar con moderacin, las que tienen alcohol y baja cantidad en azcar: whisky, vinos y jerez seco y sidra natural. Se consumir
siempre con las comidas y no ms de 30-40 g.
Las diferencias en cuanto a la actitud diettica en la diabetes mellitus tipo

1 y tipo 2 se resumen en la Tabla 53.
DESAYUNO
DIABETES
TIPO 1
ACTITUD DIETTICA
DIABETES
TIPO 2
Reduccin calrica
No
S (si tienen
sobrepeso)
Aumento del nmero de comidas

diarias
Generalmente no
Muy importante
No es fundamental,
manteniendo
la restriccin
del aporte calrico
Regularidad del aporte calrico

e ingestin de hidratos de carbono,
protenas y grasas da a da
Regularidad del porcentaje
de hidratos de carbono, protenas
y grasas en cada comida da a da
Importante
No es importante
Regularidad en el horario
Muy importante
No es importante
Ingestin extra de alimentos

al realizar ejercicio fsico
Imprescindible
No necesario
habitualmente
Tabla 53. Diferencias en la actitud teraputica entre la diabetes tipo 1

y la diabetes tipo 2
Los objetivos de la dieta son los siguientes:

Limitar la cantidad de azcares simples, es decir, los que se absorben rpidamente por el intestino, lo que provoca subidas rpidas de
la glucemia. El diabtico debe evitarlos o limitarlos en su consumo
diario.
Estos azcares son: todo tipo de azcar, miel, mermeladas, refrescos,
gelatinas, caramelos, chocolate, frutas en conserva, cerveza, vino dulce, tartas, pasteles, dulces.
La fruta fresca, zumos naturales sin azcar, compotas sin azcar, contienen azcares naturales as que para evitar subidas rpidas de la glucemia no se deben tomar en grandes cantidades en una sola comida.
Los alimentos ricos en fibras son muy aconsejables, pues la fibra no
se digiere, aporta volumen y enlentece el paso de la comida a travs
del estmago e intestino, disminuyendo la absorcin de hidratos de
carbono (azcares). Alimentos ricos en fibra son: pan integral, fruta
natural con piel, verduras frescas, verdura cocida, habas secas Se
recomiendan 40 g de fibra al da.
Recuerda
Se recomienda un consumo de fibra similar al resto de la poblacin:
40 g/da. La fibra soluble reduce la absorcin de colesterol y la glucemia
pospandrial.
El hecho de repartir la dieta en al menos 4-5 comidas diarias ayuda a

mantener el equilibrio de los niveles de glucosa en sangre. As se har
desayuno, media maana, comida, merienda, cena y un pequeo suplemento antes de acostarse (Tabla 54).
Es importante realizar las comidas a la misma hora pues contribuye a
un mejor control diabtico.
Leche desnatada
Sacarina
Descafeinado
Pan integral (50 g)
Aceite
Tomate
Naranja (puede ser en zumo)
MEDIA MAANA
Manzanilla
Galletas integrales 1 paquete
COMIDA
Lentejas con verduras

Bacalao en salsa de verduras
Yogur desnatado sabores
Pan integral
Manzanilla
Sacarina
Pan tostado 1 paquete
Queso de Burgos o fiambre de pavo
Pera
Lombarda con manzana.

Tortilla de patatas (1/2 racin)
Guarnicin ensalada de tomate
Pan integral
Manzana asada sin azcar
MERIENDA
CENA
Tabla 54. Ejemplo de recomendaciones dietticas en los pacientes

con diabetes
8.5.3. Aspectos individuales

de la dieta del paciente diabtico

Diabetes insulinodependiente: el horario de comidas y el reparto a lo

largo del da de los hidratos de carbono y las dosis de insulina deben
ser fijas y estar adecuadas a la actividad fsica o laboral del paciente. Es
necesaria una educacin diabetolgica para que el paciente sea capaz
de realizar las modificaciones necesarias segn su actividad.
Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: segn el frmaco que tenga prescrito, la dieta debe tener unos horarios ms o
menos fijos, aunque puede variar el aporte de hidratos de carbono.
Diabetes en tratamiento con dieta solamente: generalmente los pacientes son obesos y hay que controlar el nmero de caloras.
En todos los pacientes se recomienda ejercicio fsico diario de forma regular segn sus posibilidades (andar, correr, bicicleta, natacin). Sin
embargo, los pacientes insulinodependientes debern mantener una estricta monitorizacin de los niveles de glucosa antes, durante y despus
del ejercicio. Durante los periodos de ejercicio fsico de larga duracin se
515
ND
debe administrar suplementos energticos por el agotamiento de los niveles de glucgeno.

En cuanto a las dietas en situaciones especiales, hay que tener en cuenta
que en algunas situaciones en las que se altera la ingesta del paciente,
como en la fiebre o la aparicin de vmitos, el aporte de hidratos de carbono es fundamental, bien sea por va oral o, en caso de que no sea posible, por va parenteral.
8.6.2. Estenosis esofgica

Estos pacientes comienzan con una disfagia a slidos que, a medida que
va progresando la estenosis, se va transformando en disfagia a alimentos
triturados, para pasar a ser necesaria finalmente una dieta lquida. Cuando
la estenosis es total, ser precisa la realizacin de una gastrostoma para
salvar la obstruccin y se indicar una nutricin enteral por sonda.
8.6.3. Gastritis
8.6. Recomendaciones dietticas

en las enfermedades
del aparato digestivo
En las enfermedades del aparato digestivo se recomienda dieta lquida
completa, tal como aparece en la Tabla 55.
DESAYUNO
Trmix de leche semidesnatada + descafeinado + 2 paquetes de galletas
integrales
Sacarina o azcar
Compota de manzana o pera
MEDIA MAANA
Suplemento nutricional oral (calrico-proteico) para enriquecer la dieta
COMIDA
Trmix de verdura natural (patata + verdura tipo calabacn)
Trmix artificial de carne, pescado o huevo
En caso de que sea natural: carne, pescado o huevo y/o legumbres +
verduras + patata + caldo, hasta conseguir la textura adecuada
Compota, yogur o postre lcteo
MERIENDA
Igual que en el desayuno
CENA
Igual que en la comida
La gastritis es una inflamacin de la mucosa gstrica, que se puede observar con relativa facilidad en una gastroscopia, apareciendo irritacin de la
citada mucosa e incluso hemorragias subepiteliales. Se produce por malos
hbitos alimentarios, estrs, abuso de analgsicos, desrdenes autoinmunitarios, infeccin por Helicobacter pylori
Los alimentos que deben evitarse o tomarse muy de vez en cuando son:
Leche y derivados lcteos.
Carnes grasas, carnes fibrosas.
Embutidos grasos, vsceras, huevos duros, pescados en salazn y escabeche.
Pan fresco recin horneado.
Platos de legumbres que se preparan con alimentos grasos.
Verduras flatulentas (col, repollo, coles).
Fruta no madura y cruda. Evitar frutas cidas.
Grasas saturadas.
Caf, t
DESAYUNO
Manzanilla
Azcar
Pera
MEDIA MAANA
Manzanilla
Galletas 1 paquete
Tabla 55. Ejemplo de recomendaciones dietticas en las enfermedades

del aparato digestivo
8.6.1. Procesos patolgicos

de la cavidad bucal y la faringe
En todos los pacientes que puedan ingerir alimentos de una forma segura,
la alimentacin debe hacerse por va oral, realizando las modificaciones
necesarias en la consistencia de la dieta para adaptarla a las necesidades
del paciente. La alimentacin oral con dieta lquida completa est indicada en pacientes con incapacidad de masticacin y/o deglucin de slidos o pastosos, secundarias a alteraciones mecnicas o inflamatorias, por
ejemplo, en casos de mucositis o cirugas maxilofaciales.
La alimentacin oral con dieta pastosa estar indicada en pacientes con
disfagia a lquidos, la textura de estos alimentos ser de tipo pur. Son
pacientes con riesgo de broncoaspiracin, y en algunos casos incluso se
requiere la colocacin de sondas para evitar la desnutricin.
Cuando la alimentacin oral no es posible, no es recomendable o no es
segura, se indicar una nutricin enteral por sonda.
516
COMIDA
Sopa de arroz
Pollo sin piel 100 g
Guarnicin de pur de manzana
Pan tostado 2 paquetes
Fruta natural (no ctricos)
MERIENDA
Manzanilla
Azcar
Queso de Burgos
CENA
Pur de calabacn
Pescado blanco a la plancha
Pan tostado 1 paquete
Fruta natural
Tabla 56. Ejemplo de recomendaciones dietticas en gastritis

o de proteccin gstrica, til para dieta de proteccin del aparato digestivo
(fcil digestin)
La leche y lcteos no deben restringirse en el paciente que ha tenido un

brote ulceroso y ahora est en remisin, ya que las cantidades de alimen-
tos ricos en calcio tienen que restablecerse pronto. Al contrario que en la

gastritis que por la irritabilidad, y mientras no est curado el individuo,
hay que restringir su ingesta. La dieta ser similar a la recomendada para
la lcera gastroduodenal, pero evitando lcteos, pues en este caso stos
tienden a provocar el vmito.
8.6.4. lcera gastroduodenal

El objetivo de la dieta en esta patologa es aportar alimentos que neutralicen el cido clorhdrico y evitar aqullos que estimulen su secrecin. La dieta es til nicamente en el momento del brote ulceroso, pues actualmente
con los frmacos que hay disponibles, se facilita la cicatrizacin de la lcera,
permitiendo al paciente realizar una alimentacin prcticamente normal.
Dieta en el brote ulceroso

En los primeros das, el paciente debe permanecer en dieta absoluta e ir
iniciando la ingesta con lquidos:
Dieta en la primera fase: ser dieta lquida, tpicamente con pequeos volmenes.
Dieta en la segunda fase: dieta semilquida, con la introduccin de
huevos, leche, pastas, caldos
Dieta en la tercera fase: dieta blanda. Se permiten los siguientes alimentos, que sern pobres en grasas:
-- Carnes: tiernas y poco grasas.
-- Pescados: magros, hervidos.
-- Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas.
-- Lcteos.
-- Frutas: manzana, pera hervida
8.6.5. Enfermedad
por reflujo gastroesofgico
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como el movimiento anormal del contenido gstrico hacia el esfago. El mecanismo
antirreflujo fundamental es el nivel de presin del esfnter esofgico inferior (EEI).
Las medidas dietticas son las mismas para la hernia de hiato y para la
esofagitis.
El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas asociados al reflujo gastroesofgico, as como el riesgo de esofagitis y sus complicaciones. Las
modificaciones en la dieta pueden mejorar significativamente los sntomas secundarios al reflujo, por lo que se recomienda el tratamiento diettico en todos los pacientes.
Existen unos mecanismos higinicos y modificaciones en la dieta que hay
que tener en cuenta (EIR 08-09, 30):
Medidas higinicas:
-- Evitar el decbito despus de las comidas con el fin de facilitar el
vaciamiento del estmago.
-- Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas.
-- Evitar situaciones que puedan incrementar la presin intraabdominal (como obesidad, uso de ropas apretadas o cinturones).
- Evitar el consumo de tabaco.
- Realizar las comidas en pequeas tomas y frecuentemente.
(EIR 12-13, 49).
Medidas dietticas:
-- Se deben evitar los alimentos que producen disminucin de la presin del EEI, ya que stos facilitan el reflujo (Tabla 57) (EIR 07-08, 16).
-- Evitar los alimentos que producen irritacin de la mucosa gstrica
como el alcohol, ctricos, tomate, caf, etc. Son alimentos con gran
osmolaridad los que determinan los sntomas de pirosis.
La pirosis es la sensacin de dolor o quemazn que aparece en el esfago,

debajo del esternn, producido por la regurgitacin del cido gstrico y
que cuando se ingieren alimentos con una osmolaridad alta, se facilita dicho proceso de reflujo esofgico.
ALIMENTOS
PRESIN DEL EEI
Carminativos
Disminuye
Chocolate
Disminuye
Grasa
Disminuye
Proteinas
Aumenta
Hidratos de carbono
Sin cambios
Alcohol
Disminuye
Tabla 57. Efectos de los alimentos sobre la presin del EEI (EIR 10-11, 56)
8.6.6. Enfermedades de la vescula

y de las vas biliares
Se deben eliminar los alimentos muy ricos en grasas, puesto que se toleran mal (sobre todo los fritos y el chocolate). Hay que aconsejar que se
abstengan de hacer ingestas copiosas de grasa de forma aguda y evitar los
alimentos flatulentos.
8.6.7. Pancreatitis crnica

La pancreatitis crnica es una enfermedad en la cual se produce una alteracin progresiva de la glndula pancretica, con sntomas y signos tanto de
insuficiencia glandular exocrina como endocrina. La insuficiencia pancretica
exocrina se manifiesta por grados variables de maldigestin de los tres principios inmediatos, siendo la maldigestin de grasas la que se afecta con mayor
frecuencia y de forma ms precoz, dando lugar a la aparicin de esteatorrea.
Los compuestos que ms se pueden alterar son las hormonas insulina y
glucagn, relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono.
Las enzimas que pueden alterarse son la lipasa pancretica, principal enzima en el metabolismo de lpidos y que hidroliza los triglicridos, y las
enzimas proteolticas tripsina y quimotripsina responsables de gran parte
de la hidrlisis de las protenas.
Inicialmente se debe prescribir una dieta pobre en grasa y rica en protenas, de consistencia blanda, con ingestas de poco volumen (Tabla 57).
Prohibicin absoluta de alcohol (es la causa ms frecuente de pancreatitis crnica). Es importante asegurar un aporte de cidos grasos esenciales
para prevenir su deficiencia, as como suplementar con vitaminas y minerales, si es necesario.
En los casos graves, se pueden aportar grasas en forma de cidos grasos
de cadena media, ya que son ms hidrosolubles y no requieren apenas
sales biliares ni actividad de la lipasa para su absorcin.
517
ND
Fase 1
DESAYUNO
Manzanilla
Zumo de melocotn
MEDIA MAANA
Manzanilla
COMIDA
En un 40-90% de los pacientes puede existir intolerancia hidrocarbonada. Est descrita esta intolerancia en un elevado nmero de pancreatitis
agudas, por lo que hay que corregir con insulina, que tambin suele estar
alterada, el problema que surge con respecto a este principio inmediato.
Caldo vegetal desgrasado 250 cm3

Zumo de melocotn
Recuerda
En la pancreatitis se reducir el consumo de grasas y se eliminar el alcohol.
Se aportarn grasas en forma de triglicridos de cadena media.
MERIENDA
Manzanilla
CENA
Zumo de melocotn
Fase 2
DESAYUNO
Manzanilla
Zumo de melocotn
MEDIA MAANA
Manzanilla
COMIDA
Patatas hervidas 100 g
Compotas variadas
MERIENDA
Manzanilla
CENA
Caldo vegetal desgrasado 250 cm

Pescado hervido 50 g
Guarnicin de patata hervida 50 g
Compotas variadas
Fase 3
DESAYUNO
Manzanilla
Azcar
Pera madura
Existen tres fases en la enfermedad, con indicaciones dietticas diferentes:

Fase inicial: se aconseja una dieta blanda, evitando los lcteos porque
favorecen los vmitos.
Fase de estado: se recomienda dieta pobre en grasas.
Fase de resolucin: a medida que el paciente se va recuperando, el
apetito va aumentando y progresivamente se va ampliando la dieta,
evitando los alimentos de difcil digestin (alimentos ricos en grasas,
lcteos, alcohol, bebidas con gas, legumbres flatulentas, muy ricos en
fibra insoluble, picantes).
8.6.9. Hepatopata crnica

La cirrosis heptica es una de las enfermedades con ms prevalencia de
malnutricin, especialmente cuando la enfermedad est avanzada y presenta signos de descompensacin (ascitis, edemas, encefalopata, hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal).
En los primeros aos, el paciente est prcticamente asintomtico y, sin
embargo, pueden existir ya dficits nutricionales. La dieta ser variada,
equilibrada y sin restricciones.
El alcohol, como en cualquier enfermedad heptica, estar absolutamente
prohibido.
MEDIA MAANA
Manzanilla
COMIDA
8.6.8. Hepatitis agudas
Verdura cocida 100 g

Pollo sin piel 100 g
Arroz hervido
Compotas variadas
Manzanilla
Azcar
Pera madura
Sopa de fideos
Pescado hervido 100 g
Guarnicin de patata hervida
Compotas variadas
Recomendaciones nutricionales
en la cirrosis complicada

MERIENDA
Posteriormente, a medida que la enfermedad va progresando, se irn haciendo restricciones.
CENA
Tabla 58. Ejemplo de recomendaciones dietticas en pancreatitis

(fases 1,2 y 3)
518
El paciente debe ingerir en condiciones de cirrosis compensada, es decir, que no tenga un proceso agudo que le cambie la situacin, hasta
50 g de protena al da.
Frutas y verduras que aportan micronutrientes, as como mucha fibra
diettica y tambin antioxidantes.
Protenas, sobre todo de origen vegetal (como las que proceden de legumbres y soja), ya que las animales producen mucho amoniaco que
si no se consigue eliminar bien puede provocar alteraciones, como
encefalopatas.
Grasas insaturadas naturales, con el aceite de oliva a la cabeza, tambin otros aceites de semillas que son ricos en grasas poliinsaturadas.
Alimentos como aguacates, nueces, semillas de ssamo.
Zumos de frutas naturales, que ayudan a que se ingieran de forma ms
cmoda todos los nutrientes que existen en estas frutas y al paciente
le suele gustar ms.
Aparte de las recomendaciones generales, cabe destacar lo siguiente:

Cirrosis y retencin hidrosalina (ascitis y/o edemas): se indicar una
dieta hiposdica estndar, con el objetivo de conseguir un balance
hdrico negativo. En algunos casos, adems, se deber realizar restriccin hdrica.
Cirrosis con encefalopata heptica: la intolerancia a las protenas
convencionales se produce en los episodios de encefalopata aguda y
en algunos pacientes con encefalopata crnica.
Slo se tendr que modificar la dieta cuando la intolerancia sea manifiesta; en estos casos habr que hacer una restriccin proteica severa.
Se han propuesto suplementos de aminocidos de cadena ramificada
(leucina, isoleucina y valina) y pobres en aminocidos aromticos.
8.6.10. Alteraciones del ritmo intestinal

Dieta astringente
Indicacin
El objetivo es reducir al mximo la estimulacin de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del trnsito, con el fin de reducir el
nmero y el volumen de las deposiciones.
Las recomendaciones son las siguientes:
Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble porque estimulan el peristaltismo intestinal. Ciertos tipos de fibra soluble podran ser beneficiosos
(retardan el movimiento del intestino delgado). Este tipo de fibra existe
en casi todos los alimentos, pero en los que es ms abundante son avena,
papaya, ciruela, zanahoria, ctricos, judas, legumbres, manzana, pera
Dieta sin lactosa, puesto que puede existir un dficit de lactasa transitorio.
Reducir la ingesta de grasas (los alimentos grasos, sobre todo en exceso, dificultan el trnsito intestinal), pues adems de ralentizar el proceso de la digestin, son irritantes de la mucosa gastrointestinal.
Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo como caf, alcohol,
chocolate
Ingerir alimentos templados, para no acelerar el trnsito; tambin en
pequeas cantidades y hacerlo a menudo, pues grandes volmenes
tambin estimulan el peristaltismo.
Se recomienda abundante lquido (1,5-2 l/da) para evitar la deshidratacin.
La dieta consta de cuatro fases, segn la evolucin del cuadro (EIR
08-09, 101):
Fase 1: segn la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposicin hidroelectroltica por va parenteral. Si se decide
la va oral, es necesario un aporte de lquidos adecuado y reponer las
prdidas hidroelectrolticas.
Fase 2: se inicia el aporte de alimentos slidos, sobre todo hidratos de
carbono complejos (arroz, zanahoria), evitando grasas y fibras insolubles.
Fase 3: cuando vayan disminuyendo el nmero de deposiciones y stas sean ms consistentes, se irn introduciendo alimentos proteicos
(aquellos alimentos proteicos vegetales en los que se puede encontrar
fibra y adems poca grasa, como la soja, legumbres, y los de origen
animal con poca grasa, como fiambre de pavo, pollo, conejo).
Fase 4: se irn aportando purs de verduras, fruta madura sin hervir y
sin piel, y cuando la diarrea se haya resuelto, se empezarn a introducir
alimentos de una dieta equilibrada.
Dieta en el estreimiento
Gran parte de la poblacin aqueja este sndrome. Se deben cumplir unas
normas dietticas:
Realizar dieta rica en fibra para incrementar el peso de las heces y
reducir el tiempo de trnsito intestinal. La relacin insoluble:soluble
debe ser de 3:1. Los alimentos recomendados son: pan integral, cereales integrales, verduras, frutas con piel y hortalizas crudas.
Realizar ejercicio fsico y beber suficiente cantidad de lquido.
Adems de las pautas que vienen indicadas, se puede aadir:
Tomar algunas grasas, como aceite de oliva (una cucharada en ayunas)
que ayuden a lubricar el intestino.
Ingerir agua en ayunas, caliente o al menos templada, ya que favorece
el peristaltismo intestinal.
Masajear durante un buen rato la zona intestinal siguiendo la trayectoria del colon ascendente y descendente.
Tomar alimentos que potencien la secrecin de bilis, pues tiene un poder laxante. Tal es el caso de las grasas, alcachofas, naranjas en zumo
Favorecer una flora intestinal fuerte y abundante. Se puede reforzar
con la ingesta de probiticos y prebiticos.
No consumir alimentos o sustancias astringentes: caf, t, arroz, tabaco
Recuerda
Dieta astringente: fibra soluble.
Dieta para estreimiento: fibra insoluble.
8.6.11. Enfermedades intestinales

Dieta en la enfermedad celaca
Esta patologa se caracteriza por una inflamacin de la mucosa del intestino delgado como consecuencia de una intolerancia inmunolgica al gluten digerido, en sujetos genticamente predispuestos. Se produce sobre
todo en nios, aunque tambin se ocasiona en adultos.
El gluten es la fraccin proteica que se encuentra en el trigo y otros cereales.
Tiene varios componentes proteicos, de los cuales la gliadina es la responsable del dao intestinal. Produce una atrofia de la mucosa intestinal, con malabsorcin, diarrea, esteatorrea, prdida de peso y retraso del crecimiento.
El tratamiento consiste en una dieta exenta en gluten. Se debe excluir de
la dieta cualquier derivado de los siguientes granos: trigo, cebada, centeno
y avena. El arroz y el maz (y el mijo) no lo contienen. El problema es que el
gluten se utiliza mucho en la fabricacin de alimentos, conservas, congelados, embutidos, etc., y no siempre est documentado en los etiquetados.
En la primera semana se debe tomar una dieta sin gluten, lactosa, sacarosa
y fibra, as se disminuyen los sntomas gastrointestinales y la prdida de macro y micronutrientes, lo que facilita la recuperacin clnica y la integridad
de la mucosa. Se ha de insistir en la frecuencia de alimentacin en estos
pacientes, debido a la reduccin del rea total de la superficie del epitelio de
la mucosa intestinal donde estn, precisamente, los elementos celulares enterocitarios, que son los responsables de la digestin de superficie de glcidos y protenas de la dieta y de la absorcin de los diferentes nutrientes.
Se debe fraccionar la ingesta en pequeas porciones, varias veces al da,
para no crear excesos de sustratos que, al ser transformados por la mi-
519
ND
croflora bacteriana intestinal, dan lugar a la aparicin de diarreas u otros

trastornos capaces de comprometer an ms el estado nutricional del paciente o descompensarlo nutricionalmente.
Intolerancia a la lactosa
Se define como el conjunto de sntomas intestinales que sigue a la ingestin de lactosa en un sujeto con dficit de la enzima lactasa. Sus sntomas
son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea, que aparecen entre
minutos y horas despus de la ingestin de lactosa, siendo debidos a que
la lactosa que queda en la luz intestinal atrae agua y llega al intestino
grueso, donde es sometida a la fermentacin por las bacterias del colon.
8.7.2. Recomendaciones nutricionales

El tratamiento consiste en la supresin de la leche y sus derivados de la

dieta. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes presentan una intolerancia parcial, siendo capaces de tolerar ciertas cantidades de lactosa.
No todos los derivados lcteos son mal tolerados, como los yogures y los
quesos curados, que contienen pequeas cantidades de lactosa. Este trastorno puede ser transitorio, por lo que hay que hacer pruebas de tolerancia cada cierto tiempo.
Intolerancia a otros disacridos
La maltosa y la sacarosa precisan tambin de otras disacaridasas (maltasa

y sacarasa, respectivamente) cuya ausencia causa tambin dolor abdominal y diarrea.
8.7. El paciente oncolgico.

Recomendaciones dietticas
que se sintetice glucosa a partir de lactato, con un gasto energtico

muchsimo mayor.
Factores dependientes del tumor, como la segregacin de sustancias
anorexgenas o lipolticas.
Energa: se recomiendan, en lneas generales, al menos 30-35 kcal/kg/da

(variable segn el paciente), que pueden aumentarse en casos de desnutricin importante, fiebre o complicaciones.
Protenas: aportar entre un 17-20% del VCT, aproximadamente 1,21,5 g/kg peso/da.
Hidratos de carbono: el tumor consume una alta tasa de glucosa,
dado que es su aporte energtico principal, por lo que hay que continuar su aporte para evitar que la forme a travs de otros sustratos, ya
que aumenta el gasto energtico.
Grasas: puede ser el mejor aporte energtico, excepto en tumores
que se relacionan con el consumo de las mismas. Algunos autores recomiendan que las grasas representen el 30-50% de las caloras no
proteicas de la dieta.
Vitaminas y minerales: parece que las vitaminas antioxidantes y algunos
minerales como el zinc y el selenio tienen cierta actividad protectora.
Recuerda
El paciente oncolgico requiere un incremento del aporte calrico y
proteico (1,2-1,5 g/kg peso/da) y aumento del consumo de hidratos
de carbono y grasas (30-50%).
8.7.1. Alteraciones fisiopatolgicas
Los objetivos son los siguientes:

Evitar la desnutricin y sus complicaciones.
Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplsico y facilitar su eficacia.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
El enfermo oncolgico es un paciente con riesgo de sufrir desnutricin.

El cncer va a interferir en el proceso de la nutricin, en mayor o menor
medida, dependiendo de la localizacin y del tipo del tumor y de lo avanzado de la enfermedad. A esto hay que aadir los efectos del tratamiento antineoplsico, que interfiere con el proceso alimentario. De hecho, la
malnutricin energtico-proteica se considera el diagnstico secundario
ms frecuente en estos pacientes y un factor de riesgo de mortalidad.
Las recomendaciones generales son:

Mantener una adecuada ingesta de agua.
Aumentar el consumo de frutas y verduras.
Consumir alimentos ricos en fibra.
Limitar el consumo de alimentos ahumados.
El mejor momento para ingerir alimentos es en el desayuno (EIR 1213, 46).
Habitualmente, la desnutricin (caquexia cancerosa) se manifiesta con

anorexia, astenia y una prdida de peso superior al 10% del peso habitual,
y se debe a los siguientes factores:
Disminucin en la ingesta (anorexia por el propio tumor, quimioterapia).
Aumento del gasto energtico en reposo en algunos tipos de cncer.
Efectos ocasionados tras resecciones quirrgicas.
Las alteraciones del metabolismo intermediario abarcan los tres principios inmediatos: est aumentado el catabolismo proteico y existe
una falta de adaptacin a la disminucin crnica del aporte proteico,
lo que lleva a una prdida constante de masa proteica. Est aumentada la liplisis, con incremento de los triglicridos circulantes, y disminuida la lipognesis y la lipoproteinlipasa, ocasionando deplecin
de masa grasa subcutnea con hipertrigliceridemia. Sobre las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, se produce resistencia a la insulina y aumento de la neoglucognesis con disminucin
de glucgeno y aumento del consumo de glucosa, lo que favorece
520
8.7.3. Modificaciones en la dieta

segn los distintos sntomas
del paciente oncolgico
Anorexia y saciedad precoz

Modificar el horario, ofreciendo comidas ms completas en horas de

mayor apetito, fraccionar el resto de las tomas.
Aumentar el aporte de alimentos de mayor densidad calrica y de fcil
digestin.
Ofrecer bebidas ricas en energa y/o protenas fuera del horario de comidas.
Si existe saciedad precoz, evitar alimentos flatulentos y ricos en fibra y
adaptar el contenido en grasa.
Si es necesario, se pueden usar suplementos alimentarios.
Nuseas y vmitos
Enteritis rdica
Se produce como consecuencia del tratamiento, en concreto con la radioterapia abdominoplvica y con la quimioterapia. Se debe:
Suprimir aporte de fibra insoluble. Aadir fibras solubles.
Evitar comidas voluminosas y los estimulantes como el caf y el chocolate.
Evitar grasas y fritos, promoviendo el aporte de alimentos cocidos de
fcil digestin.
Aporte adecuado de agua y electrlitos.
Evitar alimentos que puedan causar nuseas, como cidos, grasas y

una excesiva condimentacin.
No comer en momentos en los que se tengan nuseas.
Ingerir alimentos fros.
Comer poco y fraccionado. Comer despacio.
Evitar lquidos durante las comidas para evitar la distensin gstrica.
Comer en reposo y semiincorporado.
Eludir la coincidencia de las comidas preferidas con el tratamiento quimioterpico.
Modificaciones del gusto y del olfato
Proctitis rdica
La disminucin del sabor o hipogeusia y la perversin de los sabores o disgeusia, que se acompaan a veces de alteraciones en el sentido del olfato,
pueden aparecer durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia
o a veces son manifestaciones del cncer avanzado.
Se trata de la inflamacin del recto como consecuencia de la radioterapia.

Es recomendable:
Disminuir el aporte de fibras.
Desaconsejar alimentos flatulentos.
Asegurar un buen aporte hdrico.
Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo.
Se recomienda:
Modificar el sabor de los alimentos.
Potenciar el consumo de los alimentos cidos.
Beber lquidos para diluir el mal gusto.
Son preferibles los alimentos fros.
8.8. El paciente
con infeccin por VIH
Disfagia y mucositis
La inflamacin de las membranas mucosas produce ulceraciones que imposibilitan la deglucin por el dolor. Es recomendable:
Supresin de alimentos irritantes o duros.
Modificacin de la textura de los alimentos, hacindolos suaves y pastosos.
Fraccionamiento en mltiples tomas.
Ingerir los alimentos a temperatura ambiente o fros: aligerarn el dolor.
Conseguir una buena hidratacin.
Utilizar anestsicos o analgsicos antes de las comidas.
Usar pajitas, si es necesario.
Xerostoma y saliva espesa (mucus)

La xerostoma o sequedad de boca est causada por hiposialia o trastornos de la mucosa secundarias a radiaciones, infecciones o frmacos. Entre
las recomendaciones hay que destacar:
Aumentar el aporte de lquidos y mantener la boca hmeda.
Ingerir alimentos con lquidos para favorecer la deglucin.
Utilizar alimentos blandos.
Estimular la secrecin de saliva con chicles, caramelos cidos
En caso de saliva espesa, aconsejar zumo de limn y lquidos calientes,
excepto si existe mucositis.
Estado dentario
Si existen caries o faltan piezas, se aconseja evitar azcares, consumir alimentos tibios y mantener la higiene bucal.
Estreimiento

Recomendar una ingesta adecuada de lquidos.

Evitar alimentos astringentes.
Favorecer el peristaltismo intestinal con bebidas tibias en ayunas.
Tomar alimentos ricos en fibras insolubles: cereales integrales, ciruelas
8.8.1. Malnutricin y SIDA

La inanicin constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infeccin por VIH y la prdida de peso se ha sealado como
uno de los factores pronsticos en el SIDA. Este deterioro influye en la funcin inmunitaria y es causa del empeoramiento de la calidad de vida de
estos pacientes.
La causa principal de la inanicin y la prdida de peso es la anorexia, cuyo
origen es multifactorial. Otros factores que pueden influir son: la disfagia,
las nuseas y vmitos, la debilidad, la astenia y la fiebre, entre otros.
Todo ello ocasiona dficits nutricionales representados por una prdida
de masa celular y dficit de algunos micronutrientes. Asimismo, se produce una disminucin de las protenas circulantes y prdida de la masa
muscular provocando cierta debilidad en el paciente.
En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorcin,
que agrava el cuadro de prdida de peso.
La fiebre tambin puede contribuir al incremento del gasto energtico,
aumentando las necesidades.
8.8.2. Objetivos nutricionales

En estos pacientes es necesario:
Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes necesarios para un
correcto estado nutricional.
Promover un estado de nutricin ptimo para favorecer el funcionamiento del sistema inmunitario y as reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas.
Evitar la prdida de peso y preservar la masa magra.
Evitar los dficits de micronutrientes.
521
ND
Optimizar las respuestas a la medicacin y a las terapias que se practican.

Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Necesidades nutricionales
Varan segn el periodo de enfermedad en el que se encuentre el paciente
(asintomtico, infeccin grave, etc.):
Energa: se necesitan al menos 40-50 kcal/kg peso/da, dependiendo
del paciente, y si se requiere ganancia de peso, pueden aumentarse.
Lpidos: es necesario tener cuidado con los pacientes con hipertrigliceridemia. Si existe malabsorcin, se pueden aportar en forma de MCT.
Protenas: para preservar la masa muscular, se requiere un aporte mayor del normal (1,5-2 g/kg/da) y dependiendo del catabolismo aadido, la cantidad puede aumentar a 2,5 g/kg/da. Parece que la arginina
y otros nucletidos pueden desempear un papel importante en el
metabolismo proteico.
Vitaminas y minerales: es muy frecuente el uso de suplementos en
estos pacientes. En estadios iniciales de la enfermedad pueden detectarse dficits de micronutrientes, que se han relacionado con la
522
progresin de la enfermedad. Los ms estudiados son los dficits de

carotenos y de vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina, vitamina
B12, zinc, selenio y cobre. No obstante, los estudios son contradictorios.
La clnica de pacientes con SIDA se asemeja en muchos aspectos a la que
presentan los pacientes oncolgicos, pudiendo dificultar su alimentacin.
Van a presentar anorexia, vmitos, lesiones bucales por Candida, mucositis, esofagitis y disfagia, diarrea
Recuerda
El paciente enfermo de SIDA requiere un incremento tanto del aporte
calrico en 40-50 kcal/kg peso/da, como del aporte proteico
en 1,5-2,5 g/kg peso/da.
Las pautas dietticas a seguir en estos pacientes son iguales a las ya expuestas en el Apartado 8.7. El paciente oncolgico. Recomendaciones dietticas.
09
9.1. Obesidad
TEMA
Se considera obesidad el aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. La valoracin de la

obesidad se establece a partir del IMC (ndice de masa corporal), que se calcula a partir del peso y talla del
individuo (IMC = Peso kg/Talla2 m). Segn la Clasificacin de la OMS, se considera obesidad a partir de un
IMC mayor o igual 30 kg/m2 (Tabla 59).
Segn el patrn de distribucin de la grasa corporal, se puede dividir la obesidad en androide y ginoide:
Obesidad androide o central: se acumula grasa a nivel visceral y se caracteriza por un ndice cintura/
cadera elevado. Es propia del hombre, aunque cada vez hay ms mujeres con este tipo de obesidad. Se
considera un factor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologas tales como diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin, hiperlipidemias y aterosclerosis.
Obesidad ginoide: tpica de la mujer; se acumula la grasa en las caderas. Suele dar problemas de tipo
mecnico o deambulatorios (artrosis de rodilla o columna, varices).
Otro tipo de clasificacin, aunque se utiliza menos, es la de Hirsch, que diferencia entre (EIR 11-12, 28):
Obesidad hiperplsica: de inicio en la infancia o en la adolescencia. Se asocia a un peor pronstico ya
que condiciona la existencia de obesidad en la edad adulta. En este tipo de obesidad se produce un
aumento de adipocitos a causa de una sobrealimentacin en esos momentos de la vida.
Obesidad hipertrfica: de inicio en la edad adulta. En este caso, los adipocitos acumulan mayor cantidad de grasa, aunque no aparecen nuevas formaciones de clulas de tejido adiposo.
Obesidad mixta: asociacin de los dos tipos anteriores, existe un mayor nmero de adipocitos con
mayor cantidad de grasa en su interior.
9
Valoracin
y cuidados
a personas
con problemas
alimentarios
Los adipocitos cuentan con una gran capacidad de almacenaje de lpidos, pero este fenmeno, que hemos
denominado hipertrofia, no es infinito; cuando las clulas adiposas no aceptan ms cantidad de grasa, se
formarn nuevas clulas a partir de preadipocitos precursores, es decir, el tejido adiposo se hiperplasia, lo
cual tiene una importante repercusin, sobre todo, en las obesidades de la niez y la adolescencia. En los
adultos, aunque la hipertrofia predomina sobre la hiperplasia, no es exclusiva.
COMIT DE EXPERTOS DE LA OMS

< 18,5
Bajo peso
18,5-24,9
Normal
25-29,9
Sobrepeso
30-34,9
Obesidad grado I
35-39,9
Obesidad grado II
40
Obesidad grado III o mrbida

CLASIFICACIN DE GARROW
25-29,9
Obesidad grado I o leve
30-39,9
Obesidad grado II o moderada
40
Obesidad grado III o grave
Tabla 59. Clasificacin del exceso de peso segn el ndice de masa corporal (IMC)
Existe una serie de alteraciones asociadas a la obesidad que se conocen como comorbilidad. Este riesgo de
sufrir complicaciones y mortalidad precoz est directamente relacionado con la clase/grado de obesidad
que se padezca. Las tablas que siguen clasifican el riesgo en relacin al IMC (Tabla 60) y en referencia al sexo
y al permetro de cintura (Tabla 61) (Consenso SEEDO, 2007).
OBESIDAD
CLASE
RIESGO KLEIN
RIESGO KRAL
Sobrepeso
IMC 25,0-29,9
Aumentado
Aumentado
Grado/clase I
IMC 30,0-34,9
Alto
Moderado
Grado/clase II
IMC 35,0-39,9
Muy alto
Grave/severo
Grado/clase III
IMC 40
Extremadamente alto
Muy grave/muy severo
Tabla 60. Riesgo de comorbilidad segn expertos del National Institute of Health (Klein, 2001; NIH, 1998) y Kral,
(2001) (EIR 09-10, 79)
Preguntas EIR
EIR 11-12, 28
EIR 09-10, 79
523
IMC (kg/m2)
RIESGO RELATIVO A PARTIR

DEL PERMETRO DE LA CINTURA
Hombres 102 cm
Hombres > 102 cm
Mujeres 88 cm
Mujeres > 88 cm
PESO NORMAL
18,5 - 24,9
Ninguno
Ligeramente
aumentado
SOBREPESO
25,0 -29,9
Ligeramente
aumentado
Aumentado
30,0 -34,9
Aumentado
Alto
35,0 -39,9
Alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
OBESIDAD
OBESIDAD
MRBIDA
40
Tabla 61. Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que

confiere el exceso de peso y la distribucin del tejido adiposo. Consenso
SEEDO, 2007 (EIR 09-10, 79)
9.1.1. Recomendaciones dietticas

en la obesidad
Objetivos generales

Disminuir la masa grasa, manteniendo la masa magra.

Mantener la prdida de peso lograda y prevenir ganancias futuras.
Mejorar la calidad de vida del paciente.
Corregir las alteraciones del patrn alimentario, si existen.
Evitar complicaciones (respiratorias, hepatobiliares, disminuir factores
de riesgo cardiovascular, mejorar autoestima).
El abordaje teraputico debe ser global, modificando la dieta, aumentando la actividad fsica y fomentando el abandono de costumbres previas.
En resumen, hay que realizar un cambio en los hbitos de vida. En algunos
casos es necesaria la utilizacin de frmacos o el empleo de ciruga baritrica.
Objetivos de la dieta
Antes de establecer un plan teraputico nutricional, se debe conocer cules son los hbitos alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia
clnica. Generalmente, se basa en una modificacin cuantitativa y cualitativa de los nutrientes para que la dieta sea cuantitativamente restringida y
cualitativamente equilibrada.
El paciente ha de perder peso de forma moderada y progresiva, de 0,5-1 kg
por semana, dependiendo de la actividad fsica y del IMC de partida. Es
importante plantear objetivos individuales.
No se debe establecer una dieta demasiado restrictiva, puesto que conlleva
una prdida de masa magra, y adems una mayor frecuencia de abandono.
Modificaciones de la dieta
Se recomendar una alimentacin hipocalrica equilibrada y variada, repartida en cinco comidas al da (una sola comida hace aumentar ms la
lipognesis que si esa misma racin se divide en varias veces), con una
ingesta abundante de lquidos y fibra.
Desde el punto de vista energtico, la restriccin ser de alrededor del
40% respecto al aporte energtico diario habitual (entre 500 a 1.000 kcal/
da), lo que supondra una prdida ponderal de 0,5-1 kg/semana, repre-
524
sentando un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial en un plazo

de seis meses.
Por ejemplo si una persona consume diariamente una dieta de 2.500 kcal,
tendr que reducir 1.000 kcal, que es un 40% de 2.500. Se le pautar una
dieta de 1.500 kcal/da.
Esta limitacin energtica no debera constituir un aporte calrico inferior
a 1.200-1.600 kcal/da en varones y 1.000-1.200 kcal/da en mujeres. Los
pacientes que sigan dietas con menos de 1.500 kcal pueden tener dficit
de algunos micronutrientes como zinc, hierro, magnesio o vitaminas del
grupo B, por lo que en estos pacientes es aconsejable aadir un complejo
vitamnico.
La composicin de esta dieta saludable consta de:
Hidratos de carbono: 55-60% del total de caloras (nunca inferior a
100 g/da, pero evitando los hidratos de carbono simples, y con un
aporte diario de fibra entre 25-30 g). Alimentos de libre consumo son
frutas y vegetales. Hay que limitar segn la gravedad de la obesidad:
cereales, legumbres y grano integral.
Grasas: 25-30% del total de caloras. En cantidad inferior a 10% saturada, de 15- 20% cidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva) y el
resto de poliinsaturados.
Protenas: 12-15% del total de caloras (predominantemente de alto
valor biolgico: son preferibles las carnes blancas (aves de corral y conejo), pues las carnes rojas deberan limitarse su consumo a una vez
por semana, pescado (cuatro veces por semana, dos de ellas con pescado azul), huevos y lcteos desnatados.
En el caso de que la reduccin calrica deba ser superior al 40%, el aporte
proteico podr ser incrementado a un 20% del valor calrico total de la
dieta, que corresponde a 1g/kg peso/da, con gran proporcin de protenas de alto valor biolgico. Se debe mantener un 55-60% de caloras en
forma de hidratos de carbono, lo que permitir reducir el aporte de grasa,
porque al aumentar la protena y mantener los hidratos de carbono en
valores normales hay que reducir la cantidad de grasa.
Es importante evitar los azcares solubles y los cidos grasos saturados,
sustituyndolos por insaturados para favorecer el perfil lipdico.
Prevencin de la obesidad
El mejor tratamiento de la obesidad es su prevencin. En el desarrollo de
la obesidad intervienen muchos factores genticos, metablicos, hormonales y, sobre todo, ambientales, que son los que es posible modular. Insistir en el abandono del sedentarismo y realizar ejercicio fsico de forma
regular, a la vez que realizar una dieta equilibrada, son las mejores armas.
Para prevenir la obesidad es recomendable seguir las pautas:
Consejos para una buena alimentacin:
-- Elegir alimentos con poca grasa.
-- Reducir el consumo de azcar.
-- Repartir la alimentacin en cinco comidas al da: desayuno, media
maana, comida, merienda y cena.
-- No alternar periodos de ayuno con comidas abundantes.
-- No comer entre comidas.
-- Comer sentado, despacio y masticar muy bien los alimentos. Dar
bocados pequeos, con pequeas cantidades.
-- Entre bocado y bocado hay que dejar los cubiertos sobre la mesa.
-- Comer en un lugar concreto, no hacelo caminando, ni en lugares
improvisados o de paso.
TEMA 9. Valoracin y cuidados a personas con problemas alimentarios
-----
-----
--
Mientras se come no se debe realizar otras actividades: leer, ver la

televisin.
Disminuir el consumo de carnes rojas y aumentar el de pescados.
Consumir verduras y hortalizas en abundancia.
Tomar de dos a tres piezas de fruta al da. Evitar aqullas con abundante contenido en azcar: pltano, uvas, higos, cerezas, nsperos,
chirimoyas
Beber abundante agua, entre 1,5 y 2 litros al da.
Evitar o limitar el consumo de alimentos fritos o cocinados con excesiva grasa.
Esconder los alimentos ricos en caloras.
Tener a mano tentempis saludables: verduras, lcteos desnatados, fruta
--
--
Consejos para realizar la compra:

-- Comprar sin tener hambre y con la lista hecha previamente.
-- Visitar con frecuencia la tienda ya que despierta menos inters por
las novedades o diseos atractivos.
-- Evitar platos preparados o precocinados.
Consejos para preparar la mesa:
-- Retirar toda la grasa visible de las carnes o la piel del pollo antes
de cocinarla.
-- Utilizar formas de cocinar sencillas, que no requieran mucho aceite: plancha, grill, horno, microondas.
-- La coccin al vapor con la olla a presin permite cocinar con poca
agua y se preservan todas las propiedades de los alimentos.
-- Para cocinar carnes y pescados envolverlos en papel de aluminio
(papillote), as se cocinan en su propio jugo, conservndose tiernos y gustosos, sin necesidad de aadirle grasa.
-- Los estofados se prepararn con antelacin, dejarlos enfriar en la
nevera y retirar la capa de grasa con una cuchara o esptula. De
esta manera conserva el sabor sin apenas grasa.
DESAYUNO
Leche desnatada
Sacarina
Descafeinado
Pan integral 40 g
Aceite de oliva (1 cucharada de postre)
Kiwi
MEDIA MAANA
Manzanilla.
1 fruta
COMIDA
Verduras a la plancha
Pescado azul a la plancha
Pan integral 20 g
Fruta natural
MERIENDA
Yogur desnatado
Sacarina
1 fruta
CENA
Sopa de verduras
Tortilla francesa
Pan integral
Fruta natural
Tabla 62. Ejemplo de recomendaciones dietticas en la obesidad
--
Cuando se elaboren vinagretas, invertir la proporcin habitual de

tres partes de aceite por una de vinagre a tres partes de vinagre
por una de aceite. Para que el sabor no sea tan cido se debe utilizar vinagre de sabores (de manzana, de frambuesas, etc.).
Si se precisa utilizar alguna salsa para aadir a una ensalada puede
utilizar yogur natural desnatado, rebajado con zumo de limn. Se
bate bien y se queda una crema suave y baja en caloras. Tambin
se puede probar con salsa de soja. Aadindole alguna especia o
hierba aromtica.
Para preparar salsas de leche o queso se puede utilizar leche desnatada o queso tipo parmesano, que contiene menos caloras y es
ms aromtico. En la preparacin de la salsa bechamel emplear
aceite de oliva o margarina baja en caloras y leche desnatada.
En la confeccin de algunos platos que requieran salsa mahonesa,
seleccionar las que son bajas en caloras.
No es conveniente comprar salsas comerciales porque suelen contener grasas ocultas.
La Tabla 61 recoge a modo de ejemplo, las recomendaciones dietticas

para las personas obesas
9.2. Trastornos
del comportamiento alimentario
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) engloban unas enfermedades de origen psicolgico que suponen graves consecuencias para la
salud de las personas que las padecen. Afectan principalmente al sexo
femenino, y dentro de ste a aquellas mujeres de menor edad o de edad
ms cercana a la adolescencia, y en pases desarrollados.
9.2.1. Clasificacin
Los TCA se pueden dividir en tres grandes grupos de patologas:
Anorexia nerviosa: es la prdida de peso con curso de desnutricin grave en la que el tratamiento es la normalizacin del patrn
alimentario. Existen dos tipos de anorexia segn la clasificacin del
DSM-IV:
-- Anorexia nerviosa purgativa: en la que existen atracones y purgas pero un bajo peso del paciente, adems de que durante el da
el paciente restringe la ingesta. Puede realizar una alta actividad
fsica y otros mtodos de compensacin.
-- Anorexia nerviosa restrictiva: el paciente disminuye la ingesta
durante el da hasta casi realizar periodos de inanicin. No utiliza
mtodos purgativos ni compensatorios, aunque s puede llevar a
cabo ejercicio fsico extremo.

Bulimia nerviosa: tiene unas caractersticas similares a la anorexia

pero las diferencia el IMC. En este caso, los pacientes tienen un comportamiento ante la comida que es de tipo compulsivo, suelen tener
oscilaciones de peso, segn el estado anmico que tengan, y un miedo
terrible al aumento de peso. Adems el DSM-IV las diferencia segn las
actividades compensatorias que realiza el paciente:
-- Bulimia nerviosa purgativa: el paciente realiza actividades compensatorias tales como uso de laxantes, diurticos, purgas, comer
de manera muy compulsiva y siempre a escondidas (ya que siente
vergenza)
525
ND
Trastornos del comportamiento alimentario no especfico (TANE): el ms frecuente

de este tipo es el conocido como trastorno
por atracn, que consiste en presentar, al
menos durante 6 meses, dos veces por semana episodios de atracn sin episodios
compensatorios. Suelen estar ligados a situaciones lmite laborales, de estrs o emocionales y se acompaan de sentimientos
de culpabilidad, vergenza y depresin.
9.2.2. Etiopatogenia
Los factores que influyen en las diferentes enfermedades que componen los TCA son mltiples. Figura 12. Tratamiento de la bulimia nerviosa
Algunos de ellos son modificables, pues dependen de factores ambientales, sociales o fsicos, mientras otros no son mo9.2.4. Tratamiento
dificables, ya que dependen de factores genticos.
En el mbito nutricional se distinguen los tratamientos segn la patologa:
Algunos de los factores ms importantes son:
Anorexia:
Edad: a menor edad, mayor predisposicin a presentar la enfermedad.
-- Conseguir el mnimo peso adecuado para mantener un estado vital ptimo, cercano a un IMC superior a 18.
Sexo: las mujeres, como ya se ha comentado, tienen una mayor predisposicin gentica a presentar la enfermedad. Tambin es cierto que al-- Reorganizar las ingestas de los pacientes, normalizando patrones
gunos de los factores modificables pueden afectar ms al sexo femenino.
de conducta y eliminando conductas compensatorias.
Sociedad: la sociedad puede generar una mayor influencia en estos
-- Normalizar la actividad fsica de los pacientes.
pacientes, al igual que la moda, la esttica o las tendencias. Aunque
esto no es lo principal, s es un factor que puede afectar. Lo mismo
Bulimia: igual que en la anorexia pero evitando fluctuaciones de
ocurre con la insatisfaccin personal, en el caso de que el paciente
peso, acercndolo a un normopeso, y evitando conductas compentenga una baja autoestima.
satorias (Figura 12).
El entorno social y familiar en el que el paciente se mueve, tanto por
TANE: lo mismo que en los otros trastornos pero, en este caso, mejoexceso como por defecto, puede influir. A veces la misma familia generando el peso corporal y los patrones de ingesta, e incorporando hra una presin sobre el paciente que puede resultar negativa, ya que el
bitos saludables.
miedo a que los pequeos cojan mucho peso puede repercutir en que
en un futuro esa preocupacin sea negativa.
En muchos casos, si la educacin nutricional no es suficiente, es preciso
Por ltimo, entre los factores internos al paciente, y que existen per se,
pautar un suplemento nutricional oral. En el caso de que esto tampoco cuestn aqullos que dependen de la gentica y que se encuentran en
bra las necesidades del paciente, lo ms seguro es que el paciente sea inconstante estudio.
gresado y si existe una negativa a la ingesta o incluso un riesgo vital, en muchos casos se plantea la opcin de pautar una nutricin enteral por sonda.
9.2.3. Consecuencias
Estas enfermedades tienen consecuencias muy graves, desde un bajo peso
hasta incluso el exitus. Dependiendo de la cronicidad de la enfermedad, de
los aos de evolucin y de la gravedad de la sintomatologa presentada, las
consecuencias que presentar sern mayores o menores. Estas consecuencias se pueden dividir segn la parte del organismo a la que afecte:
Consecuencias analticas: anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Elevacin de las enzimas pancreticas e hgado graso. Hiponatremia,
hipopotasemia e hiperaldosteronismo en aquellos pacientes con muchos vmitos y abuso de laxantes y diurticos. Aumento de la creatinina y la urea, as como descenso del filtrado glomerular.
Consecuencias odontolgicas y dermatolgicas: erosin del esmalte
(sobre todo en pacientes que tengan vmitos muy acusados, como en
la bulimia nerviosa purgativa), sensibilidad, decoloracin y cada de piezas. En cuanto a la piel, descamacin, uas quebradizas y cada de pelo.
Consecuencias ginecolgicas: amenorrea y, con ello debido al dficit
del transporte de hormonas y calcio, osteoporosis y osteopenia.
Consecuencias cardacas: hipotensin, prolapso de la vlvula mitral,
bradicardia y, como consecuencia de la hipopotasemia, incluso la
muerte.
526
9.3. Desnutricin
La desnutricin se define como cualquier trastorno de la nutricin. Puede
deberse a una dieta desequilibrada o insuficiente o a un trastorno de la
asimilacin de los alimentos.
Para valorar la desnutricin en un paciente se utiliza el algoritmo MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool); es un formato de evaluacin til
en la identificacin de adultos desnutridos o con riesgo de desnutricin y ha sido usado tanto en hospitales como en comunidades.
Este formato de evaluacin considera los siguientes componentes:
ndice de masa corporal.
Historia inexplicable de prdida de peso.
Efecto del antecedente de un padecimiento agudo.
Se ha demostrado que MUST tiene elevada validez de prediccin en el ambiente hospitalario, al considerar das de estancia y mortalidad en pacien-
TEMA 9. Valoracin y cuidados a personas con problemas alimentarios
tes geritricos y es una forma rpida y eficiente

de evaluacin nutricional. MUST ha sido recomendado por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica, la Asociacin Britnica de Nutricin
Enteral y Parenteral y por la Asociacin Britnica
de Nutricionistas para la deteccin temprana de
la desnutricin (Figura 13).
De igual manera MUST 2002 forma parte desde
el ao 2002 de las guas recomendadas por la
sociedad europea de nutricin enteral y parenteral (ESPEN: European Society of parenteral and
enteral nutrition) como un mtodo confiable de
evaluacin nutricional
Al ingreso del paciente, se calcula el ndice de
Masa Corporal (IMC) (paso 1), se punta la prdida de peso (paso 2) y se obtiene un valor y
se evala la enfermedad del paciente hasta un
mximo de 2. Con todo ello se obtiene un valor
de cribado y se sigue el algoritmo en el paso 4
y se obtendr el riesgo de malnutricin del paciente y la decisin a tomar a continuacin.
Figura 13. Algoritmo MUST
527
ND
TEMA
10
Dietas
de exploracin
09
10.1. Dieta para la cuantificacin

de grasa en heces
El aumento de grasa en heces se denomina esteatorrea. Es un sntoma indicativo de malabsorcin o maldigestin intestinal. Tanto la carencia de enzimas pancreticas, como la disminucin de sales biliares por
alteraciones en el hgado, o bien el dao celular sobre la propia mucosa intestinal, dificultan la accin enzimtica sobre las grasas y su absorcin en las clulas del epitelio intestinal. Para la determinacin cuantitativa de esteatorrea en adultos, debe administrarse una dieta con un aporte de grasas conocido, de 100 g/da.
Bajo estas condiciones, la excrecin fecal de grasa mayor de 7 g/da se considera patolgica.
Recomendaciones para la realizacin de la dieta (Tabla 63):
Los gramajes de los alimentos se refieren a su peso en crudo.
Se recomienda realizar la dieta al menos cinco das antes de la prueba.
Los alimentos que no estn pesados son de libre consumo, los otros se debera intentar ceir el paciente
a las cantidades presentadas.
No se debera alterar el proceso con productos de tipo laxante aunque sean de origen natural, ya que
afectara a la toma de la muestra que se debe realizar durante tres das de manera completa.
DESAYUNO
Vaso de leche
(aprox. 200 ml)
con caf o t
Pan blanco,
biscotes
o cereales
70 g de jamn
cocido o queso
fresco o 30 g
de jamn serrano
1 cucharada
sopera (c.s.)
de aceite de oliva
MEDIA MAANA
Yogur natural
entero
1 fruta
COMIDA
MERIENDA
CENA
Pasta o arroz con

salsa de tomate o
lentejas estofadas
100 g de cordero
o 120 g de
costillas de cerdo
u 80 g de pollo
con piel
Pan
1 fruta
2 c.s. de aceite
Pan o biscotes
70 g de queso
fresco o jamn
cocido o 30 g
jamn serrano
o taza de leche
Verdura con
patata o guisantes
hervidos
1 huevo o 125 g
de atn en aceite
o 125 g de salmn
o 140 g de sardinas
Pan
1 fruta
2 c.s. de aceite
Tabla 63. Ejemplo de recomendacin de dieta para la cuantificacin de grasa en heces
10.2. Dieta para la prueba

del cido 5-hidroxindolactico
El cido 5-hidroxindolactico es un metabolito de la serotonina. Los valores de este cido en orina son de
utilidad para el diagnstico de tumores carcinoides.
Hay que evitar los siguientes alimentos:
Frutos secos, sobre todo nueces.
Algunas frutas como kiwi, ciruelas, pia, tomate, entre otras.
Se recomienda realizar la dieta al menos 3-4 das antes de la prueba.
Adems se facilitar una lista de alimentos que no se deben consumir ya que alteran el resultado.
Preguntas EIR
EIR 10-11, 77-M2EM
528
Alimentos que se deben restringir:

Nueces y pltanos por su elevada concentracin en serotonina.
Tambin se debe restringir la pia, kiwi, ciruelas y tomates.
Las avellanas, almendras, aguacates, dtiles, pomelos, melones, higos, aceitunas, brcol, espinacas, berenjenas y coliflor hay que procurar tomarlas en pocas ocasiones, pues sus concentraciones tambin
pueden ser algo elevadas.
Alimentos como manzanas, cerezas, uvas, peras, melocotones, naranjas, mandarinas, limones, limas
en cuanto a las frutas. De verduras: rbanos, zanahorias, lechuga, pimientos, pepinos, esprragos,
TEMA 10. Dietas de exploracin
maz; en lo referente a los frutos secos: nuez moscada, cacahuetes,

castaas, se debe procurar o bien evitar o bien consumir poco, aunque sus concentraciones en este cido son pequeas, pero el objetivo
es que no aparezcan en la dieta alimentos que puedan enmascarar
resultados, an en pequeas concentraciones.
DESAYUNO
Vaso de leche con 30 g (o un pack monodosis) de cereales o 4 tostadas
1 pieza mediana de fruta
MEDIA MAANA
Bocadillo de 40g con un relleno (tipo fiambre)
COMIDA
DESAYUNO
Vaso de leche (aprox. 200 ml)
Pan blanco, tostadas o cereales sin frutos secos ni tipo muesli
Jamn cocido o queso fresco o jamn serrano
Pasta o arroz (aproximadamente 60 g en crudo) u 80 g en crudo

de legumbres o 300 g de verdura + 150 g de patata
Carne o pescado
Pan: 40 g
1 fruta mediana
MERIENDA
MEDIA MAANA
Yogur natural entero y/o zumo de pera
1 taza de leche con caf

CENA
COMIDA
Sopa de pasta, pur de calabacn y patata o lentejas estofadas con patatas
y zanahoria
Cordero al horno o pollo o salmn a la plancha con guarnicin (ensalada,
zanahoria o arroz)
Pan
1 fruta: melocotn o pera
MERIENDA
Pan o biscotes con queso fresco o jamn
Un yogur
CENA
Smola, alcachofas o acelgas con patatas
Filete de ternera, tortilla de cebolla o lenguado al horno con guarnicin
(ensalada, pur de judas pintas, cebolla o zanahoria)
Pan
1 fruta: melocotn o pera
Tabla 64. Ejemplo de recomendacin de dieta para la prueba del cido
5-hidroxindolactico
Pasta o arroz (aproximadamente 60 g en crudo) u 80 g en crudo

de legumbres o 300 g de verdura + 150 g de patata
Carne o pescado o 1 huevo en forma de tortilla
Pan: 40 g
1 yogur de sabores
Tabla 65. Ejemplo de recomendacin de dieta de preparacin
para la prueba de tolerancia oral a la glucosa

Tomar una dieta que tenga carnes y pastas, en la que no aparezca picante y tampoco verduras.
El da de la recoleccin de orina se debe restringir la ingesta alta de lquidos para evitar las diluciones de los metabolitos, por lo que se evitar
tomar caf, sopas, compotas, leche, agua Restringir estos alimentos lo
ms posible.
DESAYUNO
10.3. Dieta de preparacin

para la prueba de tolerancia
oral a la glucosa
Para evitar falsos diagnsticos de diabetes, es imprescindible que los tres
das anteriores el paciente realice una dieta con al menos 200 g de hidratos de carbono diarios (EIR 10-11, 77-M2EM), con el objetivo de producir
una secrecin de insulina adecuada previa a la realizacin de la SOG para
que la clula responda plenamente.
Total de hidratos de carbono al da: 240 g.
Se recomienda realizar la dieta al menos 3 das antes de la prueba.
Se puede elaborar la comida como se quiera, salvo indicacin expresa
del mdico.
Es una ingesta mnima, salvo que se indique lo contrario.
10.4. Dieta para el estudio

de la hipercalciuria
No existe claro consenso sobre si el paciente debe hacer una dieta pobre
en calcio, o bien seguir su dieta habitual. Los valores de referencia varan
segn el tipo de dieta que se realice.
Yogur
Pan tostado
Aceite
MEDIA MAANA
Fruta (1 pieza)
COMIDA
Legumbre sin carne ni pescado
Pan
Fruta
MERIENDA
Yogur con fruta
CENA
Ensalada con atn y tomate.

Tortilla francesa
Pan
Yogur
Tabla 66. Ejemplo de recomendacin de dieta para el estudio

de la hipercalciuria
10.5. Dieta para el examen

de catecolaminas
La deteccin de catecolaminas se realiza ante la sospecha de un feocromocitoma. Esta dieta pretende evitar los falsos negativos y falsos positivos
en la determinacin urinaria de cido vanilmandlico (VMA) (Tabla 67).
529
ND
Los alimentos que se deben evitar son:

Pltanos.
Chocolate, t, caf.
Granos de cereales y algunas legumbres.
Productos con vainilla o vainillina (helados, flanes, yogures).
Galletas, productos de bollera, pastelera.
Bebidas refrescantes.
DESAYUNO
Vaso de leche
Pan blanco con jamn tipo York
1 cucharada pequea de aceite de oliva
MEDIA MAANA
1 yogur natural (azcar opcional)
COMIDA
Arroz blanco con verduras (calabacn, judas verdes)

Pollo al horno con championes
Pan: 40 g
1 racimo de uvas
DESAYUNO
Leche semidesnatada
Pan blanco tostado con aceite
Zumo de manzana
MEDIA MAANA
Zumo de manzana o de melocotn
Galletas tipo Mara
COMIDA
Sopa de fideos
Pechuga de pollo a la plancha con espinacas rehogadas
Pan
Compota de manzana
MERIENDA
Zumo de pera o manzana

Galletas tipo Mara
CENA
Crema de verduras
Pescado a la plancha con esprragos
Pan
Compota de pera
Tabla 68. Ejemplo de recomendacin de dieta para el examen de sangre

en heces
MERIENDA
1 yogur natural (azcar opcional)
Meln
CENA
Sopa de pasta (no integral)

Sepia a la plancha con ensalada de lechuga y zanahoria
Pan: 40 g
1 melocotn (natural o en almbar)
Tabla 67. Ejemplo de recomendacin de dieta para el examen

de catecolaminas

de sangre en heces
Se realiza la prueba de la bencidina y del guayaco. Son muy sensibles a
la deteccin del ncleo central de la molcula de hemoglobina. Deben
evitarse los siguientes alimentos:
Carnes de todo tipo.
Jamn y otros derivados crnicos.
Pescados y mariscos.
Verduras, hortalizas y frutas crudas (contienen peroxidasas que pueden inhibir la reaccin, pero se destruyen con la coccin).
Debe ingerirse alimentos lquidos el da anterior, procurando que sean
sopas, zumos, refrescos y mucha agua.
Los tres das anteriores se puede realizar una dieta a base de verduras
y hortalizas pero evitando los alimentos crudos.
Durante estos das no deben tomarse: pan integral, frutas crudas y
verduras de color rojo que pueden ocultar el resultado; tampoco alimentos con vitamina C, por el enmascaramineto y sobre todo carnes
(particularmente las rojas) y prcticamente se debe evitar la ingesta
total de embutidos.
Mermeladas, bollera, nabos, setas, rbanos tambin se desaconsejan.
530

de hidroxiprolina
La hidroxiprolina es un componente del colgeno y se produce un aumento de su excrecin en enfermedades seas y del tejido conjuntivo. Los
alimentos a evitar son los siguientes:
Caldos de carne.
Pescados y mariscos.
Carnes y derivados.
Slo hay que tener en cuenta en una dieta normal el evitar carnes y
sus derivados; pescados y mariscos, caldos y concentrados de carne y
gelatinas. Se podra decir que debe ser una dieta vegetariana
DESAYUNO
Leche semidesnatada
Cereales de desayuno
Pan
Fruta
MEDIA MAANA
Fruta y yogur
COMIDA
Lombarda con piones

Lentejas con verduras
Pan
Fruta
MERIENDA
Leche semidesnatada
Galletas tipo Mara
CENA
Tortilla de patata con ensalada variada
Pan
Fruta
Tabla 69. Ejemplo de recomendacin de dieta para el examen
de hidroxiprolina
09
11.1. Preoperatorio
TEMA
Antes de la ciruga hay que hacer una valoracin nutricional, ya que una intervencin adecuada podra
mejorar la evolucin clnica del paciente con malnutricin proteica o riesgo de desarrollarla.
Los objetivos de esta intervencin son los siguientes:
Facilitar la cicatrizacin de las heridas quirrgicas.
Evitar las complicaciones infecciosas.
Conseguir una pronta recuperacin del paciente.
La alimentacin sera:
En los pacientes con buen estado nutricional, se recomienda dieta equilibrada. Si existe obesidad, se
debe aconsejar prdida de peso previa a la ciruga para disminuir el riesgo quirrgico.
Si el paciente est desnutrido, siempre que sea posible, se debe retrasar la intervencin para nutrirle
adecuadamente y que llegue a la ciruga en las mejores condiciones posibles.
-- Si es posible, la alimentacin se har por va oral. Si no lo es, nutricin enteral o parenteral, segn el caso.
-- La dieta debe ser hipercalrica e hiperproteica.
En cuanto a la preparacin quirrgica, el paciente debe estar en ayuno completo, y si la intervencin es del
aparato digestivo, la dieta tiene que estar exenta en residuos (libre de fibras) los das previos.
GRUPOS DE ALIMENTOS
FRECUENCIA RECOMENDADA
Pasta, patata, arroz, pan
4-6 rac./da
Verduras y hortalizas
2-3 rac./da
150-200 g
Frutas
> 3 rac./da
120-200 g
Aceite de oliva
3-6 rac./da
10 ml
Leche y derivados
2-4 rac./da
200-250 ml leche
200-250 g yogur
40-60 g queso curado
80-125 g queso fresco
3-4 rac./sem.
125-150 g
Carnes magras, aves y huevos
3-4 rac./sem.
100-125 g
Legumbres
2-4 rac./sem.
60-80 g
Frutos secos
3-7 rac./sem.
20-30 g
Embutidos y carnes grasas
Ocasional
Dulces, snacks y refrescos
Ocasional
Bollera y grasas animales
Ocasional
Agua
1,5-2 l /da
Recomendaciones
nutricionales
tras la ciruga.
Cuidados
de enfermera
PESO POR RACIN

60-80 g pasta, arroz
40 g pan
150 g patatas
Pescados
11
Tabla 70. Recomendaciones en el preoperatorio
11.2. Posoperatorio
Se diferencian tres fases:
Previa a la reintroduccin de la alimentacin oral: es obligada la realizacin de una dieta absoluta, en
la que la nutricin e hidratacin se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la va venosa, es necesario
comprobar la tolerancia oral con lquidos.
Habitualmente se comienza una hora y media luego del procedimiento (dependiendo de diversos factores y bajo indicacin del cirujano/enfermera) con lquidos claros, y se progresa lentamente a dieta
blanda y ligera.
Se inicia con agua, t, zumo de manzana y se contina con gelatina, pur, para seguir luego con
carnes magras bien cocidas (escasa cantidad), pastas con suave alio de aceite, lcteos descremados,
Preguntas EIR
EIR 06-07, 103
531
mermeladas de fruta, verduras cocidas, frutas en compota, manzana

rallada, pltano chafado y continuando luego con la dieta normal.
El inicio de la alimentacin se lleva a cabo cuando se comprueba el

peristaltismo intestinal. Poco a poco, segn la tolerancia del paciente,
el tipo de intervencin y la existencia o no de complicaciones, se ir
progresando en la dieta.
El da del inicio se sugiere no agregar muchos ms alimentos, por el

riesgo de emesis (vmitos) en relacin a la anestesia. No se deben
tomar fritos, grasas, salsas, chocolates, embutidos, latas de conserva,
picantes, ctricos y dems alimentos de difcil digestin y propensos a
provocar alergias o trastornos digestivos

Fase anablica: en la que el paciente comenzar su recuperacin, ganando peso y mejorando su situacin.
Complicaciones de la ciruga

leo paraltico: cuando existe ausencia de movimiento en el estmago y/o en el intestino. El paciente debe permanecer en dieta absoluta
hasta su resolucin.
Vmitos: suspender el aporte de lquidos, dando dieta de mayor consistencia, y si no ceden, suspender la alimentacin por va oral.
Fiebre: aumentar el aporte de lquidos y vigilar la hiporexia del paciente.
Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su
resolucin.
11.3. Gastrectoma
La gastrectoma es la intervencin quirrgica que consiste en la remocin parcial o total del estmago. Este procedimiento se indica en casos de problemas estomacales que requieran ciruga o para eliminar pequeos tumores
benignos. En la prctica, las principales aplicaciones son: lcera gastroduodenal complicada (perforacin, hemorragia, estenosis) y cncer gstrico.
Existen tres tipos: total, se extrae el estmago, del cardias al ploro; radical, se extrae el estmago y los tejidos linfticos prximos y parcial en la
que se extrae una parte del estmago.
Esta dieta sera vlida tambin para la esofaguectoma, vagotoma y piloroplastia. Las modificaciones de la dieta sern menos estrictas y la progresin de la dieta ser ms rpida en los casos que exista estmago residual.
Las recomendaciones son las siguientes:
Dieta progresiva, los primeros das blanda y despus paulatinamente
ir aumentando hasta los tres/seis meses, en los que se podr hacer una
alimentacin variada.
Dieta fraccionada en cinco o seis tomas diarias en pequeas cantidades, evitando comer mucho de una sola vez (EIR 06-07, 103).
Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica
en hidratos de carbono complejos y protenas (que contenga alrededor de un 8-10% de hidratos de carbono simples, 45-50% de hidratos
de carbono complejos, 15% de protenas y 25-30% de grasas).
Ser necesaria la administracin de vitamina B12 va parenteral (i.m.)
de forma permanente, pues con la gastrectoma se produce falta de
factor intrnseco necesario para su absorcin intestinal.
532
En casos de diarrea y/o malabsorcin, estar indicado el aporte de fibra hidrosoluble para ralentizar el trnsito.
Recuerda
Dieta blanda: aqulla que mecnica, qumica, fisiolgica y trmicamente
es no irritante. La caracterstica principal de este tipo de dieta es que se
usan slo productos de consistencia suave, de fcil digestin, sin grasas,
condimentos o productos irritantes.
Las complicaciones que pueden aparecer son:

Diarrea.
Pirosis por reflujo esofgico-biliar.
Prdida progresiva de peso, bien por aporte calrico insuficiente o
bien por malabsorcin de protenas y grasas.
Dficit de vitaminas o minerales.
Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a ciruga gstrica presentan sndrome de dumping inmediatamente despus de la ciruga y
los sntomas suelen remitir con el tiempo en la mayora de los casos. Es
una de las complicaciones ms habituales que puede presentarse tras
operaciones de estmago y se caracteriza por molestias intestinales
en pacientes intervenidos de gastrectoma, que se dan como consecuencia de un rpido vaciamiento gstrico. Es decir, la comida pasa
muy rpido del estmago al intestino provocando, segn el tiempo
en el que aparecen los primeros sntomas, las siguientes alteraciones:
-- Dumping precoz: se produce por la entrada rpida de alimentos
sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los 20-30 min de la ingesta y cursa con los siguientes sntomas: sensacin de pesadez y
llenado del estmago, calambres abdominales, nuseas, vmitos
y/o diarrea, taquicardia, bajada de tensin (hipotensin), sudoracin, debilidad, sensacin de calor, sofocacin.
-- Dumping tardo: ocurre a los 90 min aproximadamente de la ingesta, por una hipoglucemia reactiva secundaria a la rpida ingestin y absorcin de hidratos de carbono de absorcin rpida
y responde a los sntomas siguientes: hipoglucemia (disminucin
de los niveles de glucosa en sangre), sudoracin, hambre, nuseas,
ansiedad, temblor y/o debilidad.
El tratamiento diettico consiste en:
Distribuir las comidas en varias tomas (5-6 comidas al da) de pequeo
volumen para evitar molestias gstricas.
Para evitar el dumping tardo, consumir cantidades mnimas de alimentos que contienen principalmente azcares sencillos. En caso de consumirlos, dentro de las principales comidas, combinados con otros alimentos. Por ejemplo: un postre dulce, galletas en el desayuno, etctera.
Probar la tolerancia a la lactosa de forma gradual, introduciendo los
alimentos en orden creciente respecto al contenido en lactosa: primero comprobar la tolerancia al yogur, despus introducir los quesos y
finalmente, la leche.
La ingesta de lquidos debe ser 45-60 min antes o despus de las principales comidas.
Comer lentamente y en ambiente relajado. Reposar 15-30 min despus de las comidas para aumentar el tiempo de vacado gstrico.
11.4. Poscolecistectoma
Se realizar una dieta pobre en grasas adaptada a cada paciente.
TEMA 11. Recomendaciones nutricionales tras la ciruga. Cuidados de enfermera
11.5. Pancreatectoma
Dependiendo de la cantidad de pncreas que se conserve, si es capaz
de secretar suficiente insulina o secreciones exocrinas (enzimas), no
habr alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectoma
es total, se perder la funcin exocrina y endocrina del pncreas, por
tanto, el paciente ser diabtico insulinodependiente y adems precisar dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicridos de cadena
larga. Como complemento calrico se debe administrar triglicridos
de cadena media (MCT), ya que no precisa lipasa ni sales biliares para
su absorcin.
11.6. Ciruga colorrectal

(ileostoma, colostoma
y colectomas)
El colon, aunque no es clave en la absorcin de nutrientes, tiene un papel importante en el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Los
objetivos del tratamiento son reducir las prdidas intestinales de agua y
electrlitos y disminuir el volumen total de las heces, haciendo que stas
sean ms consistentes.
Las modificaciones dietticas deben ser las siguientes:
Suprimir la fibra vegetal no hidrosoluble, es decir, la insoluble.
Reducir el consumo total de grasas.
Reducir el aporte de lactosa y reintroducirlo segn la tolerancia.
Eliminar los alimentos flatulentos y estimulantes del peristaltismo intestinal (legumbres, coles, manzanas, zanahorias, productos lcteos,
bebidas con gas, alimentos con gluten, goma de mascar).
Fraccionar la dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 l al da

en pequeas ingestas repartidas.
En pacientes a los que se les haya realizado una colectoma amplia con
reseccin del leon terminal, necesario aportar vitamina B12 por va parenteral (i.m.)
11.7. Intestino corto

Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutricin parenteral total. Posteriormente, se iniciar una dieta progresiva astringente
similar a la de las ileostomas. Es importante tener en cuenta el aporte hidroelectroltico.
Se deben administrar pequeas cantidades tanto de lquidos como de
slidos. Algunas veces hay que completar la nutricin con dieta enteral
pobre en residuos.
Cuando se ha normalizado la dieta, las pautas deben ser:
Las comidas han de ser de poca cantidad y frecuentes; se recomienda
hacer unas 5-6 comidas al da (desayuno, media maana, comida, merienda, cena y resopn).
Es muy importante beber lquidos, preferentemente fuera de las comidas, para evitar la deshidratacin.
Iniciar una dieta estricta. Ingerir slo los alimentos recomendados y
variar lo mximo posible la alimentacin.
Cocciones, hervidos y planchas con muy poco aceite.
Excluir los alimentos flatulentos y que sean ricos en fibra: legumbres,
frutas y verduras.
Comer despacio y en un ambiente tranquilo, reposando despus de
comer.
533
ND
TEMA
12
Nutricin
artificial
09
La alimentacin es imprescindible para mantener la vida y la salud en el organismo humano. Los trastornos de la deglucin, trnsito, digestin, absorcin o metabolismo pueden originar desnutricin.
Cuando se dan estas circunstancias y no es posible utilizar alimentos de consumo ordinario, ni en su
forma natural ni adecuadamente preparados o manipulados, la nutricin artificial tiene como finalidad cubrir las necesidades del organismo, aportando los nutrientes precisos de forma cuantitativa y
cualitativa.
Las dos modalidades de nutricin artificial son:
Enteral: aporte de nutrientes por va digestiva.
Parenteral: aporte de nutrientes por va venosa.
La nutricin enteral est indicada en pacientes que son incapaces de ingerir cantidades adecuadas de nutrientes y tienen un tracto gastrointestinal con suficiente capacidad funcional. Su indicacin es preferible
a la de la nutricin parenteral, por ser ms fisiolgica, favorecer la replecin nutricional, tener menos
complicaciones y ser stas menos graves.
12.1. Nutricin enteral

La nutricin enteral (NE) es la tcnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando ste es anatmica y funcionalmente til, pero existe alguna dificultad para
la normal ingestin de alimentos por boca.
La nutricin enteral se refiere a un modo de nutrir a un paciente, la alimentacin por sonda es un sistema
de administracin.
Las indicaciones de la nutricin enteral son las siguientes:
Pacientes con dificultad para la ingesta oral (ancianos, anorxicos, neoplsicos, tumores de boca).
Aumento de los requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados).
Ciruga maxilar, de esfago, de laringe
Enfermedades neurolgicas (coma, demencias, sndrome de Guillain Barr, TCE).
Pacientes con aparato digestivo anatmicamente restringido pero funcionante (neoplasias de esfago,
intestino corto, estenosis completa de algn tramo).
Pacientes con aparato digestivo funcionalmente dificultado pero funcionante (insuficiencia heptica
grave, malabsorcin leve).
En cuanto a las contraindicaciones de nutricin enteral, la restriccin absoluta del uso de NE viene dada por
la presencia de obstruccin intestinal, perforacin gastroduodenal, hemorragia digestiva y lesiones abdominales que precisen ciruga de urgencia. En algunos de estos casos se puede utilizar la yeyunostoma para
iniciar la NE de forma precoz.
Recuerda
En los pacientes con intestino corto, la NPT se recomineda al principio, pero luego se va modificando a NE y
posteriormente a dieta normalizada.
12.1.1. Tipos de nutricin enteral

Los alimentos deben presentarse en forma lquida, homognea, sin grumos y con un grado de viscosidad
que permita el paso por una sonda de 2-3,5 mm de dimetro.
Preguntas EIR
EIR 12-13, 47
EIR 11-12, 49
EIR 05-06, 20; 102
534
Debe aportar todos los nutrientes requeridos por el paciente. En la actualidad hay una gran variedad de
preparados que pueden adaptarse a las necesidades de los pacientes en cualquier situacin clnica.
Los preparados se pueden clasificar de diferentes formas:
Normoproteicos: aporte proteico entre el 11-18% del aporte energtico total. Son los que ms se
utilizan.
TEMA 12. Nutricin artificial
---
Hiperproteicos: el aporte proteico supone un 18-30% del aporte energtico total. Precisa estricta vigilancia de la funcin heptica y renal.
Estn indicados en situaciones de grandes prdidas o en circustancias
de requerimientos proteicos aumentados.
Ambos tipos de frmulas se dividen en dos subgrupos, segn sea la forma

de aporte de los nutrientes:
Frmulas polimricas: los nutrientes se presentan con peso molecular alto, por lo que requieren una funcin intestinal conservada para
su absorcin. Generalmente, se producen sin lactosa y con contenidos
variables de fibra, dependiendo de las necesidades.
Frmulas oligomricas: compuestas por nutrientes hidrolizados que
se absorben sin que el tracto intestinal sea normal. La cantidad de grasa suele ser menor, con mayor porcentaje de hidratos de carbono que
suelen venir en forma de dextrinomaltosa u otros disacridos como
fructosa o maltosa.
--
Las grasas tienen tanto LCT como MCT, en proporcin similar. Segn
la forma de administrar las protenas, se dividen en peptdicas o elementales:
-- Oligomricas peptdicas: las protenas estn en forma de pptidos de entre dos y seis aminocidos.
-- Oligomricas elementales: la fuente de protenas se encuentra
como aminocidos libres.
Todas las frmulas pueden ser normocalricas (aportan 1 kcal/ml) o hipercalricas (aportan 1,5-2 kcal/ml). En la actualidad existen dietas especficas para cada patologa: dieta con fibra, dieta para hepatopata, dieta para
nefropata, para diabetes, para insuficiencia respiratoria
Intermitente (en bolo): cuando existen periodos largos de descanso

entre ingestas. Se administra mediante jeringa lentamente. El total de
la ingesta debe durar entre 20 y 30 minutos. La cantidad a administrar
depender de la colocacin de la sonda:
-- Estmago: 400-500 ml de dieta repartidos en cuatro o cinco tomas.
-- Duodeno: 300 ml repartidos en seis o siete tomas, ya que tolera
menos volumen.
-- Yeyuno: slo tolera un mximo de 200 ml que se administran cada
2 h respetando la noche, periodo en el que lo habitual en estos
casos son pautas dietticas de 6 a 8 h.
Continua: se nutre al paciente ininterrumpidamente con unos cortos

periodos de descanso. Se suele utilizar una bomba de infusin. En
principio, la infusin continua va a ser necesaria si se est empleando
duodenosotoma o yeyunostoma, hasta que se compruebe la tolerancia, ya que la llegada de grandes volmenes de solucin puede producir diarrea y dolor abdominal.
Tcnicas no invasivas
Sonda nasogstrica: es la forma habitual de eleccin cuando se van a

depositar los nutrientes en el estmago. Una vez colocada la sonda se
debe dejar pasar un periodo aproximado de 1 h antes de comenzar la
infusin de la dieta, hasta que se hayan calmado los reflejos nauseosos
y la sensacin de cuerpo extrao en la faringe.
Sonda nasoduodenal y yeyunal: en este tipo de acceso, la sonda se introduce hasta el duodeno o el yeyuno. Est indicada en
pacientes con vaciamiento gstrico retardado y/o alto riesgo de
aspiracin.
Tcnicas invasivas
Los catteres de enterostoma se pueden colocar de forma percutnea o
quirrgica en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, y siempre la
va de eleccin estar en funcin de la patologa del paciente. Est indicada la colocacin quirrgica o endoscpica cuando se prev una nutricin
a largo plazo.
Faringostoma/esofagostoma: estn indicadas si se plantea la NE a
largo plazo, en pacientes con traumatismos faciales, tumores y obstrucciones de las fosas nasales, ciruga maxilofacial y ORL. Ambas tcnicas estn en desuso.
Gastrostoma: consiste en acceder a la cavidad gstrica a travs de la
pared abdominal.
-- Indicaciones: NE a largo plazo en pacientes con tracto gastrointestinal funcional (trastornos de la deglucin, degenerativos).
Duodenostoma: es la alternativa a la gastrostoma en pacientes con

reseccin de estmago.
Yeyunostoma: consiste en la colocacin de una sonda en el yeyuno,
mediante la tunelizacin de la pared de la primera asa yeyunal mediante una sonda especial.
-- Indicaciones: est indicada en pacientes con alto riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima
del yeyuno.
-- Contraindicaciones: obstruccin intestinal, fstulas digestivas, ascitis masiva.
-- Ventajas: tiene menos riesgo de aspiracin, permite la nutricin
precoz en el posoperatorio y el uso del aparato digestivo distal a la
zona quirrgica tras la ciruga del tracto gastrointestinal.
-- Inconvenientes: obliga a administrar la dieta de forma continua
mediante bomba de infusin o mediante bolos pequeos, pero
en intervalos cortos de tiempo. Precisa casi siempre, al principio, el
uso de frmulas predigeridas (EIR 05-06, 102).
12.1.3. Formas de administracin
12.1.2. Vas de administracin
Contraindicaciones: ascitis, gastrectoma previa, ciruga abdominal.

Ventajas: menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda
nasogstrica.
Inconvenientes: posibilidad de reflujo gastroesofgico y maceracin del orificio de gastrostoma por el jugo digestivo.
Est indicada la administracin continua con bomba de infusin en

caso de administracin duodenal y yeyunal, administracin de grandes volmenes, diarrea, presencia de reflujo o posibilidad de broncoaspiracin.
El ritmo de perfusin continua en yeyunostomas y en duodenostomas es el siguiente:
-- Primer da: 20-30 ml/h 30-50% de las necesidades del paciente.
-- Segundo da: 40-50 ml/h 50-75% de las necesidades del paciente.
-- Tercer da: 60-70 ml/h 75-100% de las necesidades del paciente.
-- Cuarto da y sucesivos: totalidad de las kcal repartidas en las horas
programadas.
Segn el residuo gstrico que deje el paciente:
-- 100 reintroducir el contenido y dar toma habitual.
-- 100 reintroducir el contenido y esperar 1 h:
535
ND
---
< 100 reintroducir el contenido y dar toma.

100 suspensin temporal de la dieta.
12.1.4. Complicaciones
de la nutricin enteral

Mecnicas: molestias nasofarngeas, erosiones y necrosis nasales,

obstruccin o rotura de sonda. Adems se puede producir broncoaspiracin, erosiones del tubo digestivo con fstulas traqueoesofgicas Para prevenir la broncoaspiracin hay que comprobar la existencia de contenido gstrico residual antes de administrar la dieta
(EIR 12-13, 47).
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. La administracin por sonda nosogstrica de dietas de grandes volmenes
y a velocidades excesivas pueden producir regurgitacin y sensacin
de plenitud (EIR 11-12, 49).
Metablicas: deshidratacin hipertnica, hiperosmolaridad, hiperglucemia, entre otras.
Infecciosas: contaminacin de la muestra, neumona por aspiracin.
12.1.5. Ventajas de la nutricin enteral
12.2.2. Tipos de nutricin parenteral

12.2. Nutricin parenteral
Como premisa fundamental, siempre que exista un tracto digestivo funcionante debe utilizarse la nutricin enteral. Por tanto, la NP est indicada
en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administracin, digestin o absorcin de nutrientes:
leo intestinal.
Sndromes obstructivos.
Traumatismo abdominal.
536
Mecnicas:
-- Debidas a la colocacin del catter:
Venas perifricas (trombosis, tromboflebitis).
Venas centrales: migraciones, alteraciones de la coagulacin.
--
Debidas a la puncin:
Neumotrax.
Puncin arterial.
Rotura venosa/arterial.
Embolia area.
Lesin linftica.
--
Debidas al catter:
Venas perifricas: por malposicin del mismo.
Venas centrales: Por lo mismo que las perifricas, dificultad de
paso, poca flexibilidad del catter, errnea eleccin del mismo
Complicaciones spticas:
-- Origen bacteriolgico.
-- Concomitante.
-- Hemocultivo o cultivo positivo sin normalizacin de la temperatura tras retirar la va de perfusin.
-- Mala higiene de la piel, va de acceso o del sistema.
-- No realizacin de las curas.
-- No tunelizacin de los catteres.
Complicaciones metablicas:
-- En relacin con los fluidos y electrolitos: por un clculo errneo de
la frmula o que esta no resulte la adecuada para el paciente (EIR
05-06, 20).
-- Intolerancia a la glucosa: hipoglucemias de rebote, disfuncin respiratoria.
-- Deficiencia de cidos grasos.
-- Reacciones alrgicas.
-- Complicaciones hepticas y renales.
Proporciona los siguientes beneficios:

Reposo del aparato digestivo.
Mantener un adecuado estado nutritivo.
12.2.1. Indicaciones
de la nutricin parenteral
Nutricin parenteral total: es aqulla que aporta al paciente todos los

nutrientes necesarios. Su administracin es exclusivamente a travs
de una va central, por su alta osmolaridad.
Nutricin parenteral perifrica: su administracin se realiza mediante una va perifrica. Su composicin no suele cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. Tiene una osmolaridad menor, entre
600-900 mOsmol. No se debe utilizar ms de 10-15 das.
12.2.3. Complicaciones
de la nutricin parenteral
Aparte de la mayor sencillez, menores y menos complicaciones graves y

ms bajo coste, la nutricin enteral tiene otras ventajas sobre la nutricin
por va venosa:
Efecto trfico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal (que
se produce con la NP) provoca la atrofia de las vellosidades intestinales.
Efecto barrera: limitador de la implantacin y proliferacin de grmenes, modulador inmunolgico
Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metablicos del enterocito.
La nutricin parenteral (NP) consiste en el aporte de alimentos o nutrientes

al organismo por va extradigestiva (endovenosa).
Ciruga digestiva.
Malabsorcin grave.
Fstulas digestivas.
Desnutricin sin posibilidad de NE.
Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada.
Diarreas incoercibles.
Sepsis posoperatorias.
TEMA 12. Nutricin artificial
12.2.4. Cuidados especiales

La manipulacin del catter, las conexiones y los cambios de bolsa se deben hacer con el mayor grado de esterilidad posible, con el fin de disminuir el riesgo de posibles contaminaciones.
El lugar de entrada del catter y las conexiones se mantendrn envueltos
en material estril, empapado por el antisptico indicado. En caso de infeccin del punto de insercin, deber procederse a la retirada del catter
y a la colocacin de otro nuevo.
Tambin hay que cuidar de modo exquisito la velocidad del ritmo de infusin de la nutricin.
A modo de resumn, la Figura 14 expone grficamente lo comentado anteirormente con respecto a la nutricin artificial.
Figura 14. Nutricin artificial
537
ND
Conceptos clave
El metabolismo basal define los requerimientos energticos mnimos para mantener a un individuo sano con vida. Internacionalmente se
acepta la cifra de 24 kcal/kg peso/da.
Los nmeros de Atwater expresan de forma redondeada el valor calrico por cada gramo de macronutriente metabolizado en el organismo:
4 kcal para glcidos y protenas y 9 kcal para lpidos.
Las protenas de alto valor biolgico (AVB) son las que contienen todos los aminocidos esenciales: huevo (protena tipo), leche, carne,
pescado y soja.
La ingesta de protenas recomendada por FAO/OMS para adultos es de 0,8 g/kg de peso/da.
Los cidos grasos esenciales son: linoleico, linolnico y araquidnico, todos ellos del tipo poliinsaturados.
La cantidad de sodio (Na) recomendada para la ingesta diaria es de 2.400 mg (6 g de sal), y la cantidad mnima: 500 mg.
La vitamina B12 slo est presente en los alimentos de origen animal. Debe suplementarse en las dietas vegetarianas estrictas y en resecciones gstricas y del leo terminal.
El aminocido esencial limitante de las legumbres es la metionina y de los cereales, la lisina.
La distribucin de nutrientes en una dieta equilibrada es: 55-60% para los hidratos de carbono, 30% para los lpidos y entre el 12-15% para
las protenas.
El parmetro ms utilizado para valorar el estado nutricional de las personas adultas es el IMC o ndice de Quetelec.
La cantidad de cidos grasos monoinsaturados (olico) recomendada segn la SENC (Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria) oscila
entre el 15 y 20% del total de lpidos ingeridos.
En el anciano, la mujer embarazada y durante la menopausia, se incrementan los requerimientos de calcio.
Bibliografa
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D.C., 1989. Disponible en http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=1349.
538

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Manual CTO

Grupo de carnes, pescados y huevo

Grupo de cereales, tubrculos y legumbres

Grupo de frutas y verduras

Los nuevos alimentos

Alimentacin durante la gestacin y la lactancia

Alimentacin del lactante y durante la primera infancia 

Alimentacin de los escolares y adolescentes

Recomendaciones dietticas en los distintos grupos etarios

Formas alternativas de alimentacin

Alimentacin vegetariana estricta

Alimentos y cultivos ecolgicos

Higiene alimentaria y salud pblica

Contaminantes qumicos de los alimentos

Contaminantes microbiolgicos de los alimentos

Valoracin del estado nutricional

Valoracin subjetiva global

Dietoterapia. Dietas teraputicas. Recomendaciones dietticas

Dietas controladas en sodio

Dietas en las dislipidemias

Dieta en la hiperuricemia y en la gota

Dietas en el paciente renal

Valoracin y cuidados a personas con problemas alimentarios

Dieta en la diabetes mellitus

10. Dietas de exploracin

Dieta para la cuantificacin de grasa en heces

11. Recomendaciones nutricionales tras la ciruga. Cuidados de enfermera

12. Nutricin artificial

1.1.1. Valor energtico de los nutrientes

1.2. Requerimientos energticos

EIR 12-13, 77; 169

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FSICAS REPRESENTATIVAS

Durante el sueo, tendido (temperatura agradable)

Marchar a 6 km/h, jardinera, bicicleta a 18 km/h, tenis, baile, etc.

Correr a 12 km/h, jugar al ftbol o al rugby, escalada, etc.

Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de alta competicin

RACIN MEDIA DE kcalb

Composicin corporal: existe una actividad metablica superior

Internacionalmente se aceptan como necesidades energticas bsicas

Crecimiento: el gasto energtico es mayor en los nios debido a las

Tabla 3. Necesidades energticas por tramos de edad, expresados

Tabla 4. Necesidades calricas peditricas expresadas en kcal/da por edad

Como se ha dicho antes, el gasto energtico basal y el total disminuyen

Las fuentes dietticas de las protenas se resumen en la Tabla 5.

De forma general, la FAO (Organizacin de las Naciones Unidas para la

Protenas de bajo valor biolgico: son las que carecen de alguno de

PORCENTAJE (%) AA ESENCIALES

Tabla 5. Fuentes dietticas de las protenas

Los requerimientos energticos totales oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/da

1.3. Tipos de nutrientes

Tabla 6. Tipos de aminocidos

Si la dieta aporta un contenido proteico insuficiente o desequilibrado, se

Manual CTO de Enfermera, 6. edicin

La deficiencia de protenas suele asociarse a dficit de energa y de otros

Tabla 7. Recomendaciones de ingesta de protenas por grupos etarios

Funciones biolgicas de las protenas

Aceite de coco y mantequilla

Mantequilla, queso cremoso

Mantequilla, queso cheddar, nata,

Mantequilla, tocino, aceite

Aceite de oliva, de cacahuete,

Eladico (n-9 trans)

Carne de cerdo, de vaca,

Grupo de carnes, pescados y huevo

Grupo de cereales, tubrculos y legumbres

Grupo de frutas y verduras

Los nuevos alimentos

Alimentacin durante la gestacin y la lactancia

Alimentacin del lactante y durante la primera infancia

Alimentacin de los escolares y adolescentes

Recomendaciones dietticas en los distintos grupos etarios

Formas alternativas de alimentacin

Alimentacin vegetariana estricta

Alimentos y cultivos ecolgicos

Higiene alimentaria y salud pblica

Contaminantes qumicos de los alimentos

Contaminantes microbiolgicos de los alimentos

Valoracin del estado nutricional

Valoracin subjetiva global

Dietoterapia. Dietas teraputicas. Recomendaciones dietticas

Dietas controladas en sodio

Dietas en las dislipidemias

Dieta en la hiperuricemia y en la gota

Dietas en el paciente renal

Valoracin y cuidados a personas con problemas alimentarios

Dieta en la diabetes mellitus

10. Dietas de exploracin

Dieta para la cuantificacin de grasa en heces

11. Recomendaciones nutricionales tras la ciruga. Cuidados de enfermera

12. Nutricin artificial